Как избавится от диализа

Long-term haemodialysis survival. James Heaf, Arne Høj Nielsen, Henrik Post Hansen (http://ckj.oxfordjournals.org/content/5/2/168.full)

История вопроса

Прогноз гемодиализного лечения (ГД) при терминальной почечной недостаточности (ТПН) неблагоприятен. Мнения относительно длительного выживания на ГД весьма противоречивы, и многие считают маловероятной возможность более чем 20-летней выживаемости. Тем не менее, длительная выживаемость имеет место и были описаны несколько пациентов с периодом выживания > 35 лет. Мы представляем случай пациента, получавшего стандартное ГД лечение три раза в неделю и прожившего более 40 лет.

Описание случая

Пациент – врач общей практики, родившийся в 1943 году. В 1967 году у него появились гематурия и протеинурия. По результатам биопсии почек в июле 1970 года был выявлен пролиферативный гломерулонефрит. Несмотря на лечение циклофосфамидом и кортикостероидами, функция почек ухудшилась, и в сентябре 1970 года в возрасте 27 лет он начал получать ГД лечение через артериовенозную фистулу на левом предплечье. Фистула функционировала в течение 26 лет, потребовалось только одна хирургическая ревизия спустя 25 лет. После этого у пациента использовался для сосудистого доступа постоянный катетер, установленный в яремной вене (Quinton Permcath; Covidien, Мэнсфилд, Массачусетс). Катетер был заменен в 2005 году после 9 лет эксплуатации. Режим проведения гемодиализа в стационаре на протяжении всего срока составлял 4–5 часов три раза в неделю.

Пациент трижды подвергался трансплантации с использованием трупной почки. Отторжение первого трансплантата произошло в 1972 году спустя 6 месяцев. В то время в связи с хирургическими проблемами пациенту была выполнена двусторонняя нефрэктомия. Второй трансплантат, который пациент получил в 1975 году, функционировал всего 2 месяца, после чего произошло сосудистое отторжение. Третий трансплантат (1984 г.) не функционировал, после чего пациент был исключен из списка ожидания трансплантации.

В 1982 году было начато лечение гиперпаратиреоза альфакальцидолом, а в 1983 году был назначен бикарбонатный диализ. Несмотря на лечение, уровень паратиреоидного гормона (ПТГ) возрос до 3200 нг/л (при норме 10–50), у пациента развилась гиперкальциемия [уровень ионизированного кальция составлял 1,41 ммоль / л (1,15–1,35)] и гиперфосфатемия [2,10 ммоль / л (0,8–1,5)]. В итоге в 1984 году была выполнена паратиреоидэктомия, после чего уровень кальция нормализировался, а уровень ПТГ снизился до 171 нг/л, медленно повышаясь до 523 нг / л (14-72) на момент смерти. Во время операции был случайно обнаружен рак щитовидной железы, вследствие чего была выполнена тотальная тиреоидэктомия. Операция не была радикальной, и пациент получал послеоперационную терапию радиоактивным йодом.

Лечение эритропоэтином (ЭПО) было начато в 1989 году, после чего уровень гемоглобина в крови составил 7,0–7,5 ммоль/л. До этого уровень гемоглобина в крови без лечения составлял 5,0–5,4 ммоль/л, что вызывало стенокардию. Пациенту было выполнено 132 гемотрансфузии, и лечение ЭПО изначально проводилось в сочетании с повторными кровопусканиями (для лечения развившегося как осложнение гемохроматоза) (уровень p–ферритина составлял 5940 мкг/л). В 1990 году у пациента развился двусторонний артроз тазобедренных суставов, что было расценено как следствие амилоидоза, связанного с отложением β2-микроглобулина. В 1993 и 1995 годах были выполнены операции по поводу запястного туннельного синдрома справа и слева с положительным клиническим эффектом. В 1980 году пациент перенес мелкоочаговый задний инфаркт миокарда. В 1992 году у пациента развилась стенокардия, и в 1993 году была выполнена коронарная ангиопластика, с превосходным клиническим эффектом. Пациент к тому времени перестал работать частнопрактикующим врачом, однако продолжал деятельность в области медицины на условиях частичной занятости в течение нескольких лет.

У пациента усилились боли в суставах и костях, и потребовалось лечение опиоидами. При двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в 1996 году была выявлена выраженная остеопения (костная масса составляла 71% от нормы, Z-показатель -4,4). Десфероксаминовый тест позволил поставить диагноз алюминиевой остеомаляции, по поводу которой пациент многократно получал инфузии десфероксамина.

Здоровье пациента ухудшилось после 1997 года из-за осложнений атеросклероза. В 1997 году была выполнена ампутация левой голени. В 1999 году на пальцах кистей пациента начали развиваться хронические язвы, инфицированные золотистым стафилококком, и в конечном итоге потребовалась ампутация четырех пальцев. В 2001 и 2003 годах развилась передняя ишемическая нейропатия зрительного нерва справа и слева, после чего зрение пациента ухудшилось. Попытка начать применение высокопоточного гемодиализа не удалась из-за психических побочных эффектов, возможно, в связи с увеличением элиминации опиоидных метаболитов. Пациенту никогда не требовалась антигипертензивная терапия, более того, в течение последних 16 лет жизни у него отмечалась гипотония, его систолическое артериальное давление редко превышало 100 мм рт.ст., и часто снижалось до 70 мм рт.ст. Результат эхокардиографического исследования в 1998 году был нормальным.

В июле 2011 года пациент получал лечение по поводу катетер-ассоциированного сепсиса, вызванного синегнойной палочкой (второй случай в его жизни). Пациент впал в кому в сентябре 2011 года, активное лечение было прекращено, и он скончался, прожив 41 год с ТПН, из которых 40 лет и 4 месяца получал ГД. Пациент находился на ГД непрерывно в течение 35 лет и 10 месяцев. Помимо направления на трансплантации, в течение последних 35 лет жизни он госпитализировался в среднем на 5 дней в году.
Его медицинские документы до 1976 г. были ликвидированы, а накопленная после этого срока медицинская документация заполняет полку высотой 35 см.

Обсуждение

О длительной выживаемости отдельных пациентов на ГД сообщалось неоднократно. При более внимательном рассмотрении у большинства этих пациентов присутствовали длительные периоды перерывов диализного лечения (трансплантация с функционирующим трансплантатом). К данному обсуждению имеют отношение только два параметра: самый длительный общий период на ГД и самый длительный непрерывный период на диализе. Рассматриваемый пациент является кандидатом на рекорд по первому параметру, но не по второму.

Проблема длительной выживаемости пациентов на ГД изучалась недостаточно. Kurkus с соавт. описал двух пациентов, которые получали диализ в течение 35-летнего срока, прерывавшегося короткими периодами жизни с трансплантатом. В других работах описываются пациенты с более коротким периодом выживаемости. Факторами, связанными с длительным сроком выживаемости, являются молодой возраст на момент начала заболевания, нормотония и отсутствие сахарного диабета. Примечательно, что у данного пациента развилась бессимптомная гипотония в более поздние годы, которая в других ситуациях обычно сопровождается плохим прогнозом. Также важны психологические факторы, такие как правильное выполнение предписаний и «воля к жизни». Эти факторы имелись у данного пациента.

Более подробную информацию можно получить из средств массовой информации. Эд Страдвик (Ed Strudwick) недавно скончался после 39 лет ¾ диализного лечения. Ричард Фабер (Richard Faber), также из США, скончался от пневмонии в 2011 году после 43 лет и 2 месяцев ГД (из личной переписки), а Патрисия Блэк (Patricia Black) из Лондона в 2006 году получала лечение диализом тридцать девятый год. Брайан Точер (Brian Tocher) также получал диализное лечение в течение 40 лет, но неизвестно, как долго он жил с трансплантированной почкой. Многие другие пациенты выживали > 30 лет. Вполне возможно, что эти рекорды не будут побиты в будущем: в то время как усовершенствования техники диализа ожидаемо может улучшить прогноз поддерживающего диализа (см. ниже), большинство рассматриваемых пациентов продолжали диализное лечение либо в связи с повторными неудачными трансплантациями, либо в результате массового образования антител после гемотрансфузий. Эти проблемы и, следовательно, потенциальные пациенты, встречаются уже гораздо реже, чем в семидесятые годы.

У лиц с длительным сроком выживания на ГД отмечаются сопутствующие заболевания, в частности, атеросклероз, уремическая остеодистрофия и амилоидоз, связанный с отложением β2-микроглобулина и осложненный стенозом позвоночного канала, запястным туннельным синдромом, формированием костных кист и артропатией. Атеросклеротическая ретинопатия, осложняющаяся слепотой, является особой проблемой, поражающей 1/5 пациентов. Опять же, данный пациент был типичным во всех этих аспектах, но избежал развития стеноза позвоночного канала и других осложнений, таких как гипертрофия левого желудочка и кальцификация клапанов сердца. Данные по его сосудистому доступу впечатляют: одна артериовенозная фистула, прослужившая 26 лет, и два катетера Quinton Permcath, с двумя эпизодами катетер-ассоциированного сепсиса в течение последних 15 лет.

У пациента отмечались два заболевания, которые уже стали историей и которых в настоящее время можно избежать – гемохроматоз и алюминиевая остеомаляция. Молодой пациент, которому невозможно выполнить трансплантацию, сегодня имеет возможность перейти на ежедневный домашний ГД с использованием мембран для диализа с высокой интенсивностью потока; это теоретически сокращает риск развития амилоидоза и может оказывать влияние на выживаемость, подобное трансплантации. Однако ускоренное развитие атеросклероза остается основным препятствием для достижения диализными пациентами такой же ожидаемой продолжительности жизни, как и у здоровых людей.

Добавлено: 12.12.2012
Рубрика: Гемодиализ

Источник

Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность – это состояние, при котором выделительная система человека перестаёт выполнять физиологические функции. Из-за гибели нефронов почки утрачивают способность поддерживать гомеостаз – постоянство внутренней среды. При хронической почечной недостаточности у мужчин и у женщин продукты распада нутриентов полностью не выводятся из организма, что влечет за собой тяжелые осложнения. В НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина — филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России применяются все современные методы лечения данного заболевания.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) является обычно исходом заболеваний, приводящих к прогрессирующей потере нефронов:

нефритов при системных патологиях (сахарном диабете, красной волчанке, склеродермии, онкологической патологии) и хронических интоксикациях;
нефролитиаза (камни в почках);
хронических гломерулонефритов или пиелонефритов;
гломерулосклероза на фоне диабета;
поликистоза или амилоидоза почек;
нефроангиосклероза (поражения артерий почек).

Причины ХПН

Дисфункции мочевыделительной системы могут провоцировать другие острые и хронические патологии:

Гломерулонефрит – воспаление клубочковых элементов почек аутоиммунной природы.
Поликистоз – множественные доброкачественные опухоли, которые поражают почечную ткань.
Сахарный диабет – эндокринное заболевание, оказывающее влияние на мочевыделительную систему.
Высокое артериальное давление – выступает предпосылкой хронической почечной недостаточности из-за повышенной нагрузки на органы выделения.
Закупорка почечных протоков, вызванная патологическими состояниями – увеличением простаты, опухолями в соседних тканях, мочекаменной болезнью.

Хроническая почечная недостаточность также развивается по таким причинам:

тяжелые степени ожирения;
нарушения липидного обмена;
аутоиммунные заболевания;
хронические инфекции мочеполовых путей у женщин и мужчин;
неправильное питание;
злоупотребление нестероидными препаратами;
аномалии внутриутробного развития.

Стадии хронической почечной недостаточности

В своем развитии почечная недостаточность проходит 4 стадии:

Скрытая. Протекает без выраженных симптомов как у женщин, так и у мужчин. Диагностировать заболевание удается только по результатам комплексных лабораторных исследований. О патологии может свидетельствовать протеинурия – повышение концентрации белка в моче.
Компенсированная. Организм пациента пока справляется с нарушением метаболизма, но первые проявления патологии уже дают о себе знать. На этой стадии хроническая почечная недостаточность проявляется сухостью во рту, повышенной утомляемостью в течение дня, увеличением суточного объема мочи. В анализах наблюдается высокая концентрация мочевины и креатинина.
Периодическая. Симптомы поражения почек становятся более выраженными. К ощущению сухости во рту присоединяется острая жажда, горький привкус и тошнота. Нарушается рН-баланс в сторону повышения кислотности. Наблюдаются расстройства сна и ухудшение памяти.
Терминальная. Это стадия опасных осложнений хронической почечной недостаточности, среди которых отечность, нарушения в работе сердца, дистрофия печени, застойные явления в легочной ткани.

Хроническая почечная недостаточность по разным причинам может развиваться в течение нескольких месяцев и даже лет. Поэтому рекомендуется обращать внимание на первые тревожные «звоночки», чтобы не допустить развитие осложнений.

Симптомы и признаки ХПН

Клинические проявления хронической почечной недостаточности многообразны:

проблемы с кожей – сухость, шелушение, снижение эластичности;
ломкость ногтей и выпадение волос;
общая слабость и снижение работоспособности;
повышенная тревожность и раздражительность;
трудности с длительным удержанием внимания;
проблемы со слухом, зрением, памятью и засыпанием.

Прогрессирование хронической почечной недостаточности влечет за собой развитие следующих симптомов:

кожа у мужчин и у женщин становится бледной, приобретает сероватый или желтоватый оттенок;
из-за нарушения свертываемости крови на теле появляются гематомы и кровоподтеки;
возникают спонтанные кровотечения – из носа, заднего прохода, слизистой оболочки ротовой полости и желудка;
нарушение усвоения витамина D становится причиной болезненности в костях и суставах;
развивается тугоподвижность из-за отложения солей мочевой кислоты;
появляются проблемы с пищеварением – ухудшение аппетита, развитие анорексии, неприятные вкусовые ощущения, рвота, тошнота, частые диареи.

Хроническая почечная недостаточность на последней стадии сопровождается такими симптомами, как одышка, частое сердцебиение, отеки, глубокое шумное дыхание, судороги в конечностях. Ярким признаком прогрессирования заболевания считается уменьшение суточного объема мочи до 200 мл. Стул становится зловонным, изо рта появляется неприятный запах.

Вероятные осложнения при ХПН

При отсутствии своевременной диагностики и грамотной терапии хроническая почечная недостаточность провоцирует полиорганные нарушения со стороны:

органов кроветворения – снижение уровня гемоглобина и показателей свертываемости (симптомы внутренних кровотечений);
сердечно-легочной системы – стойкое повышение артериального давления, миокардит, перикардит, поражение легочной ткани, сердечная недостаточность, развитие ишемической болезни;
нервной системы – спутанность сознания, симптомы полинейропатии (поражение периферических нервов).

Без соответствующего лечения хроническая почечная недостаточность может закончиться летальным исходом из-за уремической комы или сердечно-сосудистых нарушений у женщин и у мужчин.

Диагностика хронической почечной недостаточности

Ключевую роль в диагностике хронической почечной недостаточности играют лабораторные исследования. Уже при первых признаках заболевания могут наблюдаться изменения в составе крови – повышение уровня креатинина, мочевой кислоты и щелочной фосфатазы. При этом снижается уровень гемоглобина, тромбоцитов, альбумина и калия, уменьшаются показатели вязкости крови (гематокрита). Важный симптом хронической почечной недостаточности – существенное снижение плотности мочи, повышение уровня эритроцитов, лейкоцитов, белка и цилиндров.

Комплексная диагностика включает также липидограмму – исследование всего спектра жировых соединений в составе крови. Особое внимание уделяется показателям триглицеридов и холестерола.

Поставить точный диагноз «хроническая почечная недостаточность» помогают такие методы:

биопсия почечной ткани;
ультразвуковое исследование почек;
КТ и МРТ брюшной полости.

Лечение хронической почечной недостаточности

Лечение хронической почечной недостаточности направлено на достижение стойкой ремиссии, поскольку добиться абсолютного выздоровления современная медицина не способна. Но благодаря своевременной терапии удается сгладить симптоматику, отсрочить появление осложнений и существенно улучшить качество жизни пациента.

Лечение хронической почечной недостаточности должно начинаться с устранения основной причины патологии. Усилия врачей направлены на компенсацию признаков сахарного диабета, гломерулонефрита, поликистоза и других аутоиммунных нарушений. В приоритете – комплексный подход к лечению, который включает:

Диетотерапию. Ограничение количества белка в пище, уменьшение потребляемой соли вплоть до перехода на бессолевую диету. Рекомендуется делать упор на незаменимые аминокислоты, которые содержатся в орехах, бобах, молочных продуктах, зерновых, сушеных финиках и говядине.
Курсы плазмафереза – очищение плазмы методом центрифугирования, которое позволяет уменьшить концентрацию токсических веществ, антител, белков и липидов.
Регулярный гемодиализ – сеансы очищения крови «искусственная почка» показаны пациентам с хронической почечной недостаточностью при неэффективности основного лечения.

Большая роль отводится симптоматическому лечению, которое позволяет облегчить протекание болезни и улучшить самочувствие пациента. Больным назначают препараты, которые восполняют дефицит витамина D, контролируют артериальное давление, корректируют кислотно-щелочной баланс, борются с олигурией.

В некоторых случаях для лечения хронической почечной недостаточности показаны дробные переливания эритроцитной массы. Методика позволяет повысить уровень гемоглобина в крови, уменьшить проявления анемии, устранить последствия внутренних кровотечений. По достижении ремиссии пациентам с хронической почечной недостаточностью показано санаторно-курортное лечение.

Если консервативные методы терапии не дают ожидаемых результатов, пациенту может быть назначена трансплантация почки. Это физиологический метод заместительного лечения с использованием донорского органа. После пересадки почки проводится комбинированная иммуносупрессивная терапия, препятствующая отторжению донорской почки.

Основными способами лечения ТХПН повсеместно признаны диализ и трансплантация почки.

Наиболее полное замещение почечной функции происходит в результате успешной трансплантации почки, а диализ замещает ее лишь частично.

Гемодиализ (ГД)

— метод внепочечного очищения крови при острой и хронической болезни почек. Во время гемодиализа происходит удаление из организма токсических продуктов обмена веществ, для уменьшения биохимических аномалий, нормализация нарушений водного, электролитного балансов и кислотно-щелочного равновесий. Очищение крови производится путем снижения концентрации в ней вредных веществ. В зависимости от метода гемодиализа, это достигается различными путями. Под гемодиализом понимают процедуру фильтрации плазмы крови с помощью полупроницаемой мембраны, через поры которой проходят молекулы с небольшой молекулярной массой, а крупные молекулы белков остаются в плазме, которая затем возвращается в кровоток пациента.

Назначение:

1.Обеспечение компенсаторной функции почек, фильтрация крови от токсических соединений и конечных продуктов метаболизма. Гемодиализ при хронической недостаточности проводят трижды за неделю, но нарастание интоксикации – основание для более частого проведения процедуры. При крайне тяжести, диализ выполняют до конца жизни, или пока не трансплантируют здоровую почку. 2. Почечная недостаточность, как осложнение острого гломерулонефрита, пиелонефрита. Цель назначения процедуры – вывести излишек жидкости из организма, устранить отеки, эвакуировать продукты токсического свойства. 3. Дисбаланс электролитов в крови. Указанное состояние происходит вследствие массивных ожогов, перитонита, обезвоживания, лихорадочных явлений. Гемодиализ позволяет вывести чрезмерную концентрацию ионов одного вида, заместив их другими. Также показанием для рассматриваемой процедуры выступает избыток жидкости в организме, что приводит к отеку оболочек головного мозга, сердца, легких. Диализ помогает сократить отечность и снизить уровень артериального давления. Процедура гемодиализа проводится на АИП с помощью одноразовых расходных материалов, к которым относятся диализаторы, кровопроводящие магистрали, фистульные иглы, катетеры, диализные концентраты.

Аппарат для гемодиализа представляет автоматизированное высокопоточное устройство, с помощью которого достигается максимально качественная очистка жидкостей. Многочисленные датчики следят за процессом и контролируют все его показатели. Организм, подключенный к диализатору, получает необходимую качественную очищенную кровь. Диализ позволяет лишь частично заменить работу почек, так как не способен обеспечить ее эндокринные функции. Но и этого бывает достаточно, чтобы улучшить состояние больного.

Показания к началу Заместительной почечной терапии – гемодиализу:

гиперкалиемия выше 6 ммоль/л, метаболичиский ацидоз, который не поддается коррекции;
скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 10 мл/мин и 36ммоль/л;
уремический перикардит;
жизнеопасная гипергидратация, отек легких рефрактерный к терапии мочегонными;
наличие олигоанурии – выделения в сутки не более 0,5 л мочи даже при форсированном диурезе
прогрессирующая уремическая энцефалопатия и/или нейропатия;

В дневном стационаре – отделении гемодиализа вам помогут:

Определить причины возникновения почечной дисфункции;
Определить патологические изменения: острая или хроническая недостаточность;
Провести качественный медицинский осмотр;
Назначить диагностику почечной недостаточности;
Произвести лечение почечной недостаточности;
Составить прогноз по окончанию лечения;
Назначить профилактику почечной недостаточности.

Процедура проводится 3 раза в неделю. Длительность ее составляет от 240 мин до 270 мин.

В дневном стационаре проводятся:

определение программы или метода диализа, в том числе с учетом степени тяжести основного и сопутствующих заболеваний и наличия инфекционных и неинфекционных осложнений;
оценка функции доступа для диализа;
изменение предписания лечения методами диализа в зависимости от клинического состояния пациента, функции доступа для диализа и изменения степени тяжести, сопутствующих заболеваний;
динамическое наблюдение больных, получающих лечение методами диализа. Проведение антропометрии, измерение артериального давления, пульса, температуры тела, контроль функции доступа для диализа, состояния гидратации или верификация величины «сухого веса», дозы диализа, эффективного времени диализа, не восполняемой ультрафильтрации и других параметров процедуры диализа;
назначение и оценку лабораторного и инструментального обследования для обеспечения контроля качества лечения;
обеспечивает тщательное обследование больных с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, вторичного гиперпаратиреоза, неконтролируемой артериальной гипертензией, проводится лечение интрадиализной гипертензии ежедневными сеансами гемодиализа, ГДФ- ONLINE;
диализная терапия Минерально — костных нарушений дополняется современной фармакотерапией, в частности кальцимиметиками, несодержащими кальций фосфат-связывающими препаратами, активаторами рецепторов витамина Д;
оценку риска развития осложнений, связанных с оказанием медицинской помощи методами диализа;
выработку рекомендаций по тактике лечения и обследования;
обеспечивает отбор, обследование и перевод больных на трансплантацию почки, при необходимости направляет в нефрологическое отделение потенциальных реципиентов и доноров для обследования на предмет возможности выполнения трансплантации;
проводит обучение пациентов с хронической почечной недостаточностью и их родственников методам контроля и профилактики осложнений диализного доступа, а также осложнений хронической почечной недостаточности.

Отделение развернуто на 15 диализных мест. Парк аппаратов «Искусственная почка» насчитывает 15 диализных мест, работающих в 4 смены круглосуточно. Для диализа используются диализаторы с мембраной нового поколения (из полисульфона, благодаря высокой проницаемости такой мембраны кровь проходит глубокую очистку, и выводится больший объем токсинов, чем с обычной мембраной из целлюлозы), глюкозосодержащие концентраты диализирующей жидкости, установлена высокопроизводительная система водоочистки, качество воды которой полностью соответствует мировым стандартам. Наше отделение оборудовано пандусами, поручнями, что очень важно для пациентов с ограниченными возможностями здоровья.

В отделении гемодиализа пациенты могут получить консультативную помощь всех специалистов НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина –филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Подключение к аппарату искусственной почки и регулярное прохождение процедуры позволяют продлить жизнь от 15 до 25 лет. Пациенты, отказавшиеся от данной процедуры, имеют риск летального исхода намного раньше – за считанные месяцы.

Все услуги и медицинская помощь оказывается пациентам абсолютно бесплатно в рамках ОМС.

Отделение, в котором лечат почечную недостаточность

Жители города Москвы для получения направления и прикрепления к гемодиализному центру должны пройти консультацию у главного внештатного специалиста – нефролога Департамента здравоохранения г. Москвы в консультативно-диагностическом отделении Городской клинической больницы №52.

Жители субъектов РФ могут поступить на лечение в Дневной стационар НИИ урологии и интервенционной радиологии имения Н.А. Лопаткина по направлению формы 057/у.

Платные медицинские услуги предоставляются в виде комплексной программы медицинской помощи, по желанию пациента, или гражданам, обеспечение которых бесплатными медицинскими услугами не предусмотрено законодательством Российской Федерации (гражданам иностранных государств, лицам без гражданства).

Позвоните нам сегодня, чтобы мы смогли Вам помочь!

Москва, 8 (499) 110 — 40 — 67

Источник