Хроническая крапивница как избавиться

Хроническая индуцированная крапивница: алгоритм лечения

Хроническая индуцированная крапивница (ХИНК) — заболевание кожи, характеризующееся появлением рецидивирующих волдырей и/или ангиоотеков в результате действия различных специфических факторов. В обзоре рассматривается ступенчатый алгоритм, применяемый для

Chronic inducible urticaria (CindU) is a prevalent skin disease characterized by the appearance of recurrent wheals, angioedema or both, as a response to specific and reproducible triggers. Here, we discuss the recently revised EAACI/GA?LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and treatment of urticaria and review available therapeutic options for CindU.

Хроническая крапивница — заболевание кожи, характеризующееся появлением рецидивирующих волдырей и/или ангиоотеков в течение > 6 недель и значительным снижением качества жизни пациентов. Хроническую крапивницу классифицируют как спонтанную и индуцированную (ХИНК). Симптомы последней вызывает действие на кожу внешних, в первую очередь физических, факторов: холод, тепло, вода, давление, механическое раздражение и др. Таким образом, существует несколько подтипов ХИНК: холодовая и тепловая крапивницы, замедленная крапивница вследствие давления, симптоматический дермографизм (дермографическая или механическая крапивница), аквагенная крапивница, солнечная крапивница, вибрационный ангиоотек, холинергическая и контактная крапивницы. Известно, что хронической крапивницей страдает 0,5–1% людей в общей популяции, при этом на долю ХИНК приходится 6–30% всех случаев. Silpa-Archa и соавт. выявили, что наиболее распространенными видами индуцированной крапивницы являются дермографическая крапивница (40,7%), холодовая крапивница (23,3%) и замедленная крапивница вследствие давления (12,8%), а наиболее редкими — холинергическая (5–7%), солнечная (4,7%) и аквагенная (1,2%) крапивницы. При этом у 13,9% людей ХИНК протекает вместе с хронической спонтанной крапивницей.

Исключение контакта кожи с причинным фактором является эффективным видом профилактики симптомов ХИНК. Например, к ремиссии холодовой крапивницы может привести прекращение взаимодействия кожи с холодной водой. Тем не менее у части больных исключение триггеров не приводит к полному исчезновению симптомов и нормализации качества жизни и им требуется медикаментозное лечение. Международный согласительный документ по крапивнице, пересмотренный в конце 2016 г., предлагает 4-ступенчатый подход к терапии ХИНК (рис.). Препаратами первой линии являются неседативные Н1-антигистаминные препараты (АГП) 2-го поколения в стандартных суточных дозах (обычно 1 таблетка в сутки). При сохранении симптомов через 2–4 недели лечения или ранее, если симптомы значительно выражены, возможно увеличение дозы АГП 2-го поколения до 4 раз. К терапии третьей линии относится омализумаб, моноклональные анти-IgE антитела, к четвертой — циклоспорин А. Один из этих препаратов добавляется к АГП в случае недостаточной эффективности последних в течение 2–6 недель или ранее, если симптомы непереносимы. При этом и омализумаб, и циклоспорин, а также увеличение дозы АГП используются «off label» для лечения ХИНК, т. е. требуют информированного согласия пациента и согласования консилиума. Симптоматическое лечение ХИНК направлено на тучные клетки, ключевое звено патогенеза крапивницы. При этом ингибируется активация тучных клеток (например, омализумаб, циклоспорин) или блокируется действие медиаторов тучных клеток (например, АГП, монтелукаст).

В данном обзоре мы рассматриваем существующие научные доказательства эффективности каждого из перечисленных видов лечения, а также альтернативную терапию ХИНК.

Антигистаминные препараты

АГП 2-го поколения являются средством первого выбора для терапии любого вида хронической крапивницы и ХИНК, в частности, согласно клиническим рекомендациям Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (European academy of allergy and clinical immunology, EAACI), Глобальной сети по аллергии и астме (GA2LEN), Европейского дерматологического форума (EDF) и Всемирной организации по аллергии (World allergy organization, WAO) и рекомендациям Американской академии по аллергии, астме и иммунологии (American academy of allergy asthma and immunology, AAAAI). Американский согласительный документ допускает применение АГП 1-го поколения на ночь, если пациента беспокоит выраженный ночной зуд и бессонница. При этом нужно учитывать возможные побочные эффекты, например седативный.

Увеличение дозы АГП 2-го поколения находится на второй ступени алгоритма (рис.), несмотря на то, что для некоторых форм ХИНК опубликованные доказательства эффективности такого лечения пока отсутствуют (табл.). Прием АГП в высоких дозах считается более безопасным, чем применение стероидных гормонов или некоторых других видов лечения, и позволяет снизить частоту их назначения. Седативный эффект нехарактерен для АГП 2-го поколения, хотя у части больных может появляться на высоких дозах.

Таким образом, с одной стороны, АГП 2-го поколения являются безопасным и доступным видом лечения, а с другой — требуют ежедневного применения, эффект исчезает после их отмены, и они эффективны даже в высоких дозах у

Д. М. Скандер
А. С. Алленова
П. В. Колхир 1 , доктор медицинских наук

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Хроническая индуцированная крапивница: алгоритм лечения/ Д. М. Скандер, А. С. Алленова, П. В. Колхир
Для цитирования: Лечащий врач № 7/2018; Номера страниц в выпуске: 68-71
Теги: кожа, заболевания, волдыри, ангиооотек

Источник

Хроническая крапивница: побеждаем вместе

Хроническая крапивница – глобальная проблема. Как с ней жить и бороться, рассказали врачи Центра аллергологии и иммунологии при городской клинической больнице №52 в ходе первой школы для пациентов с этим заболеванием.

Крапивница – глобальная проблема. По оценкам, примерно пятая часть мирового населения хотя бы раз наблюдала у себя симптомы крапивницы, а хронической формой крапивницы, когда симптомы сохраняются на протяжении шести недель и более, страдают 1–3% популяции. В одной только в Москве это почти полмиллиона людей.

Не все сразу попадают к нужным специалистам, у многих до постановки диагноза проходят годы. Некоторые страдают десятилетиями. К сожалению, большинство людей с хронической крапивницей не представляют, какой образ жизни следует вести и как контролировать заболевание, а тем более не подозревают о возможностях современной медикаментозной терапии.

Наука далеко продвинулась в изучении крапивницы, пусть и с некоторыми оговорками: в 50% случаев не удается определить истинную причину возникновения крапивницы . Однако это не значит, что пациенту нельзя помочь. Напротив, лечение крапивницы в большинстве случаев достигает результата – полного исчезновения беспокоящих симптомов. Ведь основная «виновница» всех крапивниц (а это, скорее, группа заболеваний) – тучная клетка, богатая нейромедиаторами, в том числе печально известным всем аллергикам гистамином, которая изучена достаточно хорошо.

Название заболевания «крапивница» (urticaria) говорит само за себя: основной симптом – волдыри, как при контакте с крапивой (Urtica), а также изнуряющий зуд. Изолированные ангиоотеки – еще одно проявление заболевания – встречаются более чем у половины пациентов с хроническими формами крапивницы и считаются индикатором тяжелого, длительного течения болезни. Ангиоотек может иметь жизнеугрожающую локализацию, например, если он перекрывает дыхательные пути. В этом случае заболевание становится опасным для жизни.

В большинстве случаев симптомы сохраняются надолго и ежедневно угнетают все сферы жизни, негативно отражаясь на качестве жизни пациентов и их окружения. Физические страдания и эстетические сложности расшатывают психологическое равновесие.

Для победы над заболеванием необходимо четкое выполнение крайне важного условия: врач и пациент должны объединиться против болезни, выстроить конструктивный диалог и подобрать удобный формат работы. Уже на этапе сбора анамнеза от пациента требуется активное участие: детальное описание всех нюансов и индивидуальных особенностей течения заболевания, ведение дневника с подробными записями. GA2LEN (Global Allergy and Asthma European Network, Европейская сеть по глобальной аллергии и астме) в ходе реализации проекта UCARE (Urticaria Center of Reference and Excellence, Экспертно-научный центр по лечению крапивницы) разработал удобные дневники и тесты Urticaria Activity Score (UAS-7, оценка активности крапивницы) и Urticaria control test (UCT), которые любой пациент может использовать после короткого обучения. Нелишними будет и фотографии крапивницы – они помогут врачу собрать необходимые данные для подбора и коррекции терапии. У пациента гораздо больше шансов заметить, какие факторы провоцируют обострение крапивницы, чтобы в дальнейшем их исключить.

Такие провоцирующие факторы, или триггеры, в случае с крапивницей довольно многочисленны (всего их более сотни), однако и пациенты, и специалисты выделяют ряд основных: стресс, холод, лекарственная и пищевая непереносимость. Соответственно, если пищевые факторы встречаются крайне редко и их можно исключить относительно простой диетой, то контроль стресса – процесс ежедневный, довольно сложный, требующий овладения одной или несколькими методиками управления психоэмоциональным состоянием. С лекарствами тоже не все так просто: антибиотики, некоторые нестероидные противовоспалительные средства, в том числе аспирин, а также препараты группы ингибиторов АПФ, используемые для лечения артериальной гипертонии и хронической сердечной недостаточности, могут выступить триггером крапивницы, поэтому пациент должен собрать максимально полный лекарственный анамнез, а врач – проанализировать его, возможно, вместе с другими специалистами, сделать выводы и дать рекомендации по коррекции терапии.

Пациенту с хронической крапивницей лучше избегать продуктов, богатых гистамином или приводящих к повышению его концентрации. К ним относятся:
– колбасы, мясные копчености;
– выдержанные сыры;
– рыба и морепродукты: скумбрия, сельдь, тунец, сардина;
– дрожжи и продукты, приготовленные на дрожжах;
– квашеная капуста, бананы, авокадо, соевые бобы и тофу, баклажаны, консервы;
– вино, пиво;
– консерванты и пищевые добавки.

Сейчас в помощь врачу-аллергологу существуют лабораторные тесты, но чем полнее удастся воссоздать картину заболевания, чем больше мелочей будет учтено, тем выше шанс на успех диагностического поиска даже без развернутого лабораторного скрининга.

Крапивницу можно вылечить, но только при условии, что пациент действительно заинтересован в этом, много знает о своей болезни и готов прилагать для победы каждодневные усилия. Поэтому одним из важнейших направлений работы специалистов по крапивнице, объединенных проектом GA2LEN UCARE, стало повышение осведомленности пациентов о своем заболевании. Один из инструментов – проведение школ для пациентов с хронической крапивницей, и такие школы, вероятно, станут в Москве полезной традицией. А пока второе занятие в школе не объявлено, можно посмотреть полную видеозапись прошедшего мероприятия, убедиться, что крапивницу действительно можно контролировать, и многому научиться. Видео длинное, но два часа не идут ни в какое сравнение с годами, проведенными с заболеванием, которое очень мешает жить: https://youtu.be/Gap0bmlC3iY

Центр аллергологии и иммунологии при городской клинической больнице №52 – один из четырех в стране, имеющих сертификат GA2LEN UCARE – ведущей ассоциации специалистов по хронической крапивнице и ангиоотекам. Знак GA2LEN подтверждает: лечение здесь соответствует мировым стандартам.

Источник

Принципы лечения крапивницы и ангиоотека

Крапивница и ангионевротический отек – широко распространенные кожные заболевания, снищающие качество жизни пациента. В обзоре дано краткое описание основных методов лечения различных видов крапивницы у взрослых пациентов и детей старшего возраста и приме

Hives and angioneurotic edema — widely widespread skin diseases, decreasing patients ‘ quality of life. Brief description of the basic methods of treating different forms of hives in adult patients and children of older age and medicines used , are given in the survey.

Крапивница и ангионевротический отек (ангиоотек) (АО) — широко распространенные кожные заболевания, оказывающие выраженное негативное влияние на качество жизни пациента. Их обычно легко диагностировать, но не всегда просто лечить из-за различной тяжести течения, частой устойчивости к антигистаминным препаратам и наличия других болезней у пациента, являющихся первичной причиной кожного процесса. Кроме того, не все специалисты знакомы с ведущими руководящими документами, многие их них не знают особенности лечения острой крапивницы ((ОК), протекает менее 6 недель) и хронической крапивницы ((ХК), протекает более 6 недель) и не всегда способны выбрать правильную терапевтическую и/или диагностическую тактику у того или иного пациента.

Задачей данного обзора служит краткое описание основных методов лечения различных видов крапивницы у взрослых пациентов и детей старшего возраста и применяемых лекарственных средств (ЛС), основанное на существующих научных доказательствах.

Для оптимизации фармакотерапии и выбора дальнейшей тактики лечения важно определить вид/форму крапивницы (например, физическая/вибрационная), ее продолжительность (острая, эпизодическая или хроническая). Особенности такой диагностики описаны в других публикациях [1, 22].

Цель лечения — достичь контроля над заболеванием и связанного с этим улучшения качества жизни пациентов, способности к работе или учебе, а также минимизировать опосредованные применением ЛС побочные эффекты. Это особенно важно при терапии длительно текущих форм хронической крапивницы. Для оценки контроля над заболеванием можно учитывать выраженность зуда, АО, размер волдырей, их количество и частоту появления, ночные пробуждения и длительность ремиссии заболевания.

Лечение, направленное на причинные и провоцирующие факторы

В первую очередь проводится лечение основного заболевания (если оно выявлено), которое служит причиной возникновения крапивницы. Нужно сделать все возможное (провести все необходимые диагностические тесты), чтобы выявить причину и провоцирующие факторы крапивницы в случае ее хронического течения. После определения последних необходимо исключить с ними контакт, например, не принимать Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) при чувствительности к ним (многие НПВП вызывают обострение ХК у 20–30% пациентов даже при другой ее причине) или ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) при рецидивирующем АО.

Исключение провоцирующих факторов

Исключение провоцирующих факторов — эффективный вид лечения и профилактики, если эти факторы известны или подозреваются (пищевой продукт, ЛС, физический стимул и др.).

Многие специалисты рекомендуют всем пациентам с крапивницей избегать приема псевдоаллергенов, Аспирина и других НПВП, иАПФ как возможных неспецифических триггеров [2], хотя достоверные доказательные данные для этого утверждения отсутствуют.

Пациентам с острой аллергической крапивницей нужно исключать контакт с выявленными причинно-значимыми аллергенами, а с физической — избегать воздействия причинного физического стимула в зависимости от вида крапивницы: солнечного света, механического раздражения, сдавления кожи, вибрации, воды, холода, тепла, перегревания, физической нагрузки.

Во многих случаях алкоголь, стресс и перегревание усиливают проявления ХК (табл. 1).

Диета

У пациентов с аллергической IgE-связанной крапивницей важно исключать из рациона причинно-значимые пищевые продукты. С другой стороны, аллергия на пищу и пищевые добавки при ХК — явление крайне редкое, несмотря на широко распространенное ошибочное мнение. Данные о необходимости назначения диеты с ограничением пищевых добавок (красителей, консервантов, усилителей вкуса, ароматизаторов и др.) [5–7] и натуральных салицилатов (так называемых псевдоаллергенов) пациентам с Аспирин-чувствительной ХК противоречивы. В проспективном открытом исследовании, включавшем 64 пациента, у 73% больных ХК было выявлено улучшение кожного процесса при соблюдении строгой диеты с исключением псевдоаллергенов в течение 2 нед, но подтверждение реакции после проведения провокационного теста с индивидуальными псевдоаллергенами было зарегистрировано только у 19% из них [8].

Лечение физической крапивницы. Индукция толерантности

У мотивированных пациентов с холодовой, солнечной, холинергической и генерализованной тепловой крапивницей возможно проведение десенситизации (индукция толерантности). Процедура заключается в повторяющемся воздействии стимула на кожу пациента, например холодового или теплового, до достижения ее рефрактерности (т. е. отсутствия ответа на провокацию) [9–11]. Воздействие стимула должно быть регулярным и достаточной интенсивности, иначе толерантность исчезнет в течение нескольких дней [1].

Лечение аутоиммунной крапивницы

Считается, что у около 50% пациентов ХК имеет аутоиммунную форму, что подтверждается с помощью лабораторных методов и внутрикожного теста с аутологичной сывороткой (ТАС).

В настоящее время составляются протоколы для проведения десенситизации у пациентов с аутоиммунной ХК с помощью инъекций аутологичной сыворотки или цельной крови [12, 13]. Цель такого лечения — индукция толерантности к циркулирующим гистамин-высвобождающим факторам. В турецком исследовании, опубликованном в июле 2011 г., авторы применяли инъекции аутологичной сыворотки, аутологичной плазмы и плацебо в трех параллельных подгруппах пациентов как с ТАС-положительными (ТАС+), так и ТАС-отрицательными (ТАС–) ответами [14]. Эффективность лечения аутологичной сывороткой и плазмой была практически равна таковой в группе плацебо (разница не была статистически значимой), несмотря на это, у пациентов с ТАС+ и ТАС– наблюдалось снижение активности крапивницы и увеличение показателей качества жизни. С учетом указанных данных эффективность аутогемотерапии у пациентов с ХК нуждается в дальнейшем изучении.

Лечение сопутствующих инфекций

Необходимость терапии хронических очагов инфекции при крапивнице, в частности Helicobacter pylori, все еще обсуждается. Есть исследования (в т. ч. российские), подтверждающие, что эрадикация H. pylori может приводить к выраженному улучшению течения крапивницы [15, 16], в то время как в других антибактериальное лечение не оказывало какого-либо значимого влияния на симптомы ХК [17, 18].

Роль этого микроорганизма в патогенезе ХК и АО остается противоречивой. Частота инфекции в общей популяции очень высока [19], поэтому H. pylori выявляется у 40–50% пациентов с ХК. Некоторые специалисты рекомендуют даже в отсутствие научных доказательств эффективности назначать антибактериальное лечение пациентам с ХК как для эрадикации H. pylori, так и при других субклинических инфекционных заболеваниях (стрептококковых, стафилококковых, иерсиниоза и т. д.), хотя, согласно данным исследований, такой подход не всегда приводит к улучшению симптомов крапивницы.

Требуется проведение дальнейших рандомизированных клинических исследований (РКИ) для изучения влияния антибактериальной терапии и эрадикации H. pylori на течение крапивницы.

Лечение острой крапивницы

Острая спонтанная крапивница может быть аллергической или неаллергической. Но лечение в обоих случаях практически не различается. Более чем в 90% случаев острая форма заболевания самопроизвольно излечивается [1].

Показания к госпитализации:

• тяжелые формы ОК и АО в области гортани с риском асфиксии;
• все случаи анафилактической реакции, сопровождающиеся крапивницей;
• тяжелые формы обострения ОК, ХК и АО, устойчивые к амбулаторному лечению.

Начальные лечебные мероприятия включают воздействие на причину: прекращение применения причинно-значимого ЛС или пищевого продукта, удаление жала насекомого и назначение антибиотиков при бактериальной инфекции. В дальнейшем проводится симптоматическая фармакотерапия.

Несмотря на длительное и широкое использование, было опубликовано всего несколько РКИ по применению блокаторов Н₁-рецепторов гистамина (Н₁-БГ) II поколения (препараты первого выбора) и коротких курсов системных глюкокортикостероидов ((ГКС), препараты второго выбора) при ОК [1].

Начальная симптоматическая терапия включает назначение неседативных Н₁-БГ с возможностью увеличения дневной дозы у взрослых пациентов в 4 раза выше той, что указана в инструкции к препарату (при этом необходимо учитывать возможные побочные эффекты). В некоторых случаях, особенно при ограниченной крапивнице, применяется местное лечение — противозудные и охлаждающие лосьоны (например, 1% и 2% ментолсодержащие на водной основе) [1].

К препаратам второй линии относятся ГКС, назначаемые внутрь 50 мг/сут коротким курсом в течение 3 дней [20] или по 20 мг 2 раза в сутки в течение 4 дней [21].

При тяжелом течении крапивницы (например, при сочетании с АО или при высоком риске развития анафилаксии) некоторые специалисты рекомендуют внутривенное введение ГКС (30–100 мг преднизолона или 4–16 мг дексаметазона и более) и седативных Н₁-БГ, в т. ч. и повторно [22].

В тяжелых прогрессирующих случаях с развитием анафилаксии и шока терапия должна проводиться совместно с парентеральным введением эпинефрина.

Большинство случаев ОК хорошо купируется на фоне лечения Н₁-БГ и ГКС. Тем не менее симптомы могут появиться повторно спустя несколько часов (у некоторых пациентов симптомы персистируют до 2 нед и более). В этих случаях пациенты должны получать неседативные Н₁-БГ II поколения в адекватных дозах (вплоть до 4-кратного увеличения у взрослых пациентов) на протяжении необходимого времени; таким пациентам нужно рекомендовать иметь дома ГКС в таблетках (например, преднизолон) на случай ухудшения симптомов.

Нужно избегать применения топических Н₁-БГ из-за их ограниченного эффекта и возможного сенсибилизирующего потенциала.

В большинстве случаев невозможно предсказать, перейдет ли острая крапивница в хроническую. Также непонятно, влияет ли на такой переход назначение адекватного лечения или нет.

Лечение хронической крапивницы

К сожалению, заболевание, которое служит причиной возникновения ХК, выявляется редко, но если это удается сделать, то в первую очередь проводится именно его лечение. При излечении основной болезни высока вероятность полного исчезновения симптомов крапивницы. В меньшей степени это относится к аутоиммунной крапивнице, связанной с другими аутоиммунными заболеваниями, т. к., например, даже при полном контроле аутоиммунного тиреоидита, связанного с гипотиреозом и аутоиммунной крапивницей, не всегда наблюдается улучшение течения кожного процесса.

Ключевые особенности лечения:

• терапия выявленной причины крапивницы (если это возможно);
• прекращение/уменьшение контакта с провоцирующими факторами;
• объяснение пациенту особенностей течения, диагностики и лечения заболевания (устно и в виде памяток);
• подход для облегчения симптомов;
• пробное назначение Н₁-БГ II поколения; увеличение дневной дозы при необходимости;
• применение препаратов второй и третьей линий у пациентов с тяжелым и устойчивым к лечению заболеванием, включая иммуносупрессивные и иммуномодулирующие.

Важно информировать пациента с ХК, что:

• ХК не приводит к прогрессирующему или необратимому повреждению тканей во всех случаях при отсутствии основного заболевания, служащего ее причиной;
• заболевание часто прекращается спонтанно (примерно 50% случаев);
• пища и аллергия практически никогда не бывают причиной ХК, поэтому нет необходимости в обширных аллергологических обследованиях;
• необходимо иметь аптечку «скорой помощи» (особенно для пациентов с рецидивирующими отеками гортани). В аптечке должны быть адреналин/эпинефрин (желательно в виде аутоинъектора), ГКС и антигистаминные препараты для парентерального введения, шприцы и иглы.

Другое важное направление терапии — это применение препаратов для симптоматического лечения с целью уменьшить выраженность кожных высыпаний/зуда/АО и предотвратить их повторное появление.

В качестве местного лечения можно использовать охлаждающие лосьоны (например, 1% крем ментола на водной основе, лосьон каламина и 10% лосьон кротамитона), особенно в местах выраженного зуда. Нужно иметь в виду, что спиртсодержащие лосьоны при нанесении в местах поврежденной или экзематозной кожи могут усиливать обострение заболевания. Широко используются антигистаминные крема и гели (например, диметинден), но их фармакологическую эффективность ограничивает слабая кожная абсорбция. Топические ГКС практически не применяются в рутинной клинической практике для терапии хронической крапивницы, но в отдельных исследованиях было показано, что при их регулярном нанесении на локальные области кожи снижается выраженность уртикарного ответа на давление. Возможно, это связано с уменьшением количества тучных клеток в этих местах [23, 24].

Согласно рекомендациям Всемирной организации по аллергии (World Allergy Organization; WAO), во всех случаях крапивницы следует начинать терапию с неседативных антигистаминных препаратов II поколения (препараты первого выбора). Только если они недоступны или неэффективны в максимальных дозах, возможно применение седативных Н₁-БГ [25], которое ограничено частыми побочными эффектами, в частности седативным и антихолинергическим. У большинства пациентов назначение антигистаминных препаратов II поколения позволяет контролировать заболевание [26], тем не менее добавление Н₁-БГ I поколения на ночь логично и допускается, если пациента беспокоит выраженный ночной зуд и связанная с ним бессонница.

В дальнейшем, в зависимости от ответа, лечение у взрослых пациентов проводится согласно алгоритму, изображенному на рис. Стоимость, безопасность и эффективность лечения рассматриваются в табл. 2.

Важно помнить, что у некоторых пациентов с ХК может не наблюдаться эффект от стандартных доз антигистаминных ЛС II поколения. В этом случае возможно увеличение суточной дозы препарата из этой группы в 2–4 раза от рекомендованной в инструкции производителя. Как клинический опыт, так и данные исследований подтверждают, что такой подход (с увеличением дозы неседативных Н₁-БГ) связан с большей эффективностью терапии и контролем заболевания у многих (но не у всех) пациентов [29, 30].

При отсутствии эффекта от увеличения дозы Н₁-БГ можно добавить антилейкотриеновые препараты или заменить Н1-БГ на другой. При неэффективности или тяжелом течении крапивницы нужно рассмотреть возможность альтернативной терапии препаратами второй-третьей линии, например циклоспорином, комбинацией Н₁— и Н₂-БГ, дапсоном или омализумабом [25]. От назначения такого лечения рекомендуется воздерживаться до 1–4 нед, т. к. эффект от приема антигистаминных препаратов может быть отсроченным [25].

Эффективность ЛС может различаться у каждого пациента. Также нужно учитывать, что препараты не сохраняют длительно действующий эффект после их отмены, поэтому при персистирующей крапивнице необходима поддерживающая терапия. При длительном лечении развития тахифилаксии обычно не отмечается, и у многих пациентов с хронической идиопатической или аутоиммунной крапивницей симптоматическая терапия приводит к выраженному положительному ответу и контролю заболевания.

Дальнейшее наблюдение

Во многих случаях необходимо длительное применение препаратов до наступления ремиссии заболевания. Для большинства пациентов с ХК рекомендуется 3–6 мес регулярной терапии [25]. У пациентов с длительным анамнезом крапивницы и АО лечение проводится в течение 6–12 мес с постепенной отменой на несколько недель. Было показано, что пациенты с ХК, принимавшие Н₁-БГ непрерывно, страдали от менее выраженного снижения качества жизни по сравнению с теми, кто применял ЛС эпизодически [32].

Каждые 3–6 мес и чаще нужно обязательно осматривать и опрашивать пациента для выявления новых симптомов (признаков аутоиммунной патологии и др.), а также для оценки тяжести крапивницы (она может изменяться со временем) и коррекции терапии [25].

Средний срок наличия ХК — 3–5 лет, хотя примерно у половины пациентов наступает спонтанная ремиссия через 0,5–1 год после начала. Примерно у 40% пациентов ХК, существующая более 6 мес, будет рецидивировать на протяжении последующих 10 лет, а у 20% — даже на протяжении 20 лет [31].

Цель лечения ХК — максимально уменьшить проявления заболевания на фоне оптимально подобранной терапии до наступления ремиссии.

Заключение

Крапивница/АО — это гетерогенная группа заболеваний, для которой характерны многообразие клинических проявлений и различные механизмы развития. Поэтому логично, что для ее лечения должен применяться ступенчатый подход, основанный на форме крапивницы, тяжести, патогенезе и особенностях течения.

Как уже упоминалось, ключевым принципом терапии как ОК, так и ХК у взрослых пациентов (а иногда и у детей), который, к сожалению, неизвестен многим российским врачам, служит назначение антигистаминных препаратов II поколения (препараты выбора) в стандартной дозе, а при их неэффективности — увеличение дневной дозы до 4 раз от указанной в инструкции. Такой подход одобрен и рекомендуется ведущими международными и национальными сообществами и специалистами, он основан на повышении эффекта от Н₁-БГ при сохранении относительной безопасности (седативный эффект, нарушение когнитивных и психомоторных функций и другие побочные эффекты обычно отсутствуют даже при высоких дозах) по сравнению с назначением ГКС. Здесь важно подчеркнуть, что с юридической точки зрения врач не имеет права отступать от инструкции к применению того или иного препарата. К настоящему времени во всех инструкциях к антигистаминным средствам II поколения, разрешенным в России, не существует рекомендаций по повышению дозы. Кроме того, всегда нужно взвешивать возможные пользу и риск любого вида лечения.

Необходимо помнить, что антигистаминные препараты показаны практически всем пациентам с крапивницей, за исключением некоторых больных с изолированным АО, в частности с наследственным АО. Кроме того, без особых показаний желательно избегать назначения антигистаминных и других системных препаратов в I триместре беременности, несмотря на то, что в исследованиях не было отмечено тератогенного эффекта. Добавление блокаторов лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст, зафирлукаст) к антигистаминной терапии у взрослых пациентов может давать дополнительный эффект, когда обострение крапивницы связано с приемом пищевых псевдоаллергенов, аспирина или наличием функциональных аутоантител.

В настоящее время требуются дополнительные исследования уже существующих ЛС для лечения крапивницы, особенно ХК, и поиск новых высокоэффективных препаратов. При этом нужно учитывать, что применение большинства препаратов второй и третьей линий, в частности циклоспорина и омализумаба, сопряжено с высокой стоимостью и/или существенным риском выраженных побочных эффектов.

Литература

1. Колхир П. В. Крапивница и ангиоотек. М.: Практическая медицина, 2012.
2. Wong J. T., Nagy C. S., Krinzman S. J. et al. Rapid oral challenge-desensitization for patients with aspirin-related urticaria-angioedema // J. Allergy Clin. Immunol. 2000; 105 (5): 997-10-01.
3. Zuberbier T., Pfrommer C., Specht K. et al. Aromatic components of food as novel eliciting factors of pseudoallergic reactions in chronic urticaria // J. Allergy Clin. Immunol. 2002; 109: 343–348.
4. O’Donnell B. F., Francis D. M., Swana G. T. et al. Thyroid autoimmunity in chronic urticaria // Br. J. Dermatol. 2005; 153: 333–335.
5. Young E. Prevalence of intolerance to food additives // Environ. Toxicol. Pharmacol. 1997; 4: 111–114.
6. Zuberbeir T., Pfrommer C., Specht K. et al. Aromatic components of food as novel eliciting factors of pseudoallergic reactions in chronic urticaria // J. Allergy Clin. Immunol. 2002; 109: 343–348.
7. Guerra L., Rogkakou A., Massacane P. et al. Role of contact sensitization in chronic urticaria // J. Am. Acad. Dermatol. 2007; 56: 88–90.
8. Zuberbier T., Chantraine-Hess S., Harmann K., Czarnetski B. M. Pseudoallergen-free diet in the treatment of chronic urticaria. A prospective study // Acta Derm. Venereol. (Stockh.) 1995; 75: 484–487.
9. Champion R. H. A practical approach to the urticarial syndromes — a dermatologist’s view // Clin. Exp. Allergy 1990; 20: 221–224.
10. Cantani A. Pediatric Allergy, Asthma and Immunology. Berlin: Springer, 2008.
11. Wanderer A. A. The spectrum of cold urticaria // Immunol. Allergy Clin. N. Am. 1995; 15: 701–723.
12. Staubach P., Onnen K., Vonend A. et al. Autologous whole blood injections to patients with chronic urticaria and a positive autologous serum skin test: a placebo-controlled trial // Dermatology. 2006; 212: 156–159.
13. Xiu M. G., Wang D. F. Observation on therapeutic effect of acupoint injection desensitization with autoblood on chronic urticaria // Zhongguo. Zhen. Jiu. 2011; 31 (7): 610–612.
14. Emek Kocaturk, Selin Aktas, Zafer Turkoglu et al. Autologous whole blood and autologous serum injections are equally effective as placebo injections in reducing disease activity in patients with chronic spontaneous urticaria: a placebo controlled, randomized, single-blind study // J. Dermatolog. Treat. 2011, Jul 31 [Epub ahead of print].
15. Wedi B., Wagner S., Werfel T. et al. Prevalence of helicobacter pylori-associated gastritis in chronic urticaria // Int. Arch. Allergy Immunol. 1998; 116: 288–294.
16. DiCampli C., Gasbarrini A., Nucera E. et al. Beneficial effects of helicobacter pylori eradication on chronic idiopathic urticaria // Digest. Dis. Sci. 1998; 43: 1226–1229.
17. Schnyder B., Helbing A., Pichler W. J. Chronic idiopathic urticaria: natural course and association with helicobacter pylori infection // Int. Arch. Allergy Immunol. 1999; 119: 60–63.
18. Valsecchi R., Pigatto P. Chronic urticaria and Helicobacter pylori // Acta Derm. Venereol. 1998; 78: 440–442.
19. Becker H., Meyer M., Paul E. Remission ratio of chronic urticaria: «Spontaneous» healing as a result of eradication of helicobacter pylori? // Hautarzt. 1998; 49: 907–911.
20. Zuberbier T., Iflander J., Semmler C., Henz B. M. Acute urticaria: clinical aspects and therapeutic responsiveness // Acta Derm. Venereol. 1996; 76: 295–297.
21. Pollack C. V. Jr., Romano T. J. Outpatient management of acute urticaria: the role of prednisone // Ann. Emerg. Med. 1995; 26: 547–551.
22. Zuberbier T., Grattan C., Maurer M. Urticaria and Angioedema. London: Springer, 2010.
23. Barlow R. J., Macdonald D. M., Kobza Black A. et al. The effects of topical corticosteroids on delayed pressure urticaria // Arch. Dermatol. Res. 1995; 287: 285–288.
24. Vena G. A., Cassano N., D’Argento V. et al. Clobetasol propionate 0.05% in a novel foam formulation is safe and effective in the short-term treatment of patients with delayed pressure urticaria: a randomized double-blind, placebo-controlled trial // Br. J. Dermatol. 2006; 154: 353–356.
25. Zuberbier T., Asero R., Bindslev-Jensen C. et al. EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria // Allergy. 2009; 64: 1427–1443.
26. Simons F. E. R., Sussman G. L., Simons K. J. Effect of the H2-antagonist cimetidine on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of the H1-antagonists hydroxyzine and cetirizine in patients with chronic urticaria // J. Allergy Clin. Immunol. 1995; 95: 685–693.
27. Powell R. J., Du Toit G. L. et al. BSACI guidelines for the management of chronic urticaria and angio-oedema // Clin. Exp. Allergy. 2007; 37: 645–650.
28. Grattan C. E., Humphreys F. British Association of Dermatologists Therapy Guidelines and Audit Subcommittee. Guidelines for evaluation and management of urticaria in adults and children // Br. J. Dermatol. 2007; 157 (6): 1116–1123.
29. Staevska M., Popov T., Kralimarkova T. et al. The effectiveness of levocetirizine and desloratadine in up to 4 times conventional doses in difficult-to-treat urticaria // J. Allergy Clin. Immunol. 2010; 125: 676–682.
30. Dubertret L., Zalupca L., Cristodoulo T. et al. Once-daily rupatadine improves the symptoms of chronic idiopathic urticaria: a randomised, double-blind, placebo-controlled study // Eur. J. Dermatol. 2007; 17: 223–228.
31. Volcheck G. W. Clinical Allergy: Diagnosis and Management, Mayo Foundation for Medical Education and Research. Abington: Humana Press, 2009.
32. Grob J., Auquier P., Dreyfus I., Ortonne J. How to prescribe antihistamines for chronic idiopathic urticaria: desloratadine daily vs PRN and quality of life // Allergy. 2009; 64: 605–612.

П. В. Колхир, кандидат медицинских наук

НИЦ ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва

Источник