Как избавиться от холестатического зуда

Гастроэнтеролог высшей категории
доктор медицинских наук
Васильев Владимир Александрович

Консультация, диагностика, лечение хронических заболеваний органов пищеварения: пищевода, желудка, 12-ти перстной кишки, толстой кишки, желчного пузыря, поджелудочной железы, печени, сочетанной патологии

19. Если Вас беспокоит кожный зуд, то …

Кожный зуд представляет собой один из симптомов целого ряда заболеваний, проявления которого в значительной мере ухудшают качество жизни.

Кожа человека:

Развитию кожного зуда способствуют:
1. Холестаз (внутрипеченочный), при котором выраженность кожного зуда зависит от количества в крови солей желчных кислот и со временем может усиливаться.
Что такое внутрипеченочный холестаз и каковы его клинические проявления?

Внутрипеченочный холестаз формируется при:
— уменьшении тока желчи и ее поступлении в двенадцатиперстную кишку
— отсутствии механического препятствия во внепеченочном билиарном тракте
— нарушении механизмов образования и продвижения желчи на уровне клеток печени ( на фоне патологии печени)
— повреждении внутрипеченочных протоков
— сочетании нарушений
Насколько опасен внутрипеченочный холестаз? Существуют ли факторы развития внутрипеченочного холестаза?
Длительное присутствие компонентов желчи в клетках печени и канальцах печени способствует некрозу клеток печени с последующим развитием печеночно-клеточной недостаточности.
По мнению целого ряда авторов, существование у пациента синдрома холестаза в течение 3-5 лет (если не проводить эффективную терапию ) формируется цирроз печени.
Холестаз может острым и хроническим, который может развиваться без желтухи или с желтухой.

Факторы развития внутрипеченочного холестаза:
— токсические поражения печени
— лекарственный холестаз ( на фоне анаболических стероидов, эстрогенов, антибиотиков с гепатоксическим действием и некоторых других лекарств)
— алкогольный холестаз
— хронические гепатиты любой этиологии
— циррозы печени различной этиологии
— первичный билиарный цирроз печени
— первичный и вторичный склерозирующий холангит
— холестаз беременных (во 11 и 111 триместрах беременности)
— застойная сердечная недостаточность
— опухоли печени

Каковы клинические проявления при внутрепеченочном холестазе?
Каковы возможности диагностики внутрипеченочного холестаза?
Существует ли лечение внутрипеченочного холестаза?

Клинические проявления у лиц с внутрипеченочным холестазом (с регургитацией желчи в кровь):
— кожный зуд
— желтуха
— ксантомы
— ксантелазмы
— темный цвет мочи
— стеаторея (на фоне дефицита желчи в кишечнике)
— синдром мальабсорбции (на фоне дефицита желчи в кишечнике
— острые эрозии и язвы в желудке
— острая почечная недостаточность
— септические осложнения

Диагностика внутрипеченочного холестаза:
Жалобы:
— кожный зуд
— утомляемость и/или слабость

Данные объктивного исследования:
— расчесы на коже
— желтуха (может не быть до появления кожного зуда)

Инструментальные методы диагностики:
— УЗИ и/или КРТ и/или МРТ органов брюшной полости
— ЭФГДС

Лабораторная диагностика:
— анализы крови (общий,глюкоза, печеночные пробы, ЩФ, ГГТП, маркеры вирусных гепатитов, креатинин и т.д.)
— анализы мочи
— анализы кала

Лечение лиц с выявленным внутрипеченочным холестазом страдающих кожным зудом:
— диета №5
— лечение основного заболевания
— некоторые гепатопротекторы (непосредственно уменьшающие проявления кожного зуда на фоне нивелирования холестаза)
— дезинтоксикационные средства
— холестирамин
— антигистаминные средства
— плазмоферез (при показаниях)
— другие лекарства в лечении внутрипеченочного холестаза
С учетом возможности диагностики внутрипеченочного холестаза и выявления причин кожного зуда, появляется надежда нивелирования не только холестаза с кожным зудом и/или желтухой, но и предупреждения развития цирроза печени.

2. Холестаз (внепеченочный – подпеченочный), когда имеют место препятствия к секреции и оттоку желчи при механической желтухе (рубцовые изменения, опухоли гепатобилиарной и панкреатодуоденальной зоны, желчнокаменная болезнь )
Можно ли быстро диагностировать подпеченочный холестаз? Возможности терапии больных с лечения подпеченочным холестазом?

Диагностика подпеченочного холестаза:
Жалобы:
— кожный зуд (может предшествовать желтухе)
— желтуха
— боли и/или тяжесть в правом подреберье и/или верхней половине живота
— тошнота

Данные объективного исследования:
— расчесы на коже
— желтушность кожи
— субиктеричность или иктеричность склер
— болезненность в правом подреберье и/ или в подложечной области

Данные инструментальных методов исследования:
— УЗИ, КРТ, МРТ органов брюшной полости
— ЭФГДС
— ЭРХПГ

Лабораторные данные исследования:
— анализы крови
— анализы мочи
— анализы кала

Лечение лиц с выявленным подпеченочным холестазом:
— диета № 5
— дезинтоксикационная терапия
— лечение основного заболевания
— спазмолитики
— осмотр хирургом (при показаниях)
— осмотр онкологом (при показаниях)

3. Сахарный диабет (декомпенсированный)
4. Хроническая почечная недостаточность (на фоне хронических заболеваний почек)
5. Пищевая аллергия
6. Кожные болезни
7. Гельминты и простейшие
8. Заболевания крови (лимфогрануломатоз и другие болезни)
9. Другие заболевания или состояния, способствующие развитию кожного зуда

Развитию кожного зуда способствует целый ряд заболеваний (желчнокаменная болезнь, опухоли гепатобилиарной зоны и другие болезни), диагностика которых возможна, а адекватная терапия поможет пациенту.

Таким образом, кожный зуд является тягостным клиническим симптомом, значительно ухудшающим качество жизни. Своевременное Ваше обращение к гастроэнтерологу позволит выявить причину или причины развития кожного зуда, избавить от кожного зуда. При необходимости проводится дифференциальная диагностика заболеваний.

Источник

О здоровье: как определить застой желчи в организме рассказали пациентам в «Школе здоровья» Цивильской ЦРБ

На начальных этапах застой желчи легко корректируется, но, если запустить ситуацию, дело может закончиться даже экстренной операцией.

Наверное, каждому знакомо ощущение: съешь кусочек жирной пищи, а остается чувство, что объелся. Появляется тяжесть в правом боку, пища, кажется, долго не переваривается. Это один из симптомов застоя желчи.

Вместе с врачом ультразвуковой диагностики Цивильской центральной районной больницы Марией Алексеевой в «Школе здоровья» для пациентов разобрали основные признаки неблагополучия в желчном пузыре и выяснили, как это можно лечить.

Признаки застоя желчи:

• ноющая и тянущая боль в правом боку после физической нагрузки;
• ощущение дискомфорта в правом боку – как будто там что-то мешает или сдавливает;
• боль справа при наклоне и повороте;
• при долгом сидении в неправильной позе начинает ныть правая рука, появляется боль в правой лопатке;
• сухость или горечь во рту, незначительные изменения оттенка кожи.

Безобидный на первый взгляд застой желчи может обернуться большой бедой.

Холестаз (застой желчи) занимает третье место среди заболеваний и патологий пищеварительного тракта и молодеет из года в год.

Ему подвержены люди пенсионного возраста, женщины старше 40 лет, беременные, офисные работники и школьники (долгое ограничение в движении и неправильная поза за рабочим столом).

Желчь – продукт секреции клеток печени. Она вырабатывается в печени, затем по печеночным и желчным протокам поступает в желчный пузырь, где накапливается. Как только пища попала в ротовую полость и начался процесс переваривания, желчь поступает в кишечник (двенадцатиперстную кишку), где нейтрализует остатки соляной кислоты, расщепляет жиры (эмульгирует до нужной кондиции, чтобы они смогли всосаться в кровь), помогает организму усваивать жирорастворимые витамины А, Е, Д, К, обеззараживает пищу и удаляет лишние патогенные бактерии в тонком кишечнике, участвует в других ферментных реакциях для полноценного переваривания пищи и усвоения питательных веществ. К примеру, активизирует липазу (фермент поджелудочной железы).

Когда пищеварения не происходит, желчь накапливается в желчном пузыре – небольшом органе грушевидной формы, расположенном у правой межреберной дуги.

Если желчь по каким-либо причинам застаивается и не поступает в кишечник, это приводит к нарушению всего процесса пищеварения. Холестаз может повлечь за собой не только нарушение функции ЖКТ, но и серьезные заболевания, связанные с нарушением обмена веществ: авитаминоз, остеопороз, желчекаменная болезнь, холецистит, в тяжелых случаях – цирроз печени (скопление желчи, ее повышенная концентрация изменяет и перерабатывает клетки печени), а также может стать причиной формирования сахарного диабета. Поэтому запускать это состояние нельзя.

Чтобы желчь не застаивалась, врач специалист первой категории Мария Михайловна предупредила, о чем необходимо помнить пациентам.

Застою желчи отчасти способствует как сама печень, которая вырабатывает желчь, так и протоки, по которым она движется, и желчный пузырь.

Чтобы не было проблем, желчь всегда должна быть жидкой, а не вязкой или желеобразной.

Желчь – высококонцентрированный секрет, когда она долго находится в неподвижном состоянии, начинает формироваться осадок, сначала в виде хлопьев, затем они образуют камни. Не стоит забывать, что желчь выделяется на каждый прием пищи и роль правильного регулярного питания очень важна в профилактике образования камней!

Движение желчи осуществляется по протокам, окруженным мышцами. Не лишним будет помнить, что любой стресс ведет к спазму, в том числе и мышечному, что может привести к банальному пережатию самих протоков и их впускающих и выпускающих сфинктеров. Желчь может застрять в протоках. Поэтому прием пищи всегда должен быть в спокойной обстановке и правильной позе: доставляйте себе удовольствие – завтракайте, обедайте и ужинайте красиво.

Сформировавшийся застой желчи можно распознать по следующим признакам:

• тупая боль в правом подреберье;
• частая отрыжка;
• увеличенная печень;
• темная моча и светлый кал;
• запоры или понос;
• неприятный запах изо рта;
• хроническая усталость, сонливость;
• горечь во рту;
• постоянный кожный зуд;
• желтый цвет кожи и белков глаз.

При первых признаках застоя лучше сразу сделать УЗИ. При ухудшении самочувствия необходимо обратиться к врачу. При долгом застое может формироваться и песок, и камни в желчном пузыре, и при любой стимуляции движения желчи можно спровоцировать и движение камней. Если камень маленький, то хоть и с болью, но он выйдет из протока, а большой способен закупорить проток. И в этом случае показана экстренная операция.

Для точной постановки диагноза при застое желчи требуется дополнительное обследование и лечение:

1. УЗИ печени и желчных протоков. Оно поможет оценить масштаб поражения и наличие камней. Наличие желчного осадка укажет на то, что желчь густая и вязкая, с трудом продвигается по желчным протокам, поэтому может застаиваться. Скопление желчи в протоках вызывает увеличение печени в объеме.
2. Общие анализы крови и мочи помогут оценить общее состояние организма.
3. Биохимия крови даст полное представление о работе печени и желчного пузыря.
4. Анализ желчи позволит определить ее состав.
5. Копрограмма поможет оценить работу кишечника, а также качество процесса пищеварения.

После всех обследований врач назначит лечение. На ранних стадиях это легко корректируется.

В профилактических целях полезно делать слепой тюбаж, это приносит облегчение, пить желчегонные травы или сборы и добавлять в свой рацион продукты, обладающие мягким желчегонным действием (горечи, зелень, грубая клетчатка).

Помните, что застой желчи – это в большинстве случаев проблема, созданная образом жизни человека, и она имеет свои предпосылки (нерациональное питание, стрессы, гиподинамия…).

Получайте удовольствие от жизни, убирайте предпосылки и живите здоровыми!

Источник

Патогенетическая терапия кожного зуда у пациентов с холестазом

13-14 июня в г. Днепр проходила научно-практическая конференция «Новейшие технологии в теоретической и клинической гастроэнтерологии». В рамках мероприятия были проведены 4 пленарных заседания и 2 симпозиума, посвященные последним достижениям в сфере диагностики и лечения патологии органов пищеварения с позиции доказательной медицины. С докладом «Практические аспекты дифференциальной диагностики кожного зуда, обусловленного холестазом» выступила Профессор кафедры гастроэнтерологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук Елена Ивановна Сергиенко.

– Кожный зуд – ​не частое, но мучительное проявление, осложняющее течение холестатических заболеваний печени. Болезненный кожный зуд существенно снижает трудоспособность и качество жизни пациентов, приводит к нарушениям сна, вызывает депрессию. Дифференциация причины этого симптома представляет интерес не только для дерматологов и гастроэнтерологов, но и других специалистов.

Кожный зуд без первичного поражения кожи может свидетельствовать о соматической патологии и часто сопровождает заболевания гепатобилиарной системы с синдромом холестаза, а также может присутствовать при хронической болезни почек, эндокринных нарушениях (сахарном диабете, гипер- и гипофункции щитовидной железы, гиперпаратиреозе), заболеваниях соединительной ткани, крови (эритремии, парапротеинемии), психических расстройствах, злокачественных новообразованиях, протозойных и глистных инвазиях, как побочный эффект от приема лекарственных средств.

Кожный зуд на фоне холестаза может наблюдаться при инфекционных, генетических, метаболических, аутоиммунных поражениях печени, которые приводят к внепеченочной билиарной обструкции и/или внутрипеченочному нарушению экскреции желчи (гепатоцеллюлярный, каналикулярный, дуктулярный виды холестаза).

Согласно данным современных научных исследований, в формировании кожного зуда при холестазе имеют значение центральные и периферические механизмы: повышенная стимуляция рецепторов кожи пруритогенами (желчные кислоты, эндогенные опиаты, гистамин, лизофосфатидная кислота, цитокины), повышение тонуса опиоидных и дисбаланс серотониновых структур головного мозга. Эти изменения возможны на фоне генетических мутаций, приводящих к развитию холестаза (мутации генов белков – транспортеров гепатобилиарного переноса фосфатидилсерина, фосфатидилхолина, желчных солей), а также нарушений биохимических процессов в клетках печени (трансметилирование, транссульфирование) и других (K. Tajiri, Y. Shimizu, 2018).

Кожный зуд на фоне холестаза не является патогномоничным проявлением конкретного заболевания, поэтому для установления причины необходимо изучить данные анамнеза, клинических и лабораторных исследований. Одной из характерных особенностей холестатического зуда является его циркадный ритм с наибольшей интенсивностью в вечерние и ночные часы, а также в тепле. У женщин он усиливается в прогестероновую фазу менструального цикла, во время заместительной гормональной терапии и на поздних сроках беременности, что указывает на роль женских половых гормонов в патогенезе зуда. Хотя у 25-50% больных с холестазом кожный зуд носит генерализованный характер, другой его специфической особенностью является локализация в области спины (в 70% случаев) или на конечностях, в частности – ​ладонях и подошвах.

На первых этапах заболевания у пациентов, как правило, отсутствуют первичные изменения кожи. Однако из-за длительного зуда и постоянного расчесывания возможно покраснение кожи, появление линейных уртикарий, экскориированных папул, трещин и корок в местах расчесов и их инфицирование.

Чрезвычайно важным при выборе оптимальной тактики ведения пациентов с гепатобилиарной патологией и холестатическим зудом является дифференциация вне- и внутрипеченочного холестаза. На первом этапе определяется уровень билирубина и его фракций, уробилиногена мочи, активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, протромбинового времени, в ряде случаев – ​измерение концентрации медикаментов в крови. Далее для уточнения этиологии заболевания применяются дополнительные лабораторные маркеры. Так, при подозрении на аутоиммунную этиологию холестаза необходимо определить типичные аутоантитела (ANA или NF, ASMA, LKM1). При первичном билиарном циррозе определяются антимитохондриальные антитела и общий уровень иммуноглобулинов класса M. Для подтверждения инфекционного генеза поражения печени необходима серологическая диагностика гепатитов. Инструментальная диагностика должна обязательно включать ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей для исключения диффузного или очагового процесса. При отсутствии четкого понимания этиологии необходимо проведение компьютерной томографии с контрастированием, магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, диагностической биопсии печени.

Лечение гепатобилиарной патологии, сопровождающейся синдромом холестаза и кожным зудом, предполагает лечение основного заболевания печени и желчевыводящих путей. При внутрипеченочном холестазе проводится этиотропная и/либо патогенетическая терапия. К сожалению, кардинальное устранение причины возможно только при алкогольной болезни печени и ее вирусных заболеваниях. Эффективным направлением в лечении пациентов с внепеченочной билиарной обструкцией в ситуациях, когда проведение этиотропного лечения невозможно, является билиарный дренаж.

Лекарственная терапия холестатического кожного зуда включает следующие направления: выведение пруритогенов, воздействие на метаболизм пруритогенов путем их трансформации в менее токсичные метаболиты, влияние на опиоидные рецепторы, экспериментальный подход. При синдроме холестаза с наличием зуда традиционно описывается применение холестирамина, рифампицина, налтрексона и сертралина, но анализ данных литературы указывает на отсутствие строгой доказательной базы для этих препаратов.

На фоне холестатических заболеваний печени рекомендуется поэтапное ступенчатое лечение кожного зуда. Препаратом 1-й линии считается холестирамин (уровень доказательности 2В). Несмотря на хорошую переносимость, он имеет ряд побочных эффектов: нарушает всасывание витаминов А, D, E, K и некоторых лекарственных препаратов, вызывает мальабсорбцию, запоры, анорексию и дискомфорт со стороны пищеварительного тракта. Рифампицин относится ко 2-й линии фармакологического лечения (уровень доказательности 2А). Основными ограничениями при использовании рифампицина для лечения хронического холестатического зуда являются гепатотоксичность при длительном применении препарата (более 2 недель), высокий риск развития гемолитической анемии, почечной недостаточности, тромбоцитопении. Есть сведения об эффективности антагонистов µ-рецепторов в снижении интенсивности неукротимого кожного зуда, что позволило отнести антагонисты опиоидных рецепторов (налтрексон) к 3-й линии терапии (уровень доказательности 2В). Налтрексон противопоказан пациентам с наркотической зависимостью, тяжелой печеночной недостаточностью. Сертралин, селективный ингибитор обратного захвата серотонина, относится к лекарственным средствам 4-й линии для лечения холестатического кожного зуда (уровень доказательности 2С). При отсутствии положительного эффекта от стандартных методов терапии согласно рекомендациям EASL следует рассмотреть возможность применения экспериментальных методов лечения и ранней трансплантации печени.

Препаратом выбора для патогенетического лечения больных с холестазом является урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Это гидрофильная экзогенная нетоксичная третичная желчная кислота, содержание которой в естественном пуле желчных кислот человека составляет всего 4%. Доказано, что прием УДХК приводит к улучшению секреторной способности гепатоцитов, увеличению пассажа желчи, уменьшению энтерогепатической циркуляции гидрофобных желчных кислот, оказывающих токсический эффект на мембраны гепатоцитов и билиарный эпителий, снижению литогенного индекса желчи, усилению желудочной и панкреатической секреции, подавлению апоптоза и выработки провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1, 2, 6, интерферона-γ), нормализации антигенов HLA-DR на поверхности клеточных мембран, ингибированию пролиферативной активности фибробластов, связанной с фактором роста тромбоцитов, стабилизации клеточных мембран и антиоксидантному действию (С.В. Морозов, Ю.А. Кучерявый, 2015). Разнообразные механизмы действия обусловливают многообразие показаний к назначению лекарственного средства. Применяют УДХК при острых и хронических гепатитах (включая аутоиммунные), токсических (в том числе алкогольных) поражениях печени, первичном склерозирующем холангите, неалкогольной жировой болезни печени, первичном билиарном циррозе (до формирования выраженной циррозной трансформации печени), холестатическом гепатозе беременных, муковисцидозе, желчекаменной болезни, для лизиса рентгенонегативных холестериновых конкрементов в желчном пузыре (не более 15 мм в диаметре) у пациентов с функционирующим желчным пузырем. При холестатических заболеваниях печени различного генеза средняя суточная доза УДХК составляет 12-15 мг/кг массы тела. В зависимости от тяжести патологии суточная доза может увеличиваться до 20-30 мг/кг в 2-3 приема.

Европейским стандартом УДХК является Урсофальк компании «Др. Фальк Фарма ГмбХ». Препарат производится по инновационным технологиям в Германии и применяется во многих странах. Стабильность и высокое качество действующего вещества препарата Урсофальк обеспечивает не только быстрое купирование клинических и лабораторных симптомов, но и ряд долгосрочных последствий, таких как замедление прогрессирования заболевания, улучшение субъективного статуса и качества жизни, уменьшение смертности (уровень доказательности А-В). Урсофальк выпускается в различных лекарственных формах: суспензия для орального применения с мерным стаканчиком (для детей с рождения и больных с затрудненным глотанием), капсулы 250 мг, таблетки 500 мг, покрытые пленочной оболочкой. Это позволяет подобрать каждому пациенту ту форму лекарственного средства, которая будет для него наиболее удобна.

Патофизиологические механизмы зуда разнообразны, и применение препаратов в соответствии со ступенчатыми алгоритмами и рекомендациями не всегда приводит к его регрессированию, что говорит о недостаточности современных фармакологических методов, о необходимости разработки дополнительных, более эффективных лекарственных средств. Но при лечении заболеваний печени, сопровождающихся холестазом, обосновано пролонгированное применение препарата Урсофальк.

Подготовила Виктория Бандалетова

Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 3 (53), 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

Функціональні розлади шлунково-кишкового тракту (ШКТ) є однією з найактуальніших проблем сучасної гастроентерології. Глобальна поширеність функціональної диспепсії (ФД) у дорослих становить 20,8%, а в Україні цей показник зростає до 30-40%. Серед усіх гастроентерологічних скарг майже 40% припадає на симптоми диспепсії, що часто зумовлює велику кількість дискусійних питань щодо її діагностики та лікування. Пропонуємо до уваги читачів доповідь завідувачки кафедри сімейної медицини факультету післядипломної освіти ДЗ «Дніпровський державний медичний університет», доктора медичних наук, професора Ірини Леонідівни Височиної, яка була представлена під час нещодавньої науково-практичної конференції «ІХ наукова сесія Інституту гастроентерології НАМН України. Новітні технології в теоретичній та клінічній гастроентерології».

15-16 вересня відбувся регіональний конгрес з міжнародною участю «Людина та ліки» (м. Дніпро, Україна – Білорусь), під час якого було висвітлено основні питання та проблеми в лікуванні захворювань, зокрема, наведено паралелі щодо значення мікрофлори кишечнику, а також супутніх патологій. З унікальною доповіддю «Мікробіом та ожиріння» виступила проректор з науково-педагогічної роботи та післядипломної освіти ПЗВО «Міжнародний європейський університет» (м. Київ), доктор медичних наук, професор Світлана Іванівна Доан.

Патологія гепатобіліарної системи залишається проблемним питанням органів охорони здоров’я в усьому світі, адже являє собою широкий спектр захворювань печінки та жовчовивідних шляхів. Результати епідеміологічних досліджень свідчать про те, що на зазначені розлади страждають >2 млрд осіб [1]. В Україні також спостерігається тенденція до неухильного зростання захворюваності на цю патологію 2.

Кислотозалежними називають захворювання верхніх відділів травного тракту, пов’язані зі шкідливою дією соляної кислоти й пепсину на слизову оболонку стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК). До них передусім відносять гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ), асоційовані й не асоційовані з Helicobacter pylori пептичні виразки шлунка та ДПК, симптоматичні ендокринні виразки (синдром Золлінгера – Еллісона, виразки при гіперпаратиреозі), функціональну диспепсію (частіше епігастральний больовий синдром), а також гастропатії й ентеропатії, зумовлені прийомом нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП).

Источник