Избавиться от храпа навсегда лазером

Увулопалатопластика: лечь под нож, но так и не избавиться от храпа

Храп рождается где-то в горле. А значит, надо к ЛОРу. Именно так думают многие и идут со своей бедой к отоларингологу. А там зачастую один ответ – увулопалатопластика.

ЛОР-врачи действительно часто предлагают эту операцию храпунам. Рекомендации лечь под нож нередко сопровождаются обещаниями, что это почти наверняка поможет раз и навсегда избавиться от ненавистных гортанных звуков. А сама манипуляция довольно простая, не требует госпитализации и обычно проводится под местной анестезией. Да и стоимость у нее для многих вполне подъемная. Во время хирургического вмешательства удаляется небный язычка с частью мягкого нёба, чтобы увеличить просвет дыхательных путей. Иногда намеренно травмируется мягкое нёбо (наносятся специальные насечки), чтобы спровоцировать процесс рубцевания. Это делает ткани в оперируемой области менее подвижными.

Просвет глотки увеличен, мягкие структуры утратили подвижность и уже не так сильно вибрируют – все это, в теории, должно решить проблему храпа. Но вот на практике это случается далеко не всегда. И в первую очередь речь идет о диагнозе синдром обструктивного апноэ тяжелой степени.

Суть проблемы

Хирургические манипуляции на мягком нёбе для лечения храпа начали выполнять в середине прошлого века. И в легких случаях это действительно иногда помогает. Однако к началу 21 столетия накопилось немало исследований, доказывающих крайне низкую эффективность таких операций для больных с сонным апноэ тяжелой степени, особенно имеющих избыточную массу тела.

Но многие платные клиники продолжают проводить эту операцию, забывая порой о принципе «не навреди». А основным показанием к хирургическому вмешательству, увы, нередко становится готовность пациента отнести деньги в кассу. Пытаясь снизить стоимость услуги, не каждый медицинский центр проводит полное диагностическое обследование пациента (полисомнографию или кардиореспираторный мониторинг, слип-эндоскопию). Доходит до того, что иногда вопрос о хирургическом вмешательстве вообще решается по телефону. Как результат, процедура не просто не дает желаемого эффекта, но в некоторых случаях наоборот усугубляет храп. И это не говоря о возможности занести инфекцию и о риске прочих осложнений.

Чтобы доказать, что для пациентов с ожирением и апноэ тяжелой формы увулопалатопластика является плохим решением, было проведено немало исследований по оценке результатов таких операции. Приводим результаты одного из них.

Как проходило исследование

Для анализа были отобраны 41 пациент с избыточной массой тела или выраженным ожирением и диагнозом апноэ тяжелой степени. Среди них были мужчины и женщины в возрасте от 40 до 65 лет. Все они прошли через увулопалатопластику в течение последних 1-5 лет, но затем снова стали жаловаться на храп, остановки дыхания, дневную сонливость. Характерно, что менее половины из перед операцией прошли кардиореспираторный мониторинг. Остальные перед хирургическим вмешательством вообще не обследовались.

Пациентов условно разделили на группы.

Группа №1	Группа №2
Операция проведена 3-5 лет назад. Предварительное обследование отсутствует; оценка дневной сонливости и кардиореспираторный мониторинг сделаны только при повторном обращении с жалобами на апноэ и храп.	Операция проведена в течение года перед повторным обращением к врачу. Кардиореспираторный мониторинг и анкетирование для оценки сонливости проводилось дважды до операции и спустя 6-12 месяцев после.

Больным из группы №2 изначально были предложены внутриротовые капы или СИПАП. Однако по различным причинам они отказались от лечения и обратились в другие клиники, где им провели увулопалатопластику. Пациенты из первой группы, вероятно даже не подозревали о существовании альтернативы, т.к. сразу обратились к отоларингологу.

• Группа №1. У всех участников кардиореспираторный мониторинг подтвердил тяжелое сонное апноэ. Больные страдали от чрезмерной дневной сонливости: у четырех из них были случаи внезапного засыпания за рулем, у семи – на работе, у трех – во время приема пищи. С помощью анкетирования было выявлено низкое качество ночного отдыха с многократными пробуждениями, кошмарами и тяжелым подъемом по утрам. У 18 из 22 пациентов в ротоглотке обнаружена рубцовая деформация, которая уменьшила просвет глотки, то есть фактически цель увеличить просвет дыхательных путей не была достигнута.
• Группа №2. Благодаря предшествующему операции обследованию у этих больных исследователи получили возможность оценить динамику состояния верхних дыхательных путей. Увулопалатопластика действительно немного снизила средний для группы индекс апноэ-гипопноэ. Однако ни у одного пациента этот показатель не достиг целевого значения, соответствующего понятию здоровья. Более того, у 9 из 19 человек индекс апноэ-гипопноэ, наоборот, увеличился. На качество сна и дневную сонливость хирургическая манипуляция не повлияла, они остались без изменений. При этом большинства больных наблюдалась рубцовая деформация мягкого неба.

После обследования пациентам из обеих групп предложили консервативные способы коррекции храпа. 18 мужчин и женщин начали СиПАП-терапию, а еще 11 человек согласились на использование индивидуальных ротовых кап. У всех, кто продолжил лечение консервативными методами, значимо уменьшилась дневная сонливость и повысилось качество ночного отдыха.

Результаты и выводы

На примере группы №2 становится понятно, что увулопалатопластика не может использоваться для лечения обструктивного апноэ тяжелой степени. Операция лишь в отдельных случаях уменьшила количество остановок дыхания. Но эти изменения были столь незначительными, что не улучшили качество ночного отдыха или уровень дневной сонливости. У пациентов группы №1 также не был достигнут целевой уровень ИАГ.

Кроме того, ученые нашли подтверждение тому, что увулопалатопластика может усугубить ночные нарушения дыхания из-за рубцевания тканей мягкого неба. И это нередко приводит к обратному эффекту, т.е. усилению храпа.

И наконец, 29 пациентам, согласившихся на СИПАП-терапию или использование индивидуальных кап, было обеспечено адекватное ночное дыхание, несмотря на приобретенную после увулопалатопластика деформацию мягкого неба. На самом деле такое нехирургическое лечение следовало инициировать у них изначально, вместо хирургического вмешательства.

Почему так происходит

Дело в том, что храп и апноэ у разных пациентов зарождаются на разных уровнях верхних дыхательных путей. И если у пациентов с легкими формами апноэ сна это часто бывает ротоглотка, т.е. иссечение части мягкого неба действительно может помочь, то в тяжелых случаях значительная часть закупорки реализуется на уровне гортаноглотки – на «нижнем этаже» верхних дыхательных путей. А на этом уровне ЛОР-хирург не работает и операция по модифицированию верхних дыхательных путей в итоге оказывается, как минимум, неэффективна. Так что любому храпуну требуется грамотное, адекватное и всестороннее предварительное обследование. Только после этого специалистом принимается индивидуализированное решение о необходимом ему эффективном варианте лечения.

Источник

Лазерная хирургия при апноэ сна – сомнительный выбор

Сегодня можно встретить огромное количество рекламных объявлений различных, преимущественно – частных медицинских центров, предлагающих быстро, эффективно, безопасно и навсегда решить проблему храпа. Решать ее предполагается путем локального вмешательства на мягком небе – лазерной или радиочастотной хирургии. Пациентам обещают, что считанные минуты бескровного и безболезненного вмешательства раз и навсегда избавят их от храпа и апноэ сна. Конечно, выглядит такое предложение очень заманчиво: один сеанс лазерной хирургии – и с неприятной проблемой можно попрощаться. Но так ли это на самом деле, и действительно ли медицина столь уверенно и далеко продвинулась в этом направлении?

Какая именно процедура предлагается пациентам?

Для лечения храпа некоторые медицинские центры предлагают потенциальным пациентам операцию лазерной увулопалатопластики. Такое вмешательство подразумевает удаление части мягкого неба и небного язычка под воздействие лазерного луча. Если причиной храпа послужили анатомические особенности именно этих тканей, лечение может быть успешным. Во всех остальных случаях (а причин храпа и апноэ сна существует множество, и только единичные случаи связаны исключительно с особенностями строения тканей мягкого неба) операция будет бесполезной, а иногда в перспективе и просто вредной, поскольку есть риск развития различных осложнений. Одним из таких крайне неприятных нежелательных последствий может стать рубцовое сужение стенок глотки. Это дополнительно затруднит дыхание и в итоге еще больше усугубит существующую проблему.

Реклама не врет, она просто недоговаривает…

О чем не говорят пациенту

Первое, что должно смутить потенциального пациента такого медицинского центра – готовность договариваться по телефону, отсутствие предварительных обследований и, соответственно, постановки точного диагноза. Храп храпу рознь, и если у части людей наблюдается простой, так называемый неосложненный храп, то у других эти специфические звуки являются симптомом обструктивного апноэ сна. А обструктивное апноэ – это уже серьезное заболевание, которое не просто ухудшает качество жизни, но и уменьшает ее продолжительность за счет высокого риска развития тяжелых осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы: инфарктов, инсультов, артериальной гипертонии и опасных сердечных аритмий.

То есть назначать какое-либо лечение, в особенности хирургическое (пусть его и позиционируют как легкий и быстрый процесс) следует только после тщательного всестороннего обследования. Чтобы установить диагноз «апноэ сна», потребуется специализированное исследование – полисомнография или кардиореспираторный мониторинг. Его проводит квалифицированный специалист, врач-сомнолог, который занимается проблемами расстройств дыхания во время сна.

Кроме того, потребуется установить точные причины храпа и апноэ. Это сделает опытный отоларинголог при помощи специальных тестов и исследований. И только в том случае, когда причина храпа заключается в особенностях строения верхних дыхательных путей, когда ЛОР-специалист уверен, что сможет устранить эту проблему хирургически, то он можно рекомендовать такое вмешательство и определить его формат. Ведь одно только увеличение и провисание мягкого неба с небным язычком редко являются единственной причиной храпа, особенно при наличии у пациента апноэ сна. Соответственно и объем эффективного хирургического вмешательства может потребоваться гораздо больший. Кроме того, чем тяжелее сонное апноэ, тем большую роль в его происхождении обычно играет закупорка дыхательных путей в области гортаноглотки, т.е. ниже того уровня, на котором обычно работает ЛОР-хирург.

Согласитесь, что любому человеку покажется странным телефонный разговор: – Доктор, у меня боли в животе. Что делать? – Не вижу проблем, это наверняка ваш желчный пузырь. Приезжайте завтра утром, мы его быстренько удалим и все будет нормально. Уже к вечеру вы вернетесь домой совсем здоровым.

Не вдохновляет? А чем принципиально отличатся от камней в желчном пузыре храп и апноэ? Поэтому стоит понимать, что реальная гарантия успеха предстоящего лечения – установка точного диагноза и причины, повлекшей за собой регулярный храп и апноэ сна. И если человеку обещают устранить серьезную проблему за один день, без полноценного предварительного обследования, да еще и с гарантией, то лучше не верить в чудеса, в реальной жизни они случаются крайне редко.

Мнение ведущих специалистов

Американская академия медицины сна, один из признанных мировых авторитетов в области сомнологии, еще в 1994 году рекомендовала не применять лазерную увулопалатопластику при синдроме обструктивного апноэ сна. В 2010 году эта ассоциация профессионалов не только подтвердила свои рекомендации, но и присвоила им категорию обязательных – стандарта практики. Конечно, сделано это было не просто так: несколько сотен клинических исследований, проведенных во многих странах, в различных медицинских учреждениях и разными специалистами показали, что только в 23% всех случаев проведения лазерного вмешательства на мягком небе оно оказалось более-менее успешным. При этом у 44% пациентов их состояние после такого лечения усугубилось и синдром апноэ сна перешел в более тяжелую стадию.

Эксперты Американской академии медицины сна свои рекомендации обосновывают так: «Лазерная увулопалатопластика не решает проблему обструктивного апноэ, поскольку она не нормализует индекс апноэ-гипопноэ (количество остановок дыхания за час сна) и ряд других объективных параметров. А поскольку существенного улучшения после операции не наблюдается, существует риск развития болевого синдрома и послеоперационных осложнений, такая процедура противоречит интересам пациентов».

Специалисты правы, лазерное лечение достаточно часто сопровождается последующими сильными болями в горле, хотя в своей рекламе ни один медицинский центр, конечно, пациентам этого не скажет. При этом высок и риск развития осложнений, причем устранить их потом будет либо не невозможно, либо очень трудно и затратно. Сужение глотки, гнусавость голоса, нарушение дыхания, утрата запирательной функции мягкого неба – все это не смертельно, но весьма неприятно и отрицательно влияет на последующее качество жизни, доставляет постоянный дискомфорт и может привести к ухудшению общего самочувствия. И если при этом сохраняется или даже усиливается первоначальная проблема – храп, то пациент может задаться логичным вопросом: – Зачем были все эти мучения? Но, увы, скорее всего будет уже поздно.

Один известный специалист по лечению апноэ сна как-то высказался в том смысле, что большей частью полные пациенты с апноэ после операции на глотке несколько недель из-за сильных болей в горле не могут нормально есть, в результате худеют и только потому ощущают некоторое облегчение. Я склонен согласиться с тем, что во многих случаях это чистая правда.

Очевидный вывод

Итак, что можно сказать о лазерном лечении храпа? Если было проведено полноценное обследование пациента, если врач на основе объективных данных убедился, что такое вмешательство поможет справиться с проблемой – хирургическое лечение может оказаться эффективным. Ключевой момент: решение о проведении операции или отказе от нее должно приниматься именно после полного квалифицированного обследования у сомнолога и специалиста по хирургическому лечению храпа. И если речь идет исключительно о неосложненном храпе, легких или, в крайнем случае, среднетяжелых формах апноэ сна.

Когда мы говорим о синдроме ночного апноэ, никакие «чудесные лазеры» решить проблему скорее всего не помогут, в лучшем случае все останется как было, в худшем – пациент усугубит свое состояние. Современная мировая медицина наиболее эффективным и безопасным методом лечения средней тяжести и тяжелого апноэ сна считает СиПАП-терапию, аппаратный метод, не требующий приема медикаментов или оперативных вмешательств. А медицинские центры, предлагающие «эффективное лазерное лечение храпа с апноэ сна» несколько кривят душой и не соблюдают актуальные международные медицинские стандарты.

Теоретически любое хирургическое лечение храпа и обструктивного апноэ ставит своей задачей устранение анатомических причин, лежащих в основе нарушений дыхания во время сна, что в теории должно приводить к излечению заболевания. Однако на практике это происходит далеко не всегда, а само лечение может тяжело переноситься пациентами и не гарантирует успеха, отсутствия осложнений или последующих рецидивов. Так при тяжелых формах апноэ сна даже сложные и потенциально более эффективные по сравнению с локальными вмешательствами на мягком небе хирургические методики не показаны. Соглашаясь же на лечение лазером, пациент должен понимать его потенциально невысокую результативность в борьбе с храпом и апноэ и помнить о наличии такого эффективного и безопасного альтернативного метода лечения, как дыхание с положительным давлением – СиПАП-терапии.

А теперь подумайте: нужно ли рисковать, когда есть проверенные опытом и временем способы решить проблему безопасно и с предсказуемым положительным результатом?

Источник