Эффективные стратегии лечения рецидивирующей и персистирующей инфекции, вызванной Clostridium difficile
Инфекция, вызванная Clostridium difficile, является основной причиной развития антибиотик-ассоциированной диареи. Клинические проявления данных заболеваний могут варьировать от умеренно выраженного диарейного синдрома до токсического мегаколона, перфорации кишечника, септического шока и даже летального исхода. В течение последних десятилетий наблюдается тенденция к широкому распространению высоковирулентных штаммов Clostridium difficile. Кроме того, возрастает общая частота встречаемости инфекции, вызванной Clostridium difficile, особенно среди пациентов пожилого и старческого возраста. Все это в совокупности повлекло за собой рост частоты рецидивов антибиотико-ассоциированной диареи, которые гораздо труднее поддаются лечению. В данном обзоре внимание было сосредоточено на рецидивах заболевания и подходах к его лечению.
Поиск информации осуществлялся в базе данных MEDLINE с введением в строку поиска следующих комбинаций слов: Clostridium difficile, Clostridium difficile infection (инфекция, вызванная C. difficile), recurrent Clostridium difficile infection (рецидивирующая инфекция, вызванная C. difficile).
Были получены следующие результаты. Режимы антибиотикотерапии при первом рецидиве и при первом эпизоде инфекции совпадают: метронидазол 500 мг каждые 8 часов в течение 10-14 дней является препаратом выбора при более доброкачественном течении заболевания, в то время как в случае тяжёлого течения заболевания назначается ванкомицин 125 мг каждые 6 часов в течение 10-14 дней.
Метронидазол не следует использовать для лечения последующих рецидивов инфекции по причине его нейро- и гепатотоксичности. В случае повторного рецидива инфекции должен назначаться курс ванкомицина внутрь с постепенной его отменой: 125 мг каждые 6 часов в течение 10-14 дней, 125 мг каждые 12 часов в течение 7 дней, 125 мг каждые 24 часа в течение 7 дней, 125 мг каждые 48-72 часа в течение 2-8 недель. Альтернативами представленным режимам антибиотикотерапии могут служить рифаксимин, нитазоксанидин, пробиотики и иммуноглобулин внутривенно. Препарат фидаксомицин, недавно получивший одобрение FDA, также может использоваться в лечении антибиотик-ассоциированной диареи. Использование моноклональных антител к токсину C. difficile как эффективный способ борьбы с инфекцией находится на этапе разработки.
Лечение рецидивов инфекции, вызванной Clostridium difficile, остается актуальным вопросом и перспективным направлением дальнейших исследований. Вследствие нехватки высококачественных и крупномасштабных исследований рекомендации по лечению инфекции, вызванной Clostridium difficile, базируются на мнении экспертов. Метронидазол и ванкомицин остаются основами лечения как первого эпизода заболевания, так и первого его рецидива. В отношении повторных рецидивов рекомендуется курс ванкомицина с постепенной его отменой. В отношении вопроса ведения пациентов с повторными рецидивами инфекции существует множество способов лечения, при этом единого, унифицированного подхода до сих пор не разработано. Вместе с тем создаваемые новые препараты (фидаксимицин) и методы лечения (моноклональные антитела к этиологически значимому токсину) являются многообещающими и перспективными способами борьбы с инфекцией, вызванной Clostridium difficile.
Best Strategies in Recurrent or Persistent Clostridium difficile Infection
Surg Infect (Larchmt). 2011 Jul 18.
Clostridium difficile, инфекция, рецидив, метронидазол, ванкомицин, фидаксимицин, моноклональные антитела, токсин Clostridium difficile, антибиотик-ассоциированная диарея
Источник
Питание
Пищевые отравления (пищевые интоксикации), вызванные clostridium perfringens
Чем клостридии опасны для человека? Бактерии рода клостридий (Clostridium) относятся к числу микроорганизмов, имеющих всесветное распространение. Они часто вызывают тяжелейшие заболевания, которые могут заканчиваться смертельным исходом.
При заражении Clostridium botulinum (клостридией, вызывающей ботулизм) умирает 15-30% больных. При возникновении столбняка, вызываемого Clostridium tetani, особенно у людей, не привитых против этой инфекции, смертельный исход болезни также неизбежен во многих случаях.
Наконец, Clostridium perfringens (клостридия перфрингенс) при заражении человека способна вызывать, наряду с пищевым отравлением, еще и так называемый некротический энтерит, сопровождающийся омертвением тканей тонкого кишечника и смертью больных более, чем в 30% случаев.
Учитывая это, необходимо четко представлять себе, каким образом происходит заражение клостридией перфрингенс и какие меры безопасности необходимо соблюдать, чтобы обеспечить надежную защиту от этой опасной болезни.
Возбудитель. Клостридия перфрингенс, как и многие другие клостридии, относится к числу так называемых анаэробных микроорганизмов [в греч. частица ан обозначает отрицание; аэро – воздух], которые не способны к росту в присутствии свободного кислорода, но прекрасно себя чувствуют при его практически полном отсутствии, например, в толще (внутри) того или иного, чаще мясного пищевого продукта.
Еще одним очень важным защитным свойством возбудителя является его способность превращаться в спорообразную форму. Споры обладают высокой устойчивостью к действию самых неблагоприятных факторов, включая тепло, холод, высыхание, ультрафиолет, радиацию, кислоты и щелочи, различные средства дезинфекции и др. Они сохраняют жизнеспособность даже в условиях замораживания в домашних холодильниках.
Как только создаются более или менее благоприятные условия для существования, споры прорастают, превращаются в обычную, вегетативную форму этих бактерий, которая начинает активно размножаться при 5-600С в пищевых продуктах, и выделять очень сильный яд (термостабильный энтеротоксин), вызывающий тяжелое заболевание.
Где живет возбудитель? Да, фактически, везде. Он особенно часто встречается в почве. Выделяются десятки тысяч бактерий в 1 г этого субстрата. Постоянно обнаруживается в сточных водах, различных отложениях почвы, а также в пищеварительном тракте здоровых людей и различных диких и домашних животных. Неоднократно выделялся из сырого мяса домашних животных и птицы.
Из почвы возбудитель смывается дождевыми потоками и талыми водами в различные водоемы и сохраняется в придонных осадках. С пылью поднимается в воздух и широко разносится ветром на прилегающие и отдаленные территории. Мы окружены этим коварным врагом буквально со всех сторон.
А как часто возникают заболевания? Достаточно часто. В США, например, они занимают третье место по частоте возникновения после сальмонеллезных и стафилококковых пищевых отравлений.
Согласно экспертной оценке Центра заразных болезней (США, Атланта), число заболеваний в этой стране на сегодняшний день ежегодно составляет не менее 250 тысяч случаев. Несомненно, и в нашей стране болезнь широко распространена.
При употреблении каких пищевых продуктов происходит заражение? Возбудитель активно размножается в пищевых продуктах животного происхождения с большим содержанием протеинов (белка). Именно его особая «любовь» к белковой пище определяет тот факт, что заражение людей часто происходит при употреблении зараженного этим возбудителем тушеного мяса (говядины), мясных продуктов и различных мясных блюд, в том числе пирогов с мясом, а также различных мясных подливок (соусов), приготовленных с использованием говядины, а также мяса индюков и цыплят.
Реже заражение возникает при употреблении продуктов из мяса домашней птицы, свинины, телятины, рыбы, креветок, крабов, бобов, картофельного салата, макарон и сыра, хотя и они часто загрязнены клостридиями.
Как происходит заражение? Укажем, что заражения человека от человека не происходит. Тем не менее, механизм заражения людей весьма простой. Болезнь возникает в результате употребления пищи, загрязненной землей или выделениями (фекалиями) животных и людей, в которых содержится возбудитель.
Однако, этого недостаточно, чтобы вызвать болезнь, особенно у здорового человека. Возбудителю необходимо не только попасть в пищевой продукт, но еще и размножиться в нем в большом количестве для достижения заражающей человека дозы (>105 микробных клеток в 1 г пищевого продукта), но и выделить яд (энтеротоксин), вызывающий болезнь.
Проникновение нашей вездесущей клостридии практически в любой пищевой продукт не представляет больших трудностей. Сложнее сохраниться в пищевом продукте в процессе его кулинарной обработки и приготовления с использованием высоких температур. Но и здесь природа позаботилась о сохранении этого возбудителя.
Как только возникают неблагоприятные, опасные для его существования условия (становится слишком жарко), он незамедлительно превращается в спорообразное состояние, а споры очень устойчивы и легко сохраняются в толще пищи, особенно когда она готовится в больших объемах, а мясо, например, большими кусками, которые проварить сложно.
Ну а далее после приготовления пищи наступает эпидемическая кульминация. В процесса ее охлаждения и затем хранения особенно при комнатной температуре дремлющие до поры до времени споры активизируются и переходят в вегетативную форму, способную размножаться в зоне «повышенного температурного риска» (в температурном диапазоне от 5 до 600С и особенно активно при температуре 20-500С), выделяя при этом мощный, болезнетворный энтеротоксин, также устойчивый к действию высоких температур.
Размножению клостридии, находящейся в толще пищевого продукта, наряду с благоприятной температурой, способствует практическое отсутствие свободного кислорода, который анаэробы плохо переносят. Повторной термической обработки готового продукта (разогревания) бывает, как правило, недостаточно для его обеззараживания, поскольку в большинстве случаев не достигается температура (750С), необходимая для полного уничтожения клостридий.
Наконец, зараженная пища съедена и болезнь не заставляет себя долго ждать.
Инкубационный период. Время от момента употребления зараженной пищи до появления первых признаков болезни исчисляется всего лишь 8-22 часами, однако обычно оно составляет 10-12 часов.
Клиническая картина болезни характеризуется признаками гастроэнтерита (воспаления слизистой оболочки желудка и тонкой кишки). Отравления, вызванные токсинами клостридий протекают значительно тяжелее, чем, например, стафилококковые пищевые отравления. Болезнь начинается с болей в животе, преимущественно в пупочной области, нарастает общая слабость, тем не менее температура не повышается. Стул учащается до 20 раз в сутки, бывает обильным, водянистым, иногда принимает вид рисового отвара.
Многократный, жидкий стул и рвота могут приводить к избыточной потере жидкости и электролитов и развитию выраженного обезвоживания организма (дегидратации). Появляются судороги, характерное заостренное лицо, морщинистая кожа кистей, не расправляющиеся складки кожи на теле больного.
В целом, однако, болезнь чаще протекает сравнительно легко и заканчивается уже в течение суток. В связи с этим, многие из заболевших предполагают, что они перенесли всего лишь так называемый 24-часовой грипп.
В то же время может развиться крайне тяжело протекающий некротический энтерит, сопровождающийся сильными болями в животе, тошнотой, рвотой, жидким стулом, иногда с примесью крови. Болезнь часто заканчивается смертельным исходом из-за некроза кишечника.
Где чаще возникают вспышки? Это, прежде всего, учреждения и объекты с организованным, общественным питанием, особенно в тех случаях, когда оно предназначается для большого числа людей и пища, соответственно, готовится в больших объемах, что может приводить к недостаточной ее термической обработке, нарушению условий хранения и сроков реализации.
Наиболее часто возникновению вспышек способствовало длительное время, проходившее от момента приготовления пищи до ее употребления при неправильном хранении в этот период.
К числу объектов повышенного эпидемического риска относятся больницы, школы, школы-интернаты, детские дошкольные учреждения, тюрьмы, детские дома, дома для престарелых и инвалидов, трудовые лагеря и др.
Особого внимания в этом плане заслуживают также различные объекты (крупные универсамы и универмаги, а также новостройки с привлечением гастарбайтеров и др.) с привозным, организованным питанием, доставка которого и последующая реализация может занимать много времени.
Некоторые вспышки в США. В этой стране клостридия перфрингенс является часто встречающейся причиной пищевых отравлений, особенно при употреблении мяса (говядины) и различных мясных блюд. Две подобные вспышки возникли в штатах Огайо и Виржиния после банкетов по поводу дня Святого Патрика.
Крупная вспышка была зарегистрирована среди работников одной из фабрик в штате Коннектикут. Заболели 44% из 1362 сотрудников. Заражение произошло при употреблении инфицированной мясной подливки, которая была приготовлена за 12–24 часа до ее подачи на стол. Подливка неправильно охлаждалась (при комнатной температуре) и затем повторно разогревалась незадолго до ее употребления. Была установлена обратная связь между продолжительностью повторного разогревания готовой подливки и частотой заболеваний среди употреблявших ее лиц. Чем дольше разогревалась подливка, тем меньше возникало пищевых отравлений.
Не столь крупная вспышка возникла среди работников одного учреждения, пользующихся услугами столовой. Заболели 77 человек. Фактором передачи возбудителя послужил ростбиф (жареное мясо). В большинстве случаев инкубационный период составлял 8–16 часов. Диагноз был подтвержден выделением возбудителя из стула 24 больных.
Повторная вспышка той же инфекции появилась в этом же учреждении спустя 8 дней. На этот раз заражение происходило при употреблении ветчины, которая после приготовления слишком долго охлаждалась при комнатной температуре, и затем подвергалась недостаточной термической обработке при повторном разогревании.
Диагностика болезни обеспечивается обнаружением энтеротоксина клостридий в стуле больных. Кроме того, диагноз может быть верифицирован выделением большого числа микробных клеток этого возбудителя из подозреваемого в качестве фактора передачи пищевого продукта (105 и более в 1 г продукта) и стула больных (106 и более в 1 г) в дополнение к клиническим данным и результатам эпидемиологического расследования вспышки.
Профилактика в своей первооснове зиждется на двух принципах. Во-первых, по возможности, на недопущении попадания (проникновения) клостридий перфрингенс в пищевые продукты. Это, однако, весьма затруднительно, учитывая их чрезвычайно широкое, фактически повсеместное распространение в окружающей среде как в обычной, вегетативной форме, так и в виде очень устойчивых спор. Именно поэтому наиболее важной, основополагающей и, главное, реальной повседневной задачей остается предупреждение размножения возбудителя, находящегося в пищевом продукте.
Чтобы добиться успеха в борьбе с этой, как считают «пищевики», одной из самых проблемных инфекций, a’priori следует исходить из предположения, что любая «мясная» пища, особенно та, которая готовится в больших объемах в системе общественного питания, инфицирована клостридиями. Часто, действительно, так и бывает. Учитывая это, необходимо сделать все возможное, чтобы не позволить возбудителю размножиться и вызвать отравление людей болезнетворным энтеротоксином.
Как же этого добиться? Превентивные меры, которые должны быть приняты для предупреждения отравлений включают:
- строгое соблюдение «пищевиками» правил личной гигиены и их достаточная, профессиональная подготовка по вопросам безопасного приготовления пищевых продуктов. Они должны четко представлять эпидемические риски, связанные с приготовлением больших объемов пищи, особенно мясных блюд;
- обеспечение высоких температур (>90-950C) при приготовлении пищи, особенно тщательно должны провариваться большие куски мяса;
- раздачу пищи в горячем состоянии (при t > 600C) непосредственно после ее приготовления;
- хранение свежеприготовленной горячей пищи при t > 600C (предпочтительно при 700С), например, на мармитных печах, если ее раздача потребителям по какой-то причине задерживается;
- быстрое охлаждение готовой пищи путем ее разделения на небольшие порции и помещения в не глубокие контейнеры (глубиной менее 10 см);
- хранение холодной пищи при 40C и менее для недопущения размножения возбудителя и выделения токсина в пищевом продукте;
- повторное разогревание пищи по меньшей мере при 750С или при температуре пара, так как кратковременный подогрев на плоской сковородке недостаточен для разрушения термостабильного энтнротоксина;
- предупреждение перекрестной контаминации готовой пищи сырыми продуктами путем раздельного их хранения или проведения санитарной обработки столов после приготовления отдельных видов пищевых блюд;
- тщательное мытье фруктов и овощей водой, отвечающей стандартам питьевой воды, для недопущения попадания клостридий на другие пищевые продукты.
Общепринятой и рациональной остается рекомендация подавать горячую пищу в горячем состоянии (при t>600C), а холодную – в холодном (при 40С и менее). Очень важным в профилактическом отношении является быстрое охлаждение готовой пищи (для скорейшего выхода из «зоны температурного риска»). Готовая пища должна охлаждаться в течение 2 часов с 600С до 200С (зона максимального риска) и в течение 6 часов с 600С до 40С (зона риска). Следует также помнить, что при комнатной температуре охлажденная готовая пища может находиться не более 2 часов.
По материалам журнала «СЭС. Информация по тел. 508-3383.
Источник