Как избавиться от диастаза после родов операция

Операция по ушиванию диастаза

Заведующий отделением по оказанию платных медицинских услуг УКБ № 4, Кандидат медицинских наук, хирург высшей категории. Доцент кафедры факультетской хирургии 2 Сеченовского Университета

7 статей

Сегодня мы поговорим о методах хирургической коррекции диастаза прямых мышц живота. Это не всегда «ушивание» и не только ушивание, особенно если речь идет о часто сопутствующей пупочной грыже или грыже белой линии живота. Скорее это реконструкция передней брюшной стенки, и подходить к ней нужно со всей ответственностью. Оптимально, если операцию при диастазе проводит хирург с большим опытом в лечении различных грыж (герниологии).

Причины появления и диагностика диастаза подробно рассмотрены нами в отдельной статье.

Как ушивают диастаз?

Существует несколько принципиально разных подходов к хирургической коррекции диастаза прямых мышц живота.

Чаще всего диастаз ушивается во время абдоминопластики нашими коллегами – пластическими хирургами. К сожалению, в подавляющем большинстве случаев они ограничиваются простым ушиванием белой линии (так называемая «пликация»), иногда двумя рядами швов.

Простая пликация «обычным» рассасывающимся шовным материалом грозит риском повторного появления диастаза (не говоря о грыже) в 40% случаев, по данным исследования, проведенного Van Uchelen и соавт [1]. Конечно, такие результаты не могут нас устраивать.

Пластика местными тканями без использования сетчатого импланта вполне допустима при небольшом диастазе, шириной до 40 мм и грыже с дефектом до 10 мм. Это доказано и рекомендовано в клинических рекомендациях Европейского герниологического общества (EHS). При пластике передней брюшной стенки мы используем в своей практике нерассасывающийся шовный материал последнего поколения, «якорного» типа (V-loc PBT), который, по нашему мнению, значительно надежнее традиционно используемых вариантов, и это с лихвой компенсирует его высокую стоимость.

Хорошие результаты демонстрирует ушивание диастаза с помощью тангенциальных швов, что мы используем в некоторых случаях.

Рис 1. Тангенциальные швы при открытом ушивании диастаза прямых мышц позволяют сделать рельеф передней брюшной стенки более плоским [2]

Диастаз более 40 мм или наличие грыжи с дефектом более 10 мм – показание к применению сетчатого импланта («сетки»).

Сетчатый имплант служит для укрепления ушитой белой линии и/или грыжевого дефекта. Бессмысленно просто закрывать ей диастаз, что я несколько раз с удивлением наблюдал у коллег – при таком варианте выпячивание белой линии после операции происходит вместе с сеткой, косметический результат этой операции – никакой.

Принципиально имплант можно разместить в различных слоях передней брюшной стенки:

Мы используем все варианты, выбирая оптимальный для каждой пациентки (пациента) в конкретной клинической ситуации. Исключая разве что вариант B – давно доказавший свою неэффективность.

Крайне редко используем расположение импланта в брюшной полости (интраабдоминально). Дело в том, что полипропилен (или полиэстер), из которого состоит сам имплант, не должен контактировать с органами брюшной полости – он вызывает массивный спаечный процесс, приводящий к спаечной кишечной непроходимости и другим угрожающим жизни осложнениям. Импланты для интраабдоминальной пластики имеют специальное противоспаечное покрытие с одной стороны, которое значительно увеличивает стоимость импланта, однако не всегда способно «защитить» органы. И если недавно это были единичные случаи, то сегодня все чаще и чаще в среде хирургов-герниологов раздаются голоса об отказе от этой методики. Я отказался от нее несколько лет назад, после того как дважды оперировал пациентов (из других клиник, и даже стран) с осложнениями. Да, это немного, но зачем подвергать пациента даже минимальному риску осложнений, которого можно избежать?

Рис. 2 Варианты размещения сетчатого импланта при пластике грыж и диастаза: A – над апоневрозом (onlay), B – вшивание в край дефекта (inlay), C – в подмышечном пространстве, D – в предбрюшинном пространстве (underlay preperitoneal), E – в брюшной полости (underlay intraperitoneal) [2].

Выбор оптимального слоя для расположения импланта зависит от многих факторов: от наличия и ширины дефектов апоневроза и степени диастаза – до индекса массы тела и состояния кожи пациентки. Каждый из вариантов имеет свои преимущества и недостатки, мы выбираем его совместно с пациенткой на консультации.

Лапароскопическая или открытая операция?

Открытые операции мы выполняем только при наличии избытка кожи и ее выраженных изменений, когда ушивание диастаза выполняется вместе с абдоминопластикой (удалением избытка кожи и «натягиванием» кожно-жирового лоскута). Обычно работаем вместе с пластическим хирургом, на наш взгляд такая командная работа дает оптимальный результат.

Разрез выполняется в нижней части живота, в зоне «бикини». Через него мы проводим диссекцию кожно-жирового лоскута по поверхности мышц брюшного пресса — до реберных дуг и грудины. Выполняем сшивание передних листков влагалищ прямых мышц живота и пластику грыж(и), с использованием сетчатого импланта или без него, после чего иссекаем избыток кожи, зачастую переносим пупок и ушиваем косметическими внутрикожными швами. Иногда дополняем операцию выполнением липосакции, но нужно учитывать, что такая комбинация может приводить к увеличению риска осложнений.

Впечатления нашей пациентки после такой операции Вы можете посмотреть в ее видеоблоге (ссылка на видеоотзыв). Она живет в Великобритании, но оперировали мы ее в Москве.

В остальных случаях отдаем предпочтение малоинвазивным вариантам пластики диастаза прямых мышц живота. Разновидностей этих операций тоже несколько:

Большинство коллег выполняет лапароскопическую пластику, работая из брюшной полости. Не лучший вариант, на наш взгляд:

Внешний вид живота после лапароскопической(из брюшной полости) пластики диастаза, выполненной в сторонней клинике.

При ушивании белой линии из брюшной полости, но выполняется «изнутри кнаружи». Это неминуемо приводит к формированию «киля» или «плавника» из сложенной пополам белой линии, которая выпячивается наружу. У худых пациенток это видно невооруженным взглядом, у других – если присмотреться

Нет диссекции кожно-жирового лоскута. Это приводит к его деформации при ушивании, а пупок становится щелевидным, что не всегда устраивает пациенток.

Расположение сетчатого импланта в брюшной полости, что, как уже обсуждалось, может привести к специфическим осложнениям

Улучшить косметический результат такой операции можно с помощью так называемых «кулисных» швов, когда мы «собираем» избыток белой линии при наложении шва. Но проблема с деформацией кожи и пупка и при этой технике остается.

Мы отказались от этой методики, и выполняем лапароскопическую (а точнее – эндоскопическую) пластику передней брюшной стенки другим способом, работая в толще слоев передней брюшной стенки. Это безусловно технически сложнее, операция длится дольше, но результат того стоит. При этом методе я ушиваю белую линию «снаружи внутрь», пряча избыток белой линии в толщу передней брюшной стенки. Это особенно важно у худых пациенток, у которых любая деформация брюшной стенки будет видна, как на ладони.

На сегодняшний день в большинстве случаев мы выбираем именно эту технологию лапароскопического устранения диастаза и грыжи – как с сеткой, так и без нее.

Реабилитация

3. Внешний вид живота на следующий день после эндоскопической пластики диастаза и пупочной грыжи. Обратите внимание на полное отсутствие «киля» и деформации зоны пупка у этой миниатюрной девушки

В подавляющем большинстве случаев пациенты проводят в клинике 2-3 дня. Дальнейшая реабилитация проходит в домашних условиях, с периодическими контрольными осмотрами оперировавшего хирурга, готов ответить на вопросы пациентов по телефону (или WhatsApp) в круглосуточном режиме в любой день.

Подробно о реабилитации мы поговорим в другой статье, здесь приведем лишь основные принципы:

Первый месяц после операции:

Обязательное ношение послеоперационного бандажа и компрессионного белья, практически круглосуточно

Минимальная, но ежедневная физическая нагрузка, в основном это упражнения на растяжку мышц туловища, рук и ног, сгибания-разгибания в голеностопном и коленном суставах, подъемы на носки, можно начинать упражнения для укрепления мышц тазового дна. Прогулки обязательны, но на небольшие дистанции.

Следите за осанкой, старайтесь держать спину и голову прямо

Диета должна содержать достаточное количество клетчатки (25-30 г/сутки) и воды (не менее 1,5 л) для профилактики запоров

Ограничения по подъему тяжестей 3-5 кг в этот период, при том нужно соблюдать правильную технику – с прямой спиной

Второй и третий месяцы после операции

Бандаж можно снимать на ночь, днем желательно его носить, особенно если еще иногда беспокоят боли в области операции

Можно увеличить физическую активность, возможен подъем тяжестей 5-10 кг с соблюдением тех же принципов.

Прогулки без ограничений, из аэробных нагрузок идеально плавание

Упражнения понемногу можно усложнять, включая упражнения Кегеля, вакуум, «кошка», а с 3 месяца – уже можно (и нужно) делать планку и другие упражнения для укрепления мышц так называемого «кора».

Упражнения с отягощениями более 10 кг пока еще под запретом !

С четвертого месяца после операции пациенты ведут обычный образ жизни, возобновляется возможность выполнения практически любых упражнений, в том числе упражнений на мышцы брюшного пресса, которые были под запретом задолго до операции. Это позволяет окончательно восстановить прежний внешний вид живота, практически вернуть его в состояние «до беременности».

Буду рад ответить на Ваши вопросы по электронной почте alexander@natroshvili.ru или WhatsApp +79955000324

С более подробной информацией о лечении диастаза вы можете ознакомиться здесь.

Van Uchelen JH, Kon M, Werker PM: The long-term durability of plication of the anterior rectus sheath assessed by ultrasonography. Plast Reconstr Surg 2001;107(6):1578–1584.

Hernia Surgery, edited by Yury W. Novitsky. Springer, 2016

Abdominal Core Surgery Rehabilitation Protocol, version date 10-14-2020

Источник

Диастаз после родов

Диастаз после родов диагностируется у 2-3 женщин из 10, обратившихся к врачу. На начальных этапах заболевания женщину беспокоят лишь незначительные проявления, которые, как правило, не вызывают настороженности. Однако в дальнейшем присоединяется целый ряд серьезных нарушений.

Чаще всего заболевание появляется на фоне беременности или через 2-3 месяца после родов. Диастаз может появиться как у женщин хрупкого телосложения, не занимающихся спортом, так и у тех, кто ведет активный образ жизни. Также в группе риска женщины, имеющие несколько детей с небольшой разницей в возрасте.

Почему появляется диастаз после рождения ребенка

Причиной диастаза является расхождение так называемой «белой» линии живота — сухожильных волокон, соединяющих прямые мышцы живота. Растяжение и истончение прямых мышц живота при диастазе после родов может происходить вследствие изменений в организме женщины, связанных с беременностью и рождением ребенка. Увеличение матки в размерах приводит к растяжению брюшной стенки и увеличению внутрибрюшного давления.

Также играют роль гормоны, оказывающие влияние на состояние тканей. В результате действия гормонов соединительнотканные структуры становятся более рыхлыми: так связочный аппарат таза подготавливается к родам. Однако гормоны также действуют на волокна, соединяющие мышцы живота, что приводит к диастазу.

Усугубляет ситуацию врожденная слабость соединительной ткани, нарушение работы кишечника, вследствие чего появляются запоры, что ведет к повышению внутрибрюшного давления. Неблагоприятным фактором является лишний вес и малоподвижность.

Задать вопросы и записаться на консультацию можно
по телефону: 222-10-87

или заполните форму ниже

Спасибо, ваш вопрос успешно отправлен, скоро мы с вами свяжемся!

Как проявляется диастаз

При отсутствии диастаза расстояние между прямыми мышцами, измеряемое от мечевидного отростка грудины до пупка, не превышает 2 см. Однако при расхождении мышц расстояние увеличивается; на основании этого показателя различают несколько стадий болезни, для каждой из которых характерно наличие тех или иных симптомов.

Стадия	Размер расхождения	Признаки
I	не более 3 см	незначительные боли в эпигастрии тупого характера, вздутие, тошнота, запоры; дискомфорт при ходьбе;
II	3-6 см	присоединяется расхождение боковых мышц, формирование пупочной грыжи;
III	более 6 см	наличие грыжи белой линии живота или пупочной, появляется отвислый живот, атрофия мышц, опущение внутренних органов.

Если на начальном этап заболевания выпячивание в виде валика по средней линии живота, которое возникает при напряжении мышц, сопровождается незначительными симптомами, то на 3-й стадии, когда из-за атрофии мышц внутренние органы брюшной полости смещаются, появляется нарушение дыхания, пищеварения, кровообращения, формируются грыжи. Их появление сопровождается риском развития осложнений. Помимо ухудшения самочувствия женщину беспокоит эстетическая неудовлетворенность внешним видом: отвислый живот, грыжи, растяжки.

Можно ли на начальном этапе определить диастаз самостоятельно

В домашних условиях для выявления диастаза мышц после родов существует несложный тест. Для этого нужно лечь на спину, ноги согнуть в коленях, ступни — на полу. Затем следует немного приподняться и слегка согнуть шею. При напряжении мышц живота появившееся по средней линии живота выпячивание в виде валика свидетельствует о наличии диастаза. Однако у женщин с лишним весом определить дефект сложнее, в этом случае лучше обратиться в клинику. Существует безболезненный и доступный метод диагностики — УЗИ, позволяющий не только подтвердить заболевание, но и определить стадию дефекта.

Что делать

После родов прямые мышцы сокращаются и сходятся к центру самостоятельно. Как правило, процесс занимает пару месяцев. Полностью структура ткани восстанавливается в течение 8-12 месяцев. Стремление женщины ускорить процесс с помощью интенсивных тренировок приводит к противоположному эффекту — появляется диастаз, который уже не исчезнет самостоятельно. Более того, процесс будет прогрессировать.

В первые месяцы после родов при легкой стадии диастаза можно добиться улучшения с помощью специальных упражнений. Однако их должен порекомендовать специалист по лечебной физкультуре, поскольку существует ряд движений, которые важно исключить. Например, подъем ног в лежачем положении, качание пресса и другие подобные упражнения принесут только вред.

Важно учесть, что восстановление тканей до состояния, как перед беременностью, не всегда возможно. Ослабленные мышцы, большая степень растянутости, повторные беременности, а также наследственная дисплазия соединительной ткани могут препятствовать восстановлению. Также физические упражнения окажутся бесполезными в запущенной стадии или через год после родов. Единственно эффективной в подобных ситуациях будет коррекция растянутой линии живота.

Мой подход к лечению

В настоящее время существуют различные методы лечения диастаза после родов: с помощью натяжной пластики местными тканями, ушиванием дефекта с использованием сетчатого импланта, методом ненатяжной пластики с применением сетчатого эндопротеза. Целью любой из этих методик является устранение расхождения тканей с укреплением зоны брюшной стенки. Сделать это можно лишь с помощью реконструктивной операции брюшной стенки, сопровождающейся сшиванием прямых мышц живота. Благодаря такой операции диастаз после родов можно надежно устранить — без необходимости выполнения ежедневных упражнений, зачастую бесполезных.

Я отказался от пластики методом натяжения с использованием местных тканей, поскольку при этой методике в дальнейшем высока вероятность рецидива. Также я не использую метод ненатяжной пластики только с применением сетчатого эндопротеза: в этом случае, хотя имплант покрывает всю площадь дефекта, качественно сопоставить мышцы при реконструкции невозможно. При диастазе II-III степени я использую методику лапароскопической пластики.

Как проводится операция

Среди существующих методов доступа (с помощью открытой операции — через разрез передней стенки живота, через единственный прокол в зоне пупка размером не более 4 см — трансумбиликально) я отдаю предпочтение малотравматичной технике — коррекция осуществляется через три небольших прокола в зоне бикини, без разреза брюшной стенки. Если имеется рубец после кесарева, то проколы делаются в этой зоне. Такая методика имеет множество преимуществ (по сравнению с открытой операцией).

Кожа живота не отделяется от апоневроза, не растягивается дополнительно крючками (как это делается при открытой операции). Подобный подход сводит к минимуму эффект «избыточной» кожи. Сшивание мышц живота производится на всем их протяжении: от мечевидного отростка и далее вниз до лона, поэтому в процессе обязательно удаляется пупочная грыжа, если она имеется. При наличии других косметических дефектов, например, рубцов или растяжек в зоне операции, я также устраняю эти недостатки. При необходимости форма пупка также корректируется.

Для ушивания прямых мышц используется специальная нить — система V-look (Швейцария). Дополнительно ставится двуслойный мягкий инертный сетчатый имплант с адгезивным покрытием (компаний Швейцарии или США). Сетка, выполненная в 3D-плетении, со временем прорастает соединительной тканью и становится «вторым» апоневрозом. Изготовленная из инертного материала, она не вызывает аллергию и не отторгается организмом. Установка импланта обеспечивает отсутствие рецидива за счет удерживания ушитых мышц в необходимом положении. В результате операции:

• живот без следов от разреза;
• отсутствие сморщивания кожи;
• красивой формы пупок;
• отсутствие рецидива в дальнейшем.

Прооперированные пациенты уже в первый день после операции могут ходить, на следующий день разрешено принимать пищу. Выписка из стационара возможна через два дня. Занятия спортом можно возобновить через два месяца после операции. Беременность лучше планировать не ранее, чем через 6-12 месяцев после выписки.

Преимущества эндоскопических методик

Операция выполняется с использованием современного эндоскопического оборудования, что также имеет свои преимущества. Поэтому риск интраоперационных осложнений исключен, поскольку все манипуляции выполняются под визуальным контролем.

• Отсутствие обширной травматизации тканей способствует быстрому и безболезненному заживлению раны.
• Короткий период госпитализации.
• Полное восстановление возможно в течение 14-25 дней.
• наличие проколов в зоне бикини.

При наличии сопутствующих заболеваний, подразумевающих хирургическое лечение (например, при желчнокаменной болезни, наличии кисты и др.), при желании пациентки возможно проведение симультанной операции. В этом случае можно избавиться от 3-5 заболеваний в ходе одной лапароскопии.

Мною проведено более 400 операций по устранению диастаза, в том числе с запущенной стадией заболевания. Для любой обратившейся ко мне женщины я подбираю метод лечения только индивидуально, учитывая все имеющиеся детали: степень диастаза, сопутствующие заболевания, наличие других косметических дефектов, а также пожелания самой пациентки, касающиеся лечения.

Источник