Антибиотик при укусе крысы

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
УКУШЕННЫХ РАН У ДЕТЕЙ

Л.С. Страчунский, А.В. Беденков

«Детский доктор», 2000; 4: 32-33

Актуальность проблемы

Укушенные раны относятся к числу повреждений, серьезность которых часто недооценивается родителями и врачами. Опасность укушенных ран, нанесенных человеком или животными, обусловлена тем, что они нередко осложняются местными инфекциями, которые нередко приобретают генерализованный характер. В связи с этим, наряду с местной хирургической обработкой и профилактикой столбняка, важное место, в лечении данной группы пациентов, занимает антибактериальная терапия.

Эпидемиология

Укушенные раны, нанесенные животными (укусы животными).

Укушенные раны, нанесенные человеком
(укусы человеком).

На первом месте по частоте встречаемости стоят укусы собак (около 80%). За ними следуют раны нанесенные кошками, кроликами, крысами, свиньями, лошадьми. Наиболее частыми жертвами укусов животных являются дети, причем в возрасте от 5 до 14 лет. Три четверти всех повреждений приходятся на конечности, большей частью на правую руку. Среди всех возрастных групп 10% повреждений приходится на лицо, причем 58-64% всех случаев приходится на детей в возрасте до 10 лет. Чаще встречаются у мальчиков и в большинстве случаев связаны с агрессивным поведением, а также c самоповреждением (паронихия, раны губ). По частоте встречаемости они занимают третье место, после укусов собак и кошек. Большая часть повреждений у детей дошкольного возраста приходится на лицо, в более старших возрастных группах — на верхние конечности.

Этиология

В подавляющем большинстве случаев при укусах как человеком, так и животными из раны выделяют несколько возбудителей (аэробов и анаэробов), как правило, относящихся к нормальной флоре полости рта. Такая инфекция протекает как смешанная аэробно-анаэробная.

Основные возбудители инфекции после укусов животными (рис. 1а):	Основные возбудители инфекции после укуса человеком (рис. 1б):
Аэробные: пастереллы, стрептококки, золотистый стафилококк. Анаэробные: бактероиды, фузобактерии, пептострептококки.К числу часто выделяемых возбудителей также относятся Eikenella corrodens, Capnocytophaga canimorsus, Staphylococcus intermedius.	Аэробные: зеленящий стрептококк, пиогенный стрептококк, золотистый стафилококк, гемофильные палочки, эйкенелла. Анаэробные: Prevotella melaninogenica, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus asaccharolyticus.

Чувствительность возбудителей к антибиотикам

Учитывая смешанный (аэробно-анаэробный) характер инфекции в подавляющем большинстве укушенных ран, необходимо отметить низкую чувствительность основных возбудителей к оксациллину, цефалоспоринам 1-го поколения, линкосамидам, макролидам. К цефалоспоринам 2-го поколения и ко-тримоксазолу чувствительны большинство этиологически значимых возбудителей, за исключением анаэробов. Наибольшую чувствительность основные этиологически значимые возбудители проявляют к амоксициллину/клавуланату. (Таб. 1а, 1б)

Выбор антибиотиков

Выбор эмпирической терапии укушенных ран у детей проводится на основании данных о преобладающих возбудителях, их резистентности в регионе и с учетом тяжести состояния ребенка. Режимы дозирования антибиотиков представлены в таблице 2.

Профилактика и лечение инфекции после укусов животными:

При легком и среднетяжелом течении При тяжелом течении Препарат выбора: амоксициллин/клавуланат Альтернативные препараты: ко-тримоксазол* + клиндамицин цефуроксим аксетил + метронидазол ингибиторозащищенные пенициллины парентерально(амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат) имипенем

* для детей старше 2 месяцев

Профилактика и лечение инфекции после укуса человеком:

При легком и среднетяжелом течении При тяжелом течении Препарат выбора: амоксициллин/клавуланат Альтернативные препараты: цефуроксим аксетил+клиндамицин или метронидазол ингибиторозащищенные пенициллины парентерально(амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат) цефуроксим аксетил + клиндамицин или метронидазол цефотаксим + клиндамицин или метронидазол имипенем

Путь введения антибиотиков

С профилактической целью, а также при терапии легких и среднетяжелых укушенных ран используется пероральное введение антибиотиков.При тяжелых повреждениях, требующих госпитализации, проводится ступенчатая терапия.

Длительность терапии

С профилактической целью проводятся 3-4 дневные курсы антибиотикотерапии. При развитии целлюлита и абсцесса длительность антибактериальной терапии колеблется от 10 до 14 дней. Курс терапии при септическом артрите и остеомиелите составляет 3-4 недели.

Типичные ошибки при проведении антибиотикотерапии

Неправильный выбор препарата
• цефалоспорины I поколения, оксациллин, эритромицин: не действуют на P.multocida,
• фторхинолоны: нельзя применять у детей,
• ко-тримоксазол: не может быть рекомендован к широкому применению у детей из-за высокого риска развития тяжелых токсико-аллергических реакций (синдромы Стивенса-Джонса, Лайелла) и должен рассматриваться как альтернативный препарат (в комбинации с клиндамицином) при аллергии на пенициллины и отсутствии других альтернатив, при терапии инфекций после укусов животными.

Неверный путь введения
• только парентеральное введение: излишне инвазивно и дорогостояще; основу терапии в амбулаторных условиях может и должен составлять пероральный прием, даже в стационаре при тяжелых формах инфекций после укусов человеком и животными по мере улучшения состояния также следует переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия).

Рисунок 1а. Основные возбудители инфекции после укусов животными.

Рисунок 1б. Основные возбудители инфекции после укуса человеком.

Таблица 1а. Чувствительность к антибактериальным препаратам основных возбудителей инфекций после укусов животными

Препарат Чувствительность (%) Pasteurella multocida Staph.aureus Анаэробы Пенициллин 95 10 95 Оксациллин 30 99 50 Амоксицилин/клавуланат 100 100 100 Цефалексин 30 100 40 Цефуроксим 90 100 40 Тетрациклин 90 95 60 Эритромицин 20 100 40 Азитромицин 100 100 70 1 Кларитромицин 70 100 70 1 Ко-тримоксазол 95 100 0 Клиндамицин 0 95 100

1 – многие фузубактерии и пептострептококки резистентны

Таблица 1б. Чувствительность к антибактериальным препаратам основных возбудителей инфекций после укусов человеком.

Препарат Чувствительность Staph. aureus Streptococcus spp. Haemophilus spp. Eikenella corrodens Анаэробы Амоксициллин — + + + + Оксациллин + + — — — Амоксициллин/Клавуланат + + + + + Цефалексин + + — — — Цефуроксим + + + + — Цефаклор + + + — — Эритромицин + + + — — Азитромицин + + + + + Кларитромицин + + + — — Ко-тримоксазол + + + + — Хлорамфеникол + + + + + + – чувствителен; ± – вариабельно; – – умеренно и нечувствителен.

Таблица 2. Режимы дозирования антибиотиков при терапии укушенных ран у детей.

Препарат Режим дозирования Связь с приемом пищи Антибиотики для приема внутрь Препарат выбора Амоксициллин/клавуланат 20-40 мг/кг/сутки 1 в 3 приема Во время еды Альтернативные препараты Цефуроксим-аксетил 30 мг/кг/сутки в 2 приема Во время еды Клиндамицин 25 мг/кг/сутки (но не более 2 г/сутки) в 3-4 приема Во время еды Метронидазол 22,5 мг/кг/сутки в 3 приема Во время еды Ко-тримоксазол 8 мг/кг/сутки 2 в 2 приема Независимо от еды, принимать со стаканом воды Антибиотики для парентерального введения при тяжелом течении инфекции Амоксициллин/клавуланат 90-120 мг/кг/сутки в 3 введения, в/в Ампициллин/сульбактам 150 мг/кг/сутки в 3-4 введения, в/м Тикарциллин/клавуланат 200 мг/кг/сутки в 4-6 введений, в/в Цефуроксим 50-100 мг/кг/сутки в 3-4 введения, в/м, в/в Цефотаксим 50-100 мг/кг/сутки в 2-3 введения, в/м, в/в Имипенем 60 мг/кг/сутки (до 2 г/сутки) в 3-4 введения, в/в Клиндамицин 20-40 мг/кг/сутки (но не более 3 г/сутки) в 3-4 введения, в/м, в/в Метронидазол 22,5 мг/кг/сутки в 3 введения, в/в

1 – расчитывать по амоксициллину
2 – по триметоприму

Источник