Как избавиться от менструальной мигрени

Менструальная мигрень

Что такое менструальная мигрень?

Это мигрень, при которой приступы возникают у женщин за два дня до начала менструации и в течение трёх дней после начала. По крайней мере – в двух циклах из трех. Так менструальную мигрень определяет III Международная классификация головных болей.

У менструальной мигрени есть несколько видов. При «чистой» менструальной мигрени приступы возникают исключительно в начале менструации, и больше ни в какие другие фазы цикла.
При менструально-ассоциированной мигрени приступы бывают и во время других фаз.

Согласно классификации, «чистая» менструальная мигрень – это мигрень без ауры, хотя это – не исключительное правило, менструальная мигрень может быть мигренью с аурой [1, 7].

Что такое мигрень вообще?

Мигрень – это заболевание головного мозга (часто наследственное), при котором бывает очень сильная головная боль. Боль длится от 4 до 72 часов. Её сопровождают тошнота или повышенная чувствительностью к свету и звукам. Боль такая, что нарушает повседневную активность.

А менструальная мигрень часто встречается?

Да. Менструальная мигрень очень распространена. Это значимая медицинская проблема. Две трети женщин с мигренью отмечают, что во время менструации приступы проходят тяжелее. В начале цикла вероятность приступа в 2-3 раза выше обычного. Атаки, возникшие в этот период, бывают более тяжелыми и продолжительными [2].

Почему менструации утяжеляют течение мигрени?

Мигрень очень чувствительна к колебаниям уровня женских половых гормонов. Перед началом менструации резко падает уровень эстрогенов. Это запускает развитие приступа.
Доказательством этому служит тот факт, что большинство женщин не испытывают приступов мигрени до подросткового возраста. В детском возрасте соотношение мальчиков и девочек с мигренью одинаковое. А во взрослом возрасте распространенность мигрени среди женщин уже в три раза выше, чем у мужчин [3].

Как лечат менструальную мигрень

Двумя способами [6]:

1. снимают уже возникший приступ;
2. предотвращают новые приступы.

Как снять приступ менструальной мигрени

Снимать (купировать) приступы эффективнее всего со специфическими противомигренозными лекарствами – триптанами (читайте статью о них: Триптаны). Ещё могут быть эффективны нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), о них можно прочитать тут: Нестероидные противовоспалительные средства) и препараты эрготамина.

Как предотвратить приступ менструальной мигрени

Препараты для профилактики назначают за 1-2 дня до наиболее вероятного дня приступа. Этот вид профилактического лечения называется «мини-профилактика». Для неё используются триптаны, НПВС и препараты магния. Все они эффективны, если их назначают непосредственно перед началом приступа, и лечение продолжается 5-7 дней.

Гормональная терапия дает противоречивые результаты. Некоторые женщины отмечают, что когда менструации останавливают при помощи оральных контрацептивов или современных внутриматочных систем, проходит и мигрень [4]. Предотвращение падения уровня эстрогенов с помощью эстроген-содержащих гелей и пластырей показало положительный эффект в профилактике менструальной мигрени в нескольких небольших исследованиях [5].

Менструальная мигрень может отражать нарушения гормональной регуляции. Это заболевание очень распространено и сильно снижает качество жизни, но решения всегда есть. Не терпите боль, обратитесь к врачу!

Источник

Эстроген-ассоциированная мигрень: как улучшить качество жизни пациенток?

25 августа 2021

Как мигрень связана с половыми гормонами

Как мигрень связана с половыми гормонами

Комбинированные гормональные контрацептивы (КГК) включают таблетки, трансдермальные контрацептивные системы и контрацептивные вагинальные кольца.

Существует множество данных о нейробиологических процессах, лежащих в основе менструальной мигрени, но механизмы, из‑за которых начинается приступ во время менструального цикла, остаются неизвестными. Достоверно известно, что:

• снижение уровня эстрогена увеличивает восприимчивость кровеносных сосудов к простагландинам. Эти белки не вызывают боли, но снижают болевой порог;
• когда активируются центральные болевые пути, они стимулируют сосудистую систему тройничного нерва, которая иннервирует сосуды головного мозга. Это вызывает высвобождение сосудистых воспалительных веществ, таких как пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP), цитокины и простагландины. В результате их действия на болевые рецепторы возникает пульсирующая боль;
• эстрогены влияют на корковую гипервозбудимость, основной патофизиологический механизм развития мигрени, через активирующие нейротрансмиттеры (глутамат) и ингибирующие нейротрансмиттеры (ГАМК).

Изменение уровня эстрогенов имеет несколько путей влияния на нервную систему, большинство из них изучены только на крысах. У женщин эстрогены влияют на ЦНС по-разному, поэтому сила и частота менструальной мигрени отличаются. Основная цель исследователей — найти общие механизмы запуска головной боли для большинства женщин, чтобы создать действенный препарат.

В зависимости от того, в какую фазу менструального цикла возникает приступ головной боли, выделяют два типа мигрени:

Истинная менструальная мигрень. Приступы возникают в течение двух дней с до или после начала менструации. Истинная менструальная мигрень всегда связана с менструацией и не возникает вне ее. Головные боли могут возникать с аурой или без нее.

Эстроген-ассоциированная мигрень. Приступы головной боли чаще возникают за два дня до или в течение двух дней после начала менструации, но могут быть и в другие периоды менструального цикла. Эстроген-ассоциированная мигрень в двух из трех менструальных циклов возникает во время менструации. Головные боли также могут возникать с аурой или без нее.

На что жалуются пациентки с менструальной мигренью

На что жалуются пациентки с менструальной мигренью

Ведение календаря поможет определить связаны ли приступы мигрени с изменениями уровня эстрогена, оценить их частоту и тяжесть. Источник

Дополнительно пациентке необходимо задать вопросы, которые могут помочь определить гормональные триггеры:

Как вести пациентку с менструальной мигренью

Как вести пациентку с менструальной мигренью

Нефармакологические изменения образа жизни. Это вмешательства, которые уменьшают влияние выявленных триггеров мигрени. Среди них: регулярные режимы приема пищи, сна, физические упражнения. Можно рекомендовать вести дневники симптомов для отслеживания начала мигрени и выявления потенциальных триггеров.

Симптоматическая терапия. Симптоматическая терапия используется для уменьшения силы головной боли и связанных с ней симптомов по мере их возникновения. Этот подход не поможет предотвратить возникновение головных болей. Терапия первой линии — безрецептурные анальгетики. Их назначают, если симптомы сохраняются, несмотря на изменение образа жизни. К ним относятся нестероидные противовоспалительные препараты, ацетаминофен и комбинированные препараты, например Экседрин. Препарат и дозировка подбираются индивидуально. Американские врачи рекомендуют начинать с Ацетаминофена перорально 650 мг каждые 6 часов или 1000 мг каждые 8 часов. Либо с Ибупрофена по 600 мг каждые 6 часов, либо Напроксена 500 мг каждые 12 часов.

Профилактическая терапия. Если препараты для симптоматической терапии противопоказаны или не уменьшают головную боль, настолько, чтобы пациентка могла заниматься повседневными делами, к лечению добавляют рецептурные препараты: триптаны, дитаны и антагонисты пептидов, связанных с геном кальцитонина (CGRP).

Триптаны являются типичными рецептурными препаратами первой линии с доказанной эффективностью. Пациенткам с менструальной мигренью триптаны назначают в тех же дозировках, как и пациентам с другими видами мигрени. Выбор триптана индивидуален и зависит от свойств препарата, характеристик мигрени, реакции пациентки и стоимости. Обычно используется начальная схема приема: При появлении головной боли суматриптан 100 мг внутрь. Дозу можно повторить через два часа, если головная боль не уменьшилась. Максимальная доза 200 мг/сут. Инсульт, неконтролируемая гипертензия, ишемическая болезнь сердца и гемиплегическая мигрень — противопоказания к применению триптанов.

Дитаны и гепанты — два новых класса терапии острой мигрени. Они также известны как антагонисты CGRP. Эти препараты не вызывают сужения сосудов и, таким образом, могут использоваться у пациентов с инсультом, гипертонией или ишемической болезнью сердца. Для пациенток с менструальной мигренью без ауры, которым не подходят триптаны и другие лекарства от мигрени, лечение пероральными дитанами или гепантами — следующий шаг. Исследований, специфичных для пациенток с менструальной мигренью нет. Кроме того, эти лекарства, как правило, довольно дорогие и труднодоступны в России. Один из препаратов — Уброгепант, назначается в дозе 50 мг перорально с повторным приемом через два часа, если необходимо, до максимальной дозы 200 мг/день.

Гормональная терапия. Пациентки, страдающие мигренью без ауры, могут безопасно использовать эстрогенсодержащие контрацептивы, включая оральные таблетки, трансдермальные системы и вагинальные кольца. У некоторых из них такие контрацептивы могут предотвращать приступы мигрени. Пациенткам, у которых мигрень с аурой Центр по контролю и профилактике заболеваемости США не рекомендует эстрогенсодержащие контрацептивы. Однако риск инсульта у женщин с менструальной мигренью с аурой, принимающих комбинированные гормональные контрацептивы, невелик, а исследования хорошего качества, специфичные для низких доз эстрогенов, отсутствуют. Следовательно, подбор контрацептивов должен быть индивидуальным. Для тех, у кого есть четкие показания для КГК, например, эндометриоз, или для тех, кто желает использовать этот метод контрацепции, после обсуждения рисков их использование допустимо.

Для подбора контрацептивов пациенткам с менструальной мигренью можно воспользоваться руководством ВОЗ или сводными таблицами Центра по контролю и профилактике заболеваний США.

У беременных, пациенток в послеродовом периоде, кормящих матерей, женщин в и пери- или постменопаузе наблюдаются изменения уровня эстрогена, которые могут повлиять на частоту приступов мигрени. Лечение этих групп индивидуально.

Что рекомендовать для профилактики менструальной мигрени

Что рекомендовать для профилактики менструальной мигрени

Минипрофилактика. Для профилактики приступов менструальной мигрени пациентам сначала можно предложить пробное циклическое лечение. Использование минипрофилактики вместо постоянной профилактики снижает общее количество лекарств, которые использует пациентка. Такой метод подходит пациенткам с регулярным менстуральным циклом. Пациенткам, согласным на циклическую профилактику, предлагают сначала НПВП. Например, 500 мг Напроксена два раза в день, за один—два дня до типичного начала менструальной мигрени и продолжать в течение дней, когда пациентка сохраняется высокий риск приступа мигрени.

Для пациенток, которые не реагируют на циклическую терапию НПВП, следующим вариантом является циклическое использование триптанов для предотвращения или уменьшения частоты мигрени. Как и в случае с НПВП, оптимальный препарат, доза и продолжительность лечения подбираются индивидуально. Один из вариантов начала терапии: Наратриптан 1 мг в день, либо Фроватриптан 2,5 мг в день, прием начинают за два дня до типичного начала головной боли и продолжают пять дней.

Непрерывная профилактическая терапия. Использование непрерывной профилактической терапии целесообразно, когда есть противопоказания к терапии острой мигрени, у пациенток, которые испытывают частые или продолжительные приступы головной боли, которые подвержены риску развития головных болей из-за полипрагмазии, а также тем, у кого мигрень значительно снижает качество жизни. Препаратами первой линии также будут НПВП. При неэффективности — триптаны.

Нейромодуляция. Существует несколько типов нейростимуляторов, одобренных для лечения острой мигрени: устройство CEFALY, gammaCore (стимулятор блуждающего нерва) и Nerivio (дистанционная электрическая модуляция). Назначение нейростимулятора -— подходящий вариант, когда есть опасения по поводу полипрагмазии. Обычно они их не используют в качестве лечения первой линии. Теоретически эти устройства безопасны во время беременности, но они не тестировались на этой популяции.

Источник

Менструальная мигрень: современный взгляд на проблему

В обзоре освещена проблема менструальной мигрени – одной из тяжелых форм цефалгий. Описана клиническая картина менструальной мигрени. Приступы менструальной и менструально-ассоциированной мигрени более интенсивные и продолжительные, чаще сопровождаются тошнотой и рвотой, в большей степени дезадаптируют пациенток и хуже откликаются на лечение. Приведены данные фундаментальных исследований, проведенных в последние годы, которые позволили во многом понять патофизиологию менструальной мигрени. Половые гормоны (эстроген, прогестерон, тестостерон) в значительной степени влияют на функцию мозга. Эстрогены могут модулировать нейрональную активность через эстрогенные рецепторы, широко представленные в центральной нервной системе. Освещены результаты зарубежных исследований, посвященных вопросам лечения и профилактики менструальной мигрени. Лечение менструальной мигрени складывается из купирования приступов и профилактики. Пациентки с менструальной мигренью сталкиваются с недостаточной компетенцией гинекологов относительно мигрени и недостаточной компетенцией неврологов относительно гормональной терапии. Показано, что совместное ведение пациенток неврологами и гинекологами улучшает качество их лечения и считается «золотым стандартом». Поскольку приступы протекают гораздо тяжелее и хуже откликаются на терапию, то рекомендовано начинать терапию сразу с триптанов. Триптаны также могут использоваться для краткосрочной профилактики. В настоящее время пациенткам с менструальной мигренью может быть рекомендован доступный российский препарат Мигрепам (золмитриптан).

Существует очевидная взаимосвязь между менструальным циклом и мигренью. Если до пубертата распространенность мигрени среди мальчиков и девочек одинакова, то после пубертата она выше среди девушек по сравнению с юношами. По данным эпидемиологических исследований, 50–70% женщин отмечают возникновение мигрени в определенные фазы менструального цикла. У 14% женщин мигрень развивается исключительно во время менструаций. Связь эта настолько важна, что в Международной классификации головной боли III (2013 г. ) были выделены рабочие критерии менструальной мигрени (табл. 1) [8]. Согласно критериям, менструацией считается эндометриальное кровотечение, возникающее в результате нормального менструального цикла или отмены экзогенных прогестагенов, использующихся с целью контрацепции или гормональной заместительной терапии. Первый день менструации – день 1, предшествующий – день -1, последующий – день 2 (дня 0 не предусмотрено). Согласно классификации, менструальная мигрень делится на «чистую» менструальную мигрень, при которой приступы возникают исключительно в перименструальный период, и менструально-ассоциированную мигрень, при которой приступы возникают в перименструальный период, но могут развиваться и в другую фазу цикла.

Патофизиология менструальной мигрени

Данные фундаментальных исследований, проведенных в последние годы, позволили во многом понять патофизиологию менструальной мигрени. Половые гормоны (эстроген, прогестерон, тестостерон) в значительной степени влияют на функцию мозга. Эстрогены могут модулировать нейрональную активность через эстрогенные рецепторы, широко представленные в центральной нервной системе (ЦНС), особенно в гипоталамусе.
Эстрадиол синтезируется в нейронах различных областей головного мозга, которые участвуют в патогенезе мигрени. Так, уровень эстрогенов повышен в области таламуса, имеющей повышенную чувствительность к проведению болевых стимулов при мигрени, прилежащем ядре, регулирующем обеспечение механизма эмоционального подкрепления, миндалине, участвующей в развитии тревоги и страха. Модулируя активность этих областей, эстрогены могут вызывать такие симптомы мигрени, как аллодиния, изменения настроения, нарушения пищевого поведения. Кроме этого, серотониновые нейроны среднего мозга, имеющие проекции в лобные доли, лимбическую, диэнцефальную области, спинной мозг и регулирующие как настроение, так и проведение боли, содержат рецепторы и к эстрогену и к прогестерону [14]. Полиморфизмы гена эстрогена ESR-1 594G>A и 325C> G увеличивают риск мигрени на 40–60%, а полиморфизмы CYP19A1 rs10046 и CYP19A1 rs4646 ароматазы, катализирующей синтез эстрогенов, увеличивают и уменьшают риск мигрени соответственно.
Прогестерон также широко представлен в ЦНС и, по-видимому, имеет противоположные эстрогену эффекты. Так, прогестерон обладает противосудорожным эффектом.
Предполагается, что тестостерон обладает противомигренозной активностью. Так, синтетические дериваты тестостерона улучшают течение мигрени как у мужчин, так и у женщин, видимо, через подавление распространяющейся корковой депрессии. Кроме этого, распространенность мигрени выше среди гомосексуальных мужчин, у которых снижен уровень тестостерона, по сравнению с гетеросексуальными мужчинами (15, 5% и 7, 2% соответственно) .
Исследования половых гормонов при мигрени вызывают несомненный интерес. Так, у пациенток с «чистой» менструальной мигренью по сравнению со здоровыми лицами отмечается повышение уровня эстрогена и прогестерона во все фазы менструального цикла, особенно в лютеиновую фазу. Исходя из этих данных, можно предположить, что при мигрени имеет место дисфункция гипоталамуса, не только продуцирующего половые гормоны и кортизол, но и регулирующего циркадные ритмы. Это подтверждает недавно проведенное нейровизуализирующее исследование А. May, которое показало, что «генератором» приступа мигрени является дисфункция гипоталамуса и его связей с субкортикальными и стволовыми структурами. Каким образом половые гормоны могут быть связаны с приступом мигрени?
Гипоталамус продуцирует гонадотропный рилизинг-гормон, который выделяется с определенной периодичностью (рис. 1). Частота выделения гонадотропного рилизинг-гормона выше в фолликулярную фазу и период овуляции, тогда как в лютеиновую фазу отмечаются наибольшие колебания уровня этого гормона. Эстроген регулирует выделение гонадотропного рилизинг-гормона по принципу отрицательной обратной связи. Гонадотропный рилизинг-гормон регулирует гормональные колебания во время цикла – пик эстрогена в позднюю фолликулярную фазу и пик прогестерона в середине лютеиновой фазы через повышение уровня лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов в середине цикла (день 14). Уровни половых гормонов (эстроген и прогестерон), а также их рилизинг-факторов – лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов падают к 28-му дню цикла (перед началом менструации) (см. рис. 1). Далее, в последующие 7 дней, эстроген и прогестерон находятся на стабильном низком уровне, тогда как с 14-го по 28-й день цикла уровни гормонов изменяются волнообразно. Эти волнообразные колебания половых гормонов в середине лютеиновой фазы приводят к повышению нейрональной возбудимости. Нейрональная возбудимость возрастает во время пиков эстрогенов – овуляторного и в середине лютеиновой фазы.

Эстрогены способны влиять на проведение боли на всех уровнях: на уровне твердой мозговой оболочки, тройничного нерва, тригеминального ганглия, тригеминального ядра, таламуса, корковых систем, а также нисходящих модулирующих систем. Данные преклинических исследований показывают, что эстрогены играют важную роль в регуляции сенситизации тригеминальных нейронов через непосредственную активацию кальцитонин ген-родственного пептида. В исследовании В. Barbosa Mde et al. были исследованы пороги болевой чувствительности у женщин в различные фазы менструального цикла (менструальную, фолликулярную, овуляторную, лютеиновую, предменструальную) . Самые низкие пороги боли отмечались в предменструальную фазу. Еще одним фактором, обусловливающим развитие и клинические особенности менструальной мигрени, является дисфункция высших центров восприятия боли. N. Maleki et al. при помощи функциональной нейровизуализации было показано, что у женщин, страдающих мигренью, имеется повреждение париетальной коры (precuneus) и островка, по сравнению с мужчинами с такой же клинической картиной мигрени. С учетом того, что половые гормоны могут повреждать нейрональные круги, регулирующие эмоции, можно предположить, что различные ответы на болевые стимулы у мужчин и женщин связаны именно с повреждением этих нейрональных кругов.

Клиническая картина менструальной мигрени

Менструальная мигрень имеет клинические особенности. Согласно анализу дневников, наиболее часто у большинства пациенток приступ мигрени возникает во 2–3-й дни менструации. Как популяционные, так и клинические исследования показывают, что приступы менструальной и менструально-ассоциированной мигрени более интенсивные, более продолжительные, чаще сопровождаются тошнотой и рвотой, в большей степени дезадаптируют пациенток и хуже откликаются на лечение. Приступы, которые возникают за 2 дня до начала менструаций, – с самым высоким уровнем интенсивности. Вероятность их более высокой интенсивности в 2, 1 раза выше, чем у приступов, развивающихся в первые 3 дня менструации, и в 3, 4 раза выше, чем у мигренозных атак, отмечающихся в другие фазы цикла.

Лечение менструальной мигрени

Лечение менструальной мигрени складывается из купирования приступов и профилактики. Для купирования менструальной мигрени могут использоваться те же препараты, что и для неменструальной мигрени, однако имеются определенные особенности. Поскольку приступы протекают гораздо тяжелее и хуже откликаются на терапию, то рекомендовано начинать терапию сразу с триптанов. Доказанным эффектом для снятия приступа менструальной мигрени обладают суматриптан, золмитриптан, олмотриптан, ризатриптан, наратриптан. Наиболее изучены эффекты золмитриптана. Так, в рандомизированное проспективное параллельное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование вошли 579 пациенток. Купирование или значительный регресс головной боли через 2 ч после приема отмечался у 48% пациенток, принимавших золмитриптан, и 27% пациенток, принимавших плацебо (р

Источник