Андрей Зиновьевич Винаров Д.м.н., проф. Урологической клиники Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Евгений Валерьевич Шпоть К.м.н., доцент кафедры урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Столкнуться с ангиомиолипомами (АМЛ) может любой специалист, но самые большие шансы у урологов. Патология «молодая» и редкая, а потому и неясностей в вопросах диагностики и лечения все еще много.
Для российского уролога АМЛ почки — диагноз вполне «молодой»: впервые в России случай АМЛ почки был описан около 15 лет назад (ВА. Самсонов и А.С. Переверзев). К этому моменту в зарубежной литературе уже появились гипотезы о происхождении АМЛ. данные о генетической подоплеке неспорадических форм АМЛ и связи опухоли с женскими половыми гормонами (УС).
— Как вы оцениваете общий уровень осведомленности урологов об АМЛ?
— Судя по нашему опыту и общению с коллегами, уровень знаний врачей относительно АМЛ низкий вне зависимости от того, связана ли АМЛ с туберозным склерозом (ТС) или имеет спорадический характер. Такая ситуация характерна для всего мира: нельзя сказать, что АМЛ посвящены многие научные труды, что вопросу тактики ее лечения уделено много внимания или в этой сфере активно проводятся клинические исследования. Если говорить о России, то в базе данных диссертаций по запросу «ангиомиолипома» находится всего лишь 1 диссертация, выполненная К.В. Сорокиным под руководством проф. В.Б. Матвеева, заведующего отделением урологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина.
С эпидемиологической точки зрения АМЛ — не распространенное заболевание: по данным отделения урологии РОНЦ им. НН. Блохина, АМЛ составляют около 90 % доброкачественных новообразований почек. распространенность последних. в свою очередь, составляет 3-5 % среди всех новообразований почек (УС).
— В свете эпидемиологических данных, должны ли урологи уделять больше внимания вопросам диагностики и лечения АМЛ?
— Знать об АМЛ просто необходимо, так как пациенты с АМЛ почек встречаются в практике каждого уролога. Нельзя сказать, что такие больные толпятся у кабинета врача, но видим мы их достаточно часто. А в последнее время, с появлением и распространением скрининговых методов, в частности УЗИ, резко увеличилось число пациентов со случайно выявленной опухолью. Такие больные (около 70 %), как правило, имеют новообразования маленького размера и не ощущают клинических проявлений болезни — классическая триада «макрогематурия, пальпируемое новообразование и боль» сейчас встречается уже не так часто. При АМЛ частота бессимптомного течения составляет 30-40 %. В связи с большими размерами опухолевых узлов и аномальной васкуляризацией довольно часто такие пациенты поступают экстренно с кровотечением, которое возникает у 25-50 % больных.
Более того, изучение АМЛ — интересное направление в плане научного поиска. Ведь, с одной стороны, все знают, как выглядит АМЛ при УЗИ или на компьютерных и магнитно-резонансных томограммах, но с другой стороны — нет глубокого понимания патогенеза опухоли, не изучена связь спорадической АМЛ с мутациями генов TSC1 и TSC2. Кроме того, есть спорные вопросы относительно диагностики АМЛ, необходимости проводить биопсию и т. д.
С научной точки зрения нет ясности относительно диагностической значимости иммуногистохимических маркеров АМЛ (НМВ-45, а-гладкомышечного актина, десмина, S100 протеина), не вполне ясна роль рецепторов прогестерона и эстрогена в патогенезе опухоли; остаются вопросы, касающиеся диагностики опухолей имеющих нетипичное строение (УС).
— Возникают ли у специалистов противоречия при выборе тактики лечения?
— Пожалуй, более или менее понятно, как правильно поставить диагноз, если речь не идет об атипичных АМЛ или редких случаях метастазирования и распространения опухоли в просвет вены. Не совсем понятна тактика лечения — т. е. ясно, что большие АМЛ необходимо оперировать, так как они могут спонтанно разрываться. С другой стороны, есть мнение, что необходимо оперировать и маленькие АМЛ и таким образом просто не доводить их до критического состояния, а превентивно делать органосохраняющую операцию, пока опухоль еще не достигла значительных размеров.
— Проблема выбора тактики лечения относится именно к «случайным» пациентам, верно?
— Не совсем. В нашей клинике, например, есть пациентка, которой в силу размера опухоли показано хирургическое вмешательство. Но она не хочет оперироваться, при этом у нее постоянно возникают вопросы относительно безопасности авиаперелетов и выполнения тех или иных физических упражнений. Для таких пациентов необходимо искать какие-то альтернативные способы избавления от АМЛ или риска разрыва опухоли и кровотечения.
— Что можно предложить пациентам, которые по тем или иным причинам не получают радикального лечения?
— Пожалуй, пациентам с АМЛ можно предложить малоинвазивные технологии. Например, радиочастотную абляцию, которая применяется для лечения почечно-клеточного рака. Или криоабляцию, используемую для лечения больных раком почки или предстательной железы. Не исключено, что в лечении АМЛ эффективным окажется метод лазерной абляции.
Эти приемы теоретически могут быть использованы для лечения АМЛ, но практического большого опыта ни у кого нет. Маурицио Браузи, например, ссылаясь на свой опыт, считает, что использование вышеотмеченных способов неоправданно. С другой стороны, в зарубежной литературе довольно много сообщений о положительных результатах при криодеструкции и радиочастотной абляции. Проблема, вероятнее всего, заключается в том, что ни у кого нет большого опыта лечения АМЛ, соответственно, нет и достоверных данных.
Согласно данным, полученным при анализе опыта лечения пациентов с АМЛ в отделении урологии РОНЦ им. НН. Блохина, суперселективная ангиоэмболизация почечных артерий по поводу АМЛ показана пациентам с крупными (5-10 см) АМЛ и в случае клинических проявлений для профилактики возможных геморрагических осложнений. Ангиоэмболизация является методом выбора в лечении больных множественными двусторонними АМЛ, в случае АМЛ единственной почки, у больных ТС, а также при сопутствующей патологии и высоком риске оперативного лечения (УС).
При эмболизации, безусловно, в организме срабатывают и компенсаторные механизмы. Однако необходимо учитывать, что они срабатывают частично. Более того, в зависимости от возраста пациента или его общего клинического состояния, например, эмболизация может оказаться более приемлемым подходом, чем даже органосохраняющая операция.
— Есть ли данные о возможности применения гормональной терапии?
АМЛ почки наиболее распространены среди женщин, а на фоне беременности отмечается стремительный рост АМЛ. При иммуногистохимическом исследовании ученые обнаружили в АМЛ рецепторы к прогестерону и эстрогену. Особенно много рецепторов содержат эпителиоидные варианты АМЛ. Не исключено, что содержание рецепторов эстрогена и прогестерона в некоторых АМЛ, возможно, стимулирует рост этой опухоли. Наконец, этим можно объяснить более высокую заболеваемость среди женщин (УС).
— Вопрос о каком-то вероятном гормональном лечении остается открытым, это как раз та область, в которой еще придется провести исследования и понять, насколько вообще это перспективно.
— Насколько перспективно применение лекарственной терапии?
— Есть данные о медикаментозном лечении ассоциированных с ТС АМЛ. Так, известно, что при АМЛ, ассоциированных с ТС, основную роль в патогенезе играют 2 гена — TSC1 и TSC2. Полноценный ген (TSC1 или TSC2) ингибирует mTOR-путь, а при мутациях этих генов mTOR активизируется, и это может лежать в основе избыточной клеточной пролиферации и, соответственно, роста опухоли. Считается, что развитие опухолей связано с недостаточностью генов, которые контролируют этот путь, и, соответственно, тормозят избыточную пролиферацию клеток.
Что такое mTOR (mammalian target of rapamycin)? Это белок, киназная субъединица внутриклеточных сигнальных комплексов mTORC1 и mTORC2, которые регулируют клеточный рост и выживание. mTOR задействован в выполнении множества внутриклеточных функций, поэтому его можно сравнить с Буддой. Причем это «внутриклеточное многорукое божество» отвечает не только за поступление, но и за расходование энергии. А у пациентов с онкологическими заболеваниями этот «Будда» перестает регулировать поступление и отдачу энергии, и тянет все на себя. Соответственно, энергообеспечение клетки становится избыточным — клетки начинают расти. Недавно FDA зарегистрировало для лечения АМЛ при ТС Афинитор — препарат, ингибирующий mTOR-путь. Согласно результатам клинических исследований, применение ингибиторов mTOR у больных ТС может быть целесообразным: у 50 % больных АМЛ сокращаются на 50 %, а у 80 % больных АМЛ сокращаются на 30 %.
— Насколько перспективно применение ингибиторов mTOR-пути для лечения пациентов со спорадическими формами АМЛ?
— Этот вопрос все еще остается открытым. Дело в том, что нет ясности, насколько «родственны» АМЛ спорадические и ассоциированные с ТС: есть данные о том, что «молекулярно-генетические портреты» спорадических и ассоциированных с ТС АМЛ несколько похожи, но не абсолютно идентичны. Однако лишь частичная схожесть не исключает возможности экстраполировать результаты, полученные у больных ТС, на пациентов со спорадической формой АМЛ. Так, наряду с пациентами, страдающими ТС, в исследования по применению Афинитора была включена небольшая группа больных со спорадическими АМЛ. У этих пациентов также отмечено уменьшение размеров опухолевого узла. Если при дальнейших исследованиях чувствительность АМЛ к Афинитору подтвердится, то это будет означать, что медикаментозное лечение может стать альтернативой оперативному лечению. То есть пациенту с большой АМЛ можно будет предложить медикаментозное лечение и таким способом уменьшить опухоль до параметров, при которых риск разрыва снижается и, соответственно, исчезает необходимость проводить хирургическое лечение. Или, по крайней мере, медикаментозная терапия позволит подготовить пациента к малоинвазивным методам лечения (крио- и радиочастотной абляции или лапароскопической резекции), в применении которых размер опухолевого узла является определяющим фактором.
— Какие вы видите перспективы в диагностике и лечении АМЛ?
Вероятно, что для диагностики АМЛ будут выявлены прогностически ценные генетические и молекулярные маркеры. Пожалуй, хирургия останется основным способом лечения, а таргетная терапия займет свою нишу и, вероятно, пригодится не только пациентам с ТС-ассоциированными АМЛ.
Источник
Ангиомиолипома почки
Ангиомиолипома почки (другое название — гамартома) — это доброкачественная опухоль почки. Женщины болеют чаще мужчин в 4 раза, проявления встречаются в среднем и старшем возрасте. По статистике — это одно из самых часто встречающихся новообразований почек.
Опухоль образуется жировой тканью, гладкими мышцами, эпителием и кровеносными сосудами. Гамартомы встречаются и в других органах, в том числе гипоталамусе, легких и коже. В почках встречается именно ангиомиолипома, в которой превалирует мышечная ткань и сосуды. Опасность ангиомиолипомы почки в том, что ткани растут неравномерно, могут перерождаться, сосуды могут образовывать аневризмы, которые склонны к разрыву.
Первичная консультация — 3 000
Повторная консультация — 2 000
Записаться на прием
Причины возникновения и формы ангиомиолипомы почки
Достоверные причины возникновения ангиолипомы неизвестны. Продолжаются дискуссии о том, является ли изолированная ангиомиолипома врожденной или приобретается в течение жизни. Доказан аутосомно-доминантный тип наследования таких опухолей, когда мутантный ген передается по мужской линии.
Приобретенная опухоль может быть связана с гормональной перестройкой во время беременности, развитием других типов опухолей (особенно сосудистых и соединительнотканных). Ангиомиолипома также может развиваться при различных поражениях почек — от травм до хронических воспалений.
Известны две формы заболевания:
Спорадическая или изолированная, которая развивается самостоятельно, вне связи с другими патологиями. Это единичная опухоль, заключенная в капсулу, развивающаяся в одной почке в мозговом или корковом слое. Часто встречаемая форма, обнаруживается в 9 случаях из 10.
Синдром Бурневиля–Прингла или врожденная форма, развивающаяся на фоне туберозного склероза. При этой форме обнаруживаются множественные ангиомиолипомы в обеих почках.
Строение ангиомиолипомы может быть типичным и атипичным: при типичном присутствуют все типы тканей (жировая, мышечная ткань, эпителий, сосуды), а при атипичном отсутствует жировая. Выясняется это только при гистологическом исследовании пунктата или удаленного при операции препарата.
Симптоматика ангиолипомы
Проявления заболевания зависят от размера: до 4 см в диаметре опухоль ведет себя бессимптомно. Однако и при увеличении ангиомиолипома почки может долго не проявлять себя. Так, у 80% обследованных обнаруживаются образования размером 5 см, а у 18% — 10 см, найденные случайно при исследовании почек по другому поводу.
Размер в 4-5 см считается предельно безопасным, поскольку у подавляющего большинства людей никаких симптомов при этом нет. В дальнейшем опухоли требуется больше кислорода. Мышечная ткань формируется быстрее сосудов, которые не успевают за ростом мышц.
В итоге сосуды растягиваются, нагрузка на них в разы увеличивается. В стенках сосудов образуются участки истончения и аневризмы, которые легко рвутся. К тому же сама структура сосудистой стенки в опухоли редко бывает нормальной. Кровоизлияния – наиболее частые осложнения таких опухолей.
Ангиомиолипома почки может проявлять себя таким признаками:
тупые боли или дискомфорт в пояснице и животе на стороне опухоли;
быстрая утомляемость, слабость;
увеличение почки или ясно прощупываемое округлое эластичное уплотнение в животе;
примесь крови в моче;
скачки артериального давления.
При разрыве сосуда и кровотечении развивается картина геморрагического шока, появляется острая боль в пояснице, видимая кровь в моче, прощупывается увеличивающееся уплотнение в области почки. Если кровь излилась в брюшную полость, формируется картина «острого живота».
К осложнениям заболевания относятся также сдавление соседних органов, некроз тканей опухоли, сосудистый тромбоз и раковое перерождение. Иногда опухоль остается доброкачественной, но образуются мелкие узелки в соседних органах, часто в печени.
Диагностика ангиолипомы
На начальной стадии формирования ангиомиолипома обнаруживается случайно на УЗИ или при рентгенологическом исследовании. При болях в пояснице различной интенсивности проводится инструментальная диагностика, которая быстро устанавливает патологию. Обязательно назначается лабораторное исследование мочи и крови. В моче обнаруживается микро- или макрогематурия.
Чаще всего опухоль обнаруживается на УЗИ в виде округлого изолированного участка сниженной эхогенности. Типичное расположение, округлая форма и однородность говорят в пользу того, что это ангиомиолипома. Небольшие изолированные опухоли чаще обнаруживаются в правой почке. Поражение левой почки бывает реже.
Второй по информативности метод обследования — мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием. Это мультисрезовое исследование, которое позволяет изучить структуру почки в режиме реального времени. При МСКТ можно хорошо оценить кровоснабжение почки, кровоток в опухоли.
Также для диагностики применяется МР-томография, при которой лучше видны мозговое и корковое вещество почки. Эти методы взаимно дополняют друг друга. Кроме того, при МРТ не используется рентгеновское излучение, что важно для некоторых категорий пациентов.
Ультразвуковая ангиография (дуплексное сканирование почечных артерий) используется для визуализации сосудов. Если исследование обнаруживает опухоль в виде клубка сосудов, то на мониторе четко прослеживаются изменения сосудистой стенки, расширения, сужения и другие образования.
При подозрении на ангиомиолипому может быть выполнена биопсия ткани опухоли, которая проводится под ультразвуковым контролем или во время эндоскопической операции. Гистологическое исследование позволяет уточнить диагноз.
Методы исследования подбирает лечащий врач в зависимости от особенностей конкретного случая.
