Как избавиться от гипертонуса мышц тазового дна

Вагинизм — симптомы и лечение

Что такое вагинизм? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Терехова А. Н., гинеколога со стажем в 10 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Вагинизм — это непроизвольный спазм мышц тазового дна, возникающий при попытке проникновения во влагалище. Спазм может препятствовать половому акту, осмотру гинеколога или введению тампона. Анатомических или других физиологических нарушений при вагинизме нет.

Cинонимы вагинизма: вагодиния, кольпоспазм, вульвизм. Вульвизм проявляется при соприкосновении с вульвой до проникновения во влагалище.

Причины вагинизма

Вагинизм обычно вызван страхом боли при половом акте. Спазм мышц может сопровождать диспареунию — болевые ощущения во время сексуальной близости. Женщина ожидает, что боль при сексуальном акте повторится, в результате мышцы сокращаются, что делает попытку контакта ещё болезненнее [14] . При опросе пациенток с вагинизмом часто выявляются сформированные с детства табу на темы секса и неудачный первый сексуальный опыт [15] .

К развитию вагинизма также может приводить боль из-за воспалительных заболеваний, травм, лучевой терапии, мышечных и неврологических нарушений.

Распространённость вагинизма

Вагинизмом страдают от 5 до 17 % женщин. Женщины часто не обращаются с этой проблемой к врачу, поэтому точных данных о распространении вагинизма нет [26] .

Симптомы вагинизма

• боль из-за спазма мышц влагалища при половом акте, гинекологическом осмотре или введении тампона;
• непроизвольные спазмы мышц влагалища при просмотре порнографических фильмов с неприятным для женщины содержимым, при мыслях о половом акте или посещении гинеколога [9] .

Патогенез вагинизма

В норме мышцы тазового дна поддерживают тазовые органы, предотвращают их опущение и выпадение, участвуют в остановке мочеиспускания, сдерживают выход газов и опорожнение прямой кишки. Также эти мышцы сокращаются во время оргазма.

При вагинизме сокращения мышц тазового дна носят не физиологический характер, а защищают влагалище от проникновения. В основе защитной реакции лежит страх боли или неприязнь к сексу и партнёру [14] .

Вагинизм обычно проявляется, когда девушка впервые пытается вступить в половую связь. Однако иногда нарушение возникает позднее, например, когда половой акт в первый раз был болезненным по другой причине, или если женщина занимается сексом в состоянии эмоционального стресса. Поскольку половой акт может быть болезненным, женщина начинает испытывать страх. В результате мышцы ещё сильнее напрягаются, что вызывает или усиливает боль при попытке полового акта. Надавливание на влагалище, а иногда даже прикосновение к нему приводят к автоматическому сокращению вагинальных мышц [28] .

Страх боли — основная причина избегания пациентками полового акта [18] . Женщины, страдающие вагинизмом, обладают общими чертами с пациентами со специфической фобией (страхом и беспокойством по поводу конкретной ситуации) — ситуация избегается, когда это возможно, а при неизбежности развивается тревога.

Женщины с вагинизмом испытывают страх вагинального проникновения и связанной с ним боли и демонстрируют высокий уровень эмоционального стресса на гинекологических осмотрах. Они также склонны избегать ситуаций, связанных с вагинальным проникновением, например введения тампона [17] .

Напряжение мышц — это рефлекторная реакция на страх, способ защиты организма от травм и боли, регулируемый нервной системой. Полученный гипоталамусом сигнал о стрессе повышает активность симпатоадреналовой системы. В результате каскада биологических реакций клетками гипофиза выделяется адренокортикотропный гормон (АКТГ). Этот гормон связывается с АКТГ-рецепторами на клетках надпочечников и коры надпочечников, приводя к высвобождению нейромедиатора ацетилхолина. Ацетилхолин вызывает возбуждение нервов, которые иннервируют мышцы (обеспечивают нервными клетками), приводя к их непроизвольному спазму.

Классификация и стадии развития вагинизма

Виды вагинизма:

• первичный (врождённый) — возникает у девушек при первом опыте проникновения во влагалище;
• вторичный (приобретённый) — развивается у женщин, живущих половой жизнью, после стресса, насилия, травм при родах, из-за негативного отношения к партнёру или гинекологического заболевания, сопровождающегося болью во время полового акта.

К приобретённому вагинизму может привести развитие диспареунии [19] . Считается, что первичный и приобретённый вагинизм различаются по происхождению и реакции на лечение, однако эмпирических данных, подтверждающих это, нет.

Степени вагинизма:

1. Невозможно ввести во влагалище половой член или гинекологическое зеркало.
2. Мышцы влагалища и тазового дна моментально сокращаются при прикосновении к половым органам и введении во влагалище тампона или пальца.
3. Непроизвольный судорожный мышечный спазм возникает при мыслях о половом акте [8] .

Осложнения вагинизма

• Бесплодие — возникает из-за невозможности нормальной половой жизни. В случае, если забеременеть удаётся, то роды через естественные родовые пути невозможны. Необходимо оперативное родоразрешение путём операции кесарева сечения.
• Рак шейки матки — отсутствие периодического инструментального и лабораторного обследования может стать причиной пропущенного предракового состояния шейки матки.
• Депрессивные состояния с суицидальными мыслями [3] .
• Одиночество и невозможность наладить отношения с противоположным полом и создать гармоничную семью.

Диагностика вагинизма

При сборе анамнеза врач уточнит:

• когда и после чего впервые возникло напряжение мышц тазового дна;
• лечилась ли женщина хирургическими методами, развилась ли спаечная болезнь после операции — вагинизм может возникнуть как защитная реакция от проникновения при болевом синдроме на фоне органической патологии;
• насколько болезненны, обильны и продолжительны менструации;
• наличие в прошлом эндометриоза и гинекологических заболеваний с зудом, жжением и неприятными ощущениями во время полового акта.

При осмотре на кресле врач обратит внимание на мышечные сокращения, их силу при соприкосновении с вульвой во время влагалищного осмотра и введения гинекологических зеркал.

Выбор метода инструментального и лабораторного обследования зависит от того, какую органическую патологию на основе анамнеза необходимо исключить, — воспалительные заболевания либо эндометриоз.

Важно помнить, что вагинизм сам по себе затрудняет проведение осмотра. В таком случае к лечению приступают, отложив подтверждение диагноза. При проведении осмотра следует позволить женщине видеть в зеркале свои половые органы — так она сможет чувствовать контроль над ситуацией. Затем, разведя половые губы, пациентка вводит во влагалище свой палец, а после этого — палец гинеколога, проводящего осмотр. Пальцевое обследование позволит убедиться в отсутствии аномалий влагалища и подтвердить наличие вагинизма [28] .

Лабораторная диагностика органической патологии, которая могла вызвать вторичный вагинизм, заключается во взятии мазка на наличие воспаления во влагалище и шейке или полости матки. Также могут потребоваться анализы крови для определения уровня эстрогена, тестостерона, пролактина, ФСГ ( фолликулостимулирующего гормона ), ЛГ ( лютеинизирующего гормона ), прогестерона и других гормонов, а также измерение размеров таза [6] .

Если ко вторичному вагинизму привело развитие эндометриоза, то проводится осмотр слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки для выявления очагов эндометриоза и ультразвуковое исследование органов малого таза с дуплексным сканированием.

Консультация сексолога. Для оценки психического статуса пациентки проводится психологическое тестирование (тестами Кеттелла, Лири, Люшера и пр.) и беседа для выявления нарушений межличностных отношений и особенностей поведения при обсуждении вопросов на темы секса [5] .

Заболевания, с которыми проводится дифференциальная диагностика:

• эндометриоз;
• новообразования придатков;
• воспалительные заболевания органов малого таза;
• спаечная болезнь органов малого таза;
• пороки развития влагалища;
• плотная девственная плева;
• тазовый ганглионеврит — воспаление ганглиев тазовых нервов;
• недержание мочи и аноректальные нарушения (заболевания анального канала и прямой кишки) [7] .

Для вагинизма отсутствует стандартизированный диагностический протокол, поэтому постановка диагноза может быть затруднительна [20] [21] [22] [23] .

Лечение вагинизма

Цель лечения вагинизма — помочь женщине восстановить контроль над мышцами тазового дна.

К основным методам лечения вагинизма относятся психотерапия и медикаментозное лечение, к дополнительным — расширение влагалища и упражнения Кегеля, направленные на укрепление мышц.

Также важно лечить заболевания, которые могли вызвать вагинизм, и избавиться от болевого синдрома при эндометриозе и спайках в малом тазу.

При наличии пороков развития влагалища или спаечной непроходимости, а также аномалиях развития наружных половых органов и плотной девственной плеве показано оперативное лечение с дальнейшей реабилитацией и психотерапией.

Медикаментозное лечение вагинизма

Для лечения вагинизма применяются три вида препаратов:

• местные анестетики (например, лидокаин);
• миорелаксанты (нитроглицериновая мазь и ботулотоксин типа А);
• анксиолитики (диазепам) [26] .

Местные анестетики облегчают боль при вагинальном проникновении, благодаря чему уменьшают спазм мышц [26] .

Нитроглицериновая мазь помогает расслабить мышцы влагалища [27] .

Ботулинический токсин — временный паралитик мышц, снижающий гипертонус мышц тазового дна. Результат от применения ботулотоксина сохраняется в среднем 10 месяцев. После лечения ботулотоксином излечиваются около 60 % пациенток [26] [33] .

Применение анксиолитиков в сочетании с психотерапией снижает тревожность [8] .

К сожалению, данные о фармакологическом лечении вагинизма ограничены — в большинстве исследований участвовало небольшое число испытуемых, а также отсутствовали контрольные группы плацебо.

Психотерапия

Психологические методы лечения основаны на предположении, что вагинизм возникает в результате семейных проблем, негативного сексуального опыта в детстве или отсутствия сексуального образования [31] . Терапия проводится в индивидуальном или парном формате. При индивидуальной терапии выявляют и устраняют психологические проблемы, которые могли стать причиной расстройства. Парная терапия сосредоточена на изучении сексуального анамнеза пары и преодолении проблем во взаимопонимании между партнёрами.

Когнитивно-поведенческая терапия включает сексуальное просвещение, применение расширителей влагалища, упражнения на расслабление мышц и отслеживание чувств. Лечение эффективно в среднем для 20 % пациенток [13] [30] .

Прогрессивная десенсибилизация

При прогрессирующей десенсибилизации (снижении болезненной чувствительности) пациентка постепенно привыкает к прикосновениям:

1. Женщина ежедневно дотрагивается до промежности как можно ближе ко входу во влагалище, раздвигая пальцами половые губы.
2. Пациентка вводит палец во влагалище, постепенно расширяя отверстие.
3. Когда введение пальца не вызывает дискомфорта, применяются влагалищные расширители, начиная с наименьшего размера. Введение расширителей на 10–15 минут позволяет мышцам адаптироваться к возрастающему давлению без рефлекторного спазма. Сначала расширители женщина вводит сама, когда она перестанет испытывать от этого дискомфорт, то можно позволить делать это партнёру.
4. Когда применение расширителей становится безболезненным, паре можно начать практиковать пенильную стимуляцию вульвы во время половой игры, чтобы женщина привыкла к ощущению пениса на вульве.
5. Наконец, женщина вводит пенис партнёра во влагалище сперва частично, а затем полностью. Она может чувствовать себя увереннее, находясь в позиции сверху [28] .

Лечение вагинизма включает все перечисленные выше методы и проходит путём подбора наиболее подходящих и приемлемых для пациентки.

Прогноз. Профилактика

При своевременном лечении вагинизма прогноз благоприятный. Если женщина не обращается к доктору, то возможны неблагоприятные исходы, например депрессии с суицидальными попытками и позднее выявление рака шейки матки.

Профилактика заключается в своевременном лечении гинекологических заболеваний и психологической реабилитации после изнасилований, родов и операций на половых органах [10] .

Источник

Как избавиться от гипертонуса мышц тазового дна

Кафедра нервных болезней ФППОВ ГОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова”, Москва

Хроническая боль – одна из сложнейших медицинских проблем. Хронические боли плохо поддаются лечению и наносят существенный материальный урон как больному, так и обществу в целом. Боль приводит к дефициту качества жизни, нарушает психологическую адаптацию, разрушает сон, редуцирует профессиональный потенциал человека. Хронические болевые синдромы встречаются у лиц различного возраста, разных этнических групп как у мужчин, так и у женщин. Распространенность хронической боли в популяции среди лиц старше 12 лет составляет 16 % и больше у женщин (18 против 14 %). Действительно, женщины имеют более богатый болевой опыт по сравнению с мужчинами. В частности, специфичными для женского организма являются боли при родах, менструальные боли. Среди локализованных болевых синдромов боль внизу живота характеризуется самым значительным преобладанием у женщин.

Боль внизу живота – обычная жалоба в гинекологической практике. Приблизительно 10 % гинекологических консультаций связаны с хронической тазовой болью (ХТБ), по поводу которой производится 40 % лапаро- и 10–15 % гистероскопий [1, 2]. В целом от ХТБ в популяции страдают около 5–15 % женщин в возрасте 18–50 лет [2], причем распространенность боли существенно возрастает (приблизительно до 20 %) у женщин с предшествующей историей воспалительных гинекологических заболеваний. В связи с чрезвычайной распространенностью и потребностью в огромных медицинских ресурсах ХТБ рассматривается как одна из серьезнейших проблем женского здоровья. Приобретая хроническое течение, тазовая боль значительно нарушает физические и эмоциональные акспекты жизни женщины.

Под термином ХТБ подразумевают цикличные или ацикличные боли, локализованные внизу живота, персистирующие 6 месяцев и более, которые не связаны ни с менструальным циклом, ни с сексуальной активностью. ХТБ могут быть вызваны различными этиологическими факторами, причем в основе боли у конкретного индивидуума иногда одновременно лежит несколько факторов. Наиболее часто ХТБ связаны с гинекологическими заболеваниями, проблемами гастроинтестинального тракта, с урологическими нарушениями. Помимо гинекологических заболеваний важную роль среди потенциальных причин ХТБ играет тазовая скелетномышечная система.

Таким образом, к этиологическим факторам ХТБ относятся:

• эндометриоз;
• продолжительные воспалительные гинекологические заболевания;
• овариальные кисты;
• патология тазовой васкулярной системы;
• синдром раздраженной кишки;
• интерстициальный цистит;
• нефролитиаз;
• соматическая дисфункция;
• миофасциальный болевой синдром (МФС).

Некоторые из этих гетерогенных состояний легко диагностируются, но в других случаях причины ХТБ чрезвычайно сложно выявить. В целом около 60 % женщин с ХТБ не имеют специфического диагноза и свыше 20 % больных не подвергаются какому-либо обследованию [3]. Лапароскопическое обследование женщин с ХТБ приблизительно в трети случаев не выявляет какой-либо патологии со стороны органов брюшной полости и малого таза. По мнению экспертов, минимум одна из семи женщин, страдающих ХТБ, даже после тщательного специализированного гинекологического обследования не имеет этиологического диагноза [4]. Среди недодиагностируемых причин ХТБ важное место занимает МФС.

Патогенез МФС

Скелетная мускулатура значительно чаще является причиной болевых синдромов, чем это представлялось ранее. Сократительная мышечная ткань крайне подвержена износу в результате ежедневной активности. Недостаточное расслабление мышечного каркаса приводит к формированию локальных гипертонусов. В спазмированных мышечных волокнах меняется перфузия и возникает гипоксия, сопровождающаяся выбросом медиаторов воспаления и активацией болевых рецепторов. С течением времени в зонах локальных гипертонусов формируются особые триггерные точки, содержащие множественные локусы сенситизации, состоящие из одного или нескольких сенситизированных нервных окончаний. Клинически триггерная точка представляет собой участок повышенной чувствительности в пределах локального мышечного уплотнения, что проявляется резкой болезненностью при пальпации. Мышца, в которой сформировались одна и более триггерных точек, становится менее растяжимой, что обусловливает затрудненность и ограниченность движений с участием этой мышцы. Миофасциальные триггерные точки вызывают различные по тяжести симптомы: от болезненного ограничения движения до мучительной боли.

Основными непосредственными причинами развития МФС являются:

• растяжение мышцы;
• прямой ушиб мышцы;
• повторная микротравматизация мышцы;
• позное перенапряжение мышцы;
• длительная иммобилизация мышц;
• переохлаждение мышцы;
• эмоциональный стресс.

Кроме того, МФС могут осложнять различные болевые феномены, например болезни висцеральных органов, суставов или позвоночного столба.

МФС развивается в любом возрасте, но чаще страдают лица среднего возраста, ведущие сидячий образ жизни. Женщины более подвержены развитию МФС, чем мужчины. Избыточный вес, сидячий образ жизни, курение, тяжелая физическая работа, аномалии развития скелета, длительное пребывание в антифизиологической позе, неудачные, резкие повороты, длительные вибрация всего тела могут предрасполагать к развитию МФС. МФС, затрагивающий мышцы тазового дна (МТД), встречаются почти исключительно у женщин. В первую очередь это связано с анатомией женского тела и структурными изменениями, переживаемыми женским организмом в течение репродуктивной жизни.

Факторы, предрасполагающие к развитию МФС в МТД

В период пубертата, после становления менархе, таз девочки расширяется, ягодичные мышцы увеличиваются в объеме, происходит ротация бедер кнутри, приводящая к латеральному смещению коленной чашечки. Постоянная внутренная ротация бедер может негативно влиять на тазовую диафрагму, что увеличивает риск развития спазма МТД у женщины в будущем. Беременность или прибавка в весе увеличивает этот риск. В норме коленная чашечка выстоит за второй палец стопы, что обеспечивает сохранение устойчивого баланса при стоянии. У многих женщин из-за латеральной девиации надколенника уменьшается подвижность сустава, что приводит к уплощению свода стопы. Эти структурные изменения нижних конечностей ведут к нарушению физиологического поддержания баланса при стоянии и к избыточным нагрузкам на МТД.

Связки у женщин более растяжимы, чем у мужчин, что является необходимым условием для сохранения стабильности суставов и обеспечения процесса физиологических родов. В то же время эта способность предрасполагает у женщин к формированию дисфункции фасций и связок. Падения на ягодицы может привести к ограничению подвижности крестца и появлению тазовых болей из-за напряжения связочного аппарата МТД.

У человека нижняя половина тела имеет большую массу, чем верхняя. Недостаточно развитая мускулатура и мышечная гипотония могут усугубить поясничный лордоз и усилить наклон таза вперед. Усиление поясничного лордоза также наблюдается в период беременности. Редукция эстрогенов в период менопаузы является основным фактором нарушения физиологических изгибов позвоночника в пожилом возрасте. Изменение естественных изгибов позвоночника создает дополнительную нагрузку на мышечный каркас, особенно на МТД.

Клинические проявления МФС

Боль – основной клинический симптом МФС. Обычно это тупая боль, локализованная в глубине тканей. Она может возникать в покое или только при движениях. Ее интенсивность варьируется от ощущения легкой тяжести до сильнейших и мучительных болей. Главная особенность миофасциальной боли – это ее локализация. Боль возникает в отдалении от триггерной точки или даже самой мышцы, ее вызвавшей. Диагностика МФС усложняется тем, что, как правило, болевая зона обусловлена не одним активным триггером, а несколькими, расположенными в смежных мышцах или мышцах-антагонистах. Вторичные триггеры закономерно формируются и в мышцах синергистах, постоянно перегруженных из-за снижения нагрузки на пораженную мышцу. Несмотря на “разрастание” болевой зоны с течением болезни, она остается асимметричной и практически не переходит на другую половину тела. Сенситивность активных триггеров постоянно варьируетcя, что клинически проявляется в колебании выраженности боли в “хорошие” и “плохие” дни.

При пальпации пораженная мышца спазмированна и болезненна, кроме того, в ней определяются зоны еще большего болезненного уплотнения (локальные гипертонусы), находящиеся в непосредственной близости от триггерной точки. Локальные гипертонусы ощущаются как тугие (уплотненные) тяжи или узелки. Триггерная точка при пальпации ощущается как четко ограниченная область резкой болезненности. Обычно она выявляется вдоль какого-то одного тяжа как максимально болезненная точка. Нажатие пальцем на активную точку может вызвать симптом прыжка – генерализованное вздрагивание больного. Важно, что давление на активный триггер вызывает или усиливает боль в зоне отраженной боли. Активное или пассивное растяжение пораженной мышцы усиливает боль, движение при этом ограниченно. МФС может сформироваться в любой поперечнополосатой мышце, и миофасциальные боли локализуются повсеместно от лица до голени.

Диагностика МФС в МТД

Диагностика МФС этой локализации осуществляется при интервагинальном пальцевом пальпаторном исследовании. Целенаправленное интравагинальное пальпаторное исследование МТД у женщин, страдающих ХТБ, показало, что приблизительно в 35 % случаев боли были обусловлены МФС [5]. В 22 % случаев болезненный спазм и активные триггеры были обнаружены в мышце, поднимающей анус; у 14 % женщин пораженной оказалась грушевидная мышца. Столь значительная представленность МФС в МТД позволила авторам рекомендовать проводить интравагинальное пальпаторное исследование МТД каждой женщине, имеющей необъяснимые тазовые боли.

Факторы, хронизирующие МФС в МТД

В основе процесса перехода острой боли в хроническую лежит нейропластичность нервной системы. В первую очередь имеет значение продолжительность действия повреждающего фактора. При исчезновении фактора, вызвавшего спазм мышцы, триггерные точки могут самопроизвольно исчезнуть, если мышца сохраняет состояние покоя в течение нескольких дней. Напротив, наличие предрасполагающих к спазму состояний и главное – длительное сохранение воздействия первоначального повреждающего фактора способствуют формированию вторичных триггеров и увеличению зоны болевого синдрома. Повторная и продолжительная стимуляция болевых рецепторов приводит к гиперактивности систем, ответственных за формирование чувства боли. Адекватное и своевременное обезболивание (подавление первичного болевого сигнала) – высоконадежная защита от хронизации боли.

В хронизации тазовой боли у женщин помимо общепринятых факторов риска могут играть роль дополнительные специфические факторы, в частности микротравматизация нижнего гипогастрального нервного сплетения с развитием нейропатического компонента боли. Во время родов могут наблюдаться микротравматизация и даже разрыв волокон нижнего гипогастрального нервного сплетения с последующими реиннервационными изменениями. Гистологическое исследование показало, что у рожавших женщин наблюдаются коллатеральный спрутинг и хаотичное распределение нервных волокон нижнего нервного сплетения [6]. Другими причинами повреждения волокон нервного сплетения являются оперативные гинекологические вмешательства, воспалительные заболевания органов малого таза. Поврежденное нервное волокно может спонтанно генерировать потенциалы действия, которые чрезмерно стимулируют структуры нервной системы, отвечающие за боль, что влечет за собой появление боли в отсутствие периферического повреждающего фактора. Дополнительный нейропатический компонент боли усиливает и пролонгирует МФС.

Ощущение боли на один и тот же повреждающий стимул, как известно, чрезвычайно разнообразно у различных индивидуумов, в основном за счет действия эндогенных систем, подавляющих боль. Антиноцицептивные системы представлены различными медиаторными трансмиссиями, ведущую роль среди которых играют эндогенные опиоиды, такие как β-эндорфин и динорфин, норадреналин и серотонин. Патогенез таких хронических болевых состояний, как хронические головные боли, напряжения и фибромиалгия, в настоящее время связывают с недостаточной активностью нисходящих антиноцицептивных систем, в результате чего происходит снижение болевого порога, в т. ч. болевого порога мышц и фасций.

Известно, что стресс, тревога, страх, депрессия делают человека более восприимчивым к боли. Например, клиницистам хорошо известна связь между депрессией и хронической болью, с нарастанием симптомов депрессии в популяции увеличивается представленность хронических болевых синдромов. Нейромедиаторы серотонин и норадреналин играют значительную роль как в модуляции настроения, так и в ощущении боли. Нарушения баланса серотонинергической и норадренергической медиации в головном мозге могут быть ассоциированы с депрессией. Возможно, нарушения баланса серотонинергической и норадренергической медиации в головном и спинном мозге могут привести к восприятию организмом обычных стимулов (физиологических “шумов”), которые подавляются в норме, как дискомфорт или даже боль. Это объясняет, почему неопределенные боли так часто беспокоят пациентов с депрессией. Восстановление баланса между серотонинергической и норадренергической медиацией может играть весьма важную роль в купировании широкого спектра эмоциональных и болевых симптомов.

МФС часто ассоциирован с тревогой и депрессией. Возможно как провоцирование МФС тревогой, так и утяжеление и поддержание уже существующего МФС эмоциональными нарушениями. Показано, что женщины, страдающие ХТБ, тяжелее, чем здоровые, переживают такие психологически негативные события, как развод, семейные неурядицы, насилие, сексуальный абузус. В развитии депрессии стресс играет особую роль. Он приводит к нарастанию тревоги, которая сопровождается мышечным напряжением, следовательно, может активировать триггерные точки. Мышцы способны сохранять спазмированное состояние и после прекращения воздействия стрессорного агента.

Лечение МФС

Цель лечения заключается в длительной релаксации пораженной мышцы с “разрушением” триггерных точек. Релаксация достигается в первую очередь созданием покоя пораженным мышцам с исключением их активной работы и длительных позных перенапряжений. В специализированных центрах используются упражнения на растяжение мышц и мягкие миорелаксирующие техники. Постизометрическая релаксация – один из ведущих методов мышечной релаксации. Традиционный релаксирующий массаж также может быть эффективно использован.

Весьма оправданно назначение миорелаксирующих препаратов. На фоне приема миорелаксантов облегчается проведение постизометрической релаксации мышц, массажа, лечебной физкультуры.

Доказано, что использование миорелаксантов позволяет избавлять мышцу не только от активных, но и от латентных триггерных точек, т. е. улучшает отдаленный прогноз, предупреждая рецидивирование МФС.

Продолжительность терапии существенно снижается при быстром и эффективном обезболевании пациента. Общепризнанным при МФС является обезболивание с помощью нестероидных противовосполительных препаратов (НПВП). Практически стандартной при этом синдроме стала комбинация нестероидных НПВП и миорелаксантов, позволяющая уменьшать сроки лечения. Кроме того, одновременное применение миорелаксантов и НПВП позволяет уменьшать дозу последних и, следовательно, их побочные эффекты. Конечно, при выборе НПВП имеет значение сила и скорость развития анальгетического эффекта, но немаловажным фактором, влияющим на выбор, является безопасность этих препаратов.

Относительно новый НПВП лорноксикам (Ксефокам) обеспечивает быстрое развитие анальгетического эффекта и хорошо переносится. Анальгетические свойства препарата связаны с мощной ингибицией циклооксигеназы-2 (лорноксикам является одним из самых сильных ее ингибиторов), а также с торможением образования интерлейкина-6 и синтеза индуцибельного оксида азота. Кроме того, лорноксикам стимулирует выработку эндогенных динорфина и эндорфина, что способствует физиологической активации антиноцицептивной системы. По обезболивающему эффекту препарат сопоставим с опиоидными анальгетиками. Например, лорноксикам в дозе 16 мг/ сут в 2 приема по аналгетическому эффекту сравним с максимальными дозами кеторалака и среднетерапевтическими дозами трамадола (100 мг). Быстрота обезболивающего эффекта обеспечивается наличием инъекционной формы препарата и таблеток Ксефокам рапид.

Лорноксикам отличается от других оксикамов коротким периодом полувыведения, что повышает безопасность его применения. Препарат не повышает артериальное давление и при коротких курсах не влияет на свертываемость крови, что особенно важно для безопасности пожилых пациентов. Ксефокам прекрасно зарекомендовал себя вревмато логии; кроме того, проведены исследования по изучению его эффективности в терапии дорсалгий. В частности, В.И. Шмыревым и соавт. [7] продемонстрирована высокая анальгетическая эффективность Ксефокама у больных с дорсалгией различного генеза.

Терапевтическая тактика полностью зависит от выраженности болевого синдрома, его продолжительности. При тяжелом МФС используют комбинированное лечение, сочетая фармакологические и нефармакологические методы. Наличие у больного симптомов депрессии и/или хронизация боли являются показанием к дополнительному назначению психотропных средств. При лечении хронического болевого синдрома приоритетное положение приобретают антидепрессанты. Значительная эффективность антидепрессантов подтверждает патогенетическую общность хронической боли и депрессии. Причем их противоболевой эффект достигается не только за счет редукции собственно депрессивной симптоматики. Не менее важную роль играет стимулирующее влияние антидепрессантов на серотонинергические и норадренергические антиноцицептивные системы. Поэтому антидепрессанты могут назначаться врачом больным, страдающим хронической болью, независимо от того, сопровождается боль депрессией или нет. Собственно, хроническая боль независимо от первоначальной причины ее развития (огническая или психогенная) становится показанием к назначению антидепрессантов.

Купирование болевого синдрома не всегда означает полное исцеление больного, т. к. могут сохраняться латентные триггерные точки. Избегание позного напряжения, ежедневные занятия лечебной физкультурой, владение аутогенной тренировкой с умением расслаблять мышцы – эффективная защита против рецидивов МФС.

Информация об авторе:

Воробьева Ольга Владимировна – профессор кафедры нервных болезней ФППОВ ГОУ ВПО “Первый МГМУ им.И.М. Сеченова”.
Тел. 8 (499) 160-50-19, факс 8 (499) 966-95-17

Литература

1. Kames LD, Rapkin AJ, Naliboff BD, et al. Effectiveness of an interdisciplinary pain management program for the treatment of chronic pelvic pain. Pain 1990;41:41–6.

2. Howard FM. Chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 2003;101:594–611.

3. Cheong Y, Stones WR. Chronic pelvic pain: aetiology and therapy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2006;20(5):695–711.

4. Howard FM. The role of laparoscopy in the chronic pelvic pain patient. Clin Obstet Gynecol 2003;46:749–66.

5. Tu FF, As-Sanie S, Steege JF. Prevalence of pelvic musculoskeletal disorders in a female chronic pelvic pain clinic. J Reprod Med 2006;51(3):185–89.

6. Quinn M. Obstetric denervation – gynaecological reinnervation: disruption of the inferior hypogastric plexus in childbirth as a source of gynaecological symptoms. MedHypotheses 2004;63:390–93.

7. Шмырев В.И., Боброва Т.А. Актовегин и ксефокам в комбинированной терапии вертеброгенных болевых синдромов у пожилых // Лечение нервных болезней. 2002. № 1(6). C. 37–39.

Источник