Фимоз у подростков как избавиться

Узкий путь фимоза

Структура статьи

Спасательный круг в «море» информации

В наше время, несмотря на общую доступность медицинской информации, фимоз по-прежнему является довольно широко распространенной патологией, прежде всего потому, что ей не уделяется должного внимания.
С другой стороны, сейчас появилось достаточно много различной информации по радио, телевидению, в интернете. Какие только методы лечения не предлагаются, однако эффективность многих из них вызывает некоторые сомнения.
В этой статье мы расскажем о том, что такое фимоз, каковы причины его возникновения, степени развития, методы лечения.

Физио-, паталого-…

Фимозом называется сужение крайней плоти полового члена, проявляющееся в болезненности либо невозможности обнажения его головки. В зависимости от выраженности сужения принято различать физиологический и патологический фимоз.
Как правило, физиологический фимоз бывает у большинства детей до 2-3 лет. До сих пор врачи так и не пришли к единому мнению, до какого же возраста считать фимоз физиологическим, когда нужно оперировать ребенка и т.д. При этом также следует учитывать, что физиологический фимоз имеет все те же осложнения, что и фимоз патологический.
Вопрос о целесообразности операции и ее сроках при «детском фимозе» решается индивидуально, в каждом конкретном случае. Чаще всего, фимоз у детей проходит самостоятельно, головка открывается и проблем с крайней плотью не возникает. Но до момента открытия головки нужно уделять особое внимание ее гигиене и обрабатывать головку хотя бы раз в день антисептическими препаратами.
Сейчас большинство специалистов считают, что к 6-7 годам головка полового члена должна открываться свободно, и если этого не происходит, то операция необходима.
Что касается фимоза у взрослых мужчин, он может сохраняться с детства, а может развиться со временем, во время полового созревания. Этот период отличается бурным ростом и развитием половых органов. Иногда при этом может появиться несоответствие между развитием полового члена и крайней плоти, когда плоть меньше, чем головка, ее отверстие уже, и открыть головку тяжело или невозможно. Чаще всего, это фимоз 1-2 степени, а вот сохранившийся с детства фимоз бывает не меньше 3 степени.

Фимоз шагает в ногу с возрастом

У подростков, юношей и взрослых мужчин фимоз неуклонно прогрессирует, это обусловлено появлением эрекций, мастурбацией и половой жизнью. При эрекции головка полового члена увеличивается, и крайняя плоть туго растягивается. При этом на крайней плоти возникают трещинки и микротрещины небольшого размера, они не кровоточат и никакого беспокойства не вызывают. Но при заживании на их месте образуется рубец или микрорубец. Рубцовая же ткань менее эластична, чем нормальная ткань крайней плоти, поэтому с появлением каждого нового рубца крайняя плоть сужается все больше и больше, заболевание прогрессирует. Особенно выражен этот процесс во время полового акта, разрывы крайней плоти могут быть значительными и сопровождаться обильным кровотечением.

Раз причина, два причина…

К причинам фимоза относятся:

• травма полового члена, в результате которой возможно формирование рубцовой ткани, приводящей к сужению крайней плоти (так называемый, рубцовый фимоз);
• воспаление крайней плоти полового члена (баланопостит), также приводящее к рубцовым изменениям и фимозу;
• генетическая предрасположенность к формированию фимоза в результате недостаточности соединительной ткани в организме, в частности ее эластического компонента.

От первой до четвертой

Принято выделять 4 степени фимоза:
При первой степени возможно выведение головки лишь в спокойном состоянии, при эрекции обнажение головки полового члена затруднено, иногда болезненно.
При второй степени возникают трудности при выведения головки в спокойном состоянии, при эрекции головка не открывается.
Третья степень проявляется тем, что головка полового члена или вообще не открывается вообще, или открывается только в спокойном состоянии, да и то не полностью.
При фимозе четвертой степени головка полового члена не обнажается, мочеиспускание становится крайне затруднительным — моча выделяется по каплям или тонкой струйкой.
Основные проявление при фимозе 1-2 степени — болевые ощущения, возникающие при эрекции, когда крайняя плоть начинает натягиваться на головке полового члена.
При значительной, 3-4 степени фимоза, боли во время эрекции, как правило, отсутствуют, что связано с малыми размерами препуциального кольца и невозможностью обнажения головки.
Ярко выраженный фимоз приводит к застою смегмы – жироподобного секрета желез крайней плоти, которая является хорошей питательной средой для разнообразных бактерий. Все это, в конечном счете, может привести к развитию воспалительного процесса. К слову сказать, гигиенические проблемы со скапливанием смегмы под крайней плотью могут возникать и при невыраженном фимозе.
При фимозе 4 степени возникает максимальное сужение крайней плоти и формирование препятствия для оттока мочи. Раздувание крайней плоти в виде мешка и выделение мочи по каплям является лишь внешним проявлением сужения. На этой стадии фимоза возникают серьезные нарушения в механизме оттока мочи из мочевого пузыря, что приводит к развитию инфекционных осложнений в уретре.

А еcли фимоз не лечить…

Не вылеченный фимоз может привести к различным осложнениям, таким как:
Парафимоз – ущемление головки полового члена суженной крайней плотью. Обычно парафимоз возникает при попытке обнажить головку или при половом акте. Как правило, ущемление происходит при фимозе 2-3 степени, когда возможно выведение головки (следует отметить, что при 4 степени сужения парафимоз не возникает), но для этого необходимо приложить определенные усилия. Ущемление приводит к отеку головки полового члена, что ее обратное вправление невозможным. Головка синеет, при дотрагивании до нее возникает резкая боль. Парафимоз является экстренным состоянием, которое требует неотложного вмешательства. Иногда бывает достаточно простого ручного вправления головки. При сильно выраженном отеке вправление в большинстве случаев невозможно, и тогда человеку требуется операция по продольному рассечению крайней плоти или по иссечению ее листков.
Воспалительные осложнения при фимозе – явление нередкое. В связи с невозможностью осуществления необходимого гигиенического ухода в препуциальном мешке скапливается смегма, в которой размножаются бактерии. В большинстве случаев это приводит к развитию баланопостита (воспалению головки и крайней плоти полового члена). При этом появляются болевые ощущения, покраснение, зуд в области головки полового члена. Диагноз «баланопостит» ставится на основании жалоб пациента и очного осмотра. В некоторых случаях возникает воспаление мочеиспускательного канала — уретрит, который проявляется болью и резью при мочеиспускании, а также частыми позывами, связанными с раздражением нервных окончаний уретры. Лечение обычно сводится к применению местных антисептиков или уросептиков. Однако при наличии фимоза уретрит может рецидивировать.
Фимоз 3-4 степени чреват приращением крайней плоти к головке полового члена, хотя это осложнение может встречаться при менее значительном сужении. Тесный продолжительный контакт головки и внутреннего листка крайней плоти приводит к эпителиальному склеиванию соприкасающихся поверхностей и образованию сращений (синехий). Чем дольше существуют такие сращения, тем шире становится участок сращения и прочнее оказывается связь между головкой и крайней плотью. В этом случае проводится хирургическое лечение.

Один день – и все в ажуре!

• Стоимость: 45 000 — 65 000 руб.
• Продолжительность: 30-60 минут
• Госпитализация: 1 день в стационаре

Самое эффективное лечение фимоза — циркумцизия . При этой операции крайняя плоть удаляется полностью или частично, в результате чего с обнажением головки полового члена проблем больше не возникает.
Безусловно, в нашем Центре проводятся операции по поводу фимоза. Наши пациенты часто спрашивают, насколько сложна данная операция. Вопрос сложности любой операции для любого врача непрост, поскольку «легких» операций не бывает. Каждое оперативное вмешательство — это ответственность за здоровье человека, поэтому мы подходим ко всем операциям, как к сложным. Однако если учесть, что лечением фимоза мы занимаемся уже очень давно, можно сказать, что циркумцизия отработана нами в достаточной степени. Техника операции обрезания относительно проста, поэтому и риск развития послеоперационных осложнений сводится практически к нулю. Что же касается дальнейшего послеоперационного нахождения, то пациент (по желанию) может либо остаться на сутки в стационаре, либо операцию можно провести в амбулаторных условиях — утром он приходит на операцию, а вечером уходит домой. Как правило, уже через 2 недели мужчина может жить полноценной жизнью.

Источник

Современная тактика ведения пациентов детского возраста с фимозом

Нет более часто обсуждаемого вопроса в детской урологии, чем фимоз. Мнения детских урологов, хирургов, педиатров по этому вопросу разнятся – одни рекомендуют ничего не делать до 5-10-15 лет, другие считают необходимым агрессивную тактику в отношении открытия головки полового члена у малышей. В данной статье мы приводим современный взгляд на этот вопрос с точки зрения доказательной медицины.

Когда фимоз — физиология

Фимоз (от греч. phimosis — стягивание, сжатие) – это сужение крайней плоти, препятствующее полному или частичному выведению головки полового члена. Этому состоянию способствует один или оба фактора: узость отверстия крайней плоти и плотные сращения головки с внутренним листком крайней плоти.

Выведение головки возможно только у малой части новорожденных — 4% мальчиков. Это состояние крайней плоти обусловлено закономерностями эмбрионального развития полового члена, когда участки крайней плоти сближаются и срастаются по боковым поверхностям головки, происходит «эмбриональная» адгезия эпителия внутреннего листка и головки полового члена (синехии, балано-препуциальные спайки). Это физиологическое состояние проходит по мере роста ребенка. Так, к концу первого года жизни смещение крайней плоти возможно у 50% мальчиков, эта цифра возрастает до 89% для детей в возрасте до трех лет. Частота фимоза у 6-7-летних составляет 8% и встречается только у 1% мужчин в возрасте 16-18 лет.

Физиологический фимоз является естественным, адгезия между крайней плотью и головкой полового члена проходит постепенно или как спонтанный биологический процесс. Эпителиальные клетки и секрет сальных желез образуют смегму, иногда определяемую визуально как «подкожные белые цисты», которые вызывают беспокойство родителей и часто становятся причиной консультации уролога. На самом деле смегма естественным образом мигрирует к отверстию крайней плоти, мягко разделяя синехии. Этот процесс крайне индивидуален и, начинаясь с рождения ребенка, заканчивается в препубертате. Именно поэтому нет строгих временных критериев физиологического фимоза: препуциальная адгезия и наличие смегмы являются общим и нормальным состоянием у молодых мальчиков от рождения до 14-17 лет и не требуют хирургического вмешательства. Препуций чувствителен к андрогенам и препуциальный мешок становится шире, как только начинается активная выработка тестостерона. Также в пубертате, под воздействием гормональной перестройки, отмечают спонтанное растворение синехий или их значительное размягчение. Учитывая естественную историю фимоза у детей, если родители не выбирают неонатальное обрезание, циркумцизио до полового созревания должно быть предложено только детям с выраженной симптоматикой, особенно с рецидивирующими местными инфекциями. Также недопустимо грубое, насильственное и одномоментное выведение головки или обведение ее хирургическими инструментами.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика физиологического и патологического фимоза может вызвать некоторое затруднение. Европейская ассоциация урологов (EAU) определяет физиологическую адгезию как нормальную агглютинацию крайней плоти и головки с хорошо видимым наружным отверстием мочеиспускательного канала (меатусом) и частично смещаемой крайней плотью, не определяя данное состояние как «фимоз». Однако множество исследователей заявляют, что у большинства наблюдаемых ими пациентов с физиологическим фимозом не удается визуализировать головку полового члена. Боль, покраснение, зуд, длинный препуций или его значительное увеличение во время мочеиспускания, трудности со смещением крайней плоти (ущемляющее кольцо) и малые размеры полового члена являются общими симптомами патологического состояния и требуют консультации врача.

Лечебная медикаментозная тактика

Пациентам с первичным фимозом и симптомами патологии крайней плоти в качестве первой линии терапии должно быть предложено консервативное лечение в виде курса местных стероидов 1-2 раза в день от 4 до 8 недель. Вероятность успеха при использовании кортикостероидной мази иле крема достигает >90%. При местной длительной терапии в исследованиях гипотоламо-гипофизарно-надпочечниковая ось не была вовлечена и не определялось повышение уровня кортизола в крови. При гистологической оценке наблюдаются существенные различия в организации коллагена и упругой системы волокон при сравнении группы терапии с контрольной. При применении стероидов используется методика щадящего растяжения крайней плоти с продвижением на 1-2 мм в неделю, которое проводится в домашних условиях обученными родителями.

Стоит отметить, что в литературе нет единого мнения эффективнее ли местные стероиды, чем препуциальные манипуляции и растяжения сами по себе. Эффект кортикостероидов может быть кратковременным и ожидаемая частота рецидивов достигает 17%, но даже кратковременное улучшение может рассматриваться как прогностически благоприятный фактор спонтанного разрешения фимоза в период полового созревания. Лечение местными стероидами не оказывает эффекта на балано-препуциальные сращения.

Хирургическая агрессия

Для пациентов с рецидивирующими симптомами, несмотря на местные стероиды, обрезание является стандартом лечения. При первичном фимозе, рецидивирующий баланопостит и рецидивирующие инфекции мочевых путей, нарушения мочеиспускания, особенно при наличии аномалий мочевых путей — прямое показание для хирургического вмешательства. Противопоказанием к операции являются текущая острая местная инфекция и некоторые врожденные аномалии, в частности гипоспадия или погруженный половой член, поскольку крайняя плоть может потребоваться для дальнейших реконструктивных вмешательств. Циркумцизио значительно снижает бактериальную колонизацию головки полового члена как уропатогенными, так и неуропатогенными возбудителями. При отсутствии своевременной терапии фимоза возникает меатостеноз и дизурия. Фимоз также предрасполагает к воспалительным заболеваниям и меланодермии; при анализе пациентов без своевременно оказанной помощи наиболее частыми находками являлись карцинома и избыточный препуций.

Если пациент или родители категорично настаивают на сохранении крайней плоти, существуют методы экономной резекции и препуциопластики с дорсальным разрезом, однако уровень рецидивов неоправданно высок. Также многие хирурги считают косметические результаты этих методов неприемлемыми.

Несмотря на простоту выполнения операции, обрезание может быть связано с серьезными осложнениями, такими как ампутация головки или образование уретрального свища, если процедура выполняется врачами неправильно. В условиях стационара осложнения после факультативного циркумцизио, как сообщается, составляют менее 1%. Острые осложнения, как правило, незначительны и чаще всего включают кровотечение, инфекции, препуциальный отек и боль или неудовлетворительный косметический исход. Поздние осложнения включают в себя погруженный пенис, деформацию головки, перепончатый половой член (кожные мосты) и меатальный стеноз.

Абсолютным показанием для обрезания является вторичный фимоз с признаками рубцевания. Рубцевание крайней плоти чаще всего обусловлено грубыми попытками выведения головки и рецидивирующими инфекциями. При наличии рубцов растяжение крайней плоти и местное применение кортикостероидов неэффективно. К рубцовым заболеваниям крайней плоти также относят склеротический или склероатрофирующий лихен (СЛ), который представляет собой прогрессирующий хронический дерматит и, по результатам исследований, обнаруживается у 17% мальчиков моложе 10 лет. СЛ наиболее часто представлен в области половых органов, несмотря на то, что диагноз ставится только после гистопатологического заключения, клинически данный дерматит можно заподозрить при наличии белых атрофических поражений кожи головки полового члена, уздечки и наружного отверстия уретры. Тем не менее СЛ может быть осложнен стенозом меатуса или мочеиспускательного канала и, возможно, связан с более высоким уровнем заболеваемости раком полового члена с высокой степенью риска. Этиология этого заболевания до сих пор остается неизвестной, но, как сообщается, выявлены частые ассоциации с аутоиммунными заболеваниями, заболеваниями щитовидной железы, очаговой алопецией, витилиго и злокачественной анемией.

С точки зрения эффективности терапии при СЛ, обрезания, как правило, достаточно. Меатотомия или меатопластика требуется в случаях стеноза. При редких случаях стриктур уретры выполняется уретропластика буккальным лоскутом. Циркумцизио при СЛ связано с довольно высоким уровнем осложнений: наиболее часты рецидивы фимоза, к тому же обрезание не решает проблемы меатостеноза и стриктур, поскольку болезнь может прогрессировать и после хирургического вмешательства. Также в различных исследованиях была предложена адъювантная терапия с применением кортикостероидов: дооперационно и интраоперационно; но фактическая роль такого дополнительного метода лечения является неизвестной и требует дальнейших исследований.

Отдаленные последствия и выгоды циркумцизио

Наблюдательные исследования о влиянии взрослого мужского обрезания на сексуальное удовлетворение показали противоречивые результаты. Считается, что после обрезания крайней плоти снижается чувствительность, что может быть использовано в терапии преждевременной эякуляции. Обрезание у взрослых мужчин не оказывает негативного влияния на сексуальную функцию или удовлетворение. Детское обрезание, однако, согласно исследованиям, может влиять на некоторые сексуальные функции в зрелом возрасте в зависимости от исходного возраста при обрезании, и, как ни парадоксально, но преждевременная эякуляция являлась наиболее распространенной дисфункцией при анализе когорты обрезанных в детстве мужчин.

Было показано, что обрезание взрослых мужчин в районах с высокой степенью риска, таких как Южная Африка и Кения, сократило передачу ВИЧ на 50-60%, но ассоциативные исследования для профилактики в обычной педиатрической популяции не проводились. По данным мета-анализа, обрезанные мужчины имеют более низкий риск заражения сифилисом, гонореей и показали менее выраженные ассоциации с вирусом простого герпеса (ВПГ) 2 типа. Другой систематический обзор показал, что статус обрезания существенно не влияет на большинство ЗППП (включали хламидиоз, гонорею, ВПГ и ВПЧ). Несмотря на положительные результаты в некоторых исследованиях, следует помнить, что использование презерватива и безопасный секс являются решающими сдерживающими инфекции факторами. Защитный эффект обрезания крайней плоти может дать ложное чувство безопасности и не следует пропагандировать его как профилактическую меру.

Существует не так много информации о роли обрезания в этиологии рака полового члена. Однако существенные факторы риска развития инвазивного рака включают курение, отсутствие фимоза и отсутствие обрезания крайней плоти в детстве. Возможно, обрезание в раннем детстве может предотвратить развитие рака в зрелом возрасте, но высокая ассоциация с ВПЧ до сих пор рассматривается как наиболее выраженная независимо от статуса обрезания.

Информированность родителей

Несмотря на то, что патология крайней плоти является распространенной проблемой в педиатрии, существует очевидная необходимость в своевременном информировании и обучении родителей: последние либо дезинформированы, либо не знают фактов. Постоянные просьбы о немедицинском обрезании служат примером этого. Около 25% родителей отвечают «не знаю» на большинство вопросов касаемо крайней плоти и гигиены, 31% полагают, что все мальчики должны быть обрезаны и 36% не согласились с этим. Большинство родителей считают, что к концу первого года жизни головка должна быть оголена, а 66% уверены, что обрезание должно быть выполнено, если крайняя плоть не смещается.

Существует также необходимость специализированных или краткосрочных вводных курсов для педиатров и врачей общей практики для того, чтобы избежать необоснованных направлений к узким специалистам.

Источник