Грибок во рту избавилась

Кандидоз полости рта — симптомы и лечение

Что такое кандидоз полости рта? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Попова О. А., детского стоматолога со стажем в 4 года.

Определение болезни. Причины заболевания

Кандидоз полости рта — это инфекционное заболевание, вызванное условно-патогенными дрожжеподобными грибами рода Candida.

Кандидоз полости рта часто встречается у детей (в новорождённом и грудном периодах, в младшем возрасте) до 10 лет, а также у пожилых людей (старше 60 лет), что связано со снижением иммунитета.

Причиной заболевания являются дрожжеподобные микроорганизмы рода Candida, чаще всего Candida albicans и Candida tropicalis. В норме они присутствуют в организме человека постоянно и никак не вредят. Однако при воздействии определённых факторов грибки активизируются, их концентрация растёт, что приводит к воспалению слизистой и образованию белого творожистого налёта.

Высока вероятность распространения грибка в фекалиях (81 %), на слизистых оболочках полости рта (45-53 %), во влагалище (12,6 %). Достаточно часто грибок активизируется у беременных на III триместре (31-87 %) [5] .

Провоцирующие факторы делятся на эндогенные (внутренние) и экзогенные (внешние). Эндогенные факторы включают в себя:

• нарушения обмена веществ, гипотиреоз (недостаток гормонов щитовидной железы), эндокринные заболевания, сахарный диабет, состояния при дефиците железа, хронические заболевания желудочно-кишечного-тракта и т. д.;
• наличие приобретённого или врождённого иммунодефицита с различными его дефектами (дефекты Т- и В-лимфоцитов), СПИД;
• гиповитаминоз;
• заболевания женских половых органов: кольпит (вагинит), вульвит, вульвовагинит, а также использование оральных противозачаточных препаратов. Их применение приводит к излишнему накапливанию в эпителии влагалища гликогена, молочной и уксусной кислот, которые формируют наиболее благоприятные условия для грибковых инфекций;
• длительное лечение антибиотиками;
• острые и хронические инфекционные и неинфекционные общие заболевания тяжёлой степени: брюшной тиф, холера, дифтерия, коклюш, сифилис, дизентерия, ВИЧ-инфекция, трихомониаз, туберкулёз;
• беременность;
• рахит — заболевание детей грудного и раннего возраста, характеризующееся расстройством процесса образования костей и их недостаточной минерализацией;
• недоношенность у детей;
• возраст детей (до 10 лет) и пожилых людей (старше 60).

Экзогенные причины считаются пусковым механизмом, который «работает» при нарушении местных защитных факторов. Экзогенные причины включают в себя местные химические и механические условия, которые травмируют целостность кожных покровов и слизистой полости рта:

• химические загрязнения, нитриты, нитраты, радиация, радионуклиды;
• плохо прилегающие протезы, зубной камень, острые края зубов, острые корни;
• ожоги мышьяковистой пастой, электрические ожоги (электрофорез);
• токсичные вещества, обладающие канцерогенными и мутагенными свойствами (например резорцин и формалин) [1] .

Симптомы кандидоза полости рта

Особенности локализации процесса соответствуют клиническому варианту. Кандидоз ротовой полости проявляется в виде белого «творожного» налёта и легкоудаляемой плёнки. В отдельных случаях после их удаления обнаруживается участок гиперемии (покраснения слизистой оболочки в виде пятна) и эрозии. Травматизация слизистой оболочки полости рта может совмещаться с травмами миндалин, языка, красной каймы губ, уголков рта.

Кандидоз языка (кандидозный глоссит) проявляется в виде налёта желтоватого и сероватого оттенка. В некоторых случаях бляшка языка пропитывается фибрином (нерастворимым белком, возникающим в ответ на травму, воспаление), формируются грубые плёнки желтовато-серого цвета.

Другая форма кандидоза языка — атрофическая, при этом задняя часть слизистой оболочки языка превращается в отмершую (атрофированную), пурпурную, сухую, блестящую, нитевидную (от нитевидных сосочков) ткань. Присутствуют трудноудаляемые беловато-серые покрытия в центре и на боковых поверхностях языка или в складках.

Кандидоз в углах рта и кандидозный хейлит (воспаление красной каймы губ) обычно возникают совместно с кандидозным глосситом, а также с травматизацией слизистой оболочки полости рта. Однако иногда образуются самостоятельно. Кожа в уголках рта становится мацерированной (набухшей от влаги), воспалённой, влажной, покрытой легкоудаляемым белым налётом. После удаления этого налёта наблюдается гиперемированная, размытая, гладкая поверхность. Кадидоз красной каймы губ встречается в редких случаях.

Кандидоз миндалин характеризуется небольшой гиперемией глотки, дуг и миндалин. Области покраснения выявляют по увеличению (набуханию) и по твёрдому белому пятну, которое можно легко удалить. При глотании кандидоз миндалин не вызывает дискомфорта [3] [4] .

Патогенез кандидоза полости рта

Дрожжеподобные грибы легко сапрофитируют в организме человека, то есть питаются мёртвыми органическими веществами. Первостепенная роль в инфекции, вызванной грибами рода Candida, отводится снижению иммунной функции организма, а именно поглощающей (фагоцитарной) активности моноцитов и нейтрофилов (белых кровяных телец, которые защищают организм от инфекций). Также имеет значение нарушение взаимосвязи Т- и В-лимфоцитов и нарушение функции Т-лимфоцитов.

В этом случае фагоциты, которые в норме должны захватывать и уничтожать чужеродные частицы, поглощают некоторые из видов дрожжеподобных грибов, но убить их не могут. Такой процесс называют незавершённым фагоцитозом. При этом чужеродные агенты, поглощённые клетками иммунной системы, остаются жизнеспособными. Они находятся в спящем состоянии и при хороших условиях (например при ослаблении иммунитета) снова начинают активно размножаться, вызывая рецидив (возобновление) процесса.

При снижении иммунитета отмечается уменьшение подвижности фагоцитов и их хемотаксиса (двигательной реакции на чужеродные клетки). Также снижается уровень фермента миелопероксидазы, который имеет бактерицидное действие. Важную роль в механизмах защиты при грибковой инфекции выполняют железосодержащие метаболиты в сыворотке и внешних секретах — сидероферритин, трансферрин и др. Они ингибируют (подавляют) рост грибов как in vivo (в организме), так и in vitro (в пробирке).

Защитную функцию иммунитета может снизить также и иммуносупрессивная терапия, которую иногда используют при аутоиммунных заболеваниях или после трансплантации органов. Суть терапии заключается в приёме цитостатиков и кортикостероидных препаратов. Эти средства подавляют иммунитет и нарушают нормальный состав микрофлоры организма [1] [8] .

Классификация и стадии развития кандидоза полости рта

Клиническая классификация микозов Н.Д. Шеклакова (1976 г.):

• Поверхностный кандидоз. Подразумевает поражение слизистых оболочек, кожи и ногтей.
• Хронический генерализованный (распространённый) гранулематозный кандидоз — тяжёлая форма грибкового поражения, которая часто рецидивирует и отличается длительным течением. Может затрагивать слизистые оболочки рта и половых органов, кожу лица, головы, рук и ног, туловища, ногти кистей и стоп, зубы, глаза и внутренние органы.
• Висцеральный (системный) кандидоз различных органов. Поражает внутренние системы и органы.

Классификация кандидоза по течению процесса:

1. Острое течение:
2. Острый псевдомембранозный кандидоз (молочница). На слизистых оболочках имеются белые творожистые массы, н алёт легко снимается, под ним обнаруживается гиперемированный участок.
3. Острый атрофический кандидоз. Налёт отсутствует, слизистая сухая, она резко гиперемирована. На языке наблюдается атрофия сосочков (т. е. сглаженность рисунка), язык гладкий, имеет ярко-красный оттенок.
4. Хроническое течение:
5. Хронический гиперпластический кандидоз. На гиперемированной слизистой появляются серо-белые бляшки, которые плотно спаяны со слизистой.
6. Хронический атрофический кандидоз [6] . Чаще всего этот тип кандидоза появляется у пациентов, имеющих во рту ортопедические конструкции (протезы).

По локализации кандидоз полости рта бывает нескольких видов:

• кандидозный стоматит — воспаление слизистой оболочки полости рта;
• кандидозный гингивит — воспаление дёсен;
• кандидозный глоссит — воспаление языка;
• кандидозный хейлит — воспаление губ и др.

С учётом возраста выделяют:

• кандидозный стоматит новорождённых и детей (молочница);
• кандидозный стоматит и глоссит у взрослых;
• кандидозный хейлит у возрастных лиц и др.

Клиническая классификация кандидоза слизистой оболочки полости рта отечественных стоматологов Г. Соснина и Г. Бойко (1985 г.)

• острый — заболевание длится меньше двух месяцев (катаральный, псевдомембранозный, эрозивноязвенный);
• хронический — длится больше двух месяцев (катаральный, атрофический, гиперпластический).

По локализации поражений выделяют: хейлит (ангулярный), глоссит, гингивит, палатинит (воспаление мягких тканей нёба), стоматит (множественные поражения).

По степени тяжести:

• Лёгкая — особого дискомфорта не доставляет, пациентов беспокоит небольшая стянутость в отдельных участках слизистой полости рта.
• Средняя — тревожит зуд на всех участках, поражённых грибком, затруднено жевание, пациенту некомфортно говорить.
• Тяжёлая — помимо имеющегося зуда присоединяется боль, кровоточивость, возможно повышение температуры.

Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10 (ВОЗ, Женева,1997):

• В37.0 — Кандидозный стоматит.
• В37.00 — Острый псевдомембранозный.
• В37.01 — Острый эритематозный (атрофический).
• В37.02 — Хронический гиперпластический (кандидозная лейкоплакия).
• В37.03 — Хронический эритематозный (атрофический) — стоматит под съёмным зубным протезом, вызванный кандидозной инфекцией.
• В37.04 — Кожно-слизистый кандидоз.
• В37.05 — Кандидозная гранулёма полости рта.
• В37.06 — Ангулярный хейлит.
• В37.08 — Другие уточнённые проявления в полости рта.
• В37.09 — Проявления в полости рта неуточнённые [4][9] .

Стадии развития заболевания:

1. Стадия адгезии — прикрепление микроорганизма к поверхности слизистой;
2. Стадия колонизации (размножения) грибка в месте прикрепления;
3. Стадия инвазивного роста с нарушением барьерных (препятствующих) функций слизистой оболочки;
4. Стадия проникновения микроорганизма в доступные ткани с дальнейшей диссеминацией (распространением возбудителя инфекции по кровеносным или лимфатическим путям).

Осложнения кандидоза полости рта

Если лечение будет проведено несвоевременно или неправильно, то острый кандидоз может осложниться и перейти в хроническую или инвазивную форму, которая трудно поддаётся лечению. Кроме того, могут возникать такие осложнения, как грибковый эзофагит, трахеит, кандидоз желудочно-кишечного тракта, кандидозный сепсис. Высока вероятность воспаления половых органов у женщин и мужчин.

Кандидозный эзофагит (воспаление пищевода). Симптомы: признаки интоксикации организма, вздутие, изжога, боль в горле, дисфагия (трудности с глотанием твёрдой пищи), горечь во рту или кислый привкус. Может привести к язве пищевода, разрыву пищеводной трубки, внутренним кровотечениям, стриктуре (сужению просвета) пищевода.

Кандидозный трахеит (воспаление трахеи). Симптомы: повышение температуры тела до 37 °C, сильная боль в трахее, грудной клетке, одышка и ощущение удушья при кашле, зуд, жжение, болезненность за грудиной или между лопатками, появление гнойников на коже. Че рез гнойники на стенках трахеи грибок может проникнуть в кровь, что в дальнейшем приведёт к сепсису.

Кандидоз желудочно-кишечного тракта. Candida проникает в кишечник и травмирует слизистую оболочку, вызывая тяжёлую форму дисбактериоза. Симптомы: тошнота, рвота с кровью и беловатыми плёнками, повышение температуры тела до 37-38 °C, вздутие и боли в верхней части живота, диарея с примесью белых хлопьев. В случае перфорации стенки желудка могут возникнуть серьёзные последствия, такие как перитонит (воспаление брюшины) или внутреннее кровотечение.

Также к тяжёлому осложнению кандидоза ротовой полости относится кандидозный менингит, который способен привести к летальному исходу. Чаще всего осложнение возникает у больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями (иммунодефицит, декомпенсированный сахарный диабет) и у людей со сниженным иммунитетом. Кандидозный менингит проявляется следующими симптомами: повышение температуры тела до 37,2-37,9 °C, цефалгия (постоянные головные боли), сонливость, геморрагическая сыпь по всему телу, рвота, которая не приносит пациенту облегчения, часто без предшествующей тошноты. Возможно появление неврологической симптоматики: нарушения сознания, высшей нервной деятельности, двигательных расстройств, чувствительности, зрения.

Опасность заболевания заключается в резком снижении иммунитета организма и быстром распространении инфекции в спинной и головной мозг. Также имеются сложности при диагностировании заболевания ввиду стёртой симптоматики и отсутствия ярко выраженного менингеального синдрома (признаков раздражения мозговых оболочек).

Присоединение вторичной инфекции. Воспалённые органы и ткани очень чувствительны к другим инфекциям. Быстрее всего они внедряются через язвы и трещины с кровотечением. При присоединении вторичной инфекции могут возникнуть язвенно-некротический стоматит или ангина Венсана, сифилитическая заеда, сифилитическая дисфония (нарушение голосовой функции) и т. д.

Кандидозный сепсис — внедрение грибковой инфекции в общий кровоток. Тяжёлое состояние, при котором происходит проникновение кандид во все органы и ткани. Признаки интоксикации организма: тошнота, рвота, боли в животе, развивается тахикардия и гипертермия тела (повышение температуры свыше 38 °C), возникает полиорганная недостаточность (нарушение работы нескольких функциональных систем организма), нарушается деятельность центральной нервной системы (ЦНС). При таком состоянии лечение осуществляется только в реанимационных отделениях, так как при несвоевременном оказании помощи и специальной терапии исход может быть летальным [2] .

Диагностика кандидоза полости рта

В диагностику входят данные опроса, стоматологический статус и результаты микологического исследования.

Слизистая оболочка полости рта оценивается по общепринятым диагностическим критериям:

• цвет (белый, красный, сочетанный);
• рельеф (гладкий, возвышенный);
• локализация поражённых участков по топографическим зонам: язык, щёки, мягкое и твёрдое нёбо, дно полости рта, комиссуры (место соединения губ в углах рта), губы, в том числе, красная кайма, десна;
• форма и размер глубины поражения;
• характер связи с окружающими тканями (выявляется при пальпации);
• контуры и площадь поражения.

Одним из самых важных критериев является цвет поражений:

1. Красный оттенок слизистая приобретает из-за воспалительной сосудистой реакции, при этом целостность слизистой не нарушается. Типично для эритематозной формы кандидоза.
2. Белый цвет поражения:
3. кератический тип — нарушение процесса ороговения слизистой полости рта (гиперпластическая форма);
4. некротический тип — целостность эпителия нарушена (псевдомембранозная эрозивно-язвенная форма).

Лабораторная диагностика

Первый этап — микроскопическое исследование патологического материала. Проводится, чтобы выявить возбудителя. Соскобы берутся со слизистых ротовой полости и съёмных протезов при помощи бактериологической петли или желобоватого металлического зонда. Забор материала осуществляется натощак утром до чистки зубов или не менее чем через 5 часов после приёма пищи.

Исследовать жидкий материал необходимо сразу после забора, так как быстрое размножения грибов не даёт возможности адекватно оценить их количество. Окраска проводится по методу Грама, Боголепова, Романовского — Гимзе. При окрашивании в тканях можно увидеть хорошо контурированные бластопоры (бесполые репродуктивные клетки грибов) и псевдомицелий фиолетово-красного или синего цвета.

Посев грибов осуществляют на среду Сабуро для получения культуры Candida. Исследование проводят с целью определить вид гриба, оценить его количество и определить чувствительность к антимикотикам (т. е. выяснить, какие препараты будут наиболее эффективными в лечении). Распознавание чистой культуры осуществляют двумя самыми простыми методами: определение ферментативной активности по сбраживанию сахаров; тест на зародышевые трубочки (он положительный у Candida). Однократное выделение Candida со слизистой 300 колоний в 1 мл рассматривается как кандидоносительство. Диагноз подтверждается, если при повторном исследовании в посеве выявлено увеличение количества грибов, даже если при первичном посеве их количество было небольшим.

Дрожжеподобные грибы являются полноценными антигенами (т. е. организм опознаёт их как чужеродные), в связи с этим в диагностике применяют серологические реакции:

• реакция агглютинация ( РА);
• реакция непрямой (пассивной) гемагглютинации (РПГА-РНГА);
• реакция связывания комплемента (РСК);
• реакция преципитации (РП).

Они позволяют распознать в сыворотке крови наличие специфических антител к компонентам возбудителя. Для исследования пациенту необходимо сдать кровь из вены [1] [2] [10] [11] [12] [13] .

Лечение кандидоза полости рта

Лечение орального кандидоза основано на четырёх основных принципах [22] :

• ранняя и точная диагностика инфекции;
• устранение предрасполагающих факторов или основных заболеваний;
• оценка типа кандидозной инфекции;
• правильное использование противогрибковых препаратов и оценка соотношения эффективность/токсичность в каждом случае.

Перед тем, как начинать фармакологическое лечение рекомендуется попробовать немедикаментозные методы [23] :

• тщательно соблюдать правила гигиены полости рта;
• при наличии зубных протезов снимать их на ночь (это будет способствовать удалению биоплёнки, образующейся на поверхности протеза);
• полоскать рот антисептическими и антибактериальными средствами, такими как хлоргексидин или гексетидин.

Эти меры очень эффективны для пациентов с зубными протезами. Согласно одному из исследований, при тщательном уходе за полостью рта, рецидивы заболевания случаются реже [24] .

В лечении грибковой инфекции ротовой полости важное место занимает этиотропная терапия — комплекс мероприятий, направленных на устранение причины заболевания. В данном случае причиной заболевания являются грибы рода Candida, поэтому назначаются противогрибковые средства (антимикотики). Препараты нужно назначать с учётом результатов посева, где указывается чувствительность грибка к антимикотикам.

Таблица 1. Классификация противогрибковых препаратов

Группы препаратов	Международное название препарата
Полиены	Нистатин Леворин Натамицин Амфотерицин В
Азолы Имидазолы Триазолы	Кетоконазол Клотримазол Миконазол Бифоназол Флуконазол Интраконазол
Препараты разных групп	Тербинафин Гризеофульвин Нитрофугин Калия йодид

При небольшом поражении слизистой оболочки рта применяют местное лечение. Если инфекция распространяется на другие органы и системы, назначается системное лечение. При этом всегда необходимо оценивать соотношение эффективности лечения и его токсичности для пациента.

Местное лечение кандидоза обычно включает применение таблеток (пастилок) и полосканий полости рта:

• антимикотики для местного применения: «Канестен» (крем), нистатин (мазь или водная суспензия), амфотерицин, клотримазол (спрей), «Кандид» (клотримазол) 1 % раствор.
• антисептики для местного применения: «Тантум Верде» (спрей, раствор, таблетки для рассасывания), «Новосепт форте» (спрей, пластинки), раствор Люголя, хлоргексидина биглюконат, «Сангвиритрин», «Оралсепт».

Препаратами выбора для местного лечения в течение многих лет были нистатин и амфотерицин В, так как они плохо всасываются в кишечном тракте и практически полностью выводятся из организма без каких-либо негативных побочных эффектов [25] . Суспензию следует держать некоторое время во рту, не проглатывая. Таблетки нистатина нужно разжёвывать и долго держать кашицу во рту.

Суспензия флуконазола в качестве местного лечения используется не так широко, но этот препарат даёт хорошие клинические результаты, особенно в отношении псевдомембранозного кандидоза. Рекомендуется полоскать рот этим раствором в течение минуты, затем выплюнуть [25] .

Таблетки миконазола также считаются эффективными при лечении кандидоза полости рта, но у них высокая стоимость [26] .

Системное лечение. Несмотря на эффективность лекарств, перечисленных выше, когда речь идёт о распространении инфекции по организму или о пациентах с ослабленным иммунитетом, их будет недостаточно. В таких случаях применяют антимикотики системного действия.

Препаратом выбора является флуконазол («Дифлюкан») в дозах от 50 до 100 мг в день. Он обладает высокой эффективностью и хорошо переносится пациентами [27] . Если инфекция не будет восприимчива к флуконазолу, необходимо использовать другие препараты, такие как итраконазол («Орунгал») или вориконазол. Вориконазол так же эффективен, как флуконазол, но он всё ещё находится в стадии изучения [28] .

Таблица 2. Антимикотические препараты при грибковой инфекции

Примечание: Ч — чувствительные, Р — резистентные.

Возбудитель	Флуконазол	Интраконазол	Амфотерицин В
С. albicans	Ч	Ч	Ч
C. tropicalis	Ч	Ч	Ч
C. parapsiliosis	Ч	Ч	Ч
C. glabrata.	Ч (15 % Р)	Ч (около 50 % Р)	Ч (рост Р)
C. krusei	Р	Ч (30 % Р)	Ч (рост Р)
C. lusitaniae	Ч	Ч	Ч (рост Р)

Необходимо помнить, что применение больших доз противогрибковых препаратов оказывает на организм высокое токсическое влияние.

При правильно подобранном лечении полное устранение симптомов кандидоза полости рта происходит примерно через 12-15 дней. В случае хронического течения заболевания курсы лечения необходимо повторять дл я исключения рецидива. В некоторых случаях терапия может длиться 1-3 месяца (2-6 курса). Дозировка препаратов и длительность лечения подбирается в индивидуальном порядке. При висцеральном кандидозе лечение необходимо проводить совместно с врачами-инфекционистами или микологами.

Прогноз. Профилактика

Своевременная диагностика и правильное лечение дают положительный прогноз для больного. Частота развития осложнений кандидоза зависит от формы заболевания:

• при лёгкой — прогноз благоприятный, рецидивы не возникают;
• при средней форме вероятность рецидивов существует;
• при тяжёлой — возможен переход в хроническое течение с развитием осложнений. Следовательно, осложнения возникают нечасто.

Рецидивы могут возникнуть, если не устранён провоцирующий фактор. Это возможно в нескольких случаях:

• пациент не выполняет рекомендации врача;
• у пациента есть сопутствующие заболевания (например иммунодефицит, сахарный диабет);
• неточная диагностика;
• неправильно подобранное лечение первичной грибковой инфекции.

В профилактике молочницы полости рта огромное значение имеет своевременное лечение различных хронических болезней, так как они довольно часто приводят к снижению иммунитета организма.

Для предотвращения появления грибковой инфекции в ротовой полости необходимо:

• Следить за гигиеной полости рта: правильно чистить зубы, не травмируя слизистую оболочку; после приёма пищи полоскать ротовую полость специальными средствами.
• Зубная щётка должна быть индивидуальной, её нужно менять через каждые 2-3 месяца и тщательно мыть после применения.
• Людям, которые носят зубные протезы, после приёма пищи необходимо тщательно их мыть с помощью специальных средств и соблюдать правила хранения.
• Отказаться от вредных привычек, таких как курение, употребление алкоголя.
• При лечении антибиотиками по назначению врача необходимо принимать противогрибковые препараты и пробиотики (важно помнить, что антибиотики убивают и полезные бактерии в организме) [19] .
• Вовремя посещать врача-стоматолога для санации полости рта.
• Для предотвращения появления молочницы у маленьких детей необходимо регулярно мыть и обрабатывать кипятком бутылочки, соски, игрушки, с которыми они контактируют [21][20] .
• Кормящей маме необходимо следить за гигиеной и состоянием груди и вовремя лечить трещины и повреждения сосков [2] .

Источник