Болезнь крона как избавиться

Болезнь крона симптомы и лечение ВЗК кишечника

Под аббревиатурой ВЗК, воспалительные заболевания кишечника, скрываются хронические недуги, имеющие различный характер, но один общий симптом — воспаление стенки кишечника. Причина их появления, к сожалению, пока не выяснена, но распространенность ВЗК во всем мире растет очень быстро. Причем болеют не только люди категории 50+, но и 20–30–летняя молодежь, и даже дети, начиная с 4–5–летнего возраста. Заболевания в равной степени поражают как сторонников активного образа жизни, так и приверженцев здорового питания, придерживающихся диеты с повышенным содержанием клетчатки.

Чем опасно воспаление стенок кишечника?

В последнее время количество россиян с диагностированным ВЗК в среднем ежегодно увеличивается на 10–12%. Чаще всего жители современных мегаполисов страдают от неспецифического язвенного колита и болезни Крона. В первом случае поражается слизистая оболочка толстой кишки, а во втором — окончание тонкой и начало толстой кишки. Воспаление приводит к образованию кровоточащих язв и быстро прогрессирует, при отсутствии диагностики и лечения приводя к необратимым повреждениям тканей.

1. У пациентов с болезнью Крона значительно повышается риск образования кишечной непроходимости и, как следствие, формирования свищей.
2. Массивное кровотечение при язвенном колите может вызвать перфорацию кишечника и угрожающий жизни больного перитонит.
3. Наконец, ВЗК признаны одним из факторов, значительно повышающих вероятность формирования в кишечнике опухоли.

Даже на начальной стадии заболевания кишечника проявляются неприятными признаками, заметно снижающими качество жизни.

ВЗК у детей: под угрозой — рост и развитие организма

Язвенный колит у детей может проявиться даже в возрасте до года и очень быстро привести к тотальному поражению толстой кишки. При отсутствии лечения болезнь может обернуться серьезным нарушением физиологичного процесса развития детского организма: задержкой роста или отставанием в физическом развитии. Если эндокринная патология при этом не выявляется, хороший детский врач педиатр обязательно назначит ребенку диагностику ЖКТ. Кроме того, и у малышей и у школьников такая патология вызывает серьезные психологические проблемы.

Симптомы заболеваний кишечника: когда нужно обратиться к врачу?

Заболевание часто проявляется интимными признаками, с которыми основная масса больных пытается бороться самостоятельно, не торопясь на платный прием к проктологу или гастроэнтерологу. Кроме того, воспаление кишечника часто сопровождается «маскирующими» симптомами: например, только стоматитом, как при болезни Крона, или только воспалением вокруг ануса — перианальным дерматитом, или поражениями глаз или суставов. Поэтому больной часто попадает к врачу уже с тяжелой формой, когда путь к выздоровлению оказывается и более продолжительным, и более затратным финансово.

Насторожить любого человека должны следующие признаки:

• частые поносы — до 15–20 раз в сутки;
• боль и/или спазмы в области живота;
• слабость, повышенная утомляемость;
• потеря аппетита и заметное снижение веса;
• повышение температуры;
• появление следов крови в стуле.

Вероятность поражения толстой и тонкой кишки повышена у людей, регулярно и в больших количествах употребляющих темные сорта мяса и продуктов его переработки (сосиски, колбаса, ветчина, бекон и пр.). Но следует знать, что и приверженность диете с преобладанием овощей, фруктов, продуктов питания, приготовленных из цельного зерна, панацеей не является.

Определенную роль играет генетический фактор: склонность к воспалению кишечника может передаваться по наследству. Среди болеющих преобладают люди, злоупотребляющие курением. Также имеют значение недостаток в организме витамина D, частый и бесконтрольный самостоятельный прием жаропонижающих фармпрепаратов.

Прием проктолога в Москве рекомендован не только людям с неустойчивым стулом. Чтобы не полнить армию больных колоректальным раком, даже здоровый в целом человек после 45 лет должен с профилактической целью посещать врача не реже чем раз в пять лет. Отсутствие видимых признаков воспаления не исключает возможности скрытого протекания заболевания. Выявленные на ранней стадии симптомы рака кишечника позволяют медикам спасти пациента и добиться стойкой ремиссии.

Как диагностируют воспалительные заболевания и рак кишечника?

Специалисты многопрофильной клиники «Трит» владеют всеми методиками, позволяющими выявить даже самые мелкие изменения слизистой кишечника.

• Ультразвуковое исследование проводится для выявления утолщения стенок толстой и тонкой кишки и сужения их просвета.
• УЗИ с функцией Допплера позволяет проверить параметры кровотока.
• При необходимости назначается МРК ИЛИ КТ, а также рентгенологическое исследование.
• Для выявления в кале крови, сигнализирующей о наличии кровотечения в желудочно–кишечном тракте, проводят лабораторные тесты (включая определение фекального трансферрина и гемоглобина).

«Золотой стандарт» исследования — это современная эндоскопическая методика, колоноскопия кишечника под наркозом. При наличии у пациента внекишечных проявлений заболевания к диагностике привлекаются и врачи соответствующих специальностей — окулист, дерматолог или ревматолог.

Колоноскопия кишечника: оправданы ли опасения пациентов?

Диагностированный на ранней стадии недуг создает меньше всего проблем заболевшему. Поэтому высокоинформативная скрининговая колоноскопия входит в государственные программы борьбы с раком кишечника в США, Израиле и европейских государствах. Граждан развитых стран постоянно информируют о необходимости регулярных обследований для профилактики и ранней диагностики колоректального рака.

Специфика проведения столь интимной процедуры вызывает не самые положительные эмоции у россиян. Боль является основным сдерживающим фактором даже для тех людей, которые полностью осознают необходимость проведения обследования. Но разве можно сравнить возникающие при колоноскопии ощущения с теми мучениями, которые испытывают пациенты, страдающие от уже развившейся онкологии!

Следует понимать, что щадящая технология диагностики, которую можно пройти под наркозом, позволит в дальнейшем избежать опасных симптомов, пугающих диагнозов и проведения солидного комплекса диагностических процедур.

Преимущества эндоскопического обследования в платной клинике

Колоноскопия под наркозом проводится после соответствующей подготовки — соблюдения особой диеты и полного очищения кишечника при помощи сильнодействующих слабительных препаратов.

• В клинике европейского образца пациент получит детальные рекомендации по балансировке рациона, которые помогут спокойно, без слабости и дискомфорта перенести этап голодания и очистки кишечника.
• Современная аппаратура позволяет высококвалифицированному специалисту провести обследование с ювелирной точностью, не травмируя слизистую кишечника.
• Планомерный процесс займет не более 20 минут, после чего пациент проснется в палате, не испытывая никаких негативных ощущений.
• Больные, уже прошедшие эндоскопию кишечника, отмечают, что их ожидания чего-то болезненного и ужасно неприятного абсолютно не оправдались.

Будьте внимательны к своему здоровью! Если внезапно проявившиеся проблемы с кишечником не проходят в течение 2–3 недель, обратитесь за консультацией к специалисту.

Источник

Болезнь Крона: симптомы, рекомендации и лечение

• Определение
• Каковы симптомы болезни Крона?
  • Общие симптомы болезни Крона:
• Кого поражает заболевание?
• Что вызывает болезнь Крона?
• Как лечить болезнь Крона?
• Надо ли стараться избежать хирургического лечения БК любой ценой?

Определение

Болезнь Крона – это хроническое воспалительное заболевание, поражающее главным образом желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Хотя вовлекаться в процесс может любой отдел ЖКТ от ротовой полости до анального канала (заднего прохода), чаще всего поражается конечный отдел тонкой кишки (подвздошная кишка) и/или толстая кишка (ободочная и прямая кишка).

Болезнь Крона – это хроническое заболевание и может обостряться много раз в течение жизни. Некоторые больные имеют длительные ремиссии, иногда по несколько лет, не имея никаких симптомов заболевания. Предсказать, когда начнется ремиссия или когда симптомы заболевания возобновятся невозможно.

Каковы симптомы болезни Крона?

Так как болезнь Крона может поражать любой отдел пищеварительного тракта, симптомы заболевания могут резко отличаться у разных пациентов. Наиболее распространенными являются следующие симптомы: спазмы, боли в животе, диарея (понос) с примесью крови и слизи, лихорадка, потеря веса и вздутие живота. Однако, не все пациенты испытывают все эти симптомы, некоторые не испытывают ни одного из них. Другие симптомы могут включать боль в заднем проходе или выделения из него, поражения кожи, абсцесс прямой кишки, анальную трещину и боли в суставах (артрит).

Общие симптомы болезни Крона:

• Боли в животе
• Диарея
• Лихорадка
• Потеря веса
• Вздутие живота
• Боль в заднем проходе при дефекации
• Поражения перианальной кожи
• Абсцессы прямой кишки
• Анальная трещина
• Боли в суставах

Кого поражает заболевание?

Болезнь поражает все возрастные группы, однако большинство пациентов являются молодыми людьми в возрасте от 16 до 40 лет. Болезнь Крона встречается чаще всего у людей, живущих в северных странах. Заболевание поражает мужчин и женщин в равной степени и, часто, является распространенным в некоторых семьях. Около 20 процентов пациентов с болезнью Крона имеют родственника, чаще всего брата или сестру, а иногда и одного из родителей или ребенка, страдающего той или иной формой воспалительных заболеваний кишечника.

Болезнь Крона и аналогичное заболевание – неспецифический язвенный колит, часто описываются вместе как воспалительные заболевания кишечника. Около двух миллионов человек только в США страдают болезнью Крона или неспецифическим язвенным колитом.

Что вызывает болезнь Крона?

Точная причина возникновения заболевания не известна. На сегодняшний день наиболее распространенны теории возникновения болезни, основанные на иммунологических и/или бактериальных причинах. Болезнь Крона не заразна, у нее есть незначительная генетическая (наследственная) предрасположенность. Для диагностики болезни Крона может быть использовано рентгеновское исследование тонкой кишки.

Как лечить болезнь Крона?

Первоначальное лечение почти всегда консервативное (не хирургическое). В настоящее время не существует универсального средства для лечения болезни Крона, однако терапия с применением одного или нескольких препаратов направлена на раннее лечение заболевания и облегчение его симптомов. Наиболее распространенными лекарственными препаратами являются кортикостероиды, такие как преднизолон и метилпреднизолон, а также различные противовоспалительные средства.

Часто используются другие лекарственные препараты, такие как 6-меркаптопурин и азатиоприн, которые обладают иммуноподавляющим действием. Метронидазол, антибиотик действующий на иммунную систему, часто эффективен у пациентов с перианальными проявлениями болезни Крона.

При более распространенных и сложных случаях болезни Крона может быть показана операция. Иногда при развитии грозных осложнений заболевания, таких как кровотечение, острая кишечная непроходимость или перфорация кишки приходится выполнять экстренные оперативные вмешательства.

Другие, менее срочные показания к операции, включают формирование абсцессов, кишечных свищей (патологических сообщений различных отделов желудочно-кишечного тракта), тяжелые формы перианального поражения, отсутствие эффекта консервативного лечения.

Не все пациенты с осложненным течением болезни Крона требуют хирургического вмешательства. Такое решение лучше всего принимать после консультации гастроэнтеролога и хирурга-колопроктолога.

Надо ли стараться избежать хирургического лечения БК любой ценой?

Несмотря на то, что медикаментозное (консервативное) лечение является предпочтительным в качестве начального этапа, важно понимать, что около 3\4 всех пациентов в итоге нуждаются в хирургическом лечении. Многие пациенты ошибочно полагают, что операция при болезни Крона является опасной или неизбежно приводит к осложнениям.

Хирургия не является «панацеей», однако после одной операции многим пациентам не потребуется проведение дополнительных хирургических операций. Наиболее распространенной процедурой лечения является консервативная терапия с ограниченной резекцией кишки (удаление только пораженного участка кишки).

Хирургическое лечение часто приводит к длительному облегчению симптомов болезни Крона, снижает или устраняет необходимость в постоянном использовании лекарств. Оперативное лечение лучше всего проводить у хирурга-колопроктолога, работающего в клинике, которая располагает опытом комплексного лечения больных с болезнью Крона.

Источник

Стратегия медикаментозной терапии болезни Крона

Болезнь Крона характеризуется многообразием клинических проявлений и осложнений, связанных с тем, что патологический процесс носит трансмуральный характер и может локализоваться в любом отделе пищеварительного тракта — от ротовой полости до анальног

Болезнь Крона характеризуется многообразием клинических проявлений и осложнений, связанных с тем, что патологический процесс носит трансмуральный характер и может локализоваться в любом отделе пищеварительного тракта — от ротовой полости до анального канала. Это многообразие обусловливает достаточно нестандартные подходы к терапии. Помимо объективных причин (локализация, тяжесть, тип течения болезни, осложнения, чувствительность к кортикостероидам), определяющих выбор лечебных мер, не менее важными являются и субъективные факторы, к которым следует отнести опыт врача, знание терапевтических возможностей и безопасности предписываемых препаратов, удобство приема, наконец, себестоимость лечения. Ознакомление с европейскими стандартами терапии болезни Крона, протоколами применения некоторых препаратов и комментариями к ним будет полезным для врачей, занимающихся этой трудной проблемой.

Наиболее противоречива роль препаратов 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) при болезни Крона. Как показывают плацебо-контролируемые исследования и метаанализ, аминосалицилаты в высоких дозах могут привести к ремиссии заболевания, если его активность минимальная или умеренная [1]. Однако в этом отношении они значительно уступают топическим и системным стероидам. Они малоэффективны в поддержании кортикостероид-индуцированной ремиссии, но позволяют сократить число и снизить тяжесть послеоперационных рецидивов. Основываясь на результатах доказательной медицины, терапия месалазином не включена в стандарты лечения среднетяжелой и тяжелой болезни Крона. Повсеместно в этих случаях применяют кортикостероиды. И, как видится сегодня с учетом накопленного опыта, напрасно. Гормоны обеспечивают быстрый и надежный результат. Это самый эффективный метод лечения, гарантирующий облегчение состояния больного в течение 6 нед [2, 3], но доказательная медицина не учитывает длительной перспективы. Болезнь Крона продолжается не 6 нед, а всю жизнь. Стало очевидным, что назначение стероидов влечет за собой изменение течения заболевания. По крайней мере треть из них становятся гормонально зависимыми [4]. После кортикостероидов в качестве поддерживающего лечения уже нельзя будет пользоваться аминосалицилатами. Они будут неэффективны. Не остается иного выхода, как применить иммунодепрессанты.

В последние годы имеется много сторонников применения аминосалицилатов в качестве первой линии терапии легкой и среднетяжелой форм болезни Крона. И это лечение позволяет контролировать течение заболевания у 50–60% больных. Дозу месалазина увеличивают до 3,2–4,0 г/сут, а при необходимости и до 6,0–7,0 г/сут. После достижения ремиссии препарат применяется для поддерживающего лечения. Он остается эффективным. Конечно, в выборе препарата исходят из данных о локализации процесса и фармакокинетики. У детей наиболее часто применяют пентасу (в России — в таблетках, за рубежом — в таблетках и в гранулированной форме). Гранулы пентасы можно легко перемешать с пищей, что делает применение данной формы удобной для пациента. Кроме того, оказалось, что у детей значительно чаще, чем у взрослых, обнаруживают клинически не проявляющиеся воспалительные изменения в тощей и подвздошной кишке.

У взрослых с илеитом можно использовать салофальк, при поражении толстой кишки — месакол или сульфасалазин. Единственным фактором, лимитирующим применение сульфасалазина, является плохая его переносимость. Она возникает у части людей из-за слабого или медленного ацетилирования в печени. Однако при прочих равных обстоятельствах этот препарат вполне применим при дистальных формах болезни Крона, при которых он имеет преимущества. Лечебная стратегия в случаях распространенного колита может быть достаточно гибкой. При неэффективности сульфасалазина используются, например, препараты 5-АСК с рН-зависимым высвобождением. Если капсулы в неизмененном виде экскретируются с фекалиями, то это служит сигналом к применению 5-АСК с времязависимым высвобождением.

Не существует согласия относительно того, нужно ли снижать дозу месалазина при поддерживающей терапии. По-видимому, здесь следует учитывать тяжесть предшествующей атаки и темпы регрессии воспаления.

Нередко в клинической практике в качестве первой линии терапии болезни Крона легкой и средней тяжести применяют метронидазол или ципрофлоксацин. Эти препараты способны устранить синдром «избыточного бактериального роста» и тем самым избежать неоправданно длительного приема аминосалицилатов. Однако при безуспешности лечения 5-АСК сегодня чаще прибегают к гормонам местного действия — будесониду (буденофальк) [5]. По аналогии с месалазином будесонид заключен в рН-зависимую оболочку, высвобождающую его в терминальном отделе подвздошной кишки и толстой кишке. Практически он лишен побочных явлений, характерных для глюкокортикоидов, так как превращается в неактивные метаболиты уже при первом прохождении через печень. Положительный эффект при назначении будесонида можно спрогнозировать в 50–60% случаев [6, 7, 8]. И хотя его рекомендуют применять в дозе 9 мг/сут при илеоцекальной локализации болезни Крона, его можно успешно использовать также при дистальном поражении, увеличив дозу до 15–18 мг/сут без опасений развития стойких нарушений функции надпочечников.

Согласно нашим данным, прием высоких доз будесонида повышает процент больных со снижением стимулированной секреции кортизола, но выраженность побочных явлений не сопоставима с системными стероидами [9]. Не отмечено развития синдрома Кушинга или снижения минеральной плотности костной ткани [10]. Применение топических стероидов доставляло минимальный дискомфорт и могло быть прервано в любой момент без симптомов надпочечниковой недостаточности. Как и системные стероиды, будесонид был не слишком эффективен в поддержании ремиссии болезни Крона и предупреждении рецидивов у оперированных больных. В силу этих причин после успешного курсового лечения в течение 8–12 нед препарат отменяют, оставляя больного без поддерживающей терапии, или переводят на длительный прием азатиоприна.

Энтеральное питание при болезни Крона демонстрирует эффективность, аналогичную буденофальку. Поскольку при нем не наблюдаются побочные явления, оно используется как для индукции ремиссии, так и в качестве поддерживающей терапии [11, 12]. К сожалению, больные применяют его нечасто. Как полагают, зондовое питание оказывает положительный эффект благодаря уменьшению антигенной нагрузки, улучшению репарации и изменениям в иммунном ответе и бактериальной популяции кишечника. Будут ли применяться полимерные или мономерные смеси, не столь важно. Терапию осуществляют чаще через назогастральный зонд непрерывно или интермиттирующе в ночные часы не менее 6 нед. Полностью исключается оральный прием натуральных пищевых продуктов за исключением воды. При поддержании ремиссии энтеральное питание проводят в ночные часы 5 дней в неделю или в интермиттирующем режиме — в дневные часы в течение 1 мес из 4. Больного обучают самостоятельному введению и извлечению зонда. Для работающих взрослых этот путь лечения малоприемлем, но его нужно рассматривать как перспективный метод терапии истощенных больных и детей с отставанием в физическом развитии.

Среднетяжелые формы болезни Крона, при которых нет реакции на лечение аминосалицилатами и будесонидом, подлежат терапии системными стероидами. Обычная доза преднизолона составляет 60 мг/сут. Ее сохраняют неизмененной в течение 2–4 нед, затем быстро снижают до 40 мг/сут и потом медленно, на 5 мг в неделю, сокращают до полной отмены.

Следует отметить, что комбинация с аминосалицилатами не повышает эффективности терапии и их назначение можно оправдать лишь при попытке перевода на поддерживающее лечение, когда доза преднизолона снижается до 20–30 мг/сут [13].

Если больной в течение месяца лечения оральными препаратами глюкокортикоидов не обнаруживает положительного эффекта, то следует говорить о гормональной резистентности и необходимости перевода на внутривенную стероидную терапию и иммунодепрессанты. Препаратами выбора служат азатиоприн или метотрексат. Анализ опыта применения азатиоприна при болезни Крона показывает, что этот иммуномодулятор позволяет в большинстве случаев среднетяжелой формы болезни Крона преодолеть гормональную устойчивость или зависимость, а также поддерживать ремиссию заболевания [14, 15]. Нужно учитывать, что действие препарата запаздывает и появляется не ранее 3 мес. Поэтому важно использовать адекватную дозу в течение по крайней мере 6 мес. Препарат сравнительно безопасен. Тем не менее у лиц с генетически низкой активностью тиопурин- метилтрансферазы возможно развитие тяжелой лейкопении и сепсиса [16]. Лечение азатиоприном у них противопоказано. К счастью, монозиготная низкая активность встречается в популяции редко: всего лишь в 0,3% случаев. Еще в 11,1% наблюдается гетерозиготная или промежуточная активность, требующая уменьшения дозы на 50%. Терапию азатиоприном продолжают 2–4 года и более.

• Итак, показаниями к применению азатиоприна при болезни Крона служат:
• поддерживающее лечение при гормональной зависимости и частых обострениях;
• профилактика послеоперационных осложнений;
• перианальные осложнения.

Дозировка — 2,0–2,5 мг/кг/сут, прием однократный.

• исследование уровня тиопурин-метилтрансферазы;
• общий анализ крови 1 раз в неделю в течение первого месяца, далее 1 раз в 1-2 мес;
• АЛТ и амилаза — ежемесячно;
• при снижении лейкоцитов менее 3000 и тромбоцитов менее 100 000 прекращение лечения и его возобновление в более низкой дозе при нормализации показателей.

Однако если наблюдается гормональная зависимость и непереносимость азатиоприна или его эффект недостаточен, прибегают к назначению метотрексата. Это аналог дегидрофолиевой кислоты, который в низких дозах проявляет иммуномодулирующие свойства. Было показано, что метотрексат в дозе 25 мг 1 раз в неделю внутримышечно достаточно эффективен в индукции и поддержании ремиссии болезни Крона. Действует он быстрее — в течение 3–4 нед, но его противорецидивный эффект уступает азатиоприну [17, 18]. Побочные эффекты встречаются нечасто. Ограничивают применение метотрексата гепатотоксичность и риск развития при длительном применении фиброза печени, тератогенный эффект. Препарат может использоваться орально в виде таблеток 5 мг через день, но биопригодность энтерального метотрексата существенно варьирует.

Перед началом лечения метотрексатом следует провести тест на беременность, рентгенографию грудной клетки, общий анализ крови, функциональные печеночные тесты. Необходимы ежемесячные контрольные исследования.

Прекратить лечение следует при снижении числа лейкоцитов менее 3000, тромбоцитов менее 100 000 и повышении АЛТ в 3 раза от исходного уровня до нормализации показателей.

Иммуносупрессивная терапия чаще всего применяется и при развитии стероидной зависимости, когда больные воспалительными заболеваниями кишечника не могут снизить дозу глюкокортикоидов или наблюдаются обострения вскоре после прекращения лечения. Помимо этого, существует еще две возможности: применение щадящего интермиттирующего приема гормонов или перевод на топические стероиды. Интермиттирующий прием гормонов был позаимствован из педиатрической практики. Прием преднизолона 40 мг через день позволяет сдерживать активность процесса и не вызывает стойкого снижения функции надпочечников. Прекращение лечения в этих условиях может быть одномоментным без синдрома отмены, когда начинают действовать иммунодепрессанты. Перевод больного на топические стероиды также может позволить избежать опасных побочных явлений. Данные литературы свидетельствуют, что 2/3 гормонально зависимых больных могут снизить или снять системные стероиды. Нужно помнить, что будесонид в рекомендуемой дозе 9 мг/сут соответствует 30 мг преднизолона. Их назначают одновременно и лишь затем снижают системные стероиды до полной отмены.

Больные, госпитализированные по поводу тяжелой атаки болезни Крона, нуждаются в парентеральном питании, внутривенном возмещении жидкости и электролитов, антибиотиках и внутривенно вводимых глюкокортикоидах. Это гидрокортизон 400 мг в сутки внутримышечно или преднизолон 120 мг/сут внутривенно в течение 5–7 дней, и лишь затем больного переводят на оральный прием из расчета 1–1,5 мг/кг массы тела. При отсутствии эффекта в течение 2–4 нед констатируется гормональная резистентность. В этом случае возможно применение циклоспорина или инфликсимаба.

Циклоспорин — мощный иммунодепрессант с селективным действием на Т-лимфоцитарный иммунный ответ, ингибирующий транскрипцию и образование интерлейкина-2 и интерферон γ. Его непрерывная инфузия в дозе 2–4 мг/кг массы тела позволяет внести перелом в течение заболевания [19]. К сожалению, лечение циклоспорином ассоциировано с установленным риском побочных явлений: нарушение функции почек, гипертензия, гипертрихоз, тремор, парестезии и диспепсия. При лечении циклоспорином обязательно следует проводить мониторирование его концентрации в крови. Протокол применения циклоспорина предусматривает непрерывную внутривенную инфузию с поддержанием концентрации в крови 400–500 нг/мл в течение 7–10 дней с последующим переводом на оральный прием циклоспорина 8 мг/кг/сут в два приема [20]. Лечение продолжают 1–3 мес, одновременно с азатиоприном. При этом концентрация циклоспорина в крови должна находиться в пределах 150–300 нг/мл. Больному осуществляют контроль функции почек и печени, АД. Концентрация циклоспорина в крови определяется при внутривенном режиме каждые 2 дня, при оральном приеме — еженедельно, далее 1 раз в 2–4 нед с коррекцией дозы.

Таким образом, применение циклоспорина при болезни Крона оправдано при среднетяжелой и тяжелой атаке и гормональной резистентности. Для профилактики пневмоцистной инфекции необходимо применять триметоприм/сульфаметоксазол. Перед переводом на оральный прием следует присоединить азатиоприн. При этом контролируются АД, креатинин, электролиты, проводят печеночные тесты, анализ крови; исследуется концентрация циклоспорина в крови каждые 2 дня при парентеральном введении и 1 раз в 2–4 нед при оральном, поддерживаемый уровень — 300–500 нг/мл и 150–300 нг/мл, соответственно с корректировкой дозы. При повышении уровня трансаминаз на 30% и систолического давления более 150 мм рт. ст. необходимо снизить дозу циклоспорина на четверть.

«Последней точкой» в медикаментозной терапии рефрактерных форм болезни Крона является применение инфликсимаба (ремикейда). Это химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухоли. Его основной механизм действия связан с нейтрализацией этого провоспалительного цитокина на клеточных мембранах и индукцией апоптоза активированных Т-клеток. Препарат вводят внутривенно в дозе 5 мг/кг в 250 мл хлористого натрия в течение 2 ч, повторяя инфузии, если это необходимо, каждые 8 нед. Следует продолжить лечение азатиоприном или метотрексатом. Премедикация внутривенно дифенгидрамина гидрохлоридом и солу-медролом, орально — ацетаминофеном. В период лечения требуется исключить латентный туберкулез, проводить анализ крови, биохимический анализ, печеночные тесты. Эффективность индукции ремиссии достигает 70% [21, 22, 23]. Поскольку препарат представляет собой мышиные антитела, проводят профилактическое лечение анафилаксии и реакций гиперчувствительности. Перед введением обязательно осуществляется рентгенография грудной клетки и туберкулиновая проба для исключения туберкулеза, реактивация которого часто встречается на фоне подавления фактора некроза опухоли. Высокая стоимость лечения препятствует широкому применению инфликсимаба в клинической практике.

Показаниями к применению инфликсимаба при болезни Крона служат:

• среднетяжелая и тяжелая атака;
• гормональная резистентность; поддержание ремиссии, индуцированной инфликсимабом;
• свищевая форма болезни Крона.

Серьезной проблемой при болезни Крона являются перианальные проявления — язвы-трещины анального канала и свищи прямой кишки. Конечно, медикаментозная терапия в этом случае дает лишь временный эффект. После кратковременного закрытия наружного свищевого отверстия свищи рецидивируют и требуют хирургического лечения. Из лекарственных препаратов применяют метронидазол, азатиоприн, инфликсимаб или циклоспорин. Нужно отметить, что при необходимости продолжительного лечения метронидазолом возможны побочные эффекты в виде парестезий, которые сохраняются и после его отмены.

Лечебная стратегия при болезни Крона будет определяться и характером осложнений. При рефрактерном течении заболевания может возникнуть необходимость в хирургическом отключении пораженных отделов кишечника и их частичной резекции. К операции может побудить развитие токсической дилатации или массивное кровотечение, наружные тонкокишечные свищи, энтеро-везикальные, коло-гастральные или коло-дуоденальные свищи. При абсцедировании осуществляют дренирование гнойника и проксимальное отключение пораженной кишки с последующим (на втором этапе) ее удалением и ликвидацией стомы. Стриктуры с рецидивирующими симптомами кишечной непроходимости резецируются или подвергаются стриктуропластике. Все оперативные вмешательства при болезни Крона должны осуществляться максимально щадяще, так как у 60–70% больных возможен рецидив заболевания в проксимальном участке анастамоза. Лечение пациентов с болезнью Крона обязательно проводится гастроэнтерологами и хирургами.

Литература

1. Singleton J. W., Hanauer S. B., Gitnick G. L. et al. Mesalamine capsules for the treatment of active Crohn’s disease: results of a 16-week trial. Pentasa Crohn’s Disease Study Group. Gastroenterology 1993; 104(5): 1293-1301.
2. Malchow H., Ewe K., Brandes J. W. et al. European Cooperative Crohn’s Disease Study (ECCDS): results of drug treatment. Gastroenterology. 1984; 86 (2): 249-266.
3. Modigliani R., Mary J. Y., Simon J. F. et al. Clinical, biological, and endoscopic picture of attacks of Crohn’s disease. Evolution of prednisolone. Groupe d»Etude Therapeutique des Affections Inflammatoires Digestives. Gastroenterology. 1990; 98 (4): 811-818.
4. Munkholm P., Langholz E., Davidsen M., Binder V. Frequency of glucocorticoid resistance and dependency in Crohn’s disease. Gut 1994; 35: 360-362.
5. Hanauer S. B., Sandborn W. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Management of Crohn’s disease in adults. Am J Gastroenterol. 2001; 96: 635-643.
6. Greenberg G. R., Feagan B.G., Martin F. et al. Oral budesonide for active Crohn’s disease. Canadian inflammatory Bowel Disease Study Group. New Engl J Med. 1994; 331 (13): 836-841.
7. Gross V., Andus T., Caesar I. et al. Oral pH-modified release budesonide versus 6-methylprednisolone in active Crohn’s disease. German/Austrian Budesonide Study Group. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1996; 8 (9): 905-909.
8. Bar-Meir S., Showers Y., Lavy A. et al. Budesonide versus prednisolone in the treatment of active Crohn’s disease. The Israeli Budesonide Study Group. Gastroenterology. 1998; 115 (4): 835-840.
9. Papi C., Luchetti R., Gill L. et al. Budesonide in the treatment of Crohn’s disease: a meta-analysis. Aliment Pharmacol Ther. 2000; 14 (11): 1419-1428.
10. D’Haens G., Verstraete A., Cheyns K. et al. Bone turnover during short-term therapy with methylprednisolone or budesonide in Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther. 1998; 12 (5): 419-424.
11. Fernandez-Banares F., Cabre E., Esteve-Comas M. et al. How effective is enteral nutrition in inducing clinical remission in active Crohn’s disease? A meta-analysis of the randomized clinical trials. JPEN J Paranter Enteral Nutr. 1995; 19: 356-364.
12. Messori A., Trallori G., d’Albasio G. et al. Defined-formula diets versus steroids in the treatment of active Crohn’s disease: a meta-analysis. Scand J Gastroenterol. 1996; 31: 267-272.
13. Singleton J. W., Summers R. W., Kern F. et al. A trial of sulfasalazine as adjunctive therapy in Crohn’s disease. Gastroenterology 1979; 77 (4 Pt 2): 887-897.
14. Pearson D. C., May G. R., Fick G. H., Sutherland L. R. Azathioprine and 6-mercaptopurine in Crohn’s disease. A meta-analysis. Ann Intern Med. 1995; 123: 132-142.
15. Sandborn W., Sutherland L., Pearson D. et al. Azathioprine for inducing remission of Crohn’s disease (Cochrane Review). In: Cochrane Library Issue 3, 2000, Oxford, Update Software.
16. Snow J. L., Gibson L. E. A pharmacogenetic basis for the safe and effective use of azathioprine and other thiopurine drugs in dermatologic patients. J Am Acad Dermatol. 1995; 32: 114-116.
17. Feagan B. G., Rochon J., Fedorak R. N. et al. Methotrexate for the treatment of Crohn’s disease. N Engl J Med. 1995; 332: 292-297.
18. Lowry P. W., Weaver A. L., Tremaine W. J., Sandborn W. J. Combination therapy with oral tacrolimus ( FK 506 ) and azathioprine or 6-mercaptopurine for treatment refractory Crohn’s disease perianal fistulae. Inflamm Bowel Dis. 1999; 5: 239-245.
19. Sandborn W. J. A critical review of cyclosporine therapy in inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 1995; 1: 48-63.
20. Escher J. C., Taminiau J. A. J. M., Nieuwenhuis E. E. S. et al. Treatment of inflammatory bowel disease in childhood:best available evidence. Inflamm Bowel Dis. 2003; 9 (1): 34-58.
21. Targan S. R., Hanauer S. B., Van Deventer S. J. et al. A short-term study of chimeric monoclonal antibody cA2 to tumor necrosis factor alpha for Crohn’s disease. Crohn’s disease cA2 Study Group. N Engl J Med. 1997; 337:1029-1035.
22. Rutgeerts P., D’Haens G., Targan S. et al. Efficacy and safety of retreatment with anti-tumor necrosis factor antibody (infliximab) to maintain remission in Crohn’s disease // Gastroenterology. 1999; 117: 761-769.
23. D’Haens G. R., Aerden I., van Hogezand R. et al. Duration of response following cessation of infliximab therapy for active and fistulizing Crohn’s disease // Gastroenterology. 1999; 116: A 696.

В. Г. Румянцев, доктор медицинских наук

Источник