Депантол свечи жжение как избавиться

Изучение эффективности и безопасности различных схем применения препарата Депантол для ведения послеродового периода у женщин с травмами мягких родовых путей

ВолГМУ
Кафедра акушерства и гинекологии

ОТЧЕТ
О проведении клинического исследования на тему

Профессор кафедры акушерства и гинекологии Волгоградского государственного медицинского университета, д.м.н. М.С.Селихова.
Волгоград 2009.

Актуальность исследования.

Родовые пути матери во время родов подвергаются значительному растяжению, вследствие чего могут быть повреждены. Иногда повреждения мягких родовых путей, возникающие при растяжении тканей или в результате оперативных вмешательств, бывают настолько значительными, что становятся причиной серьезных осложнений, последствия которых обнаруживаются во время родов или в послеродовом периоде. Некоторые травмы родовых путей опасны для жизни женщины и в ряде случаев приводят к длительной потери трудоспособности и инвалидности.

Родовой травматизм – повреждение мягких тканей родового канала и другие повреждения, произошедшие при патологическом течении родов, несвоевременном или неквалифицированном оказании акушерской помощи. Приблизительно 20% родов осложняются травмами родовых путей.

Причинами повреждения вульвы и стенок влагалища во время родов являются анатомические особенности (рубцовые деформации, инфантилизм и др.) или акушерские операции (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция). Разрывы могут происходить при недостаточной растяжимости стенок влагалища (возрастная первородящая), крупной головке плода, разгибательных предлежаниях плода.

Нарушение целостности промежности во втором периоде родов — часто встречающаяся родовая травма матери, которой не всегда возможно избежать даже при умелом оказании пособия по защите промежности. Частота разрывов промежности составляет 10-12% в общей популяции родивших. Число разрывов промежности удалось снизить до этих цифр за счет широкого применения эпизиотомии или перинеотомии в родах, которые по данным Гайдукова С.Н. (2000 г.) в среднем по России составляют 35-39%, а в г.С.-Петербурге достигают 64%.

Края зева матки во время прохождения головки плода сильно истончены, что способствует нарушению ее целостности. Частота встречаемости разрывов шейки матки по данным разных источников значительно варьирует. Так по данным В.Е.Радзинского (2004г.) они составляют от 3 до 60% всех родов, причем у первородящих разрыв происходит в 4 раза чаще, чем у повторнородящих. По мнению В.И.Кулакова с соавт. (2005г.) разрывы шейки матки встречаются в 6-15% родов, а по данным национального руководства по акушерству они диагностируются у 32,9-90% женщин («Акушерство», национальное руководство, М., 2009). Разрывы обычно происходят по бокам шейки матки, чаще слева. Неглубокие разрывы шейки матки длиной 0,5-1,0 см не вызывают кровотечения и протекают бессимптомно. Иногда значительные разрывы шейки матки не сопровождаются кровотечением и могут протекать бессимптомно в послеродовом периоде и только значительно позже проявляются эктропионом, параметритом, невынашиванием беременности.

Среди факторов, способствующих разрывам мягких тканей родовых путей, первостепенное место отводится нарушению микроэкологии женских половых органов (кольпит, бактериальный вагиноз).

Разрывы мягких тканей родовых путей могут служить входными воротами для проникновения инфекции. По данным национального руководства по акушерству (2009 г.) несмотря на существенные успехи в лечении травм мягких родовых путей, инфекционные осложнения развиваются у 19,3% родильниц, что может привести к расхождению швов, нагноению, заживлению вторичным натяжением.

Необходимо отметить, что даже незначительные разрывы промежности в дальнейшем предрасполагают к формированию функциональной недостаточности мышц тазового дна, что приводит к опущению и выпадению тазовых органов. Через 2-3 года после травматичных родов могут развиться эктропион и лейкоплакия шейки матки, недержание мочи, снижение либидо, диспареуния, аноргазмия.

Высокая частота инфекционных осложнений в послеродовом периоде обусловлена рядом факторов.

Прежде всего, необходимо помнить, что даже физиологическое течение послеродового периода сопровождается иммуносупрессией. В процессе беременности и в раннем послеродовом периоде наблюдается снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета в среднем на 3-10% , отмечается также снижение естественной киллерной активности лимфоцитов. Эти изменения связаны с вынашиванием беременности и родами и не требуют специальной коррекции. Такое снижение иммунонологической защиты, получившее название «транзиторного иммунодефицита», обуславливает повышенную восприимчивость родильницы к инфекции и сохраняется в течение первых десяти суток пуэрперия. Характерно также угнетение факторов неспецифической защиты организма, которое выражается в снижении содержания лизоцима, системы комплемента и других факторов защиты. Это приводить к замедлению процессов регенерации травмированных тканей.

С другой стороны, высокий уровень инфицированности беременных способствует развитию инфекционных процессов. Исследования большинства авторов указывают, что в настоящее время среди возбудителей послеродовых инфекционных заболеваний ведущее значение приобрели микробные ассоциации, в которых наиболее часто преобладают неспорообразующие анаэробы.

Необходимо подчеркнуть, что высевая микроорганизмы из очага воспаления мы получаем только «микробный пейзаж», то есть представление о существующей флоре и далеко не всегда можно определить кто же является основным возбудителем патологического процесса. Поэтому, в практической работе наиболее часто используются противовоспалительные препараты широкого спектра действия.

В 9 из 10 случаев возникновения послеродовых инфекционных осложнений как такового пути передачи инфекции не существует, так как происходит активация собственной условно-патогенной флоры. В других случаях происходит заражение извне устойчивыми госпитальными штаммами при нарушении правил асептики и антисептики.

Анатомические особенности не позволяют накладывать стерильные повязки на швы, наложенные после разрыва на шейку матки, влагалище или промежность. Поэтому традиционно обеспечение благоприятных условий для их заживления достигается за счет обработки наружных половых органов трижды в сутки дезинфицирующими растворами (0,02-0,1% раствор калия перманганата, раствор хлоргексидина и др.), после чего проводят сухую обработку швов (5% раствор калия перманганата, 5% раствором йода).

Таким образом, наличие раневой поверхности у родильниц с высоким инфекционным индексом на фоне пониженной иммунологической реактивности обуславливает развитие воспалительного процесса у каждой пятой (19,3%) женщины после родов.

Это диктует необходимость усовершенствования алгоритма ведения родильниц с травмами мягких тканей родового канала и поиска современных высокоэффективных методов профилактики инфекционных осложнений после родов.

Цель исследования:

Оценить эффективность включения препарата «Депантол» в комплекс профилактических мероприятий при ведении родильниц высокого инфекционного риска с травмами мягких тканей родового канала, разработать оптимальные схемы его применения.

Задачи исследования:

Оценить частоту возникновения инфекционных осложнений после ушивания разрывов тканей мягких родовых путей на фоне применения различных схем препарата «Депантол», суппозитории вагинальные и на фоне стандартного ведения послеродового периода с обработкой ушитых ран антисептическими растворами.
Оценить безопасность терапии препаратом «Депантол», суппозитории вагинальные, (регистрация побочных эффектов)
Изучить влияние препарата «Депантол», суппозитории вагинальные, на состояние микрофлоры влагалища по окончании терапии (по результатам микроскопического и бактериологического исследования вагинального содержимого)

Объем и методы исследования.

Исследование проводилось на кафедре акушерства и гинекологии Волгоградского государственного медицинского университета на основной клинической базе МУЗ «Клинический родильный дом № 2» в сроки январь-апрель 2009 года.

На каждую обследованную пациентку оформлялся протокол обследования, в котором указывались следующие сведения: ФИО, возраст, дата родов и номер истории родов, адрес, место работы и занимаемая должность, перенесенные экстрагенитальные заболевания, особенности менструальной функции, гинекологические заболевания и генеративный анамнез, особенности течения данной беременности с учетом перенесенных острых инфекционных заболеваний любой локализации и этиологии, отдельной строкой выделялись факторы риска по гнойно-септическим осложнениями послеродового периода, продолжительность и течение родов, длительность безводного периода, общая кровопотеря в родах. Течение послеродового периода в протоколе оформлялось в виде таблицы с ежедневным указанием пульса и температуры тела родильницы, высоты стояния дна матки, характера лактации, количество и характера лохий, а также подробное описание состояния швов мягких тканей (наличие или отсутствие отека, гиперемии, характера заживления). Всем обследованным родильницам проводилось исследование влагалищного мазка в динамике, общий анализ крови и мочи проводился большинству родильниц.

Помимо общеклинических данных в протоколах указывались переносимость препарата, наличие или отсутствие побочных или нежелательных явлений в процессе лечения.

Обследованы 60 родильниц с травмами мягких тканей родовых путей, которые методом случайной выборки были разделены на 3 группы:
1 группа (20 родильниц) – после родов назначался Депантол по 1 свече дважды в день
2 группа (20 родильниц) – после родов назначался Депантол по 1 свече 1 раз в день
3 группа сравнения (20 родильниц) – после родов проводилась традиционная обработка швов (раствором перманганата калия дважды в день) и промывание влагалища однократно в день раствором хлоргексидина.

Необходимо отметить, что родильницам 1 и 2 групп проводилось промывание влагалища однократно в день раствором Гексикон 100мл (раствором хлоргексидина).

Критерии включения

Родильницы в возрасте от 18 до 45 лет
Пациентки с возникшими в процессе родов травмами мягких родовых путей, которым произведено ушивание разрывов влагалища и/или промежности и/или шейки матки
Пациентки, соблюдающие указания врача

Критерии исключения

Больные с сопутствующими ИППП – сифилисом, гонореей, хламидиозом, трихомониазом, остроконечными кондиломами и генитальным герпесом (с манифестными проявлениями)
Родильницы, получающие любые препараты вводимые интравагинально (кроме антисептических растворов).
Индивидуальная непереносимость компонентов препарата
Наличие у пациентки психического заболевания, не позволяющего проводить оценку эффективности терапии
Алкоголизм и наркомания в настоящее время, либо в анамнезе
Активный туберкулез, муковисцидоз, системные заболевания соединительной ткани
Злокачественные заболевания шейки матки
Отсутствие готовности к сотрудничеству со стороны пациента

Исследуемый препарат

«Депантол», суппозитории вагинальные

Описание
Суппозитории белого или белого с сероватым или желтоватым оттенком цвета, торпедообразной формы. Допускается мраморность поверхности.
Один суппозиторий содержит: декспантенола – 0,1 г, хлоргексидина биглюконата (хлоргексидина) 0,016 мг, полиэтиленоксидной основы (макрогол 1500, макрогол 400) – достаточное количество для получения суппозитория массой 3,0 г.

Фармакологическое действие
Депантол® — комбинированный препарат для местного применения, оказывающий регенерирующее, антисептическое, метаболическое действие. Хлоргексидин, входящий в состав препарата, активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий: Treponema pallidum, Chlamidia spp., Ureaplasma spp., Neisseria gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis, Bacteroides fragilis, Escherichia coli, Staphylococcus spp., Streptococcus spp.; дрожжи, дерматофиты, простейшие (Trichomonas vaginalis). К препарату слабочувствительны некоторые штаммы Pseudomonas spp., Proteus spp., а также устойчивы кислотоустойчивые формы бактерий, споры бактерий. Декспантенол, входящий в состав препарата, стимулирует регенерацию слизистых оболочек, нормализует клеточный метаболизм, ускоряет митоз и увеличивает прочность коллагеновых волокон.
Депантол® не нарушает функциональную активность лактобацилл. Сохраняет активность (хотя и несколько сниженную) в присутствии крови, гноя.

Показания к применению
Лечение острых и хронических вагинитов; эндо/экзоцервицитов, осложненных эктопией шейки матки.
Лечение истинных эрозий шейки матки специфической этиологии (в составе комплексной терапии).
Препарат применяется для улучшения регенерации слизистой оболочки влагалища и шейки матки после деструктирующих методов лечения (диатермокоагуляции, криодеструкции, лазеродеструкции), в послеоперационном, послеродовом периодах.

Противопоказания
Гиперчувствительность к компонентам препарата.
Применение при беременности и лактации
Депантол® разрешен к применению в период беременности и лактации.

Способ применения и дозы
Применяют интравагинально. Перед применением суппозиторий освобождают от контурной упаковки.
Вводить по 1 суппозиторию 2 раза в сутки, в течение 7-10 дней. При необходимости возможно продление курса лечения до 20 дней.

Побочное действие
Возможны аллергические реакции, зуд, жжение, проходящие после отмены препарата.

Условия хранения
В сухом, защищенном от света и недоступном для детей месте, при температуре не выше 20°С в запираемом помещении с ограниченным доступом. Ответственность за препарат несёт исследователь.

Поставка препарата: На весь период лечения пациенты получали необходимое количество препарата в соответствии с группой рандомизации бесплатно.

Оценка эффективности

проводилась в два этапа:

1 этап – оценка клинической эффективности, переносимости препарата, наличия или отсутствия побочных эффектов, нежелательных эффектов.
2 этап – лабораторные данные, подтверждающие клинический эффект

На 1 этапе оценивались:

Скорость заживления разрывов тканей мягких родовых путей после терапии препаратом Депантол и при традиционном методе обработки.
Субъективные жалобы пациента (наличие/отсутствие общего дискомфорта, зуд, боль, жжение, наличие/отсутствие характерных выделений)
при осмотре и пальпации – гиперемия, отек, болезненность, наличие/отсутствие характерных выделений)
Наличие/отсутствие инфицирования швов после ушивания разрывов мягких родовых путей

На 2 этапе оценивались:

Лабораторные показатели (количество лейкоцитов, наличие ключевых клеток, качественный и количественный состав влагалищной микрофлоры при микроскопическом исследовании)

Критерии эффективности

Для оценки терапевтического эффекта использовались следующие критерии:

отличный эффект (выраженное улучшение) – выраженное улучшение: ускоренное заживление после курса терапии препаратом Депантол, данные объективного осмотра, отсутствие субъективной симптоматики (выделения, зуд, боль, жжение); объективно — отсутствие характерных выделений и лабораторных признаков воспаления
удовлетворительный эффект (улучшение) – улучшение: положительная динамика субъективной (выделения, зуд, боль, жжение) и объективной симптоматики, недостаточная для отнесения эффекта к категории «хороший эффект», отсутствие ускорения заживления (скорость регенерации аналогична контрольной группе)
неудовлетворительный эффект (отсутствие эффекта) — отсутствие эффекта от лечения или ухудшение субъективной и объективной симптоматики.

Оценка безопасности и переносимости

Безопасность и переносимость препарата оценивалась на основе регистрации побочных эффектов, связанных с приемом препарата «Депантол» в протоколах исследований.

Результаты исследования

Так как важнейшим условием, обеспечивающим надежность контролируемого исследования, является однородность групп по всем признакам, которые влияют на исход заболевания, проведена оценка клинической характеристики трех сравниваемых групп.

Проведенные нами клинические исследования выявили, что большинство обследованных родильниц (80%) имели оптимальный (от 21 до 30 лет) возраст для родов, достоверных отличий в разных группах не было. Среди обследованных пациенток всех групп преобладали первородящие, которые составили 65% в первой группе, 60% во второй и 65% в третьей.

Частота экстрагенитальной патологии у родильниц, получавших традиционные методы обработки швов встречалась в 70% случаев. У пациенток 1 и 2 групп экстрагенитальная патологии встречалась 65% и 75% соответственно. В структуре экстрагенитальной патологии преобладали заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, эндокринные и аллергические нарушения.

В анамнезе 45% родильниц группы сравнения имелись данные о перенесенных гинекологических заболеваниях. Частота встречаемости заболеваний половой сферы у родильниц 1 и 2 групп составила соответственно 40% и 50%. Анализ структуры перенесенных заболеваний показал, что у всех родильниц в структуре перенесенных заболеваний половой сферы преобладали воспалительные процессы.

Только у каждой третьей обследованной родильницы беременность протекала без осложнений: у 45% пациенток 1 группы, 40% 2 группы и 40% группы сравнения выявлены те или иные осложнения в течение беременности. Следует отметить, что у 20% родильниц во время беременности диагностировалось два и более осложнения. Беременность на фоне урогенитальной инфекции протекала у 66% матерей 1 группы, 65% пациенток 2 группы и 60% третьей группы.

Обращает на себя внимание высокая частота кольпитов во время беременности, которые были диагностированы у 30% родильниц первой группы, 25% во второй группе и у 30% матерей третьей группы. Кроме того, у каждой третьей пациентки всех обследованных групп во время беременности наблюдалось ОРЗ с подъемом температуры тела.

Продолжительность родов у обследованных пациенток разных групп достоверно не отличалась, колебалась от 3 час.15 минут до 14 час.25 минут и составила в среднем 9 часов 45 минут. Несвоевременное излитие околоплодных вод диагностировалось у 65% матерей в 1 группе, 50% во второй и в группе сравнения у 55%. Длительность безводного промежутка был от 1 часа до 23 часов, в среднем он составил в 1 группе 5 час.30 минут, во 2 группе 6 час.10 минут и в группе сравнения 6 час.30 минут. Таким образом, средняя продолжительность безводного промежутка была сопоставима во всех трех группах.

Аномалии родовой деятельности диагностированы у каждой третьей обследованной пациентки без достоверных отличий в сравниваемых группах.

В соответствии с критериями отбора все обследованные родильницы имели травмы мягких тканей родового канала. Структура родового травматизма по группам представлена в таблице №1.

Характер травмы	1 группа N (%)	2 группа N (%)	3 группа N (%)
Разрыв шейки матки	3 (15%)	4 (20%)	2 (10%)
Разрыв стенки влагалища	4 (20%)	5 (25%)	5 (25%)
Разрыв промежности	10 (50%)	9 (45%)	11 (45%)
Рассечение* промежности (эпизиотомия)	3 (15%)	2 (10%)	2 (10%)
Всего	20 (100%)	20 (100%)	20 (100%)

* рассечение промежности также было отнесено к обследуемой группе, так как ведение родильниц после этой операции принципиально не отличается от матерей с разрывами промежности.

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует, что по социально-биологическим характеристикам, особенностям течения беременности и родов, тяжести травм мягких тканей родового канала и степени инфекционного риска в послеродовом периоде группы обследованных родильниц однородны и сопоставимы, что подтверждает случайное распределение пациенток на группы и является признаком рандомизации проводимого исследования.

Все обследуемые пациентки в соответствии с дизайном исследования получали с первых суток послеродового периода обработку швов в соответствии с рандомизацией.

В протоколе ежедневно отмечались жалобы родильниц и результаты наружного осмотра области промежности и стенок влагалища (во время обработки Гексиконом на гинекологическом кресле).

Анализ протоколов показал, что жалобы на боли и отек в области послеродовых швов отмечали родильницы всех групп в течение 1-2 дней после родов, характер обработки швов на этот показатель не оказывал достоверного влияния.

Гиперемия в области швов не выявлялась через 1-2 суток у всех родильниц 1 группы, у 17 пациенток (85%) второй группы и 16 матерей (80%) третьей группы.

У всех родильниц 1 группы на протяжении времени пребывания в родильном доме температура тела была нормальной, у 1 родильницы 2-ой группы и 1 родильницы 3-ей группы зафиксирован подъем температуры тела до 37,2 С и 37,1 С соответственно.

На 6 сутки послеродового периода оценивался характер заживления швов, при разрывах шейки матки проводился осмотр в зеркалах.

У всех родильниц, получавших дважды в день свечи Депантол в сочетании с обработкой влагалища раствором Гексикон (1-я группа), отмечено заживление швов первичным натяжением, все родильницы данной группы выписаны домой с новорожденными на 6-7 сутки послеродового периода.

У одной родильницы 2-ой группы, которым назначался Депантол 1 раз в день в сочетании с обработкой влагалища раствором Гексикон, выявлены признаки инфицирования швов с частичным расхождением, ей назначалось дополнительное лечение. Инфекция швов промежности сопровождалась подъемом температуры тела до 37,2°С и изменениями воспалительного характера (лейкоцитоз до 12, палочкоядерный сдвиг до 8) в анализах крови, было назначено дополнительно парентеральное введение антибиотиков (цефабол по 1 г 2 раза внутримышечно). Анализ протокола исследования этой родильницы указывает, что беременность у нее протекала на фоне рецидивирующего кольпита, течение родов и длительность безводного промежутка были в пределах физиологических показателей, в связи с чем профилактического назначения антибиотиков с первых суток ей не проводилось. После проведенной дополнительной терапии родильница были выписана домой на 10 сутки. Наложения вторичных швов не требовалось.

У двух родильниц группы сравнения гиперемия и отек в области швов промежности и влагалища сохранялся на протяжении всех дней осмотра, имело место частичное расхождение швов, в связи с чем проводилось дополнительное лечение (обработка раствором перекиси, тампоны с гипертоническим раствором, а также антибактериальная терапия). После проведенного лечения одна пациентка была выписана домой с новорожденным на 9 сутки послеродового периода. Одна из родильниц с частичным расхождением швов промежности и температурной реакцией была переведена в гинекологическое отделение для продолжения лечения.

Проведенные лабораторные исследования указывают, что у 13 (65%) родильниц 1-ой группы, 15 (75%) 2-ой группы и 13 (65%) третьей группы в мазках при влагалищном исследовании было количество лейкоцитов более 50-60 в поле зрения, в также присутствовали другие признаки воспалительных изменений (флора кокки, мицелий грибка, ключевые клетки и др.). После проведенной обработки в течение 5 дней повторный влагалищный мазок показал, что у родильниц 1-ой группы воспалительные изменения сохранились только у трех (15%) пациенток, но степень воспалительных изменений была минимальной (количество лейкоцитов 25-35 в поле зрения). У 5 матерей (25%) 2-ой группы сохранялись воспалительные изменения в мазках, причем у одной из них реализовалась инфекция в области послеродовых швов на промежности. У 5 обследованных (25%) группы сравнения также влагалищный мазок сохранялся с признаками воспалительных изменений и у двух из них диагностированы инфицированные швы.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют об эффективности препарата «Депантол» в сочетании с раствором Гексикон при ведении родильниц с травмами мягких тканей родового канала. Использование свечей Депантол однократно в сутки по эффективности сопоставимо с традиционными методами обработки влагалища и промежности. Для обеспечения достоверного противовоспалительного эффекта необходимо назначение препарата дважды в день.

Эффективность у родильниц 1-ой исследуемой группы:
Отличный эффект – 85% (клиническое выздоровление + отсутствие признаков инфекции в мазках)
Удовлетворительный эффект — 15% (клиническое выздоровление, улучшение показателей мазков, но с сохранением воспалительных изменений).

Эффективность у родильниц 2-ой исследуемой группы:
Отличный эффект – 75% ((клиническое выздоровление + отсутствие признаков инфекции в мазках).
Удовлетворительный эффект – 15% (клиническое выздоровление, улучшение показателей мазков, но с сохранением воспалительных изменений).
Неудовлетворительный эффект – 10% (инфицирование швов промежности)

Эффективность у родильниц 3-ой исследуемой группы:
Отличный эффект – 60% (клиническое выздоровление + отсутствие признаков инфекции в мазках).
Удовлетворительный – 25% (клиническое выздоровление, улучшение показателей мазков, но с сохранением воспалительных изменений).
Неудовлетворительный эффект – 15% (инфицирование швов промежности).

В ходе проведения исследования 1 родильница (2%) 1-ой группы на 4-й день обработки предъявила жалобы на жжение во влагалище после введения свечи Депантол. При физикальном обследовании отека и гиперемии в области швов не выявлено. После отмены препарата явления жжения прекратились, дополнительных назначений не требовалось. Заживление швов первичным натяжением без признаков инфекции.

Случаев серьезных нежелательных явлений не зафиксировано.

Выводы:

Проведенное рандомизированное клиническое исследование применения суппозиториев Депантол при ведении родильниц с травмами мягких тканей родового канала свидетельствует о его более высокой эффективности по сравнению с традиционными методами обработки швов за счет ускоренной регенерации тканей.
Сравнительное применение разных схем назначения препарата показало, что для достижения достоверного эффекта целесообразно использовать свечи Депантол дважды в сутки. Однократное назначение препарата Депантол может быть рекомендовано только родильницам низкой степени инфекционного риска при незначительных травмах мягких тканей.
Свечи Депантол являются препаратом выбора при разрывах шейки матки.
Для получения достоверного эффекта целесообразно сочетание суппозиториев Депантол с однократной обработкой влагалища раствором Гексикон.
При проведении исследования не выявлено серьезных нежелательных явлений.
Метод удобен в применении, что было отмечено как медицинскими работниками, так и родильницами.

Проведенное исследование позволяет рекомендовать Депантол для применения в послеродовых отделениях родильных стационаров при ведении родильниц с травмами мягких тканей родовых путей.

Профессор кафедры акушерства и гинекологии Волгоградского государственного медицинского университета, д.м.н. М.С.СЕЛИХОВА.

Источник