Как избавиться от пареза гортани

Как избавиться от пареза гортани

а) Лечение без операции двустороннего паралича голосовых складок. У пациентов с двусторонним параличом гортани в первую очередь необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. При ятрогенном параличе стридор и дыхательная недостаточность развиваются либо сразу после экстубации, либо, чаще, в течение нескольких часов.

Временного облегчения можно добиться внутривенным введением кортикостероидов, вдыханием гелиево-кислородной смеси, ингаляциями с рацемическим эпинефрином, с увлаженным кислородом. Если признаки дыхательной недостаточности прогрессируют и/или падает уровень сатурации кислорода, экстренно выполняется интубация трахеи. В редких случаях, при невозможности интубации, выполняется срочная трахеостомия.

Повторная попытка экстубации проводится после терапии кортикостероидами, обычно через 24 часа. Трахеотомия является оптимальным методом и с точки зрения голосовой функции, и с точки зрения обеспечения проходимости дыхательных путей.

Пациентам с умеренно выраженными симптомами двустороннего паралича может выполняться инъекция ботулотоксина в обе щиточерпаловидные мышцы. Это приводит к немедленному провисанию голосовых складок и их атрофии (при выполнении нескольких процедур) с последующим увеличением просвета голосовой щели. И хотя изменения просвета голосовой щели обычно минимальны, у данной группы пациентов их достаточно для того, чтобы избежать трахеотомии. Обычно инъекции повторяют через 6-12 месяцев.

Пациенты без выраженного стеноза, дисфонии или дисфагии могут просто наблюдаться. У большинства из них восстановится функция хотя бы одной голосовой складки, у кого-то даже длительный двусторонний паралич не требует дальнейшего оперативного лечения. Пациентов следует информировать о том, что в случае развития отека гортани у них может крайне быстро наступить дыхательная недостаточность, и при наличии соответствующих симптомов они должны немедленно связаться со своим врачом или обратиться в отделение неотложной помощи.

Таким пациентам достаточным будет лишь консервативное лечение (увлажненный воздух, пероральные кортикостероиды, муколитики).

Двусторонний паралич гортани:
(а) До задней поперечной хордэктомии.
(б) Сразу после выполнения хордэктомии.
(в) После полного заживления.

б) Операция при двустороннем параличе голосовых складок. Как уже говорилось выше, трахеотомия является оптимальным методом хирургического лечения как для голосовой функции, так и для обеспечения проходимости дыхательных путей. К сожалению, и с физической, и социальной точки зрения наличие трахеостомы очень тяжело переносится больными. Кроме того, длительное ношение трахеотрубки связано с повышенным риском формирования грануляций, стеноза трахеи, дисфагии, аспирации, воспаления подкожно-жировой клетчатки, некроза кожи.

При невозможности экстубации, либо при наличии постоянных жалоб на одышку, стридор, непереносимость физической нагрузки, либо в случаях, когда для контроля симптомов требуются частые госпитализации, могут выполняться специальные оперативные вмешательства. Они же могут выполняться пациентам, желающим избавиться от трахеотрубки.

Перед выполнением разрушающей операции хирург должен быть уверен в том, что самостоятельного восстановления функции не произойдет. Поэтому операция должна выполняться либо через год после развития пареза, либо при получении плохого прогноза на электромиографии (ЭМГ).

Наименее инвазивным оперативным вмешательством является эндоскопическая лазерная задняя поперечная хордэктомия. Проводится отсечение голосовой складки от голосового отростка. Чаще всего процедура выполняется с одной стороны. При неэффективности одностороннего вмешательства операция может быть выполнена на второй складке.

Также возможно выполнение эндоскопической медиальной аритеноидэктомии при помощи лазера на диоксиде углерода. Выполняется удаление медиальной порции черпаловидного хряща, которое может сочетаться с частичной хордэктомией. Традиционно выполнялась либо полная эндоскопическая артиденоидэктомия, либо аритеноидэктомия через наружный доступ (ларингофиссуру). Из-за высокой частоты осложнений данные операции более не выполняются.

Чрескожным швом, проходящим вокруг голосового отростка и задней части голосовой складки, можно выполнить ее латерофиксацию. Тяга нити сдвигает складку в латеральную сторону. Затем нить подвязывается к подъязычным мышцам. Латерофиксация используется в качестве временной меры, которая позволяет избежать трахеотомии у пациентов с ятрогенной травмой возвратных гортанных нервов при благоприятном прогнозе восстановления функции. После восстановления подвижности голосовых складок шов удаляется.

Латерофиксация может использоваться в качестве постоянного метода лечения. И хотя данная операция в целом рассматривается как органосохраняющая, иногда нить может прорезываться через голосовую складку с необратимым исходом как при задней поперечной хордэктомии.

Новым, по-настоящему обратимым методом лечения является абдукция черпаловидного хряща. Она является модификацией аддукции черпаловидного хряща (которая выполняется при односторонних параличах). Постоянный шов накладывается на мышечной отросток черпаловидного хряща, которым тот подвязывается к нижнему рогу щитовидного хряща, смещаясь кзади и книзу. Результатом является расширение просвета голосовой щели. При этом сохраняется возможность аддукции складки (при наличии).

Улучшение достигнуто у всех пациентов в небольшой серии из шести случаев, пять были деканулированы. У четырех не отмечалось каких-либо изменений голоса, у двух появились придыхания при фонации.

Описанные выше операции могут выполняться без трахеотомии. Отбирать пациентов следует тщательно, понимая, что в послеоперационном периоде из-за отека дыхательных путей легко может развиться стеноз гортани. Также операции выполняются у пациентов с имеющейся трахеостомой с целью декануляции.

Если рассматривать декануляцию как критерий эффективного лечения, то успешность данных процедур составляет 80-100%. Впрочем, в литературе отсутствуют работы, касающиеся стандартизации исходов лечения; также разнятся данные о частоте осложнений. При планировании следует соразмерять пользу от операции (улучшение дыхания) и возможные осложнения расширения голосовой щели, к которым относится слабый, хрипящий голос, аспирация, возможность выполнения срочной трахеостомии в раннем послеоперационном периоде, необходимость повторного оперативного вмешательства, невозможность декануляции.

Медиальная аритеноидэктомия. Интраоперационная фотография.

Качество голоса почти всегда становится хуже (за исключением абдукции черпаловидного хряща). Чем шире голосовая щель, тем хуже голос, но лучше дыхание. Такое соотношение качества голоса и качества дыхания следует разъяснить пациентам так, чтобы они поняли и приняли решение. Лечение должно зависеть от нужд и симптомов пациента, а выбор оперативной техники от умения и мастерства хирурга.

Поскольку деструктивные операции необратимы, даже при выполнении операции следует придерживаться более консервативной тактики. Необходимость в повторных операциях возникает в 20% случаев. Вместо избыточной резекции, влекущей за собой аспирацию и дисфонию, лучше выполнить вторую или даже третью операцию по дальнейшей резекции первой голосовой складки и/или черпаловидного хряща.

Перспективными методами лечения, которые возможно появятся в ближайшем будущем, являются использование гортанных электростимуляторов и реиннервация гортани. Разработка обоих методов находится в экспериментальной фазе. В перспективе с их помощью предполагается добиться восстановления подвижности голосовых складок. На настоящий момент подобные операции выполнены нескольким пациентам, полученные результаты неоднозначны. На настоящий момент золотым стандартом лечения острого стеноза дыхательных путей остается трахеотомия.

Вторым, часто более предпочтительным методом, является выполнение деструктивных операций, расширяющих голосовую щель. Их следует проводить у пациентов с неблагоприятным прогнозом в отношении спонтанного восстановления подвижности голосовых складок, а также в случаях, когда пациент желает избавиться от трубки.

в) Прогноз. В зависимости от этиологии, у какого-то числа пациентов с двусторонним парезом гортани восстановится подвижность хотя бы одной из складок. Наименее благоприятен прогноз у пациентов с ятрогенным или опухолевым повреждением возвратных гортанных нервов. Прогноз в отношении качества жизни благоприятен у пациентов без выраженных симптомов дыхательной недостаточности. Даже при минимальном восстановлении абдукции какие-либо вмешательства на дыхательных путях не требуются.

Умеренный стеноз гортани, спровоцированный ее отеком, успешно лечится консервативно. Около 50% пациентов с двусторонним параличом гортани нуждаются в хирургическом лечении. Спонтанное восстановление функции хотя бы одной складки зависит от этиологии и составляет 20-60%.

г) Ключевые моменты:
• У многих пациентов с двусторонним нарушением подвижности голосовых складок качество голоса не страдает.
• Наибольшее внимание необходимо уделять дыхательной функции.
• Раннее выполнение ЭМГ позволяет выявить пациентов с плохим прогнозом и провести оперативное лечение в короткие сроки.
• Около 50% пациентов с двусторонним параличом гортани необходимо выполнение трахеотомии.
• В отдельных случаях двусторонние инъекции ботулотоксина в щиточерпаловидные мышцы могут привести к увеличению просвета голосовой щели и исчезновению потребности в трахеотомии.
• В результате выполнения необходимых операций можно достичь проходимости дыхательных путей, сохранения качества голоса и функции глотания.
• Выполняя деструктивные вмешательства, всегда следует соотносить функцию дыхания и функцию фонации. Первая операция должна быть максимально консервативной.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Парез гортани: классификация, причины, симптомы, лечение

Терапия ↑

Лечение патологии напрямую зависит от причины его развития. Соответственно главная задача лечения — устранить заболевание, которое стало предшественником пареза. Лечение может быть как медикаментозным, консервативным, так и заключаться в хирургическом вмешательстве.

Относительно медикаментозного лечения оно может быть разным:

• антибактериальная терапия и противовирусные препараты назначают при инфекционно-воспалительных процессах;
• витамины группы В и нейропротекторы назначают при неврите возвратного нерва;
• если диагностирован миопатический тип пареза, назначают стимуляторы мышечной активности;
• при функциональном парезе следует принимать психотропные препараты, такие как седативные средства, антидепрессанты, нейролептические медикаменты и транквилизаторы, в зависимости от ситуации;
• в случае, когда парез гортани развился в результате черепно-мозговой травмы или инсульта назначаются ноотропные и сосудистые препараты.

Обратите внимание! Лечением должен заниматься только врач, поэтому выбор медикаментозных препаратов и их дозировка определяется им. Самостоятельное лечение способно привести лишь к ухудшению состояния.

Из хирургических вмешательств, они также зависят от причины развития патологии, может быть назначена:

• операция по натяжению голосовых связок;
• резекция щитовидной железы при эндокринных нарушениях;
• удаление опухоли пищевода, средостения или иссечение дивертикулов;
• трахеотомия производится в случае возникновения асфиксии, для восстановления функции дыхания.

Физиотерапевтические процедуры являются одним из методов при консервативном типе лечения. Зачастую назначают:

• электрофорез;
• магнитотерапия;
• электростимуляция;
• микроволновая терапия;
• рефлексотерапия.

Помимо назначенного лечения, больному рекомендуют сохранять голосовой покой, придерживаться диеты, не употребляя слишком горячие, холодные, острые, солёные и кислые блюда. Так как они дополнительно способствуют раздражению слизистой гортани. Возможно, потребуются фонопедические занятия для восстановления работы голосовых связок.

Профилактика

С целью предупреждения пареза гортани следует:

• вовремя выявлять и лечить недуги, которые могут поспособствовать параличу (опухоли, острые воспалительные процессы в органах ЛОР);
• лечить безотлагательно травмирования гортани;
• исключить (по возможности) гортанные травмы в ходе операций на щитовидке;
• регулировать голосовой режим;
• остерегаться переохлаждения, воздерживаться от длительного пребывания в запыленных помещениях, беречься от попадания кислот, щелочей в органы дыхания;
• вовремя лечить, прибегая к помощи докторов, воспалительные процессы, инфекции, неврозы, болезни щитовидки.

Вернуться к оглавлению

Причины

Паралич гортани – серьезное распространенное заболевание, занимает второе место среди ЛОР-болезней.

Причины парезов различны. Чаще всего провоцирующими факторами выступают:

• нарушенное кровообращение в сосудах (инсульт, атеросклероз);
• заболевания головного и спинного мозга;
• травмы шеи, позвоночника;
• контузии (взрывные травмы);
• травма во время операций: шейная область, грудная клетка, череп;
• опухоли или метастазы, гематомы;
• ларингиты, трахеиты;
• губительное воздействие на нерв вредоносных микроорганизмов, химиопрепаратов;
• длительное перенапряжение голосовых связок у актеров, певцов, ораторов;
• нарушение обмена веществ в организме из-за гипертиреоза щитовидной железы;
• ярко выраженные неврозы (истерии) как результат – двигательные нарушения, сбой в работе внутренних органов.

Вернуться к оглавлению

Консервативное лечение парезов и параличей гортани, в том числе послеоперационных

Тактика лечения рассматриваемого недуга будет напрямую зависеть от причины, что спровоцировала его развитие:

• При развитии пареза гортани на фоне инфицирования назначают антибиотики либо противовирусные средства. Больным проводят ингаляции с гидрокортизоном и антибиотиком, практикуют вливание растительных масел в гортань. Кроме того, с целью минимизации отечности, пациенты принимают антигистаминные препараты: диазолин, тавегил и т.п.
• В случае развития воспалительных процессов в возвратном нерве, назначают витаминотерапию, включающую препараты группы В, а также нейропротекторы: прозерин, антокрин и т.д. Подобная терапия способствует улучшению обменных процессов и облегчает передачу импульса.
• При травмировании черепа, головного мозга, либо при инсульте применяются сосудистые медикаменты и/или ноотропы.
• При диагностировании функционального пареза гортани доктор подбирает подходящие психотропные препараты. Это могут быть седативные средства (седуксен, тазепам и пр.), антидепрессанты, транквилизаторы и пр. Кроме того, регулярно проводятся сеансы психотерапии
• Если имеет место быть миопатический паралич гортани, медикаментозное лечение должно основываться на стимуляторах мышечной активности, а также биогенных стимуляторах.

На начальных этапах лечения медики рекомендуют голосовой покой, чтобы не перегружать поврежденные связки.

На стадии выздоровления предлагается проводить ряд упражнений для восстановления функций речевого аппарата.

С данной целью, пациентам предоставляется фонопедическая помощь, включающая следующие мероприятия:

1. Дыхательная и артикуляционная гимнастика.
2. Ортофонические упражнения. Зачастую используют методики Зимана и Гутцмана. Занятия строятся на проговаривании слогов, начинающихся на согласные м, н, л.

Комплексное лечение предусматривает применение следующих процедур:

• Мионейростимуляция. При помощи флюктуирующих токов удается частично либо полностью устранить воспаление, ускорить регенерацию тканей. Это благоприятствует возобновлению нервной проводимости в патологическом участке.
• Иглорефлексотерапия. Эффективность данной методики существенно повышается, если ее сочетать с дыхательной гимнастикой и голосовыми упражнениями. Хотя мнение медиков по поводу целесообразности проведения указанной процедуры на сегодняшний день расходится.
• Термовибромассаж шеи и/или корня языка. Высокие температуры способствуют расширению сосудов, что положительно сказывается на микроциркуляции и обменных процессах. Если проблемы с гортанью возникли в связи с хирургическим вмешательством по поводу рака щитовидной железы, рассматриваемую процедуру не назначают.

Консервативное и хирургическое лечение

Начинать лечение пареза нужно сразу после подтверждения диагноза. Терапевтические мероприятия подбираются индивидуально, основная задача – устранить причины паралича гортани. В большинстве случаев пациенту требуется госпитализация.

Специалисты используют комплексную терапию, включающую следующие мероприятия:

• лечебные блокады,
• биогенные стимуляторы,
• электростимуляция нервов,
• миорелаксанты,
• противоотечные средства,
• антигистаминные,
• электрофорез,
• стимуляция мышц эндоларингеального типа,
• противовирусные,
• противовоспалительные,
• антибиотики.

Если медикаментозная терапия при остром воспалении не приносит результата, приходится прибегать к оперативным методам. Хирургическое вмешательство при парезе показано при рубцах и новообразованиях в гортани. Используются определенные методики:

• гортанная реиннервация,
• коррекция щитовидной железы,
• трахеотомия,
• имплантация,
• трахеостомия,
• смещение голосовых связок.

Хирургическое вмешательство не всегда становится панацеей от пареза. Эффективность зависит от индивидуальных сил организма, давности заболевания, пользы от медикаментозного лечения и клинической картины.

После операции или консервативной терапии пациента ожидает длительная реабилитация. Для восстановления разделительной функции гортани и правильного голосоведения необходима дыхательная гимнастика и занятия по фонопедии. В зависимости от общей картины болезни, реабилитация после паралича гортани может занимать от трех до пяти месяцев.

Народные средства

В качестве вспомогательных методов для терапии паралича гортани пациенты используют средства народной медицины. Полностью заменить ими основное медикаментозное лечение невозможно.

Эффективными при параличе гортани считаются следующие рецепты.

• столовая ложка сухой травы змееголовника заливается 250 мл крутого кипятка,
• настаивать 15–20 минут, после добавить ложку жидкого натурального меда,
• пить три раза в день натощак, по три чайных ложки.

• столовая ложка огородного портулака засыпается в 300 мл кипящей воды,
• настаивать до тех пор, пока жидкость не остынет до комнатной температуры,
• пить четыре раза в день после еды, разовая дозировка – три чайных ложки.

• на 300 мл воды нужна столовая ложка травы марьина корня,
• держать на водяной бане 10–15 минут,
• настаивать готовый отвар 50–60 минут,
• пить по 100 мл натощак, не чаще трех раз в сутки.

Перед использованием рецепта желательно предварительно получить одобрение лечащего врача. Необходимо учесть индивидуальные особенности организма: некоторые компоненты являются аллергенами. При появлении побочных симптомов от использования средства придется отказаться и подобрать другое лечение пареза.

Специальная гимнастика

Фонопедия и дыхательная гимнастика необходимы на всех этапах лечения. Тренировки увеличивают двигательную активность мышц гортани и голосовых связок. Рассказать о том, как правильно делать упражнения в домашних условиях, должен лечащий врач.

Пациенту, страдающему парезом, рекомендуются следующие упражнения:

• игра на губной гармошке,
• медленное и глубокое вдыхание воздуха и постепенное выдувание,
• формирование удлиненного вдоха,
• надувание щек и последующий выпуск воздуха через маленькую щель в губах.

Дополнительную пользу принесут движения, укрепляющие мышцы шеи.

Фонопедия состоит из пения, дыхательных упражнений и похожих терапевтических мероприятий. Пациенту они необходимы для восстановления контроля над дыханием и голосовыми связками при параличе гортани. Это позволит защитить дыхательные пути, восстановит глотательную функцию и предотвратит перенапряжение мышц в районе проблемной связки.

Любые голосовые занятия проводит врач-фониатр. Он должен скорректировать произношение звуков и слов, чтобы полностью восстановить нормальную работу голосовых связок после болезни.

Источник