Как избавиться от храпа оперативным путем
Тема хирургических методов лечения синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) нередко вызывает бурную полемику среди как пациентов, так и врачей. Однозначно можно сказать, что метод оперативного вмешательства подходит далеко не всем. Что должен знать каждый пациент, который рассматривает такой вариант лечения обструктивного апноэ?
Какие операции бывают?
Существует несколько десятков методов хирургического лечения апноэ. Все эти методы сильно различаются типом вмешательства (от простых амбулаторных процедур до глубоко инвазивных операций), процентом эффективности, возможными осложнениями и длительностью реабилитационного периода.
Для оперативного лечения синдрома обструктивного апноэ сегодня чаще всего назначаются:
• Увулопалатофарингопластика (УПФП) – удаление избыточных мягких тканей в задней части нёба для увеличения просвета дыхательных путей. Во время процедуры иссекаются мягкое нёбо, язычок и миндалины. Это самая популярная операция.
• Радиочастотное волюметрическое удаление (абляция) тканей – избыточные ткани глотки прижигаются энергией радиоволн.
• Лазерная увулопластика – ткани мягкого нёба иссекаются лазером в несколько приемов.
• Нёбные импланты. В ткани мягкого неба устанавливаются импланты, которые создают своеобразный каркас и подтягивают ткани, создающие обструкцию.
• Лазерная срединная глоссэктомия и лингвопластика – процедуры по уменьшению задней части языка.
• Септопластика (исправление носовой перегородки) и удаление гипертрофированных носовых раковин. Применяются для восстановления носового дыхания.
• Подтяжка подбородочно-язычной мышцы – мышца, к которой крепится язык, вместе с участком кости выдвигается вперед и фиксируется. Такая процедура помогает предотвратить западение корня языка во время сна.
• Выдвижение подъязычной кости – к этой кости крепятся язык и надгортанник, поэтому ее перемещение вперед и фиксация позволяют избежать западения языка и обструкции дыхательных путей во сне.
• Верхнее-нижнечелюстная остеотомия и выдвижение верхней и нижней челюсти. Эта операция предусматривает распиливание костей челюсти, выдвижение их вперед и последующую фиксацию.
• Трахеостомия. При этой операции делается разрез на шее, раздвигаются мышцы шеи и в трахее вырезается отверстие, обеспечивающее непосредственное поступление воздуха в нижние дыхательные пути. В отверстие помещается пластиковая трахеостомическая трубка, через которую пациент дышит. Так как воздух после такой процедуры поступает в легкие, минуя верхние дыхательные пути, это гарантирует полное отсутствие эпизодов обструктивного апноэ. Из-за серьезного изменения образа жизни пациента и большого числа возможных осложнений сегодня к трахеостомии прибегают только в самых крайних случаях.
Определить, какая операция вам нужна, может только врач, проведя обследование верхних дыхательных путей и выявив зону обструкции.
Насколько они эффективны?
Процент успешных процедур увулопалатофарингопластики, самой популярной операции по лечению храпа и обструктивного апноэ, по разным данным составляет от 25 до 40%. Процедура очень болезненна и чревата осложнениями: воспалением, трудностями с глотанием, изменением голоса, кислотным рефлюксом, попаданием пищи и жидкости в дыхательные пути. Учитывая риск подобных осложнений и восстановительный период до 3 недель, эффективность 1:3 нельзя назвать удовлетворительной.
Однако даже если операция оказалась успешной, в большинстве случаев на месте иссечения со временем нарастает рубцовая ткань, которая снова создает обструкцию дыхательных путей. Некоторые пациенты, прошедшие УПФП, жалуются на то, что с годами просвет дыхательных путей стал еще меньше, чем до операции.
Увулопалатофарингопластика и другие подобные процедуры считаются нерезультативными при тяжелой степени апноэ и большом избыточном весе.
Процедуры по улучшению носового дыхания зарекомендовали себя как средство избавления от неосложненного храпа, однако как основной метод лечения СОАС они использоваться не могут. Однако, есть данные, что исправление носовой перегородки позволяет снизить лечебное давление на CPAP-приборе.
Операции на костях черепа, например выдвижение челюстей, дает больший процент эффективности (около 80%), чем операции на мягких тканях, однако это сложная инвазивная процедура, сопряженная с большими рисками: под общим наркозом кости челюсти распиливаются и затем скрепляются титановыми пластинами и болтами. Период восстановления после операции достаточно длительный, кроме того, в течение нескольких недель пациент должен соблюдать только жидкую диету.
Высоких показателей показатели эффективности также можно достичь комбинированием методов лечения, например, увулопалатофарингопластики с подтяжкой подбородочно-язычной мышцы или пластикой корня языка.
Практически стопроцентную гарантию избавления от обструктивного апноэ может дать только трахеостомия. Это метод действительно максимально эффективен, так как после установки трахеостомы воздух просто не проходит через верхние дыхательные пути. Однако это и самый травматичный способ лечения, последствия которого дискомфортны для пациента как в физиологическом, так и психологическом плане. Наличие трахеостомы накладывает серьезные ограничения на привычный образ жизни человека и обязывает соблюдать ряд правил. Поэтому на сегодня, по мнению большинства специалистов, такой метод лечения неоправдан.
Доказано, что хирургические методы лечения проигрывают в эффективности CPAP-терапии, в особенности при СОАС тяжелой степени. Поэтому именно сипап-терапия сегодня считается «золотым стандартом» лечения обструктивного апноэ.
Как выбрать клинику и врача?
Операции по лечению храпа и обструктивного апноэ обычно проводятся врачами-отоларингологами. Мы советуем перед операцией также проконсультироваться у специалиста-сомнолога. Он расскажет вам о вероятности успешного исхода операции и возможных рисках. Сомнологи обычно рекомендуют хирургическое лечение СОАС как крайний метод, если использование ротового аппликатора нецелесообразно или пациент не переносит CPAP-терапию.
Если вы страдаете от остановок дыхания во сне, то операция должна быть направлена на устранение обструкции в дыхательных путях, а не только на избавление от звукового феномена храпа.
Выясните, используют ли в клинике технологии, которые позволяют делать процедуры минимально инвазивно. Узнайте, имеют ли хирурги клиники опыт проведения «нестандартных» операций (помимо УПФП и септопластики). Большинство ЛОР-хирургов сходу советуют пациентам с жалобами на храп «подрезать язычок». Помните, что если у вас синдром обструктивного апноэ, то эта операция будет эффективна не более чем в 40% случаев.
Многим пациентам операция кажется более простым и удобным решением проблемы СОАС, чем сипап-терапия. Лечение методом CPAP действительно требует приверженности терапии и определенной самодисциплины. Часто пациенты рассуждают так: чем спать каждую ночь с неудобной маской на лице, проще «лечь под нож» и решить проблему раз и навсегда. Однако, к сожалению, это почти невозможно. Даже если зона обструкции верно выявлена, операция прошла без осложнений и оказалась эффективной, велика вероятность того, что со временем проблема СОАС вернется (особенно это касается процедур удаления избыточных тканей глотки).
Перед тем, как решиться на операцию, убедитесь в том, что вы изучили все альтернативные варианты лечения и взвесили все «за» и «против».
Источник
Увулопалатопластика: лечь под нож, но так и не избавиться от храпа
Храп рождается где-то в горле. А значит, надо к ЛОРу. Именно так думают многие и идут со своей бедой к отоларингологу. А там зачастую один ответ – увулопалатопластика.
ЛОР-врачи действительно часто предлагают эту операцию храпунам. Рекомендации лечь под нож нередко сопровождаются обещаниями, что это почти наверняка поможет раз и навсегда избавиться от ненавистных гортанных звуков. А сама манипуляция довольно простая, не требует госпитализации и обычно проводится под местной анестезией. Да и стоимость у нее для многих вполне подъемная. Во время хирургического вмешательства удаляется небный язычка с частью мягкого нёба, чтобы увеличить просвет дыхательных путей. Иногда намеренно травмируется мягкое нёбо (наносятся специальные насечки), чтобы спровоцировать процесс рубцевания. Это делает ткани в оперируемой области менее подвижными.
Просвет глотки увеличен, мягкие структуры утратили подвижность и уже не так сильно вибрируют – все это, в теории, должно решить проблему храпа. Но вот на практике это случается далеко не всегда. И в первую очередь речь идет о диагнозе синдром обструктивного апноэ тяжелой степени.
Суть проблемы
Хирургические манипуляции на мягком нёбе для лечения храпа начали выполнять в середине прошлого века. И в легких случаях это действительно иногда помогает. Однако к началу 21 столетия накопилось немало исследований, доказывающих крайне низкую эффективность таких операций для больных с сонным апноэ тяжелой степени, особенно имеющих избыточную массу тела.
Но многие платные клиники продолжают проводить эту операцию, забывая порой о принципе «не навреди». А основным показанием к хирургическому вмешательству, увы, нередко становится готовность пациента отнести деньги в кассу. Пытаясь снизить стоимость услуги, не каждый медицинский центр проводит полное диагностическое обследование пациента (полисомнографию или кардиореспираторный мониторинг, слип-эндоскопию). Доходит до того, что иногда вопрос о хирургическом вмешательстве вообще решается по телефону. Как результат, процедура не просто не дает желаемого эффекта, но в некоторых случаях наоборот усугубляет храп. И это не говоря о возможности занести инфекцию и о риске прочих осложнений.
Чтобы доказать, что для пациентов с ожирением и апноэ тяжелой формы увулопалатопластика является плохим решением, было проведено немало исследований по оценке результатов таких операции. Приводим результаты одного из них.
Как проходило исследование
Для анализа были отобраны 41 пациент с избыточной массой тела или выраженным ожирением и диагнозом апноэ тяжелой степени. Среди них были мужчины и женщины в возрасте от 40 до 65 лет. Все они прошли через увулопалатопластику в течение последних 1-5 лет, но затем снова стали жаловаться на храп, остановки дыхания, дневную сонливость. Характерно, что менее половины из перед операцией прошли кардиореспираторный мониторинг. Остальные перед хирургическим вмешательством вообще не обследовались.
Пациентов условно разделили на группы.
| Группа №1 | Группа №2 |
|
|
Больным из группы №2 изначально были предложены внутриротовые капы или СИПАП. Однако по различным причинам они отказались от лечения и обратились в другие клиники, где им провели увулопалатопластику. Пациенты из первой группы, вероятно даже не подозревали о существовании альтернативы, т.к. сразу обратились к отоларингологу.
- Группа №1. У всех участников кардиореспираторный мониторинг подтвердил тяжелое сонное апноэ. Больные страдали от чрезмерной дневной сонливости: у четырех из них были случаи внезапного засыпания за рулем, у семи – на работе, у трех – во время приема пищи. С помощью анкетирования было выявлено низкое качество ночного отдыха с многократными пробуждениями, кошмарами и тяжелым подъемом по утрам. У 18 из 22 пациентов в ротоглотке обнаружена рубцовая деформация, которая уменьшила просвет глотки, то есть фактически цель увеличить просвет дыхательных путей не была достигнута.
- Группа №2. Благодаря предшествующему операции обследованию у этих больных исследователи получили возможность оценить динамику состояния верхних дыхательных путей. Увулопалатопластика действительно немного снизила средний для группы индекс апноэ-гипопноэ. Однако ни у одного пациента этот показатель не достиг целевого значения, соответствующего понятию здоровья. Более того, у 9 из 19 человек индекс апноэ-гипопноэ, наоборот, увеличился. На качество сна и дневную сонливость хирургическая манипуляция не повлияла, они остались без изменений. При этом большинства больных наблюдалась рубцовая деформация мягкого неба.
После обследования пациентам из обеих групп предложили консервативные способы коррекции храпа. 18 мужчин и женщин начали СиПАП-терапию, а еще 11 человек согласились на использование индивидуальных ротовых кап. У всех, кто продолжил лечение консервативными методами, значимо уменьшилась дневная сонливость и повысилось качество ночного отдыха.
Результаты и выводы
На примере группы №2 становится понятно, что увулопалатопластика не может использоваться для лечения обструктивного апноэ тяжелой степени. Операция лишь в отдельных случаях уменьшила количество остановок дыхания. Но эти изменения были столь незначительными, что не улучшили качество ночного отдыха или уровень дневной сонливости. У пациентов группы №1 также не был достигнут целевой уровень ИАГ.
Кроме того, ученые нашли подтверждение тому, что увулопалатопластика может усугубить ночные нарушения дыхания из-за рубцевания тканей мягкого неба. И это нередко приводит к обратному эффекту, т.е. усилению храпа.
И наконец, 29 пациентам, согласившихся на СИПАП-терапию или использование индивидуальных кап, было обеспечено адекватное ночное дыхание, несмотря на приобретенную после увулопалатопластика деформацию мягкого неба. На самом деле такое нехирургическое лечение следовало инициировать у них изначально, вместо хирургического вмешательства.
Почему так происходит
Дело в том, что храп и апноэ у разных пациентов зарождаются на разных уровнях верхних дыхательных путей. И если у пациентов с легкими формами апноэ сна это часто бывает ротоглотка, т.е. иссечение части мягкого неба действительно может помочь, то в тяжелых случаях значительная часть закупорки реализуется на уровне гортаноглотки – на «нижнем этаже» верхних дыхательных путей. А на этом уровне ЛОР-хирург не работает и операция по модифицированию верхних дыхательных путей в итоге оказывается, как минимум, неэффективна. Так что любому храпуну требуется грамотное, адекватное и всестороннее предварительное обследование. Только после этого специалистом принимается индивидуализированное решение о необходимом ему эффективном варианте лечения.
Источник