Как избавится от механической желтухи

Лечение механической желтухи

Среди всевозможных патологий печени и внепеченочных желчных путей в наибольшей степени серьезными являются те, которые сопровождаются устойчивой непроходимостью магистральных желчных протоков. Это приводит к тому, что в кровь попадают части желчи. Данный процесс оказывает токсическое влияние на организм, развивается печеночная недостаточность. У 40–65% больных появление желтухи вызвано наличием опухоли. Нарушенный отток желчи провоцирует появление недоброкачественных образований. Как правило, эти опухоли выявляются достаточно поздно. Кроме того, их характерной чертой является способность просачиваться через тканевые препятствия и вызывать рецидив. Поэтому лечение механической желтухи не терпит отлагательств.

В чем заключается опасность заболевания?

Данная патология вызывает увеличение концентрации билирубина в крови до нескольких сотен мкмоль/л. Слишком высокий уровень билирубина выражает токсическое воздействие всецело на биохимические процессы, а также органы и системы. Помимо этого, при данном диагнозе противопоказано проведение хирургического и химиотерапевтического вмешательства для терапии основной болезни. Последующее увеличение билирубина приводит к летальному исходу.

Часто лечение механической желтухи происходит методом инфузионной терапии, способной немного «развести» концентрацию на некоторый промежуток времени, а наиболее эффективным способом является репарация оттока желчи из печени.

Наиболее часто встречающиеся симптомы желтухи

• желтушность эпидермиса,
• потемнение мочи,
• обесцвечивание кала,
• раздражение кожных покровов (зуд).
Также могут наблюдаться неприятные ощущения в животе, поднятие температуры и озноб.

Диагностика заболевания

Лечение механической желтухи начинается с точной диагностики. В ее основе лежит обнаружение синдрома билиарной гипертензии, которую легко определить с помощью ультразвукового исследования или томографии. Если болезнь носит механический характер, необходимо установить ее уровень. Для диагностики низкого уровня применяется дуоденальная эндоскопия, позволяющая обнаружить прищемленный камень, стриктуру и прочее. Особенной информативностью отличается прямое рентгенконтрастирование желчного дерева, осуществляющееся с помощью ретроградной или антеградной холангиографии (РПХГ, ЧЧХГ).

Как проходит лечение патологии?

Наиболее эффективным считается лечение механической желтухи декомпрессией желчевыводящих путей. Только после нее разрешено радикальное оперативное вмешательство. Процедура проходит в две стадии:
1. Устранение желтухи с помощью дренирования желчных путей через желчный пузырь или дренировании внутрипеченочных протоков.
2. После проводится уточняющая диагностика и операции, обеспечивающие отвод желчи в кишечную трубку.

Нередко встречаются случаи, когда пациенты поступают в больницу иногда даже спустя месяц после возникновения заболевания. В таких случаях ставят гепатит, и проводят лечение пациента в терапевтическом отделении. Длительность терапии играет достаточно важную роль. Количество погибших клеток печени зависит от того, как долго протекает заболевание. Согласно статистическим данным, гибнут порядка 30-40% печеночных клеток.

Эндоскопическая методика

Дренирование при помощи катетера способствует восстановлению оттока желчи. Катетер выглядит, как полиэтиленовая трубка с отверстиями на конце. Как правило, такого рода дренаж не вызывает осложнений и может быть введен на 1-2 недели.

Основными недостатками является сложность установки устройства, отсутствие возможности катетери-зации в случае поражения внутрипеченочных протоков, а также обязательный ежедневный контроль. Если опухоль поразила внепеченочные протоки, и выполнение радикального вмешательства противопоказано, больному производится стентирование. Данный процесс представляет собой установку упругой трубки, которая будет поддерживать желчный проток. Стент обеспечивает свободный проход желчи из печени.

Стентирование проводится после того, как пройдет воспаление. Стенты способны поддерживать проходимость в течение нескольких месяцев (металлические немного продолжительнее). По истечении 6 месяцев необходимо провести замену. К основным недочетам пластиковых стентов можно отнести вероятность перемещения в кишечник и забивание просвета желчью.

Интраоперационные методы

В большей части конструктивное вмешательство при лечении механической желтухи завершается формированием отверстия для отвода желчи в ЖКТ или же дренированием протоков. Как правило, желчный пузырь объединяют с тонким кишечником. Стоит отметить, что специалисты предпочитают малоинвазивные методики устранения механической желтухи в случае, если заболевание сопровождается онкологией. Выбор того или иного способа операции, который гарантирует наилучший результат, носит сугубо индивидуальный характер.

Для подбора эффективного метода лечения вы можете обратиться за

— методы инновационной терапии;
— возможности участия в экспериментальной терапии;
— как получить квоту на бесплатное лечение в онкоцентр;
— организационные вопросы.

После консультации пациенту назначается день и время прибытия на лечение, отделение терапии, по возможности назначается лечащий доктор.

Источник

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА: диагностический алгоритм и лечение

Cреди хирургических заболеваний печени и внепеченочных желчных путей наиболее тяжелыми могут быть признаны те, которые сопровождаются стойкой непроходимостью магистральных желчных протоков с последующим развитием механической желтухи (МЖ). Проблемы диагн

Cреди хирургических заболеваний печени и внепеченочных желчных путей наиболее тяжелыми могут быть признаны те, которые сопровождаются стойкой непроходимостью магистральных желчных протоков с последующим развитием механической желтухи (МЖ). Проблемы диагностики и дифференциальной диагностики причин обтурации желчных путей не потеряли актуальности и в настоящее время. Хирургические вмешательства у больных МЖ, выполняемые по экстренным показаниям, сопровождаются большим числом осложнений, а летальность достигает 15-30%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда МЖ удается ликвидировать до операции [3, 7]. Огромный опыт, накопленный зарубежными и отечественными хирургами, показывает, что синдром МЖ возникает у 15-40% больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и у всех больных, имеющих опухолевое поражение желчных путей [1, 5, 9]. Декомпрессия билиарной системы является одной из главных целей и важнейшим компонентом лечебных мероприятий у этих пациентов.

Людей, страдающих МЖ, следует относить к группе пациентов с острыми хирургическими заболеваниями. В настоящее время большинство зарубежных и отечественных авторов считают оптимальным проведение лечения больных МЖ в два этапа [1, 2, 3, 7, 9, 10]. На первом этапе выполняют временную наружную или внутреннюю декомпрессию билиарных путей с помощью различных методов желчеотведения, а на втором, после ликвидации МЖ, при плановой операции стараются устранить причину, вызвавшую МЖ. Такая тактика лечения позволяет добиться уменьшения количества послеоперационных осложнений и снижения уровня общей летальности.

Вместе с тем в ходе разработки способов желчеотведения у больных МЖ возникает ряд проблем и спорных вопросов. Тяжелыми осложнениями МЖ являются холангит и печеночная недостаточность (ПН). Ведущие факторы в патогенезе холангита — холестаз с последующим присоединением инфекции.

В последнее время для декомпрессии желчных путей используют малоинвазивные эндоскопические или чрескожные чреспеченочные методы желчеотведения под контролем рентгенологического аппарата, ультразвукового аппарата (УЗИ), компьютерного томографа (КТ) или лапароскопа [2, 4, 6, 8, 10]. В 2001 году исполнилось 75 лет с начала применения чрескожных методов контрастирования билиарной системы (Burckhardt H., Muller W., 1921) и 40 лет — чрескожного чреспеченочного желчеотведения у больных МЖ (Remolar I. et al., 1956).

Узловыми вопросами в лечении МЖ остаются сроки и виды декомпрессивных вмешательств, методы профилактики и лечения послеоперационной ПН. Кроме того, оценки эффективности, преимуществ и недостатков различных «закрытых» и «открытых» методов декомпрессии желчных путей при МЖ не проводилось. Поэтому проблема выбора инструментальной дооперационной декомпрессии желчных протоков при МЖ и гнойном холангите остается предметом дискуссии.

Итак, основная цель хирургического вмешательства при МЖ — декомпрессия желчевыводящих путей, устранение обтурации, ликвидация желтухи и профилактика возникновения или прогрессирования ПН. В настоящее время арсенал желчеотводящих методов при МЖ достаточно велик и включает в себя:

• эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ);
• чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ) с чрескожной чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС);
• холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа;
• назобилиарное дренирование;
• различные варианты эндопротезирования желчных протоков;
• различные интраоперационные методы декомпрессии желчных протоков.

МЖ может быть доброкачественного (наблюдается у 45-55% больных) и злокачественного генеза. Среди МЖ доброкачественного генеза наиболее часто встречается холедохолитиаз, в остальных случаях речь идет о рубцовых стриктурах внепеченочных желчных путей, панкреатитах, паразитарных заболеваниях гепатобилиарной зоны, дивертикулах и доброкачественных опухолях большого дуоденального сосочка (БДС). Опухолевая природа заболевания обусловлена раком головки поджелудочной железы (ПЖ), БДС, желчного пузыря, гепатикохоледоха, ворот печени и метастазами рака другой локализации в печень.

Накопленный опыт лечения больных МЖ позволил нам разработать и внедрить новый алгоритм диагностики и лечения данной категории больных. В алгоритм диагностики МЖ кроме стандартного клинико-лабораторного исследования входят УЗИ, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), ЭРХПГ, КТ, ЧЧХГ и лапароскопия. Каждое исследование при необходимости можно превратить из диагностической процедуры в лечебную. При разработке алгоритма мы исходили из того, что МЖ должна быть ликвидирована как можно раньше от начала заболевания из-за опасности развития холангита и ПН. При этом процесс диагностики МЖ не должен отодвигать сроки начала ее лечения. Целесообразно диагностику и лечение МЖ проводить одновременно, хотя нередко лечение опережает по времени дифференциальную диагностику причины и уровня обтурации желчных путей.

Лечение больных с МЖ должно носить комплексный характер. Консервативные мероприятия кроме нормализации гомеостаза и инфузионной терапии включают следующие мероприятия:

• удаление из организма токсических веществ. Это достигается проведением форсированного диуреза, а также введением гемодеза и аналогичных ему препаратов;
• введение пластических веществ, необходимых для репаративных процессов печеночной паренхимы. При этом необходимо иметь в виду два основных момента: во-первых, до устранения желчной гипертензии пластические вещества усваиваются гепатоцитами плохо и в небольших количествах; во-вторых, перегрузка ими организма больного до восстановления нормального оттока желчи предъявляет повышенные требования к гепатоцитам и вследствие этого может вызвать срыв адаптационных процессов и ухудшить функцию печени. В связи с этим пластические вещества должны назначаться в дозах на уровне минимальных терапевтических (если предварительно не проводилась холецисто- или холангиостомия) и не слишком продолжительными курсами (до 7-10 дней). К этой группе препаратов относятся нуклеинат натрия и другие пуриновые и пирмидиновые основания: метацин, пентоксил, оротат калия и др.;
• улучшение обмена веществ в гепатоцитах. С этой целью целесообразно введение АТФ, коэнзима А, комплекса витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, мексидола и др. Для нормализации сниженного уровня факторов свертывания крови, протромбинового комплекса обязательно введение викасола;
• применение анаболических гормонов. Дозы препаратов не должны быть большими, чтобы не вызвать срыва компенсаторных процессов в гепатоцитах. Следует предостеречь от применения гипербарической оксигенации, которая эффективна лишь после устранения желчной гипертензии. Для улучшения кровоснабжения паренхимы печени обязательно введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкина и др.);
• борьба с инфекцией. Введение антибактериальных препаратов у больных с длительной МЖ и сниженным вследствие этого иммунитетом должно сочетаться с проведением курса стимулирующей терапии продигиозаном, имунофаном или левамизолом.

Все существующие малоинвазивные методы декомпрессии билиарной системы можно разделить на две группы: эндоскопические (без нарушения целостности кожного покрова) и чрескожные. К первой группе относятся ЭРХПГ с ЭПСТ, назобилиарное дренирование, различные варианты эндопротезирования желчных путей. ЭРХПГ с ЭПСТ на протяжении многих лет остается основным методом эндоскопического лечения холедохолитиаза. Этот метод позволяет в 85-90% случаев удалять конкременты из общего желчного протока и восстанавливать желчеотток. ЭРХПГ дает возможность не только контрастировать протоки, но и визуально оценить состояние БДС, а также периампулярной области. С этой точки зрения возможности ЭРХПГ, безусловно, шире по сравнению с другими методами исследования желчевыводящих путей. При наличии крупных фиксированных камней по ходу магистральных желчных протоков к ретроградному контрастированию последних прибегать не следует, ограничившись проведением УЗИ или КТ. Ретроградное контрастирование в этом случае ведет к ухудшению состояния больного в связи с увеличением гипертензии во внутрипеченочных протоках, инфицированием и затрудненной эвакуацией контрастного вещества и желчи. В такой ситуации показана чрескожная чреспеченочная декомпрессия желчных путей. Если размер камня больше диаметра образованного устья общего желчного протока, прибегают к внутрипротоковому разрушению камня с помощью ретроградной механической литотрипсии. Эта методика, по данным многих зарубежных авторов, может быть признана высокоэффективной. Иногда ЭРХПГ с ЭПСТ недоступна — после резекции желудка по Бильрот-II, наличие крупных дивертикулов и непреодолимых препятствий в устье общего желчного протока.

Необходимость во временном эндопротезировании гепатикохоледоха и назобилиарном дренировании вызвана наличием у пациентов выраженной желтухи и холангита в условиях, когда санация гепатикохоледоха оказалась неполной и желчеотток не был окончательно восстановлен. Назобилиарное дренирование в этих случаях помимо желчеотведения позволяет также промывать желчные пути растворами антибиотиков, что способствует быстрой ликвидации холангита и дает возможность выполнять рентгеноконтрастные исследования для контроля за отхождением фрагментов разрушенного камня и мелких конкрементов.

Транспапиллярное эндопротезирование гепатикохоледоха нами выполняется в основном при опухолях панкреатобилиарной зоны, стриктурах. Для этой цели используются стандартные эндопротезы фирм «Olimpus» (Япония) и «Willson-Cook» (США), сроки функционирования которых составляют 4-5 месяцев. Перед эндопротезированием выполняется ЭПСТ в целях профилактики острого панкреатита, который может возникнуть при обтурации устья панкреатического протока концом эндопротеза.

Ко второй группе малоинвазивных методов декомпрессии желчных путей относят ЧЧХГ с ЧЧХС, чрескожную чреспеченочную холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа. Несмотря на совершенствование УЗИ диагностики и КТ, объективная информация о патологии желчных протоков, достаточная для принятия решения о методе декомпрессии, может быть получена только при прямом контрастировании желчных путей. В последние 10 лет широкое распространение получили методы чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств [2, 5, 7, 8, 10]. Их удается осуществить независимо от уровня и протяженности обтурации желчных путей. Осложнения и летальность при них составляют от 3 до 10%. На начальном этапе ЧЧХГ проводили в целях дифференциальной диагностики МЖ, определения уровня блока желчных протоков, решения вопроса о возможности выполнения наружного дренирования. Абсолютными противопоказаниями к ЧЧХГ мы считаем непереносимость контрастных препаратов и выраженные нарушения свертывающей системы крови.

С внедрением в клиническую практику УЗИ, КТ потребность в выполнении ЧЧХГ сократилась. В настоящее время мы выполняем ЧЧХГ у больных с незначительной дилятацией желчных протоков, а также при подозрении на доброкачественную стриктуру желчных протоков и вентильный камень дистального отдела гепатикохоледоха у пациентов, которым невозможно выполнить ЭРХПГ.

В последние годы наложение чрескожной чреспеченочной холецистостомы под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа стало наиболее распространенным методом, позволяющим не только сразу установить характер и место обтурации желчных путей, но и осуществить их декомпрессию. Рентгенологический вид блока при заболеваниях, вызывающих обтурационную желтуху, не является строго специфичным, что может быть объяснено различной распространенностью процесса, наличием мелких включений, замазкоподобных масс и воспалительного отека. Противопоказания к чрескожным чреспеченочным вмешательствам — множественные метастазы в печень, крайне тяжелое состояние больных с некорригируемой ПН, выраженная гипокоагуляция с угрозой кровотечения.

Целесообразность применения каждого метода декомпрессии определяется несколькими факторами, основными из которых являются:

• информативность диагностической методики;
• возможность трансформации диагностической процедуры в эффективное лечебное вмешательство;
• безопасность метода (вероятность осложнений и степень их тяжести);
• ехническая сложность метода.

Преимущественное значение, определяющее лечебный результат, имеют два первых фактора.

С учетом накопленного нами опыта мы рекомендуем придерживаться следующей схемы лечебно-диагностических малоинвазивных инструментальных вмешательств при МЖ: клинико-лабораторные данные, УЗИ, КТ Ѓ ЭРХПГ или ЧЧХГЃ ЭПСТ или ЧЧХС или холецистостомия Ѓ лапаротомия.

Если возможности малоинвазивных методов декомпрессии желчных протоков исчерпаны или ограничены, то в срочном порядке больному показана лапаротомия с выполнением одного из методов интраоперационного желчеотведения.

Адекватность декомпрессии оценивается нами путем изучения функционального состояния печени и изменения пейзажа микрофлоры. О степени нарушения функционального состояния печени позволяют судить данные радиоизотопной гепатографии, антипириновой и биливердиновой проб, которые выявляют снижение поглотительно-выделительной и обезвреживающей функций печени, повышение уровня билирубина в крови. Для выявления степени инфицированности желчи и определения эффективности антибактериальной терапии проводится изучение микрофлоры и количественного бактериологического анализа желчи методом газовой хроматографии и масс-спектрометрии.

Таким образом, малоинвазивные эндоскопические и чрескожные чреспеченочные декомпрессионные вмешательства представляют собой эффективный способ восстановления желчеоттока при обструкции билиарной системы. Эти методики позволяют достаточно быстро и эффективно ликвидировать МЖ и холангит, дают возможность проводить хирургические вмешательства в наиболее благоприятных условиях, в плановом порядке, а у больных пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией могут служить альтернативой хирургическому лечению. Эти вмешательства малотравматичны и сопровождаются небольшим числом осложнений. Применение этих методов позволяет значительно улучшить результаты лечения больных МЖ.

Литература

1. Данилов М. В., Глабай В. П., Кустов А. Е. и др. Хирургическое лечение больных механической желтухой опухолевой этиологии //Анналы хир. гепатологии. 1997. Т. 2. С. 110-116.
2. Ившин В. Г., Якунин А. Ю., Макаров Ю. И. Чрескожные чреспеченочные диагностические и лечебные вмешательства у больных с механической желтухой //Анналы хир. гепатологии. 1996. Т. 1. С. 121-131.
3. Каримов Ш. И. Эндобилиарные вмешательства в диагностике и лечении больных с механической желтухой. Ташкент: Издательство им. Ибн Сины, 1994. 239 с.
4. Прокубовский В. И., Капранов С. А. Чреспеченочное эндопротезирование желчных протоков //Хирургия. 1990. № 1. С.18-23.
5. Савельев В. С., Прокубовский В. И., Филимонов М. И. и др. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей при механической желтухе //Хирургия. 1988. № 1. С. 3-7.
6. Хрусталева М. В. Современные эндоскопические транспапиллярные методы лечения механической желтухи //Анналы НЦХ РАМН. 1997. С. 39-42.
7. Шаповальянц С. Г., Цкаев А. Ю., Грушко Г. В. Выбор метода декомпрессии желчных путей при механической желтухе //Анналы хир. гепатологии. 1997. Т. 2. С. 117-122.
8. Cotton P. B. Endoscopic management of biliary strictures //Annu gastrointes. endoscopy. 1993. P. 6.
9. Guschieri A., Buess G., Perissat J. Operative manual of endoscopic surgery //Springer-Verlag. 1993. V. 2. P. 273.
10. Murai R., Hashig Ch., Kusujama A. Percutaneus stenting for malignant biliary stenosis //Surgical endoscopy. 1991. V. 5. P. 140.

Источник