Опыт применения сублингвальной иммунотерапии у больных с сенсибилизацией к клещам домашней пыли
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) является современным методом терапии аллергических заболеваний (АЗ). Сублингвальное введение аллергена считается наиболее удобным, безопасным и перспективным. Сенсибилизация к клещам домашней пыли (КДП) Dermatophagoides farinae и Dermatophagoides pteronyssinus выявляется более чем у 50% больных с аллергическим ринитом (АР) и бронхиальной астмой (БА). Доказана значимость молекулярных белков Der p 1, Der p 2 и Der p 23, Der f 1, Der f 2 в развитии клинических симптомов астмы и ринита при бытовой сенсибилизации. Проведение АСИТ с учетом мажорных аллергенов значительно повышает эффективность лечения.
Цель исследования: оценка эффективности сублингвальной аллерген-специфической иммунотерапии препаратом Сталораль «Аллерген клещей» у больных БА с бытовой сенсибилизацией.
Материал и методы: под наблюдением находилось 47 больных с диагнозом «аллергическая форма бронхиальной астмы» (АБА), обусловленная атопией к КДП (D. farinae и D. pteronyssinus). Проведено клинико-лабораторное, аллерго-иммунологическое обследование. 30 человек с диагнозом АБА получили АСИТ сублингвальным методом (СлАСИТ) препаратом Сталораль «Аллерген клещей», группу сравнения составили 17 человек, получившие стандартную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС).
Результаты и обсуждение: СлАСИТ является высокоэффективным патогенетическим методом терапии АЗ. В ходе лечения наблюдалось значимое снижение уровня общего IgЕ, asIgE к Der p 1, Der р 2, интенсивности кожных тестов с аллергенами КДП. Отмечена хорошая переносимость СлАСИТ. Наблюдались побочные реакции в виде местных реакций всего у 5 (16,5%) пациентов. Эффективность СлАСИТ составила 83,3% после 1-го года лечения, 86,6% — после 2-го, 93,3% — после 3-го. Отмечаются снижение выраженности клинических симптомов, частоты рецидивов БА и уменьшение объема противовоспалительной терапии.
Заключение: СлАСИТ является безопасным высокоэффективным методом иммунотерапии АЗ. Клиническая эффективность СлАСИТ выражается в снижении интенсивности аллергического воспаления, изменении клинических симптомов АБА и АР, снижении частоты рецидивов и уменьшении объема противовоспалительной терапии.
Ключевые слова: бронхиальная астма, клещи домашней пыли, аллерген-специфическая иммунотерапия, молекулярная диагностика, Аллерген клещей.
Для цитирования: Костина Е.М., Молотилов Б.А. Опыт применения сублингвальной иммунотерапии у больных с сенсибилизацией к клещам домашней пыли. РМЖ. 2018;8(I):14-18.
Experience with sublingual immunotherapy in patients with sensitization to house dust mites
E.M. Kostina, B.A. Molotilov
Penza Physicians’ Continuing Education Institute — Branch of “Russian Medical Academy of Continuous Professional
Education»
Allergen-specific immunotherapy (ASIT) is a modern method of treatment of allergic diseases (AD). Sublingual allergen administration is considered to be the most convenient, safe and promising. Sensitization to house dust mites (HDM) Dermatophagoides farinae (D. farinae) and Dermatophagoides pteronyssinus (D. pteronyssinus) is detected in more than 50% of patients with allergic rhinitis (AR) and bronchial asthma (BA). The importance of the molecular proteins Der p 1, Der p 2, Der p 23, Der f 1, and Der f 2 in development of clinical symptoms of asthma and rhinitis with household sensitization has been established. The ASIT, which based on major allergens, significantly improves treatment effectiveness. An introduction of new standardized allergens into practice enhances the ASIT capacity and makes it safer and more successful.
Aim: to evaluate effectiveness of sublingual allergen-specific immunotherapy (SLASIT) with a drug «Mixture of mites»
in patients with bronchial asthma with the household sensitization.
Patients and Methods: 47 patients with a diagnosis of allergic form of bronchial asthma (ABA) caused by house dust mites
(D. farinae and D. pteronyssinus) atopy were under supervision. Clinical laboratory, allergic-immunological examination has been provided. 30 subjects with the diagnosis of ABA were on sublingual ASIT with the drug «Allergens of mites», a control group was 17 subjects who received standard therapy with inhaled glucocorticosteroids (ICS).
Results: the SLASIT is a highly effective pathogenetic method of AD therapy. During treatment, there was a significant decrease of levels of total IgE, asIgE to the Der p 1 and Der p 2, and a significant diminution of intensity of skin tests with HDM allergens. A good tolerability of the SLASIT has been registered. There were side reactions in local reactions form in only 5 patients (16.5%). Efficacy of the SLASIT was 83.3% after the first year of treatment, 86.6% after the second year and 93.3% after the third year of therapy. Reduction of clinical symptoms and asthma recurrence frequency, and decrease of anti-inflammatory therapy quantity has been registered clinically.
Conclusion: the SLASIT is a safe, highly effective method of immunotherapy for AD. Clinical efficacy of the SLASIT is expressed in the decrease in intensity of allergic inflammation, changes in clinical symptoms of the ABA and AR, diminution in frequency of recurrences and lessening in volume of anti-inflammatory therapy.
Key words: bronchial asthma, home dust mites, allergen-specific immunotherapy, molecular diagnostics, Allergens of mites.
For citation: Kostina E.M., Molotilov B.A. Experience with sublingual immunotherapy in patients with sensitization to house dust mites // RMJ. 2018. № 8(I). P. 14–18.
В статье представлен опыт применения сублингвальной иммунотерапии у больных с сенсибилизацией к клещам домашней пыли. Показано, что аллерген-специфическая иммунотерапия является безопасным высокоэффективным методом иммунотерапии аллергических заболеваний.
Введение
Материал и методы
Под наблюдением находилось 47 больных с диагнозом «аллергическая форма бронхиальной астмы» (АБА), обусловленная атопией к КДП (D. farinae и D. pteronyssinus), из них мужчин было 19 (40,4%), женщин — 28 (59,6%). Возраст обследованных представлен в виде медианы (Ме) и квартилей [Р25%; Р75%] и составил 31,50 [18,00; 57,00] года. Длительность заболевания — 3,4 [3,900; 10,21] года. Диагноз БА установлен в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями (2013 г.) и Глобальной стратегией: диагностика, лечение и профилактика БА (GINA, 2015) [1, 2]. Контроль течения БА оценивался по частоте и выраженности дневных, ночных симптомов астмы, кратности применения короткодействующих бронхолитиков, толерантности к физической нагрузке и частоте обострений (GINA, 2015). Применялась шкала контроля БА: полный контроль (1 балл), неполный контроль (2 балла), отсутствие контроля (3 балла). Оценка контроля астмы проведена в баллах для удобства статистической обработки результатов. Оценку функции внешнего дыхания проводили по стандартной методике, определяли объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1). Сенсибилизация к КДП подтверждена данными аллергологического анамнеза, результатами специфических IgE-антител методом ИФА и ImmunoСAP (asIgE), скарификационными кожными тестами к D. farinae и D. pteronyssinus. 2/3 пациентов имели сочетанную патологию в виде БА и АР. Лабораторное исследование проводили в одной из сетевых лабораторий. Клиническое наблюдение пациентов и обследование выполнялись на кафедре аллергологии и иммунологии ПИУВ — филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России и в клинике ООО «МедМикс Плюс».
Дизайн исследования: ретроспективное, сравнительное, контролируемое. Проведено ретроспективное изучение эффективности СлАСИТ в сравнении со стандартной базисной терапией у больных АБА с сенсибилизацией к КДП.
Критерии включения в исследование: больные с диагнозом АБА (GINA, 2015) вне обострения, как минимум со сроком подтверждения диагноза более 2-х лет, возраст больных — от 18 до 65 лет, наличие симптомов астмы, несмотря на проводимую базисную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС), наличие положительных результатов исследования специфических IgЕ антител не менее 2-х классов реакции (более 0,35 кU/мл) и кожного тестирования с аллергенами клещей не менее 2-х баллов (более 5 мм в диаметре), информированное согласие испытуемых, ОФВ1 — более 70% от должных величин.
Критерии исключения: тяжелая и крайне тяжелая степень тяжести БА; хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), психические заболевания; туберкулез любой локализации в активной фазе и в анамнезе; тяжелые и декомпенсированные заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой, эндокринной систем; аутоиммунные заболевания; онкологические заболевания; беременность и период лактации; нежелание участвовать в исследовании.
Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа — 30 человек с диагнозом АБА получали АСИТ сублингвальным методом (СлАСИТ) препаратом Сталораль «Аллерген клещей», 2-ю группу составили 17 человек с таким же диагнозом, которые получали стандартную базисную противовоспалительную терапию ИГКС. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, степени тяжести БА и результатам аллерго-иммунологического тестирования (р>0,05). Все пациенты получали противовоспалительную терапию в соответствии с рекомендациями GINA. 16 (30,4%) человек получали низкие, 31 (69,6%) — средние дозы ИГКС согласно российским и международным клиническим рекомендациям.
Исследование аsIgЕ антител к КДП проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА) и с помощью молекулярной диагностики для уточнения наличия молекулярного белка Der p 1, Der p 2 методом ImmunoСАР. При отборе пациентов для уточнения вида сенсибилизации вначале проводилось исследование панели специфических IgЕ антител (домашняя пыль, клещ домашней пыли D. pteronyssinus, клещ домашней пыли D. farinae, таракан рыжий), при положительных результатах выше 2 класса (от 0,7 до 3,5 и выше kUA/l) выполнялось уточнение наличия антител к мажорным аллергенам, что позволило провести отбор пациентов для СлАСИТ и прогнозировать ее эффективность. Скарификационные кожные пробы выполнены стандартным методом с отечественными лечебно-диагностическими аллергенами D. farinae и D. pteronyssinus согласно инструкции к препарату.
Сублингвальную иммунотерапию проводили лечебным препаратом Сталораль «Аллерген клещей» производства Stallergenes (Франция) согласно инструкции по применению препарата [19]. Аллерген вводили сублингвально утром натощак: начальный курс набора дозы проводился с 1 до 4 нажатий, начиная с дозы 10 ИР/мл, далее с 1 до 4 нажатий дозы 300 ИР/мл, поддерживающий курс проводили в дозе 300 ИР/мл в режиме 4 нажатия по 3 раза в неделю в течение 3-х лет. Пациенты проходили плановые осмотры аллерголога в 1-й год терапии — 1 раз в 3 мес., далее 1 раз в 6 мес. для оценки контроля течения основного заболевания, оценки побочных эффектов и переносимости препарата, пересмотра базовой противовоспалительной терапии (срок наблюдения — 3 года). Наблюдение пациентов
из группы сравнения проходило с той же частотой. Клиническую эффективность СлАСИТ оценивали в конце каждого года наблюдения, учитывая клинические эффекты течения БА (снижение частоты обострений и выраженности клинических симптомов, уменьшение объема базисной терапии и потребности в симптоматических препаратах, повышении контроля БА). Результаты оценивались как отличные (не отмечено обострений, клинические симптомы отсутствуют или выражены незначительно, значительно уменьшился объем применяемых медикаментов, существенно повысился контроль БА), хорошие (редкие обострения, сохранение клинических симптомов меньшей интенсивности, уменьшение объема применяемых медикаментов, повышение контроля БА), удовлетворительные (сохранение частоты обострений, незначительное уменьшение выраженности клинических симптомов и потребности в медикаментах, контроль БА прежний) и неудовлетворительные (клиническое течение БА без изменений или ухудшилось).
Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 на персональном компьютере. При сравнении групп между собой использовали критерий Маnn — Whithey, до и после терапии — тест Wilcocson. Показатели представлены в виде медианы (Ме) и квартилей [Р25%; Р75%]. Исследование взаимосвязи между изучаемыми показателями проводилось с помощью метода корреляционного анализа по Спирмену с вычислением коэффициента корреляции (r). Критической величиной уровня значимости принято р 0,05). СлАСИТ уменьшает выраженность и интенсивность специфического аллергического воспаления, оказывая патогенетически направленное действие, и способствует формированию иммунологической толерантности.
У всех пациентов, получавших СлАСИТ, наблюдалось улучшение клинического течения БА. Частота обострений БА до начала лечения составила 1,7 раза в год у пациентов в 1-й группе и 1,8 раза в год во 2-й соответственно (р>0,05). На фоне проведения СлАСИТ отмечено значительное снижение частоты рецидивов БА — в 2,7 раза. После лечения частота обострений БА составила 0,7 раза в год (р 0,05). За период наблюдения в течение 3-х лет ни у одного пациента не было зарегистрировано тяжелого обострения БА, не было госпитализаций по поводу БА и/или АР.
СлАСИТ привела к уменьшению объема противовоспалительной терапии. До начала курса лечения средние дозы ИГКС получали 22 (73,3%) пациента, через 3 года наблюдения — 15 (50%) человек. У пациентов 2-й группы значимых изменений терапии отмечено не было. Кроме того,
у 6 (35,3%) пациентов было отмечено повышение доз применяемых ИГКС до средних и высоких.
Клиническая эффективность СлАСИТ с учетом отличных и хороших результатов составила за 1-й год наблюдения 83,3%, за 2-й — 86,6%, за 3-й — 93,3% (табл. 2). Длительность курса СлАСИТ имеет значение для эффективности терапии, наиболее оптимальным является курс лечения в течение 3-х лет. 
После проведения СлАСИТ у больных повысился контроль БА с 2,0 баллов до 1,0 (р 0,05). Кроме того, улучшилось клиническое течение сопутствующего АР, 5 пациентам была отменена терапия назальными топическими стероидами. В группе пациентов, получавших только базисную терапию, в большинстве случаев клиническое течение БА осталось на прежнем уровне.
Лучшая клиническая эффективность получена у пациентов с исходно высокими значениями аsIgЕ к Der p 1 и Der p 2
(от 3,5 до 17,5 kUA/l и выше) и результатами кожных проб (более 5–10 мм). Выявлена значимая корреляция эффективности СлАСИТ с аsIgЕ уровнем Der p 1 (r=0,41; р=0,02), Der p2 (r=0,42; р=0,02) и результатами кожного тестирования (r=0,54; р=0,002).
Заключение
Таким образом, СлАСИТ является безопасным высокоэффективным методом иммунотерапии АБА. Для назначения АСИТ необходимо точно идентифицировать значимый аллерген, вызывающий клинические симптомы. Молекулярная диагностика может быть использована практическими врачами для отбора пациентов для СлАСИТ. Наряду с применением молекулярных методов кожные тесты с причинно-значимыми аллергенами остаются обоснованным методом диагностики сенсибилизации в решении вопроса проведения АСИТ у пациентов с сенсибилизацией к КДП. Таким пациентам АСИТ может быть проведена успешно и эффективно.
Клиническая эффективность СлАСИТ выражается в снижении интенсивности аллергического воспаления, изменении клинических симптомов астмы и ринита, повышении контроля заболевания, снижении частоты рецидивов и уменьшении объема противовоспалительной терапии.
Только для зарегистрированных пользователей
Источник