Хирургическое лечение апноэ: нужна ли операция, чтобы избавиться от храпа
Храп ухудшает качество сна, да и жизни в целом. Это факт. Но одни закрывают глаза на проблему, не слишком переживая, насколько комфортно спится под звучные трели их родным. Другие же, напротив, предпринимают попытки раз и навсегда забыть о ночном сотрясании стен, легко соглашаясь на операцию против храпа. Но принципиальное игнорирование этой неприятной особенности сна, равно как и настойчивую идею обязательно лечь «под нож» или, например, лазер хирурга, нельзя назвать абсолютно верными решениями. Ведь храп может свидетельствовать о наличии синдрома обструктивного апноэ сна. А это, в отличие от простого храпа, уж серьезное заболевание, для эффективного лечения которого важна качественная современная диагностика и выбор правильного подхода к лечению.
Хирургическая коррекция апноэ сна ставит своей задачей устранение причин, лежащих в основе имеющихся у больных нарушений дыхания во время сна, то есть, по идее, направлена на истинное излечение заболевания. Однако на практике это происходит далеко не всегда, а само лечение может достаточно тяжело переноситься пациентами и не гарантирует отсутствия последующих рецидивов. Тем не менее, хирургические методы на сегодняшний день являются полноправным средством выбора и занимают свое прочное место в арсенале имеющихся способов борьбы с храпом и обструктивным апноэ сна.
Операция воспринимается многими как самый эффективный и быстрый способ избавиться от храпа
Храп возникает в результате колебания расслабленных во время сна мягких тканей верхних дыхательных путей. В определенный момент колебания стенок глотки оказываются столь велики, что последние смыкаются полностью и воздух не может попасть в легкие, происходит остановка дыхания или эпизод обструктивного апноэ. При этом грудная клетка не прекращает дыхательных движений. Но сделать следующий нормальный вдох можно только после вызванного нехваткой кислорода микропробуждения, во время которого стенки глотки снова приходят в тонус и проходимость верхних дыхательных путей восстанавливается. Однако после засыпания мышцы опять расслабляются, возобновляется храп, а потом стенки глотки опять смыкаются, и все повторяется заново. А значит, количество эпизодов нехватки воздуха и последующих микропробуждений за одну ночь может исчисляться десятками или даже сотнями. Это приводит к утренней разбитости, дневной сонливости, а также нередко становится причиной инфаркта, инсульта, артериальной гипертонии и многих других болезней.
Осознание реальной опасности, которую таит в себе храп, подталкивает многих людей всерьез заняться здоровьем. Часто храпящий человек приходит к заключению, что оптимальное решение проблемы – это хирургическое лечение апноэ. Ведь хирург нередко обещает, что операция даст быстрый и надежный результат. Но вряд ли мы сделаем открытие, сказав, что хирургическое лечение подойдет далеко не всем, и что для правильного выбора лечения, в том числе и хирургического, нужно в начале пройти полноценное обследование. Только по его результатам врач можно понять, насколько такая операция по устранению храпа целесообразна.
Важность диагностики в хирургии храпа
Оперативное лечение храпа и апноэ сна оказывается достаточно эффективным только при исходно правильном отборе кандидатов на хирургическую коррекцию. Основными показаниями к хирургическому вмешательству могут быть простой храп, легкая или среднетяжелая степень обструктивного апноэ сна. Поэтому любой хирургии храпа должно предшествовать тщательное обследование больного. Только после того, как будет инструментально подтверждено наличие и установлена тяжесть сонного апноэ, выявлены имеющиеся анатомические аномалии верхних дыхательных путей и уточнена локализация обструкции глотки во врем сна, принимается индивидуализированное решение о возможности и необходимом объеме хирургического вмешательства. В противном случае эффективность такого лечения может оказаться весьма низкой.
При лечении храпа операция не может назначаться на основании оценки внешних симптомов. Принципиально важным является то, является ли храп признаком апноэ сна и какова тяжесть этого заболевания. Но для этого простой беседы с врачом недостаточно и следует пройти инструментальную диагностику. Существует специальное медицинское оборудование для измерения параметров и всестороннего описания процесса дыхания во сне.
Инструментальная диагностика позволяет подтвердить диагноз обструктивного апноэ сна и установить степень тяжести болезни
Наиболее точным методом диагностики нарушений дыхания во время сна является полисомнография, как проводимая в условиях специализированного сомнологического центра, так и мобильная – не требующая постоянного присутствия медицинского персонала. Это исследование позволяет объективно зарегистрировать процесс сна, оценить параметры дыхания и сердечной деятельности. Более простая методика для выявления апноэ сна – кардиореспираторное морниторирование, проводимое как в стационаре, так и амбулаторно. При респираторном исследовании оцениваются только параметры дыхания и сердечной деятельности, но это также позволяет достоверно подтвердить или отвергнуть наличие ночных нарушений дыхания у большинства пациентов с подозрением на наличие обструктивного апноэ. Другие методы диагностики уступают по информативности и имеют существенные ограничения при обследовании больных с храпом и подозрением на наличие обструктивного апноэ сна. И, конечно, в любом случае выбор метода диагностики и анализ полученной в результате исследования информация должен проводить опытный врач-сомнолог – специалист в области респираторной медицины сна.
При выборе оптимального метода хирургических изменений верхних дыхательных путей и для уточнения деталей, локализации и объёма предстоящего оперативного вмешательства, целесообразным является эндоскопическое обследование верхних дыхательных путей во время сна – так называемая слип-эндоскопия.
Методы хирургического лечения храпа
Полноценное хирургическое лечение храпа – это не безобидная пятнадцатиминутная манипуляция, а вполне серьезная операция, которая всегда сопряжена с определенными рисками, характерными для любого оперативного вмешательства, такие как плохая переносимость наркоза, кровотечения из операционной раны или инфицирование раны. Кроме того, следует объективно оценить, справится ли сердечно-сосудистая и дыхательная системы организма с предполагаемой во время операции нагрузкой.
Но если причина храпа явно кроется в анатомическом строении верхних дыхательных путей, явных противопоказаний к оперативному вмешательству не обнаружено и исключена тяжелая степень обструктивного апноэ сна, то хирургическую модификацию верхних дыхательных путей можно рассматривать как один из возможных методов, позволяющих решить эту проблему.
Современная медицина добилась серьезного прогресса в области хирургического лечения храпа и апноэ сна
Методы, используемые на сегодняшний день в хирургии храпа и апноэ достаточно разнообразны:
- Трахеостомия представляет собой вскрытие просвета трахеи с последующим помещением туда трубки-канюли для восстановления поступления воздуха в легкие в обход закупоривающейся во время сна глотки. Данное вмешательство является единственным абсолютно эффективным способом хирургической коррекции даже тяжелой степени обструктивного апноэ сна. Однако на сегодняшний день эта операция рассматривается как калечащая, имеет не менее эффективную, но безопасную нехирургическую альтернативу в виде СиПАП-терапии и может применяться лишь в отдельных исключительных случаях – только по жизненным показаниям.
Существует ли сегодня реальная альтернатива СиПАП-терапии при тяжелом обструктивном апноэ сна? Да, существует. Но какой вариант вы предпочтёте?
- Увулопалатопластика сводится к расширению дыхательных путей за небной занавеской посредством резекции и сшивания передних и задних небных дужек, а также иссечения части мягкого неба и небного язычка. При увулопалатофарингопластике дополнительно проводят удаление миндалин с последующей пластикой глоточных мышц. Эти хирургические процедуры могут дать хороший результат у пациентов с храпом, легкой или средней степенью обструктивного апноэ сна, но при условии изолированной обструкции верхних дыхательных путей на уровне ротоглотки и мягкого нёба.
Классическое хирургическое вмешательство на мягких тканях глотки направлено на увеличение просвета верхних дыхательных путей
- Лазерная увулопалатопластика сводится к двусторонним вертикальным надрезам или линейным ожогам с помощью луча лазера с обеих сторон от небного язычка для его удаления вместе с частью мягкого неба. Однако в большом числе исследований показано, что этот метод не только неэффективен при обструктивном апноэ сна, но и, во многих случаях, наоборот приводит к усугублению храпа. В случае же неосложненного храпа подобное хирургическое лечение может привести к появлению остановок дыхания во сне за счет рубцевания и затвердения мягкого неба. Таким образом, для лечения храпа операция с помощью лазера не является оптимальной, а в качестве метода коррекции обструктивного апноэ сна лазерная увулопалатопластика вообще не показана.
- Радиочастотная редукция мягкого неба и корня языка. Процедура представляет собой воздействие радиоволнами на мягкие ткани глотки, что приводит к их уплотнению и уменьшению в объеме. Причем если при лечении лазером образуется поверхностный ожог и последующий рубец, то при радиочастотном воздействии рубцевание происходит под слизистой оболочкой, внутри тканей. Как результат – подобное вмешательство переносится легче и сопровождается минимальным количеством побочных эффектов. Рекомендуется при храпе, при легкой и, в некоторых случаях, при средней степени тяжести синдрома обструктивного апноэ сна.
- Ортогнатические операции на лицевом скелете предполагают хирургическое рассечение и последующее выдвижение вперед нижней и верхней или только нижней челюсти с целью увеличения просвета верхних дыхательных путей. Это весьма сложные операции, но при лечении храпа и апноэ у пациентов с выраженными, обычно – врожденными, челюстно-лицевыми аномалиями такие хирургические вмешательства демонстрируют достаточно высокую эффективность.
- Хирургическое восстановление носового дыхания может улучшить результат лечения в сочетании с другими хирургического методиками, но не рассматривается в качестве самостоятельного методом коррекции храпа и апноэ сна.
Еще раз обращаем ваше внимание: любое хирургическое вмешательство должно проводиться только после детальной инструментальной диагностики. Многие недобросовестные медицинские центры предлагают записаться на хирургическое лечение апноэ даже по телефону и чуть ли не на следующий день после обращения. Однако подобная готовность быстро, просто и якобы надежно помочь в решении проблемы храпа должна вас не радовать, а напротив – насторожить. Грамотный и честный хирург вначале назначит вам специальное обследование, обязательно включающее предварительную оценку параметров дыхания во время сна, и будет говорить не о гарантиях, а о вероятности успеха и возможных рисках, предлагаемого им лечения. Став же клиентом клиники, обещающей «чудодейственное» избавление от храпа очень быстро, абсолютно безопасно и с гарантией, вы рискуете распрощаться не только с деньгами, но и со здоровьем.
Операции против храпа или СИПАП-терапия?
Вопреки распространенному мнению, хирургическое лечение храпа и апноэ сна не всегда является самодостаточным и оптимальным методом борьбы с этой проблемой. Хирургическая модификация верхних дыхательных путей не у всех пациентов в достаточной мере эффективна, может сопровождаться различными осложнениями и не гарантирует отсутствия последующих рецидивов. Так, например, после хирургического восстановления дыхания через нос у части пациентов храп несколько уменьшается, у некоторых остается без изменений, а у отдельных людей по не совсем понятным пока что причинам даже усиливается. Зато после хирургической нормализации носового дыхания в дальнейшем может повысить эффективность и переносимость СиПАП-терапии, что само по себе очень важно. Кроме того, от хирургического лечения можно и вовсе отказаться, отдав предпочтение внутриротовым каппам при легкой степени апноэ сна или СИПАП-терапии при его средней и тяжелой форме болезни.
СиПАП-терапия – метод выбора при тяжелом синдроме обструктивного апноэ сна
И в любом случае важно помнить: насколько бы незначительной проблемой ни казался вам храп, на самом деле он может быть признаком серьезного заболевания и стать причиной опасных сердечно-сосудистых осложнений. И это еще один аргумент в пользу того, что не стоит заниматься самолечением, а нужно обратиться в сомнологический центр, где квалифицированный врач определится с диагнозом и порекомендует вам правильную терапию.
Источник
Избавиться от храпа операбельным путем
Тема хирургических методов лечения синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) нередко вызывает бурную полемику среди как пациентов, так и врачей. Однозначно можно сказать, что метод оперативного вмешательства подходит далеко не всем. Что должен знать каждый пациент, который рассматривает такой вариант лечения обструктивного апноэ?
Какие операции бывают?
Существует несколько десятков методов хирургического лечения апноэ. Все эти методы сильно различаются типом вмешательства (от простых амбулаторных процедур до глубоко инвазивных операций), процентом эффективности, возможными осложнениями и длительностью реабилитационного периода.
Для оперативного лечения синдрома обструктивного апноэ сегодня чаще всего назначаются:
• Увулопалатофарингопластика (УПФП) – удаление избыточных мягких тканей в задней части нёба для увеличения просвета дыхательных путей. Во время процедуры иссекаются мягкое нёбо, язычок и миндалины. Это самая популярная операция.
• Радиочастотное волюметрическое удаление (абляция) тканей – избыточные ткани глотки прижигаются энергией радиоволн.
• Лазерная увулопластика – ткани мягкого нёба иссекаются лазером в несколько приемов.
• Нёбные импланты. В ткани мягкого неба устанавливаются импланты, которые создают своеобразный каркас и подтягивают ткани, создающие обструкцию.
• Лазерная срединная глоссэктомия и лингвопластика – процедуры по уменьшению задней части языка.
• Септопластика (исправление носовой перегородки) и удаление гипертрофированных носовых раковин. Применяются для восстановления носового дыхания.
• Подтяжка подбородочно-язычной мышцы – мышца, к которой крепится язык, вместе с участком кости выдвигается вперед и фиксируется. Такая процедура помогает предотвратить западение корня языка во время сна.
• Выдвижение подъязычной кости – к этой кости крепятся язык и надгортанник, поэтому ее перемещение вперед и фиксация позволяют избежать западения языка и обструкции дыхательных путей во сне.
• Верхнее-нижнечелюстная остеотомия и выдвижение верхней и нижней челюсти. Эта операция предусматривает распиливание костей челюсти, выдвижение их вперед и последующую фиксацию.
• Трахеостомия. При этой операции делается разрез на шее, раздвигаются мышцы шеи и в трахее вырезается отверстие, обеспечивающее непосредственное поступление воздуха в нижние дыхательные пути. В отверстие помещается пластиковая трахеостомическая трубка, через которую пациент дышит. Так как воздух после такой процедуры поступает в легкие, минуя верхние дыхательные пути, это гарантирует полное отсутствие эпизодов обструктивного апноэ. Из-за серьезного изменения образа жизни пациента и большого числа возможных осложнений сегодня к трахеостомии прибегают только в самых крайних случаях.
Определить, какая операция вам нужна, может только врач, проведя обследование верхних дыхательных путей и выявив зону обструкции.
Насколько они эффективны?
Процент успешных процедур увулопалатофарингопластики, самой популярной операции по лечению храпа и обструктивного апноэ, по разным данным составляет от 25 до 40%. Процедура очень болезненна и чревата осложнениями: воспалением, трудностями с глотанием, изменением голоса, кислотным рефлюксом, попаданием пищи и жидкости в дыхательные пути. Учитывая риск подобных осложнений и восстановительный период до 3 недель, эффективность 1:3 нельзя назвать удовлетворительной.
Однако даже если операция оказалась успешной, в большинстве случаев на месте иссечения со временем нарастает рубцовая ткань, которая снова создает обструкцию дыхательных путей. Некоторые пациенты, прошедшие УПФП, жалуются на то, что с годами просвет дыхательных путей стал еще меньше, чем до операции.
Увулопалатофарингопластика и другие подобные процедуры считаются нерезультативными при тяжелой степени апноэ и большом избыточном весе.
Процедуры по улучшению носового дыхания зарекомендовали себя как средство избавления от неосложненного храпа, однако как основной метод лечения СОАС они использоваться не могут. Однако, есть данные, что исправление носовой перегородки позволяет снизить лечебное давление на CPAP-приборе.
Операции на костях черепа, например выдвижение челюстей, дает больший процент эффективности (около 80%), чем операции на мягких тканях, однако это сложная инвазивная процедура, сопряженная с большими рисками: под общим наркозом кости челюсти распиливаются и затем скрепляются титановыми пластинами и болтами. Период восстановления после операции достаточно длительный, кроме того, в течение нескольких недель пациент должен соблюдать только жидкую диету.
Высоких показателей показатели эффективности также можно достичь комбинированием методов лечения, например, увулопалатофарингопластики с подтяжкой подбородочно-язычной мышцы или пластикой корня языка.
Практически стопроцентную гарантию избавления от обструктивного апноэ может дать только трахеостомия. Это метод действительно максимально эффективен, так как после установки трахеостомы воздух просто не проходит через верхние дыхательные пути. Однако это и самый травматичный способ лечения, последствия которого дискомфортны для пациента как в физиологическом, так и психологическом плане. Наличие трахеостомы накладывает серьезные ограничения на привычный образ жизни человека и обязывает соблюдать ряд правил. Поэтому на сегодня, по мнению большинства специалистов, такой метод лечения неоправдан.
Доказано, что хирургические методы лечения проигрывают в эффективности CPAP-терапии, в особенности при СОАС тяжелой степени. Поэтому именно сипап-терапия сегодня считается «золотым стандартом» лечения обструктивного апноэ.
Как выбрать клинику и врача?
Операции по лечению храпа и обструктивного апноэ обычно проводятся врачами-отоларингологами. Мы советуем перед операцией также проконсультироваться у специалиста-сомнолога. Он расскажет вам о вероятности успешного исхода операции и возможных рисках. Сомнологи обычно рекомендуют хирургическое лечение СОАС как крайний метод, если использование ротового аппликатора нецелесообразно или пациент не переносит CPAP-терапию.
Если вы страдаете от остановок дыхания во сне, то операция должна быть направлена на устранение обструкции в дыхательных путях, а не только на избавление от звукового феномена храпа.
Выясните, используют ли в клинике технологии, которые позволяют делать процедуры минимально инвазивно. Узнайте, имеют ли хирурги клиники опыт проведения «нестандартных» операций (помимо УПФП и септопластики). Большинство ЛОР-хирургов сходу советуют пациентам с жалобами на храп «подрезать язычок». Помните, что если у вас синдром обструктивного апноэ, то эта операция будет эффективна не более чем в 40% случаев.
Многим пациентам операция кажется более простым и удобным решением проблемы СОАС, чем сипап-терапия. Лечение методом CPAP действительно требует приверженности терапии и определенной самодисциплины. Часто пациенты рассуждают так: чем спать каждую ночь с неудобной маской на лице, проще «лечь под нож» и решить проблему раз и навсегда. Однако, к сожалению, это почти невозможно. Даже если зона обструкции верно выявлена, операция прошла без осложнений и оказалась эффективной, велика вероятность того, что со временем проблема СОАС вернется (особенно это касается процедур удаления избыточных тканей глотки).
Перед тем, как решиться на операцию, убедитесь в том, что вы изучили все альтернативные варианты лечения и взвесили все «за» и «против».
Источник