Форум Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии имени В.М. Бехтерева, СПб, ул. Бехтерева, д.3, тел: +7 (812) 670-02-20
Болезнь Паркинсона — Галлюцинации
Модератор: Захаров Д.В.
Болезнь Паркинсона — Галлюцинации
Сообщение bekhterev » 21 окт 2012, 18:31
Прошу прощения за «отрывистость» сообщения — это цитаты моих сообщений (как есть) с другого форума. Ищу помощи где это возможно. Пожалуйста помогите.
У мамы (64 года) болезнь Паркинсона. «Стаж» больше 8 лет.
Две недели назад принимала лекарства по следующей схеме:
07.30
Мадопар 250 — 1 т
ПК-Мерц — 1 т
Азилект — 1 т
12.00
Мадопар 250 — 0,5 т
ПК-Мерц — 1 т
Мирапекс — 0,5 т
16.00
Мадопар 250 — 0,5 т
ПК-Мерц — 1 т
Мирапекс — 0,5 т
20.00
Мадопар 125 ГСС — 1 к
Мирапекс — 0,5 т
22.30
Мадопар 125 ГСС — 1 к
—————————————————
У нас возникла проблема. Появились дневные галлюцинации. Из «галлюциногенов» мама принимает Мирапекс (0,5 таб. 3 раза в день), ПК-Мерц (3 таб. в день), Азилект (1 таб.), Мадопар. Вроде рецидивов не было. Но 2 недели назад в связи с болями в спине маме прописали новые препараты Калий оротат и Нимесил. Ни тот ни другой вроде не вызывают галлюцинаций, хотя последний по инструкции «может повышать эффективность и токсичность многих лекарственных средств». Кроме того в рацион попал Магний+B6, который мама принимала на ночь, он просто оказался на 2,5 месяца просроченным. Последний как бы помогал успокоиться и уснуть.
Что посоветуете? Калий оротат и Нимесил выпали из рациона недавно, т.к. закончились. Опять же грешим на них. Сейчас сами решили убрать Мирапекс, понаблюдать несколько дней, если ни чего не изменится сходить к психотерапевту. ОЧЕНЬ РАССЧИТЫВАЮ НА ВАШЕ МНЕНИЕ И ПОМОЩЬ.
И еще, может есть действенный «домашний» способ купировать галлюцинации: зажмуриться, снова открыть глаза, еще что то? Мама осознает что это галлюцинации, но был случай, когда она повелась на них.
—————————————————
Присутствие людей в помещении, они что то делают (движутся) (собирают вещи, разжигают огонь, «женщина укладывает ребенка», «старик грозит клюкой», «на кровати лежат два кролика» и т.д.). Они не разговаривают (звукового сопровождения нет). Если к ним близко подойти они «рассеиваются». Образы предельно реалистичные. В последнее время сильно ухудшилось зрение, примерно месяц назад.
P.S. Зажмуриться, покрутить головой и снова посмотреть на место возникновения галлюцинаций не помогают.
—————————————————
А то, что мы убираем Мирапекс — это правильно? Решили совсем его не исключать оставили 0.5 таб. в середине дня (16 часов), т.к. вроде резкое прекращение его не рекомендуется, дальше будем смотреть по ситуации.
ПК-Мерц немного тоже снизим на половину таблетки.
P.S. До невролога еще надо 2 дня прожить, так он у нас работает.
—————————————————
Галлюцинации не проходят. Постоянный сюжет: с дома напротив с балкона светят фонариками в окно и наблюдают за ней.
Снятся страшные сны, маме они часто снятся, тогда во сне она проявляет двигательную активность и говорит.
Сегодня получилось 2.5 таб. ПК-Мерц и 0.5 таб. Мирапекс.
На завтра решили снизить еще дозу ПК-Мерц на 0.5 таб. Будет в сутки 2 таб.
P.S. Нимесил так же ухудшает зрение. Синдром Шарля Бонне? Обязательно посетим и офтальмолога. Извините за мысли вслух, пытаюсь разобраться в причинах и решить проблему.
—————————————————
Вроде галлюцинаций стало меньше. Принимаемые препараты уменьшили как описал выше, сразу наблюдается ухудшение двигательной активности, но Мирапекс вызывал сильную дискинезию. Разве ПК-Мерц не должен был ее блокировать? Может поступиться ПК-Мерц и оставить Мирапекс в малых дозах? Конечно, что выбрать можно решить только после устранения галлюцинаций .
Скажите пожалуйста, надо ли ложиться под капельницу для «очистки» крови?
—————————————————
Здравствуйте! Спасибо огромное кто откликнулся!
Сегодня галлюцинаций практически не было. Только утром, при просыпании — две собаки.
Сходили по врачам.
Психотерапевт: «могу предложить только Циклодол, но не рекомендую».
Невролог: «вы сделали все правильно, у вас снизилась дискинезия — это очень хорошо, ешьте больше витаминов, может стоит пройти курс капельниц».
Офтальмолог: «зрение не ухудшилось».
От своего лица могу отметить, что речь и мышление стали более связанными.
В пятницу идем к терапевту.
—————————————————
К сожалению ремиссия не такая качественная. Сегодня опять было не очень хорошо. Ночью снился реалистичный сон, как обычно, еще шатались две «мадонны». А в 10 часов утра ходили люди по квартире — это на пике утренней дозы приема Мадопара.
Завтра уменьшаем ПК-Мерц утреннюю дозу до 0.5 таб, вместо 1 таб. В итоге в день 1.5 таб. получается.
Мама при этом была дома одна, может ли это влиять на возникновение галлюцинаций — страх?
Можно ли принять превентивные меры для контроля галлюцинаций — развесить бумажки с надписью — «ЭТО ГАЛЛЮЦИНАЦИИ, ОСТАНОВИСЬ»?
—————————————————
Развивается психоз: проявление страха, боязни, что кто-то совершит физическое насилие. Ощущение присутствия посторонних в соседней комнате. Снятся плохие сны. Сегодня про гробы, вчера про порезы рук. Говорит, что не может разделить сон и ночные видения. Днем тянет на сон. Что то происходит не так.
Утром ходили за покупками, как мама сказала ни о чем подобном не думала, как будто развеялась. Видения не отпускают, все равно бывают.
Галлюцинации начались и прогрессировали порядка двух недель назад. Все что описано, это что было сегодня, вчера и т.д. Сейчас еще вспоминаю, мама говорила что падала в ванне. Может произошло сотрясение мозга, как катализатор.
Сотрясение мозга исключается.
Сегодня галлюцинации были, как минимум раза четыре. В 11 часов, около 15.30 часов. На этот раз это были пики минимума дозы — время окончания действия мадопара. Следующие приемы по отношению к указанному времени: 12 часов и 16 часов.
Беспокойство и страх присутствуют. Днем тянет спать.
Хотим завтра полностью убрать Мирапекс.
Пожалуйста не оставляйте нас одних без помощи.
Видения (люди, рожи) не проходят
Вырисовывается еще одна тенденция, они появляются когда заканчивается доза мадопара. Когда мама закрывает глаза — их нет, но она чувствует их присутствие, возникает страх, напряжение, сердце бьется как у зайца, повышается давление
Что нам делать? Посоветуйте пожалуйста.
Источник
Как избавиться от галлюцинации при болезни паркинсона
Неделю назад мы опубликовали обзор на статью Sommer I. et al «К персонализированному лечению галлюцинаций», в которой авторы выделили 3 основных механизма развития обманов восприятия (снижение холинергической нейротрансмиссии, усиление синтеза дофамина и деафферентация), от которых зависит дальнейшая тактика ведения пациентов. В другой более ранней статье, опубликованной в журнале Schizophrenia Bulletin, те же авторы изучают доказательную базу методов лечения галлюцинаций при шизофрении и других психических и нервных расстройствах. Данная статья является более ориентированной на клиническую практику, тем самым органично дополняя последнюю – в большей мере рассматривающую именно фундаментальные аспекты галлюцинаций и психофармакологического воздействия на них. Ниже приведены основные тезисы статьи «The Treatment of Hallucinations in Schizophrenia Spectrum Disorders».
Галлюцинации могут возникать в контексте многих расстройств и синдромов. Поэтому выбор тактики лечения зависит не только от типа обманов восприятия и влияния на повседневное функционирование, но и от основного расстройства. Порой, может быть очень сложно определить основное расстройство, поскольку галлюцинации, например, при пограничных расстройствах личности, психотической депрессии или эпилепсии височной доли могут быть неотличимы от галлюцинаций в рамках шизофрении на феноменологичсеком уровне.
Такие сопутствующие симптомы, как пароксизмальная активность, двигательные симптомы паркинсонизма, потеря зрения или слуха, являются наиболее надежными признаками, используемыми в дифференциальной диагностике. Некоторые люди, которые галлюцинируют только спорадически, могут быть просто обеспокоены тем, что их опыт является признаком психического расстройства, не будучи при этом обеспокоенными самими галлюцинациями. Для других же – бремя галлюцинаций не может перевесить побочные эффекты их лечения. Как следствие, лечение может применяться не во всех случаях. В данной статье будут рассмотрены некоторые ошибки, которые часто связаны с галлюцинациями, а также конкретные варианты их лечения.
Галлюцинации при шизофрении
Шизофрения может сопровождаться галлюцинациями в любой сенсорной модальности. В 70% случаев они носят слуховой характер, а в 50% случаев наблюдаются зрительные галлюцинации. Другие типы галлюцинации менее распространены.
Как известно, единственным типом лекарств, успешно используемом для лечения галлюцинаций при шизофрении, являются антипсихотики. Только 8% пациентов с первым психотическим эпизодом по-прежнему испытывают галлюцинации после лечения в течение 1 года. Однако до сих пор не было опубликовано клинических исследований, в которых сравнивалась бы эффективность различных антипсихотических препаратов для единственного и конкретного показания – галлюцинации. В связи с чем, для анализа использовали данные Европейского исследования первого психотического эпизода, в ходе которого проводилась оценка эффективности 5 антипсихотических препаратов при лечении галлюцинаций. Было выявлено, что оланзапин, амисульприд, зипрасидон и кветиапин одинаково эффективны против галлюцинаций; галоперидол, по мнению авторов исследования, не может являться препаратом первого выбора.
Если препарат первого выбора не обеспечивает улучшения, лучше всего перейти на другой препарат после 2-4 недель лечения. Клозапин является препаратом выбора для пациентов, которые резистентны к двум адекватным курсам антипсихотических препаратов. Для профилактики рецидивов лечение следует продолжать тем же антипсихотиком и, желательно, в той же дозе. Прием пролонгированные формы должны рассматриваться для всех пациентов, потому что очень высок риск несоблюдения терапии.
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) может применяться в дополнение к антипсихотической терапии. КПТ направлена на снижение эмоционального стресса, связанного со слуховыми галлюцинациями, она учит пациента игнорировать «голоса» и фокусироваться на будущих планах и целях, что отражается на качестве жизни пациентов. Однако КПТ никак не влияет на частоту галлюцинаций.
С другой стороны, транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) способна снижать частоту и тяжесть слуховых галлюцинаций. Несколько мета-анализов продемонстрировали эффективность для низкочастотной повторной ТМС левой височно-теменной области по сравнению с плацебо. Как следствие, ТМС в настоящее время имеет статус потенциально полезного метода лечения слуховых галлюцинаций, но только в сочетании с современной антипсихотической терапией.
В нескольких рекомендациях электросудорожная терапия (ЭСТ) упоминается как последний этап в лечении резистентных психозов в рамках шизофрении. Хотя в нескольких исследованиях было показано клиническое улучшение после использования ЭСТ, специфическое снижение тяжести галлюцинации никогда не было оценено на уровне группы.
Лечение делирия
Делирий представляет собой острый нейропсихиатрический синдром, который характеризуется такими психотическими симптомами, как галлюцинации и бред при наличии пониженного внимания, колебаний сознания и других когнитивных функций. Данное состояние очень часто встречается у пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии, с частотой 32%, и заметно связано с плохим прогнозом и повышенной смертностью.
Единственное этиологическое лечение делирия – улучшение соматического состояния пациента. Симптоматическое лечение галлюцинаций и других симптомов делирия должно начинаться с мер, направленных на нормализацию циркадного ритма и ориентации пациента. Фармакологическое лечение предпочтительно должно состоять из галоперидола или оланзапина, как рекомендовано в последних рекомендациях NICE. Хотя бензодиазепины широко применяются для лечения делирия, их применение рекомендуются только для алкогольного делирия. Ингибиторы холинэстеразы не рекомендуются, о чем свидетельствует рандомизированное клиническое испытание ривастигмина у пациентов с делирием, поступивших в отделение интенсивной терапии. Данное исследование было прекращено на ранней стадии из-за значительного увеличения смертности и продолжительности делирия по сравнению с контрольной группой.
Галлюцинации при болезни Паркинсона (БП)
Распространённость галлюцинаций и других психотических симптомов среди пациентов с БП составляет 80%. В случае с деменцией с тельцами Леви, патогенетически тесно связанной с БП, эти цифры ещё выше, особенно для визуальных галлюцинаций. Слуховые галлюцинации присутствуют в 20% случаев.
Патофизиология психоза при БП и деменции с тельцами Леви заключается в сложном взаимодействии внешних и связанных с заболеванием факторов, включающих центральную дофаминергическую активность, дисбаланс дофаминергической и холинергической нейромедиаторных систем, дисфункцию зрительных путей, изменения в регуляции цикла сон-бодрствование, а также ослабленный фокус внимания. Однако самым важным внешним фактором развития галлюцинаций в рамках ПД является медикаментозное лечение.
Стратегии лечения: снижение антипаркинсонических лекарств, увеличение «атипичных» антипсихотиков с низкой дозой и, возможно, ингибиторы холинэстеразы. Eng и Welty провели обзор 13 исследований антипсихотического лечения пациентов с БП и пришли к выводу, что долгосрочная терапия клозапином действительно эффективна, в то время как результаты исследований использования кветиапина противоречивы. Только одно двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с участием 188 пациентов с БП и галлюцинациями подтверждает эффективность ингибитора холинестеразы ривастигмина. Таким образом, хотя использование ингибиторов холинэстеразы, особенно ривастигмина, представляется перспективным лечением галлюцинаций в рамках БП, приведённые исследования поддерживают использование только клозапина.
Галлюцинации при болезни Альцгеймера (БА)
При БА возникновение психоза в 30-50% случаев имеет серьезные последствия как для пациентов, так и для лиц, осуществляющих уход. Ингибиторы холинэстеразы, такие как донепезил, могут оказывать благотворное влияние на галлюцинации при относительно мягком профиле побочных эффектов. В другом исследовании по лечению психозов в рамках БА изучалась эффективность оланзапина, кветиапина, рисперидона и плацебо в течение 36 недель. Результаты показали, что рисперидон оказался эффективнее других двух препаратов и плацебо. Однако данные препараты нужно принимать с осторожностью в связи с повышенным риском осложнений у пожилых пациентов.
Как следствие, настоятельно рекомендуется не рассматривать антипсихотические препараты в качестве первого выбора для лечения психотических симптомов при БА. Экстрапирамидные симптомы и аритмии вследствие удлинения интервала QT — это частые осложнения «типичных» антипсихотических препаратов, в то время как различные цереброваскулярные патологии чаще возникают при использовании «атипичных» антипсихотиков. Тем не менее, данные препараты должны использоваться, когда тяжесть симптомов является крайней или когда симптомы не реагируют на другие виды лекарств или на нефармакологические вмешательства.
Галлюцинации при эпилепсии
Сообщаемая частота галлюцинаций и других психотических симптомов при эпилепсии составляет 3,3%, а при эпилепсии височной доли достигает 14%. Галлюцинации могут возникать незадолго до (аура), во время или после эпилептического припадка, но часто происходят независимо от каких-либо моторных припадков. Часто галлюцинации напоминают те, которые встречаются у пациентов с диагнозом шизофрения, и обозначаются как «шизофренические психозы эпилепсии».
Лечение галлюцинаций должно, прежде всего, предполагать минимизацию любого лекарственного средства, способного опосредовать эти симптомы. Известны различные противоэпилептические препараты, такие как фенобарбитал, зонисамид, леветирацетам и габапентин, способные индуцировать галлюцинации. В таких случаях снижение дозы или переход на другой противоэпилептический препарат может привести к относительно быстрому купированию галлюцинаций.
Когда противоэпилептические препараты не могут быть уменьшены или отменены антипсихотики являются препаратами выбора. Клозапин и хлорпромазин следует избегать из-за их эпилептогенных свойств, в то время как кветиапин, рисперидон и галоперидол, обычно имеют хорошую переносимость.
Галлюцинации при сенсорной деафферентации
У пациентов с ослабленным зрением могут отмечаться сложные зрительные галлюцинации – состояние, известное как синдром Чарльза Бонне. Аналогично, у людей с прогрессирующей потерей слуха могут развиться слуховые галлюцинации в виде музыки, голосов или других звуков.
Считается, что такие галлюцинации на самом деле являются феноменами в следствии деафферентации областей зрительной или слуховой ассоциативной коры головного мозга, что может привести к так называемым «фантомным восприятиям». Когнитивные дефекты и социальная изоляция могут выступать в качестве дополнительных факторов риска.
Пациенты, которые понимают их нереалистичный характер, как правило, менее страдают от них, хотя их все еще может огорчить страх перед «неизбежным безумием». Уверенность и объяснение того, что зрительные или слуховые обманы восприятия не подразумевают какого-либо психического расстройства, могут иметь мощный терапевтический эффект.
По мнению авторов, психотропное лечение не всегда необходимо, поскольку купирование галлюцинаций может прекратиться либо спонтанно, либо после прекращения социальной изоляции. Лечение первого выбора — это восстановление зрения или слуха, например, путем оперативного лечения катаракты, очистки наружного слуха или применения слуховых аппаратов.
Когда такие вмешательства не увенчались успехом, можно рассмотреть фармакологическое лечение, хотя плюсы лечения не всегда перевешивают минусы побочных эффектов. Несмотря на то, что ранее сообщалось о том, что антипсихотические, противоэпилептические препараты и ингибиторы холинэстеразы эффективны в данных случаях, в настоящее время нет рандомизированных исследований эффективности данных типов лекарств у пациентов с галлюцинациями в рамках сенсорной деаферентации. Если фармакологическое лечение считается необходимым, то препаратами выбора могут считаться кветиапин или ламотриджин. ТМС также применяется при данном виде галлюцинаций, но результаты пока остаются неубедительными.
Источник