Горечь во рту после приема антибиотиков кларитромицин как избавиться

Эрадикационная терапия

Марина Поздееваоб истории одного из величайших открытий XX века

Еще каких‑то 30–40 лет назад диагноз язвенной болезни желудка выбивал почву из‑под ног. Пожизненная диета и бесконечное лечение язвы, которая, несмотря на все ухищрения врачей, прекрасно себя чувствовала в желудке и не собиралась заживать. Сегодня решение найдено. Триумфальное открытие, ставшее ключом к разгадке язвенной болезни, до сих пор придает уверенности ученым. А главное, вселяет надежду тысячам людей, которые ждут новых лекарств от рака, СПИДа и множества других тяжелых ­заболеваний.

Провизор первой категории и заведующая аптекой. Автор многочисленных работ по фармакологии и фармакотерапии

Язвенная болезнь в мире больших цифр

По различным данным, от 10 до 15 % населения земного шара в какой‑то период своей жизни сталкивается с этим заболеванием. И в России, и во всем мире язвенная болезнь считается наиболее распространенной желудочно-кишечной патологией, причем с возрастом вероятность заболеть становится выше. Во многом это связано с тем, что риск «подхватить» виновника всех бед — маленькую, но очень устойчивую в кислой среде Helicobacter pylori — с годами только растет. И если в 20 лет вероятность инфицирования составляет 20 %, то с каждым последующим десятилетием она увеличивается ровно на 10 %. Выходит, что к началу шестого десятка половина жителей планеты уже близко знакомы с H. ­pylori.

С каждым годом диагностируется все больше новых случаев заболевания. Медики связывают такую неутешительную тенденцию с широким использованием нестероидных противовоспалительных препаратов, значительно повышающих уязвимость стенки желудка. Однако достижения современной медицины позволяют давать очень благоприятный прогноз при язвенной болезни. А ведь еще в конце прошлого века все было не так ­однозначно.

Схемы эрадикационной терапии

Препарат	Доза	Кратность применения
Эрадикационная терапия 1 линии (7–10 дней)
ИПП	стандартная доза	2 раза в день
кларитромицин	500 мг
амоксициллин	1г
Терапия 2 линии (10–14 дней) — при неэффективности или непереносимости терапии первой линии
ИПП	стандартная доза	2 раза в день
метронидазол или амоксициллин	500 мг (амоксициллин — 1 г)	3 раза в день (амоксициллин 2 раза в день)
тетрациклин	500 мг	4 раза в день
висмута препарат	120 мг

Методом проб и ошибок

Долгие годы происхождение язвенной болезни трактовалось неверно. Ложные теории становились крепким основанием для ошибочного лечения, не приносившего ожидаемых результатов. В начале XX века врачи склонялись к мнению, что язвенной болезнью желудка человек расплачивается за нервные потрясения. Основой терапии были диета, исключающая все жареное, острое и пряное, и, разумеется, успокоительные препараты. Неудивительно, что на фоне такого лечения выздоровление было весьма сомнительным ­исходом.

Чуть позже в возникновении язвенной болезни начинают обвинять злосчастную соляную кислоту. Она и только она объявляется первопричиной заболевания. В привычную схему лечения вносятся соответствующие коррективы: основой противоязвенной терапии становятся антациды. Эти препараты, несомненно, облегчали течение язвенной болезни, однако полного излечения гарантировать не могли. Временная ремиссия, наступавшая после курса эрадикационной терапии антацидами, как правило, заканчивалась рецидивом. И только в начале 80‑х годов забрезжила долгожданная и выстраданная миллионами больных ­истина.

ОткрытиеHelicobacter pylori

История одного из величайших открытий XX века началась в 1979 году, когда рядовой врач Барри Маршалл получил должность в крупнейшей клинике Западной Австралии — Королевском госпитале Перта. Во время одного из внутренних тренингов, которые организовывались руководством клиники, Маршалл познакомился с талантливым патологоанатомом Робином Уорреном. Тот как раз занимался изучением этиологии гастрита и сумел увлечь нового товарища. Уже в 1981 году дуэт Маршалла и Уоррена обнаружил в слизистой больных гастритом спиральную бактерию. Исследователям понадобился год, чтобы разработать гипотезу, связывающую крепкими узами «новорожденную» Helicobacter pylori с язвенной болезнью и раком ­желудка.

Однако дорога к успеху редко бывает устлана розами и лилиями. На первых порах теория Маршалла и Уоррена встретила лишь ухмылки коллег да скепсис маститых ученых. В 1998 году, когда трудности были уже позади, Маршалл написал: «Тогда каждый был против меня. Но я знал, что прав». Упорные австралийцы пробивали дорогу своему открытию, не жалея ни времени, ни сил, ни ­здоровья.

После неудачной попытки заразить хеликобактерной инфекцией поросят Маршалл решился на эксперимент, достойный великих исследователей. Он выпил содержимое чашки Петри, в которой культивировались H. pylori, и приготовился к ожиданию. Ученый надеялся, что через год или чуть больше у него смогут диагностировать язвенную болезнь желудка, и он наконец докажет очевидную причинно-следственную связь. Однако события не заставили себя долго ­ждать.

Спустя три дня после начала эксперимента мать Маршалла заметила, что у сына стало дурно пахнуть изо рта. Вскоре к симптомам присоединилась тошнота и рвота, а всего лишь спустя восемь дней после отчаянного поступка эндоскопическое исследование подтвердило: в желудке врача начался острый гастрит, а из мазка со слизистой была культивирована H. pylori. На 14‑й день эксперимента Маршалл начал принимать антибиотики. После курса лечения было зафиксировано полное ­выздоровление.

В 1985 году подробности эксперимента появились на страницах Медицинского журнала Австралии. Кстати, вскоре эта статья приобрела всемирную известность и стала самой цитируемой за всю историю издания. Казалось бы, доказательства очевидны и дело — за малым. Однако до полного признания оставалось еще почти ­десятилетие.

Препараты для эрадикационной терапии(международные и торговые названия)

Группа	Международное название	Торговое название
антибиотики пенициллины	амоксициллин	Оспамокс, Флемоксин Солютаб, Хиконцил
антибиотики макролиды	кларитромицин	лабакс, Клабакс ОД, Кларитромицин-Зентива, Кларитромицин Пфайзер, Клацид, Клацид СР, Фромилид, Фромилид Уно
антибиотики тетрациклины	тетрациклин	Тетрациклин
ингибиторы протонной помпы	омепразол	Зероцид, Лосек, Омез, Омизак, Ортанол, Ромесек, Улкозол, Ультоп, Хелицид, Цисагаст
	лансопразол	Ланзабел, Ланзап, Ланзоптол, Ланцид, Лоэнзар-сановель, Эпикур
	рабепразол	Берета, Золиспан, Зульбекс, Нофлюкс, Онтайм, Париет, Рабелок, Хайрабезол
	пантопразол	Зипантола, Контролок, Кросацид, Нольпаза, Пантаз, Панум, Пептазол, Пиженум-сановель, Пулореф, Санпраз, Ультера
	эзомепразол	Нексиум, Нео-зекст, Эманера
противомикробные и противопротозойные средства	метронидазол	Клион, Метрогил, Метронидазол, Трихопол, Флагил, Эфлоран
гастропротекторы	висмута трикалия дицитрат	Де-Нол, Новобисмол

Борьба за признание

Только в 1994 году Национальные институты здравоохранения США документально подтвердили тесную связь между H. pylori и язвенной болезнью и рекомендовали лечить ее с помощью антибиотиков. Тем не менее в 1995 году большинство больных язвой желудка по‑прежнему получали антисекреторную терапию, и лишь 5 % счастливчиков встречали врачей, которые назначали ­антибиотики.

В том же 95‑м Американский фонд здравоохранения провел крупный опрос среди людей, страдающих язвенной болезнью. Результаты были впечатляющими. Спустя более чем 10 лет после открытия H. pylori 90 % пациентов не имели понятия о том, что истинной причиной их заболевания была инфекция, и винили во всем стрессы и слабые ­нервы.

В 1996 году Американское агентство по контролю за лекарственными препаратами (FDA) впервые в мире одобрило применение антибиотика для лечения язвенной болезни. Еще через год, в тех же Соединенных Штатах, запускается национальная кампания, цель которой — информировать врачей и фармацевтов о связи между язвенной болезнью желудка и H. pylori. Вскоре весть об абсолютной излечимости прежде довольно тяжелого заболевания разлетелась по странам, городам и весям, и началась новая эпоха в терапии язвенной ­болезни.

Комбинированные препараты для эрадикационной терапии

Международное название	Торговое название
омепразол+амоксициллин+кларитромицин	Пилобакт АМ
лансопразол+амоксициллин+кларитромицин	Ланцид Кит, Хелитрикс

А что же первооткрыватели? Они сполна ощутили сладкое бремя славы и в лучах ее согреваются и поныне. В 2005 году в Каролинском институте Стокгольма Маршалл и Робин Уильям получили самую престижную премию, которая присуждается вот уже больше 100 лет за выдающиеся заслуги в науке и культуре. Золотая медаль, сопровожденная дипломом Нобелевского комитета и очень солидным денежным вознаграждением, была присвоена австралийским ученым за «открытие бактерии Helicobacter pylori и ее роли в развитии гастрита и язвенной болезни». А эрадикационная терапия, начало которой было положено в далеком 82‑м, продолжает спасать миллионы больных, излечивая от язвы и предупреждая ­рак.

Препараты для эрадикации Helicobacter pylori

Сегодня разработано несколько схем эрадикационной терапии хеликобактер пилори, которые подбираются индивидуально. Традиционный антихеликобактерный комплекс ­включает:

Амоксициллин

Антибиотик пенициллинового ряда, амоксициллин, и структурно, и по спектру активности очень близок к ампициллину. Амоксициллин стабилен в кислой среде. Препарат ингибирует синтез клеточной стенки бактерий, действует и местно, и системно после абсорбции в кровоток и последующего проникновения в просвет желудка. H. pylori демонстрирует хорошую чувствительность к амоксициллину in vitro, однако для эрадикации бактерии требуется комплексная ­терапия.

Кларитромицин

Кларитромицин, 14‑членный макролид, представляет собой производное эритромицина с аналогичным спектром активности и показаниями к применению. Однако в отличие от эритромицина он более устойчив к воздействию кислот и имеет более длительный период полувыведения. Результаты исследований, доказывающих, что схема тройной антихеликобактерной терапии с использованием кларитромицина дает положительный результат в 90 % случаев, привели к широкому использованию антибиотика. В связи с этим в последние годы было зафиксировано увеличение распространенности устойчивых к кларитромицину штаммов H. ­pylori.

Тетрациклины

Точкой приложения тетрациклинов является бактериальная рибосома. Антибиотик прерывает биосинтез белка и специфически связывается с 30S-субъединицей рибосомы, исключая добавление аминокислот к растущей пептидной цепи. Тетрациклин доказал in vitro эффективность против H. pylori и сохраняет активность при низком ­pH.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Терапия ИПП доказала свою эффективность в различных клинических исследованиях. Предполагается, что антисекреторные препараты группы ИПП могут способствовать повышению концентрации антимикробных средств, в частности, метронидазола и кларитромицина, в просвете желудка. ИПП уменьшают объем желудочного сока, вследствие чего вымывание антибиотиков с поверхности слизистой уменьшается и концентрация, соответственно, увеличивается. Кроме того, снижение объема соляной кислоты поддерживает стабильность антимикробных препаратов. Различные ИПП не отличаются по ­эффективности.

Метронидазол

H. pylori, как правило, очень чувствительны к метронидазолу, эффективность которого не зависит от pH среды. После перорального или инфузионного применения в желудочном соке достигаются высокие концентрации препарата, что позволяет достичь максимального терапевтического эффекта. Метронидазол приводит к потере спиральной структуры ДНК H. pylori, в результате чего происходит поломка в ДНК и бактерия ­погибает.

Препараты висмута

Висмут стал одним из первых препаратов для эрадикации H. pylori. Существуют доказательства, что висмут оказывает непосредственное бактерицидное действие, хотя его минимальная ингибирующая концентрация (МИК — наименьшее количество препарата, ингибирующее рост возбудителя) в отношении H. pylori слишком высока. Как и другие тяжелые металлы, такие как цинк и никель, соединения висмута снижают активность фермента уреазы, который принимает участие в жизненном цикле H. pylori. Кроме того, препараты висмута обладают местной антимикробной активностью, действуя непосредственно на клеточную стенку бактерий и нарушая ее ­целостность.

Гарантии эффективности — в руках ­фармацевта?

Эффективность эрадикационной терапии подсчитана и разложена по полочкам. Терапия первой линии успешна более чем в 75 % случаев, а лечение по альтернативной схеме (второй линии) приносит выздоровление 93 % больных. Неудовлетворительный результат лечения объясняется просто: бактерии быстро приспосабливаются к антибиотикам и появляются новые, устойчивые штаммы. Чтобы победить H. pylori, нужно строго соблюдать схему лечения. И недисциплинированный пациент, пытающийся заменить, отменить или отложить прием одного или даже нескольких компонентов эрадикационной терапии, должен знать о поджидающей его ­опасности.

Фармацевту и провизору под силу рассказать сомневающемуся клиенту, сколько дополнительных проблем может свалиться на него при попытке «усовершенствовать» противоязвенный комплекс на свой лад. Не жалейте красок, когда ваш покупатель хочет свернуть с прямой дороги к выздоровлению в сторону народной медицины или гомеопатии. Нарисуйте картину резистентной хеликобактерной инфекции ярко и с размахом, и на вашем счету появится еще одно доброе ­дело.

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Источник

Минушкин О.Н., Зверков И.В., Володин Д.В., Иванова О.И. Оценка эффективности новой комбинации препаратов в эрадикационной терапии ЯБ ДПК // Медицинский совет. 2015. №13. С. 46-48.

Оценка эффективности новой комбинации препаратов в эрадикационной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

О.Н. Минушкин, д.м.н., профессор, И.В. Зверков, д.м.н., профессор, Д.В. Володин, к.м.н., О.И. Иванова, к.м.н.

Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ, Москва

Язвенная болезнь (ЯБ) по-прежнему остается наиболее распространенным заболеванием желудочно-кишечного тракта. Патогенетическая роль в этом заболевании Helicobacter pylori (HP) доказана. ЯБ, ассоциированная с HP, служит показанием к эрадикационному лечению.

Проведена оценка эффективности трехкомпонентной эрадикационной терапии (Ланцид Кит: лансопразол, кларитромицин, амоксициллин) больных ЯБДК, ассоциированной с HP-инфекцией. В исследование включены 30 больных ЯБДК, ассоциированной с HP, в стадии обострения (17 мужчин и 13 женщин). Проведено обследование ЭГДС с определением HP-инфекции в двух биоптатах из пилорического отдела желудка (ПЖ) (с окраской по Гимзе для проведения морфологического исследования одного биоптата и проведения быстрого уреазного теста другого биоптата и третьего биоптата из тела желудка (ТЖ) с морфологической окраской по Гимзе). У 11 больных была проведена эндоскопическая рН-метрия.

Больные получали трехкомпонентную эрадикационную терапию в течение 14 дней: блокатор «протонной помпы» лансопразол 60 мг/сут (по 30 мг утром и вечером за 30 мин до еды), кларитромицин 1 000 мг/сут (по 500 мг утром и вечером) и амоксициллин в дозе 2 000 мг/сут (по 1 000 мг утром и вечером). По окончании курса эрадикационного лечения больные продолжали получать лансопразол в дозе 60 мг/сут до полного рубцевания язвы. Предлагаемая комбинация действующих веществ Ланцид Кит, состоящая из лансопразола, кларитромицина, амоксициллина, показала эффективность эрадикации 87%. Язвы ДК зарубцевались за 4 нед.у 100% больных. Препарат Ланцид Кит может быть рекомендован в клиническую практику.

Ключевые слова: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки эрадикация HP-инфекции, препарат Ланцид Кит

Язвенная болезнь (ЯБ) по-прежнему остается наиболее распространенным заболеванием желудочно-кишечного тракта.

Патогенетическая роль Helicobacter pylori (HP) в развитии и хронизации язвы в настоящее время является общепризнанной [1, 2,4]. Исходя из этого, язвенная болезнь рассматривается как ЯБ, ассоциированная и неассоциированная с HP. ЯБ, ассоциированная с HP, является показанием к эрадикационному лечению [2], Все четыре международные рекомендации (Маастрихт-I, 1996 г., Маастрихт-II, 2000 г., Маастрихт-III, 2005 г., Маастрихт-IV, 2010 г.) посвящены совершенствованию эрадикации [3, 5]. Это привело к тому, что у части больных рецидивы язвы стали реже, у части больных изменился тип течения ЯБ на более благоприятный.

Появление новых комбинаций препаратов, например Ланцид Кит (лансопразол, кларитромицин, амоксициллин), участвующих в эрадикации, способствует совершенствованию лечения [3]. В этой связи была поставлена задача оценить эффективность и переносимость комбинации препаратов (лансопразол, кларитромицин, амоксициллин в комбинации Ланцид Кит) в эрадикационной тера пи и больных ЯБДК,ассоциированной с НР-инфекцией.

Отбор больных в клиническое исследование: возраст мужчин и женщин от 23 до 80 лет; ЯБДК, ассоциированная с HP, в стадии обострения.

Критерии исключения:

• язвы диаметром меньше 5 мм или гигантских размеров (от 30 до 50 мм и более);
• осложнения в период исследования (кровотечение, риск перфорации или прободения, субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз);
• декомпенсированные заболевания сердца, легких, печени, почек и злокачественные опухоли;
• беременность и лактация;
• эрадикационная терапия, проведенная менее чем за 4 нед. до настоящего исследования.

С учетом предложенных критериев в данное исследование были включены 30 больных ЯБДК, ассоциированной с HP, в стадии обострения (17 мужчин и 13 женщин). Возраст пациентов колебался от 23 до 80 лет (в среднем — 49,9 ± 8,0 года), длительность заболевания составила в среднем 9,7 ± 0,9 года. Распределение больных по типам течения: впервые обнаруженная язва — у 4 (13 ± 6%) пациентов, редко и умеренно рецидивирующая — у 9 (30 ± 9%) больных, часто рецидивирующая — у 17 (57 ± 9%). Наследственность по ЯБ установлена у 3 (10 ± 6%) больных, злоупотребление алкоголем и курением соответственно у 2 и 9 (7 ± 5% и 30 ± 9%) пациентов. Осложнения ЯБДК в виде кишечного кровотечения зафиксированы в анамнезе у 9 (в 30 ± 9%) больных.

Больные получали эрадикационную терапию в течение 14 дней: блокатор протонной помпы лансопразол в дозе 60 мг/сут (по 30 мг утром и вечером за 30 мин до еды), кларитромицин 1 000 мг/сут (по 500 мг утром и вечером) и амоксициллин в дозе 2 000 мг/сут (по 1 000 мг утром и вечером).

По окончании курса эрадикационного лечения больные продолжали получать лансопразол в дозе 60 мг/сут до полного рубцевания язвы.

Химическая структура препаратов:

Ланцид — лансопразол фирмы «Микро Лабс Лимитед» (Индия). Ингибитор протонной помпы 1-го поколения; метаболизируется в париетальных клетках желудка до активных сульфонамидных производных, которые инактивируют Н+/К+ -АТФ-азу желудка. Способствует образованию в СОЖ специфических Iga к HP, подавляя их рост и повышая антихеликобактерную активность других лекарств. Капсулы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, в дозе 30 мг. 1 упаковка — 14 капсул в семи блистерах из алюминиевой фольги.

Кларитромицин — антибиотик из группы макролидов, оказывает на HP бактериостатический эффект. Высоко эффективен в отношении многих аэробных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, включая HP. Желтые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, в дозе 500 мг. 1 упаковка — 14 таблеток в семи блистерах из алюминиевой фольги.

Амоксициллин — полусинтетический пенициллин, обладает бактерицидным эффектом, имеет широкий спектр действия с выраженной активностью по отношению к HP.

Резистентность HP к амоксициллину проявляется редко.

Твердые желатиновые капсулы, корпус желтого цвета и крышечка темно-красного цвета, в дозе 500 мг. 1 упаковка -28 капсул в семи блистерах из алюминиевой фольги.

Эффективность лечения оценивали:

1. По срокам рубцевания язвы: исходно — эзофагодуоденоскопия (ЭГДС); контроль ЭГДС через 3,4 нед. от начала лечения и через 4-6 нед. после окончания эрадикации; у 11 больных — эндоскопическая рН-метрия исходно и через 4-6 нед. после окончания курса эрадикации.
2. По эффективности эрадикации HP: HP-инфекция изучалась исходно и через 4-6 нед. после окончания курса лечения в 2 биоптатах из слизистой оболочки (СО) пилорического отдела желудка (ПЖ) с использованием морфологического метода с окраской по Гимзе без дифференцировки (1 биоптат) и быстрого уреазного теста (БУТ) (1 биоптат) и в 1 биоптате из тела желудка (ТЖ) с применением морфологического метода с окраской по Гимзе без дифференцировки. Степень обсемененности HP слизистой оболочки желудка (СОЖ) оценивалась по критериям, предложенным Л. Аруином и соавт. (1995); при этом выделяли: слабую степень обсемененности — до 20 микробов в поле зрения, умеренную — от 20 до 50 микробов в поле зрения и выраженную — 50 микробов и более в поле зрения. Активность уреазы оценивали с помощью БУТ в биоптате из ПЖ: изменение окрашивания раствора желтого цвета в малиновый. Время до 1 ч — считалось выраженной реакцией (+++), за время от 1 до 3 ч — умеренной (++) и за время от 3 до 24 ч — слабой (+).
3. Клинически — по срокам купирования язвенного симптомокомплекса (болей и тяжести в животе, изжоги, отрыжки, тошноты и рвоты).

Оценивали также безопасность и переносимость лечения по фиксации и динамике побочных эффектов.

1. Сроки рубцевания язвы по данным ЭГДС. Исходно у больных диаметр язв колебался в пределах от 5,0 до 15,0 мм (в среднем 6,7 ± 0,9 мм). Одиночные язвы зафиксировали у 27 (90%) больных, множественные язвы — у 3 (10%) пациентов. Через 3 нед. полное рубцевание язвенного дефекта отмечено у 26 (87 ± 6%) больных, через 4 нед. — у 30 (100%) больных. Средний срок рубцевания язвы ДК составил 20,3 ± 4,0 дня.

2. Динамика обсемененности СОЖ HP. Результаты изучения представлены в таблице 1.

Источник