Как избавиться от кислотного рикошета

Кислотный рикошет

Кислотный рикошет — увеличение продукции кислоты обкладочными (париетальными) клетками желудка после окончания действия лекарств, снижающих кислотность желудочно-кишечного тракта. Иногда рассматривается как синдром отмены кислоторегулирующих препаратов.

Особенно часто кислотный рикошет возникает при приёме всасывающихся антацидов, как реакция на слишком быстрое ощелачивание среды в желудке, которое активизирует секрецию соляной кислоты (см. рисунок из статьи Д.С. Бордина, справа). Через некоторое время после приёма препарата кислотность желудка, вместо того, чтобы понижаться, повышается. Такая секреция является результатом стимуляции продуцирования гастрина G–клетками, а также прямым влиянием катионов кальция на обкладочные клетки.

Из-за феномена кислотного рикошета не рекомендуется принимать содержащие кальций антациды в ночное время, когда кислотный рикошет не может быть нейтрализован приёмом пищи.

Не вызывают кислотного рикошета невсасывающиеся антациды, основными действующими веществами которых являются гидроокиси алюминия и гидроокиси магния, такие, как Маалокс, Алмагель, Релтцер и другие.

Имеются данные, что при инфицировании желудка Helicobacter pylori при резкой отмене ингибиторов протонной помпы кислотный рикошет не происходит (Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е.).

Источник

Ночной кислотный прорыв

Ночной кислотный прорыв (англ. Nocturnal Acid Breakthrough) — ночное повышение кислотности в желудке (понижение рН ниже 4) продолжительностью не менее часа на фоне приема ингибиторов протонной помпы (ИПП).

Впервые понятие «ночного кислотного прорыва» было введено в 1998 году в статье Peghini P.L., et al.

Феномен ночного кислотного прорыва встречается у 70 % пациентов, в том числе у здоровых, и не зависит от типа применяемых ингибиторов протонного насоса (ИПП). В случае однократного приёма ИПП перед завтраком ночной кислотный прорыв развивается в вечернее время (обычно около 23 часов) и длится в течение нескольких часов. Если ИПП применяются дважды в день, провал рН + /К + -АТФазы находятся в активном состоянии и ингибиторы протонного насоса не воздействует на неактивированные Н + /К + -АТФазы. Так как время выведения из организма ингибиторов протонного насоса примерно час-полтора, то к моменту активации Н + /К + -АТФаз ингибиторы протонного насоса уже выведены и активированные ночью Н + /К + -АТФазы начинают секретировать соляную кислоту. Установлено, что ночной кислотный прорыв не связан с резистентностью определённых пациентов к некоторым типам ингибиторов протонного насоса.

Блокаторам Н₂-гистаминовых рецепторов ночной кислотный прорыв не свойственен.

Имеются исследования, утверждающие, что ночной кислотный прорыв почти у всех больных язвенной болезнью сопровождается психастеническими изменениями (Григорьева Ю.В., Любская Л.А.).

Рис. 3. Пациент принимает ингибитор протонной помпы 40 мг утром, а симптомы сохраняются. Почему? рН-метрия показала, что у пациента «ночной кислотный прорыв» и нужно разделить суточную дозу на 2 приёма (В.О. Кайбышева)

Ночные кислотные прорывы характерны для всех ингибиторов протонной помпы: омепразола, лансопразола, пантопразола, рабепразола (см. рис. 2). Ночные симптомы при ГЭРБ чаще сочетаются с более тяжелым течением заболевания (высоким риском развития пищевода Барретта, аденокарциномы пищевода, наличием внепищеводных проявлений). Сон является наиболее уязвимым периодом для повреждения слизистой оболочки пищевода, прежде всего из-за снижения вторичной перистальтики пищевода — клиренса (очищения) пищевода и уменьшения выработки слюны.

Наиболее эффективными направлениями терапии ночных кислотных прорывов являются:

• добавление к ИПП блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов;
• увеличение дозы ИПП;
• использование ИПП с ускоренным высвобождением.

Применение с этой целью Н₂-блокаторов у больных ГЭРБ ограничено развитием тахифилаксии при длительном приёме. Увеличение дозы ИПП не всегда приводит к устранению патологических ночных эпизодов снижения рН в желудке (Саблин О.А., Ледовская А.А.).

Купирование ночных кислотных прорывов омепразолом ускоренного освобождения

Ночной кислотный прорыв у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

Купирование ночного кислотного прорыва у пациентов с Helicobacter pylori

Публикации для профессионалов здравоохранения, затрагивающие проблематику «ночного кислотного прорыва»

• Peghini PL, Katz PO, Bracy NA, Castell DO. Nocturnal recovery of gastric acid secretion with twice daily dosing of proton pump inhibitors. Am J Gastroenterol. 1998;93:763-7.
• Ступин В.А. Функциональная гастроэнтерология. Инструментальные методы исследования. – Пособие для врачей. – М.: 2009 — 28 c.
• Колесникова И.Ю., Беляева Г.С, Леонтьева В.А. Клиническое значение феномена «Ночного кислотного прорыва» у больных ЯБДПК // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2008. — № 4. — С. 9-11.
• Пасечников В.Д. Рефрактерность к проводимой терапии ингиботорами кислотной помпы у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: причины и пути преодоления. Издание: Д-р Редди’с Лабораторис Лтд.
• Пасечников В.Д., Пасечников Д.В. Клиническое значение феномена ночного кислотного прорыва при применении ингибиторов протонной помпы // Фарматека. Гастроэнтерология. — 2004. — № 13 (90).
• Саблин О.А. Ледовская А.А. Новые возможности антисекреторной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2012. № 6.
• Martinek, Jan; Pantoflickova, Drahoslava; Hucl, Tomas. Absence of nocturnal acid breakthrough in Helicobacter pylori-positive subjects treated with twice-daily omeprazole // European Journal of Gastroenterology & Hepatology. – 2004. – May. – 16(5):445-450.
• Григорьева Ю.В., Колесникова И.Ю. Феномен «ночного кислотного прорыва» у больных кислотозависимой патологией // Верхневолжский медицинский журнал — 2013. – Т. 11, вып. 3. С. 22-26.
• Симаненков В.И., Тихонов С.В., Лищук Н.Б. Ночная изжога – выход есть. Медицинский совет, 2018, №14. С. 18-23.

На сайте GastroScan.ru в разделе «Литература» имеется подраздел «Ингибиторы протонной помпы», содержащий публикации, посвященные применению ИПП.

Видео для врачей

Кадр из видео Эмбутниекс Ю.В. Принципы ведения пациентов с рефрактерной формой ГЭРБ

Видео для студентов медицинского университета

Кадр из видеолекции для студентов 3-го курса лечебного факультета ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова: Мельников К.Н. Средства, влияющие на ЖКТ

Источник

Место антацидов в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

А.А. Самсонов, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ, доктор медицинских наук
Н.Н. Голубев, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ, кандидат медицинских наук
А.Н. Одинцова, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ

ГЭРБ — болезнь XXI века

В настоящее время гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) занимает лидирующее положение среди всех заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Это дало основание выдвинуть на 6-й Европейской гастроэнтерологической неделе символичный тезис: «XX век — век язвенной болезни, XXI век — век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни».

По определению ВОЗ, ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным и регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, с развитием характерных симптомов, вне зависимости от того, возникают или нет при этом морфологические изменения слизистой оболочки пищевода.

В настоящее время предложено несколько классификаций ГЭРБ. Наиболее популярная клиническая классификация ГЭРБ (2002 г.) предполагает выделение трех форм заболевания:

• Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) — эндоскопически негативный вариант при наличии клинических данных, катарального эзофагита и отсутствии отчетливых повреждений слизистой оболочки пищевода;

• Эрозивная рефлюксная болезнь или рефлюкс-эзофагит (РЭ): эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки пищевода; кровотечение и стриктуры;

Термины «неэрозивная рефлюксная болезнь» и «эндоскопически негативная рефлюксная болезнь» не вошли в классификацию, хотя используются в тексте консенсуса.

НЭРБ относится к типичным рефлюксным синдромам без повреждения пищевода. Исключение этих терминов из классификации объясняется тем, что не во всех случаях ГЭРБ (особенно в сфере первичного звена здравоохранения) возможно проведение эндоскопического обследования пациентов, а у тех, кто его проходит, не всегда обнаруживается какая-либо патология слизистой оболочки пищевода.

Ингибиторы протонной помпы — базисные лекарства

В настоящее время в арсенале врача имеется целый ряд современных средств патогенетической терапии ГЭРБ, позволяющих в большинстве случаев эффективно устранить клинические проявления болезни и добиться эпителизации эрозий и язв слизистой оболочки пищевода. Одновременно назначение медикаментозной терапии составляет и основу профилактики осложнений, предотвращения прогрессирования и рецидивов заболевания.

Базисными лекарственными средствами (ЛС) для лечения ГЭРБ, безусловно, являются ингибиторы протонной помпы (ИПП), позволяющие поддерживать небольшой дозой оптимальный рН желудка в течение суток. Вместе с тем накапливаются данные и о возможных нежелательных последствиях длительного лечения с помощью ИПП.

Имеются сведения о развитии гипергастринемии даже после небольших курсов применения ИПП. Длительный прием антисекреторных препаратов у пациентов с хроническим хеликобактерным гастритом, без предварительного проведения эрадикации, может вести к прогрессированию явлений гастрита и развитию атрофии слизистой оболочки желудка. Регистрируются случаи непереносимости препаратов данной группы, вынуждающие врачей отменять их прием больными. Малопригодны ИПП, в силу характерного для них латентного периода действия, и для коррекции остро возникших симптомов изжоги и других симптомов, ассоциированных с гастроэзофагеальным рефлюксом, там, где необходима «скорая антикислотная помощь». ИПП не способны устранить и воздействие на эпителий пищевода чрезвычайно агрессивных компонентов желчного рефлюкса. Последние два момента особенно важны для пациентов с ГЭРБ.

Антацидные препараты непосредственно не влияют на функционирование париетальной клетки, уменьшая агрессивность желудочного содержимого за счет химической нейтрализации соляной кислоты и связывания других агрессивных факторов в полости желудка и пищевода.

В последние годы в кардиальной части и дне желудка было описано наличие так называемого постпрандиального кислотного кармана, который может играть достаточно важную роль в патогенезе ГЭРБ. Суть данного явления заключается в том, что в течение двух часов после еды в полости желудка могут существовать два слоя с разным значением рН. Неоднородность желудочного содержимого с более низкими значениями рН в верхнем слое (кислотный карман), по сравнению с уровнем кислотности в теле желудка, может быть причиной персистенции кислых гастроэзофагеальных рефлюксов в постпрандиальный период. Было также показано, что у пациентов с ГЭРБ длина кислотного кармана более чем в два раза больше, чем у здоровых добровольцев (4-6 и 2 см соответственно).

В этом случае назначение пациентам с ГЭРБ после приема пищи антацидных препаратов и альгинатов ведет к нейтрализации кислоты в фундальном отделе желудка, устранению кислотного кармана и предупреждению постпрандиального заброса кислого содержимого желудка в пищевод.

Антациды всасывающиеся и невсасывающиеся

Все антацидные средства подразделяются на две основные группы: всасывающиеся и невсасывающиеся антациды.

К всасывающимся антацидам, легко растворимым в желудочном соке, относятся: натрия гидрокарбонат (сода), магния оксид (жженая магнезия), магния карбонат, кальция карбонат (мел осажденный). Отличительными их свойствами являются очень быстрый обезболивающий эффект и купирование изжоги за счет большой кислотосвязывающей способности. Вместе с тем указанные ощелачивающие средства имеют короткое действие (от 5 до 30 минут), а при их применении возможно развитие феномена «кислотного рикошета», проявляющегося повышением продукции соляной кислоты в желудке после окончания действия препарата. Данный эффект особенно характерен для антацидов, содержащих ионы кальция и натрия.

Удлинение действия антацидного эффекта возможно при одновременном применении антацида и холинолитиков или при их приеме после еды. Характерно, что удлинение антацидного эффекта наблюдается при увеличении времени желудочной эвакуации. И наоборот, быстрая эвакуация принятых антацидов из желудка значительно сокращает время их нейтрализующего действия.

Помимо перечисленных отрицательных свойств всасывающихся антацидов их длительное, систематическое применение может вызвать алкалоз или молочнокислый синдром.

Сфера применения в настоящее время всасывающихся антацидов ограничивается рамками симптоматических средств. Это, главным образом, разовые приемы препаратов с целью купирования эпизодически возникающих изжоги и дискомфорта в эпигастрии, вызванных погрешностями в питании, злоупотреблении алкоголем.

Невсасывающиеся антациды представлены как монокомпонентными препаратами: алюминия фосфат (Фосфалюгель), так и комбинированными ЛС: алюминиево-магниевые антациды (Маалокс), алюминиево-магниевые с добавлением симетикона и порошка корней солодки голой (Релцер).

В настоящее время наиболее широко распространены комбинированные невсасывающиеся антациды, содержащие в определенных соотношениях соединения алюминия и магния. Данные препараты наиболее соответствуют современным требованиям, предъявляемым к антацидным препаратам. А оптимальное соотношение гидроксида алюминия и магния минимизирует риск развития возможных неблагоприятных побочных эффектов, связанных с влиянием компонентов антацидов на моторику ЖКТ и электролитный обмен.

Эффективность невсасывающихся антацидов в первую очередь основывается на их способности нейтрализовывать соляную кислоту. Параметры, характеризующие кислотонейтрализующую активность препаратов: объем нейтрализации, скорость реакции, уровень внутригастральной рН и время его действия. Одним из важных свойств невсасывающихся антацидов является их буферная емкость, позволяющая осуществлять нейтрализацию соляной кислоты в желудке до уровня рН 3,0—3,5. Данный уровень кислотности не нарушает процессов пищеварения, обеззараживания пищи и сохраняет стимулирующее влияние на отделение бикарбонатов поджелудочной железой.

Антациды с металлическими «вставками»

Высокой кислотонейтрализующей способностью и быстрым эффектом обладают антациды, содержащие гидроксид магния. Гидроксид магния обладает и антипептической активностью, угнетая высвобождение пепсина. Кроме того, данный компонент потенцирует цитопротективные свойства гидроксида алюминия, повышает резистентность слизистой оболочки и усиливает процесс слизеобразования.

В целом, невсасывающиеся антациды, особенно содержащие в своем составе алюминий и магний, обладают продолжительным (до 3 часов) действием и способностью эффективно адсорбировать не только соляную кислоту, образуя с ней буферные соединения, но и пепсин, желчные кислоты, лизолецитин и цитотоксины.

Гидроксид алюминия обеспечивает цитопротективное действие за счет усиления синтеза простагландинов и способствует формированию защитной пленки на месте дефектов слизистой оболочки. Он увеличивает регенераторный потенциал клеток, участвующих в реституции дефектов слизистой оболочки (язвы, эрозии), за счет феномена фиксации сорбирующими компонентами антацида факторов роста.

Помимо перечисленных свойств соединения алюминия умеренно снижают перистальтическую активность и повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, препятствуя возникновению гастроэзофагеального рефлюкса.

Известно, что в повреждающем действии на слизистую оболочку пищевода соляная кислота и компоненты желчи конкурируют за право считаться более агрессивным агентом. Следует отметить, что комбинированные невсасывающиеся антацидные средства, содержащие алюминий и магний, обладают очень высокой, на уровне 59-96%, адсорбирующей способностью по отношению к желчным кислотам и лизолецитину, что очень важно у больных ГЭРБ, ассоциированной с дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом. Причем, если гидроксид алюминия преимущественно сорбирует пепсин и компоненты желчи, то гидроксид магния препятствует их высвобождению.

В связи с этим при необходимости не только интенсивного антацидного, но и выраженного сорбционного действия препаратами выбора являются антациды, содержащие в своем составе сбалансированное соотношение алюминия гидроксида и гидроксида магния (например, Маалокс).

Чтобы не поразил кислотный рикошет

Дополнительные свойства имеют антацидные препараты, содержащие в своем составе альгинаты (Гевискон, Гевискон форте, Топалкан). Альгиновая кислота образует на поверхности желудочного содержимого густую антацидную пену. При попадании в пищевод альгинаты образуют на его слизистой пленку, защищающую ее от воздействия компонентов рефлюктата.

Большое значение имеет и форма невсасывающегося антацида. Так, именно жидкая форма препарата в виде суспензии (Маалокс, Релцер), в отличие от таблетированных средств, обеспечивает более быстрый и хороший контакт со слизистой оболочкой верхних отделов ЖКТ, более равномерное распределение препарата по ее поверхности и нейтрализацию соляной кислоты на большей площади пораженного органа.

Немаловажной характеристикой невсасывающихся ощелачивающих препаратов является и практически полное отсутствие системных эффектов при применении адекватных терапевтических доз. Отсутствует у них и так называемый кислотный рикошет, характерный для всасываемых антацидов.

Таким образом, комбинированные свойства современных антацидов позволяют купировать основные клинические проявления ГЭРБ, уменьшить воспалительные явления и активизировать репаративные процессы при эрозивно-язвенном поражении слизистой оболочки пищевода. Их быстрый и достаточно длительный (до 3 часов) ощелачивающий эффект обеспечивает необходимую кислотную нейтрализацию до начала действия ИПП последнего поколения (Эзомепразол, Рабепразол).

Невсасывающиеся антациды (суспензия или таблетки) рекомендуется принимать по 1-2 чайной ложке (таблетки) 3-4 раза в день (стандартная доза), 1,5-2 часа после еды, когда наступает снижение защитного действия пищи, и непосредственно перед сном (для уменьшения агрессивного действия соляной кислоты на слизистую оболочку пищевода в ночное время).

В случае возникновения у пациента изжоги и других симптомов ГЭРБ сразу после еды, что может быть связано с образованием кислотного кармана в фундальном отделе желудка, показано назначение невсасывающихся алюминиево-магниевых антацидов или альгинатов сразу после приема пищи.

Антациды нельзя принимать одновременно с большинством других препаратов, т.к. они обладают адсорбирующими свойствами и могут уменьшать всасывание, поэтому целесообразно назначать их через 1-2 часа после приема других ЛС.

Европейский алгоритм по лечению ГЭРБ

Необходимость широкого включения антацидных препаратов в схемы терапии любых клинических форм ГЭРБ особо подчеркивается в Гштадском руководстве по лечению данного заболевания (2008 г.), на основе которого был создан новый многоуровневый европейский алгоритм.

В данном алгоритме, в отличие от предыдущих рекомендаций, выделено три этапа оказания помощи пациентам с ГЭРБ: самолечение, первичная медицинская помощь (врач-терапевт) и специализированная медицинская помощь (гастроэнтеролог).

В случае если изжога или регургитация возникают эпизодически (один раз в неделю и реже), предполагается возможность самостоятельного их купирования ЛС, обычно рекомендуемыми фармацевтом аптеки. На этом этапе наиболее приемлемыми средствами являются антациды или альгинаты, но при необходимости могут использоваться ИПП и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.

В то же время следует учитывать, что самолечение может в ряде случаев вести к неполному контролю симптомов заболевания, развитию осложнений или временной маскировки других заболеваний пищевода, в том числе и злокачественных новообразований.

Наличие симптомов, причиняющих беспокойство (появление изжоги и регургитации два и более раз в неделю), требует обращения к терапевту поликлиники. Терапевт проводит общеклиническое обследование с оценкой жалоб, анамнеза, провоцирующих факторов и, по возможности, исключает другую патологию. На данном этапе алгоритм предусматривает постановку диагноза ГЭРБ без дополнительных исследований (ЭГДС, суточная рН-метрия) только на основе типичных клинических проявлений заболевания.

В то же время наличие симптомов «тревоги» или атипичных внепищеводных проявлений ГЭРБ является показанием для консультации гастроэнтеролога. Следует, однако, оговориться, что в условиях российского здравоохранения при достаточно небольшой стоимости и доступности эндоскопического исследования во многих случаях им не следует пренебрегать при обследовании в поликлинических условиях.

Стандартные схемы лечения пациентов с ГЭРБ должны включать ИПП, при этом их комбинация с препаратами адъювантной терапии (антациды, альгинаты) является более предпочтительной в сравнении с монотерапией антисекреторными средствами. ИПП должны применяться в стандартной дозе один раз в день 4-8 недель. При этом не следует забывать о мерах немедикаментозного лечения.

В случае недостаточной эффективности терапии можно назначить ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки в сочетании с адъювантной терапией или без нее на 4 недели. Если и эта мера не приносит желаемого результата, необходимо направить больного к гастроэнтерологу.

Если больной отвечает на терапию, то рекомендуется постепенно снижать дозу используемых препаратов вплоть до их полной отмены. При возникновении рецидива заболевания можно продолжить поддерживающее лечение ИПП в минимально эффективной дозе.

На третьем этапе при оказании специализированной помощи гастроэнтерологом алгоритм предусматривает проведение ЭГДС и других необходимых инструментальных исследований. При отсутствии видимых повреждений слизистой оболочки пищевода (НЭРБ) или в случае выявления РЭ степени А, В по Лос-Анджелесской классификации ИПП и препараты адъювантной терапии назначаются на срок 4-8 недель, а при наличии эзофагита степени С, D длительность терапии должна составлять не менее 8 недель.

В случае положительного клинического ответа на проводимое лечение у больных с ГЭРБ или при эпителизации эрозий пищевода у пациентов с РЭ А, В степени рекомендуется продолжить терапию ИПП в поддерживающем режиме или в режиме «по требованию» в стандартной дозе на протяжении 3-6 месяцев. При наличии РЭ С, D степени необходима еще более длительная поддерживающая терапия, сроки которой строго не установлены.

При негативном ответе на 8-недельный курс антисекреторной терапии вне зависимости от формы ГЭРБ необходимо увеличить суточную дозу ИПП в два раза и добавить адъювантные средства, если они ранее не применялись, на срок от 8 до 12 недель. Если и эта мера оказалась недостаточной, следует провести дополнительное обследование (суточная рН-метрия, рН/импедансометрия, рН/билиметрия, манометрия) и исключить другие заболевания с похожей симптоматикой.

В случае подтверждения ГЭРБ, рефрактерной к высоким дозам антисекреторных препаратов, необходимо рассмотреть возможность антирефлюксного хирургического вмешательства и дополнительного назначения прокинетиков, которые, однако, могут применяться и на более ранних ступенях лечения.
Представляется обоснованным, что в комплекс адъювантной терапии, помимо антацидов и альгинатов, должны быть включены и современные прокинетики (домперидон, итоприда гидрохлорид) как средства, эффективно устраняющие нарушения моторной функции верхних отделов ЖКТ, лежащих в основе развития гастроэзофагеальных рефлюксов.

Итак, описанный алгоритм закрепляет место антацидных препаратов в стандартных схемах терапии ГЭРБ, подчеркивая их важную роль в лечении данной категории пациентов.

Источник