Как избавиться от экзотропии

Как избавиться от экзотропии

Относительно наилучшей тактики лечения периодической экзотропии все еще отсутствует ясность. Большинство исследований исходов лечения периодической экзотропии состоят из строго отобранных ретроспективных серий наблюдений, в которых используются различные, зачастую противоречащие друг другу, критерии. Для оценки истинных эффектов лечения следует дождаться результатов качественных проспективных рандомизированных исследований.

Отсутствуют исследования отдаленных результатов лечения группы неотобранных пациентов с периодической экзотропией. Результаты исследований нелеченных пациентов не точны, поскольку из исследований исключаются пациенты с более тяжелой периодической экзотропией, которым проводится лечение. Однако у значительной части детей периодическая экзотропия так и не переходит в постоянную форму.

В одном исследовании у 73 пациентов при среднем периоде наблюдения 10 лет со временем наблюдалось уменьшение угла экзотропии; однако 82% из этих пациентов получали какой-либо вид нехирургического лечения, авторы считают, что это могло быть проявлением регрессии варьирующих значений к среднему. Многие дети с периодической экзотропией не нуждаются в активном лечении.
Перед любым вмешательством необходимо информировать родителей о неопределенности показаний к лечению периодической эзотропии.

а) Гиперкоррекция отрицательными линзами. Отрицательные линзы оказывают благоприятный эффект на угол и контроль периодической экзотропии, и могут быть эффективны в качестве временной меры, позволяющей отсрочить проведение операции до достижения возраста, когда развитие амблиопии в случае чрезмерной хирургической коррекции станет маловероятным. Степень гиперкоррекции отрицательными линзами следует установить с помощью пробной оправы. Обычно она составляет около двух диоптрий.

Гиперкоррекция отрицательными линзами может быть особенно эффективна у детей с периодической экзотропией и высоким отношением аккомодационной конвергенции/аккомодации (АК/А). Из-за отсутствия рандомизированных контролируемых исследований применения этого метода при периодической экзотропии, сохраняется вероятность того, что наблюдаемый благотворный эффект может быть обусловлен спонтанным улучшением.

б) Ортоптическая/окклюзионная терапия. Для воздействия на развитие супрессии при рано дебютирующей односторонней экзотропии была предложена окклюзионная терапия на 4-6 часов в день в течение 3-6 недель. Ортоптическая/окклюзионная терапия перед оперативным вмешательством, возможно, повышает частоту успешных исходов.

в) Хемоденервация. Опубликовано несколько сообщений о применении ботулотоксина при периодической экзотропии, но этот метод не получил широкого распространения при периодической экзотропии, за исключением случаев хирургической гиперкоррекции.

г) Хирургическое лечение периодического расходящегося косоглазия (экзотропии). Периодическая экзотропия обычно лечится хирургически. Некоторые авторы, основываясь на работах по физиологии зрения, рекомендуют выполнять хирургическое вмешательство в короткие сроки после постановки диагноза, так как быстрое восстановление нормального выравнивания глаз — наилучший способ стимуляции нормального зрительного развития. Однако хирургические вмешательства по поводу периодической экзотропии у маленьких детей связаны с практическими трудностями: сложно провести полное обследование маленького ребенка, неточности измерений позволяют поставить лишь предварительный диагноз.

Кроме того, в случае хирургической гиперкоррекции в ответ на возникшую диплопию у маленького ребенка могут развиться постоянная супрессия и амблиопия. Это ухудшает сенсорный статус по сравнению с предоперационным, когда обычно достижима нормальная острота стереоскопического зрения.

Поэтому многие хирурги откладывают выполнение оперативного вмешательства до достижения пациентом четырехлетнего или более старшего возраста, при условии, что не наблюдается ухудшения состояния и нет угрозы развития постоянной экзотропии. Эта точка зрения подтверждается ретроспективными сериями наблюдений, что несколько противоречит тезису, что возраст выполнения операции не влияет на исход заболевания.

Ekdawi et al. сообщили, что 33% пациентов с периодической экзотропией получают оперативное лечение, вторая операция выполняется 19,7% из них. Хотя восстановление стереопсиса описано и в случаях постоянной экзотропии, развившейся из периодической, Wu et al. сообщают, что при периодической экзотропии достигаются гораздо лучшие показатели стереоскопического зрения по сравнению с постоянной экзотропиеи, развившейся из периодической, несмотря на одинаковую частоту достижения двигательного выравнивания.

После первичной гиперкоррекции девиации отмечалось улучшение выравнивания в отдаленном периоде; однако другие авторы не разделяют этой точки зрения.

Экзотропии после успешно выполненного хирургического лечения склонны к рецидивам; в одном крупном исследовании, ортотропия или мини-микротропия были достигнуты у 60,2% пациентов через месяц после операции, но у половины из этих пациентов в сроки около четырех лет после вмешательства развился рецидив периодической экзотропии. По Ekdawi et al., частота развития отклонения более десяти диоптрий при взгляде вдаль после первого хирургического вмешательства по поводу периодической экзотропии составила 54% через пять лет, 76% через 10 лет и 86% через 15 лет.

(А) У пациента с краниосиностозом наблюдается V-паттерн девиации с явной псевдогирепфункцией нижней косой мышцы.
(Б) При динамической МРТ выявляется латеральная дислокация верхних прямых мышц (superior rectus—SR),
смещение вниз наружных прямых мышц (lateral rectus—LR) и медиальная дислокация нижних прямых мышц (inferior rectus — IR).
(В) После репозиции брюшек наружных прямых мышц вверх, V-девиация откорригирована.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Лечение косоглазия у взрослых – все методы

Избираемая офтальмологом индивидуальная терапевтическая стратегия при лечении косоглазия у взрослых зависит от множества анамнестических и клинических факторов: наследственности, возраста, образа жизни пациента, этиологических причин и фона развития косоглазия, выраженности патологии и пр. Наиболее распространенными являются такие методы, как прямая окклюзия (ношение очков с непрозрачным стеклом на здоровом глазу, что «заставляет работать» косящий глаз); длительные курсы упражнений и/или аппаратурных тренингов в целях укрепления глазодвигательной мышечной системы; в некоторых случаях – хирургическое вмешательство как один из этапов коррекции.

Окклюдеры (в большинстве случае обычные очки с заклеенным стеклом) назначаются преимущественно детям, но могут применяться и в лечении пациентов зрелого возраста. Суть этого метода заключается в том, чтобы исключить из процессов зрительного восприятия не косящий глаз (как это инстинктивно делает центральная нервная система), а здоровый. В этом случае организму не остается ничего иного, как задействовать аномальный зрительный орган; при длительном и правильном, динамически контролируемом врачом применении метода срабатывает эффект постоянной тренировки, и функциональный статус косящего глаза постепенно восстанавливается. Начинать лечение окклюдером следует, однако, до формирования амблиопии (утрата зрительных функций косящего глаза вследствие его длительного бездействия).

Аппаратное лечение косоглазия у взрослых

На сегодняшний день разработаны и внедрены в мировую офтальмологическую практику различные технические системы, предназначенных для нехирургической коррекции косоглазия. Эффективность их, вопреки до сих пор распространенному скептически-недоверчивому отношению, весьма высока. Как правило, курс аппаратурного тренинга занимает 10-20 дней и включает применение 4-5 устройств; один сеанс продолжается, в среднем, от 40 до 70 минут.

В частности, как в диагностических целях, так и для восстановления бинокулярного зрения применяются аппараты типа «Синоптофор», – принципом действия устройств этого класса является раздельное, независимое предъявление изображений правому и левому глазу (например, если косящий глаз видит тарелку, а здоровый – котлету, пациент должен усилием воли и зрительного воображения визуализировать образ котлеты на тарелке). Подобные методики, требующие от пациента высокой мотивированности и упорства, в большинстве случаев позволяют избавиться от косоглазия без оперативного вмешательства.

Хирургическое исправление косоглазия у взрослых

Некоторые пациенты проявляют не вполне осмысленную настойчивость, требуя от офтальмологов радикального исправления косоглазия «за один присест, пусть даже скальпелем». Такого рода максимализм обусловлен, как правило, недостаточной информированностью. Прежде всего, пациентам следует знать и учитывать, что восстановление нормальной позиции и синхронной подвижности глазных яблок имеет сугубо внешний, косметический эффект и отнюдь не означает автоматического восстановления зрительных функций.

Хирургическое вмешательство по коррекции косоглазия у взрослых показано не всегда; операция назначается в зависимости от ряда клинических и анамнестических характеристик (наследственность, возраст, приобретенный или врожденный тип косоглазия и т.д.). Например, в ряде случаев операция направлена на воссоздание естественного мышечного баланса в глазодвигательной системе: хирургически усиливается или ослабляется неверно функционирующая мышца. Существуют различные методики – резекция, рецессия (укорочение) мышцы, перенос точки прикрепления и др. Обычно в хирургической коррекции нуждается не одна, а одновременно несколько мышц, избыточно напряженных или, наоборот, расслабленных; в некоторых случаях оперировать приходится оба глаза, в других – коррекции подвергается лишь косящий глаз. Как правило, операция планируется и осуществляется в несколько этапов.

Упражнения при косоглазии

Разработанные и широко применяемые в мировой офтальмологии системы тренинговой глазной гимнастики служат, как минимум, не менее (а в большинстве случаев – более) эффективным методом лечения косоглазия, нежели хирургическая коррекция. Распространенным подходом является, в частности, принудительная тренировка косящего, бездействующего в процессах зрительного восприятия глаза – с целью восстановления и закрепления его функций. Такие упражнения могут выполняться как с применением специально разработанного оборудования, так и в домашних условиях, без какого-либо инструментария. Типичные тренинговые приемы заключаются в следующем.

Необходимо горизонтально вытянуть перед собой руку и сфокусировать взор на указательном пальце. Постепенно кисть приближается к носу (сохраняя фиксацию взгляда), пока расстояние от глаз до указательного пальца не сократится до 10 см.

Элементарным и, в то же время, эффективным является упражнение, состоящее в максимально доступном отведении глаз вправо-влево и вверх-вниз; в течение дня такую тренировку следует производить как можно чаще, затрачивая хотя бы несколько минут.

При скошенности одного из глаз вовнутрь (к носу) часто рекомендуется такой прием: наклониться, прикоснуться рукой к пальцам ноги, противоположной косящему глазу, и медленно поднимать пальцы вверх по ноге, сопровождая их взглядом. Упражнение следует повторять 10-12 раз.

Источник

Содружественное косоглазие: сходящееся, расходящееся, альтернирующее

Для содружественного косоглазия характерно постоянное или периодическое отклонение зрачка от точки фиксации. Эта патология приводит к нарушению бинокулярного зрения. При этом (в отличие от паралитического косоглазия) оба глазных яблока могут свободно перемещаться во всех направлениях. Правый и левый глаз при переводе взгляда отклоняются на идентичный угол и в одну и ту же сторону. Более распространена скошенность одного глаза, хотя встречается и поочерёдное смещение зрачка в попытке достичь зрительной фиксации.

Классификация содружественного косоглазия основывается на сроках первичного проявления; длительности и тяжести отклонений; виде смещения зрачка; периодичности проявления патологии. Различают косоглазие:

По времени возникновения:

По периодичности проявления:

• периодическое;
• переходящее в постоянное;
• изначально постоянное.

По доминирующей предпосылке:

• первичное косоглазие (возникшее из-за нарушений рефракции);
• дисбинокулярное;
• вторичное (как проявление бельма роговицы, патологии глазного дна или стекловидного тела, катаракты и пр.).

По возможностям коррекции:

• аккомодационное (полностью исправляется при помощи очков или контактных линз);
• частично-аккомодационное (при ношении очков или линз угол скошенности глаза частично уменьшается);
• неаккомодационное (очки и линзы не влияют на угол скошенности глаза).

По вовлечённости в патологию одного или обоих глаз:

• монолатеральное право- или левостороннее косоглазие (всегда скошен только один глаз);
• альтернирующее (наблюдается попеременная скошенность обоих глаз).

По направлению смещения зрачка:

• горизонтальное или вертикальное (кверху — hypertropia, книзу — hypotropia);
• сходящееся (esotropia) или расходящееся (exotropia) косоглазие.

Видео о видах содружественного косоглазия

Содружественное сходящееся косоглазие (esotropia)

В 90% случаев содружественное косоглазие является сходящимся. При этом чаще всего (у 80 пациентов из 100) эта патология сочетается с дальнозоркостью средней или высокой степени. Исходя из этого, большинство офтальмологов придерживается мнения о наличии причинно-следственной связи развития косоглазия на фоне некорригированной гиперметропии. Глаз, страдающий дальнозоркостью, вынужден постоянно аккомодировать. Это способствует непрерывной конвергенции, особенно при рассматривании близких предметов. В свою очередь, чрезмерный и непрерывный характер такого функционирования приводит к расстройству самой конвергенции и постепенному скашиванию глаза в сторону переносицы – сходящемуся содружественному косоглазию.

Содружественное расходящееся косоглазие (exotropia)

Более половины случаев расходящегося косоглазия сочетается с близорукостью (миопической рефракцией). Аналогично связи сходящегося косоглазия с дальнозоркостью, здесь также прослеживается взаимосвязь. Близорукость считается одним из факторов, повышающих риск развития расходящегося содружественного косоглазия. Сниженная аккомодация сопровождается недостаточность импульсов конвергенции. Глазное яблоко, в недостаточной степени способное к фокусировке на объектах, отклоняется в сторону виска.

Альтернирующее содружественное косоглазие

Альтернирующим косоглазием называют патологию, при которой оба глаза попеременно фокусируются на рассматриваемом объекте. При этом наблюдается чередование скошенности в обоих глазах. Зачастую в одном глазу косоглазие более выражено, в этом случае он считается «преобладющим». Постепенно именно он утрачивает остроту зрения.

Известны случаи, когда альтернирующее косоглазие развивается у людей с совершенно нормальным зрением. В этом случае показаны все виды лечения, кроме оперативного, поскольку оно сопряжено с риском диплопии (двоения).

Альтернирующее косоглазие не снижает зрительную нагрузку на один глаз (оба участвуют в фокусироваке попеременно), поэтому амблиопия не развивается и зрение сохраняется на обоих глазах, хотя нарушается функция бинокулярного зрения.

Чаще всего альтернирующее косоглазие сочетается с дальнозоркостью на обоих глазах. В течение двух-трёх лет оно приводит к аккомодационному косоглазию.

Лечение содружественного косоглазия

Лечение содружественного косоглазия призвано не только решить косметическую проблему различного положения зрачков, но и восстановить бинокулярное зрение. Если первое легко корректируется хирургически, то «научить» глаза снова видеть окружающий мир объёмным – задача более сложная, требующая комплексного подхода и терпения. Современная офтальмология предлагает ряд мероприятий и методик для тренировки глаз:

1. оптическую коррекцию;
2. плеоптико-ортоптическое лечение;
3. хирургическое лечение;
4. предоперационное и реабилитационное ортоптодиплоптическое лечение.

Оптическая коррекция наиболее эффективна при аккомодационном косоглазии. Её цель – нормализация процессов аккомодации и конвергенции. Восстановленный баланс этих процессов приводит к повышению остроты зрения и возвращает его бинокулярность. Такая коррекция основана на правильном подборе и регулярном ношении специальных очков или линз, устраняющих гетеротропию.

Плеоптическое лечение призвано усилить зрительную нагрузку на косящий глаз. Такие меры не дают мозгу возможность исключить глаз с патологией из зрительного процесса. С этой целью могут быть рекомендованы следующие процедуры:

1. окклюзия фиксирующего (здорового) глаза;
2. пенализация;
3. аппаратная стимуляция амблиопичного глаза.

Стимуляция глаза может проводиться самыми разными методами – аппаратными, программно-компьютерными, гимнастическими (тренирующими аккомодацию). Применяется также электроокостимуляция, магнитная, лазерная и фотостимуляция, вакуумный офтальмологический массаж.

Ортоптический этап лечения направлен на максимальное восстановление бинокулярности зрения. Этот сложный процесс затрагивает не только глаза, но и зрительные анализаторы мозга. Упражнения при ортоптическом лечения выполняются с использованием компьютерных программ и синоптического аппарата (Синоптофор). Цель этого этапа лечения – вернуть зрительную согласованность обоим глазам.

Диплоптическое лечение, как правило, завершает многоэтапное лечение при косоглазии. Оно призвано внедрить и сохранить бинокулярность зрения не только в рамках упражнений и обучающих программ, но и в естественных условиях. В рамках этого этапа могут быть назначены:

• линзы Баголини;
• тренировки с призмами;
• гимнастика для стимуляции подвижности глаз;
• тренировки с использованием конвергенцтренера.

Хирургическое вмешательство при косоглазии рекомендуется проводить, если эффективность других видов лечения в течение 1,5 лет недостаточно эффективна. При врождённом косоглазии операция производится в возрасте 3-5 лет. Более точный возраст зависит от развития ребёнка и его способности к выполнению последующих реабилитационных упражнений. В ряде случаев устранение косоглазия требует нескольких этапов хирургического вмешательства. Чаще всего хирургическое лечение косоглазия сочетает ослабляющее и усиливающее вмешательство на определённых глазодвигательных мышцах. При этом ослабление напряжённой мышцы достигается путём рецессии мышцы или пересечения сухожилий, а усиление даёт резекция (укорочение).

После оперативного вмешательства необходим комплекс мер для устранения остаточного косоглазия. Ортоптическое и диплоптическое лечение позволяет избавиться от девиации, которую не устранила операция. В 80-90% случаев хирургическое лечение позволяет избавиться от косоглазия и восстановить бинокулярность зрения. Статистически редкими осложнениями после операции являются:

1. гиперкоррекция или недостаточная коррекция (устраняется повторной операцией);
2. инфицирование глаза (купируется каплями с антибиотиком);
3. кровотечения (предварительное обследование свёртываемости крови и всего организма сводит к минимуму риск этого осложнения);
4. снижение или потеря зрения (крайне редкое осложнение, поскольку операция не затрагивает зрительные структуры глаза).

Источник