Как избавиться от посткоитального цистита навсегда

Посткоитальный цистит у женщин: терапевтическая или хирургическая проблема?

Синякова Л.А.
Д.м.н., профессор кафедры урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО РМАНПО (г. Москва)

На заседании ДОК «Аспект» в Москве д.м.н., профессор кафедры урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО РМАНПО Любовь Александровна Синякова рассказала о современных подходах к проблеме посткоитального цистита у женщин, который по сути является вариантом рецидивирующего цистита.

Патогенез развития посткоитального цистита

Восходящий путь инфицирования играет важную роль в формировании этой проблемы. Микрофлора влагалища и дистального отдела уретры идентичны у 80% больных инфекциями мочевых путей (ИМП), и половой акт – причина развития ИМП у сексуально активных женщин в 75–90% случаев [1, 2]. Особенно ярко это выражено у женщин, имеющих анатомические аномалии развития, среди которых эктопия наружного отверстия уретры, наличие уретрогименальных спаек. В результате возникают зияние наружного отверстия уретры, а также интравагинальное смещение наружного отверстия мочеиспускательного канала при коитусе. Кроме того, складка слизистой оболочки интроитуса располагается в этом случае над наружным отверстием уретры. При скоплении слизи и микрофлоры влагалища у наружного отверстия уретры облегчается инфицирование мочеиспускательного канала. В результате происходит поступление уретральной микрофлоры в мочевой пузырь.

Еще в 1936 г. А.М. Мажбицем было отмечено, что «воспаление уретры чаще всего происходит на почве гонорейной инфекции, но различают еще негонорейные уретриты, кроме того – асептические уретриты. В ряде случаев наблюдается, что гонорея поражает прежде всего уретру, а затем уже шейку матки и др., а бывает и наоборот, когда раньше поражается шейка матки, а затем стекающий флуор поражает уретру» [3]. Любовь Александровна добавила, что при рецидивирующем цистите у женщины практически всегда наблюдается воспаление мочеиспускательного канала. Таким образом, даже хирургическое лечение методом транспозиции наружного отверстия не всегда решает проблему при наличии хронического воспаления уретры.

Свой вклад в патогенез развития цистита у женщин вносят:

• конституциональные особенности муцина: дефектный муцин, покрывающий уротелий, а также повышенное содержание рецепторов для бактериальной адгезии на уротелиальных клетках;
• нарушения уродинамики нижних мочевых путей: гиперрефлексия детрузора, инфравезикальная обструкция, сфинктерно-детрузорная диссинергия и пр.;
• микротравматизация стенки мочевого пузыря;
• ослабление первичных защитных антибактериальных механизмов слизистой оболочки мочевого пузыря.

В результате бактериальной колонизации и поступления бактерий в мочевой пузырь происходит адгезия бактерий к уротелию, и в результате бактериальной инвазии уротелиального слоя развивается цистит.

Изменения в клинических рекомендациях по лечению ИМП

Для подтверждения диагноза всем женщинам, страдающим рецидивирующим и посткоитальным циститом, назначается бактериологическое исследование. Несмотря на это, и при остром, и при рецидивирующем цистите применяется эмпирическая антибактериальная терапия. Чаще всего используются фосфомицин и нитрофурантоин, которые, согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (ЕАУ), рекомендованы для применения только у женщин с неосложненными инфекциями мочевых путей. В качестве альтернативы могут применяться цефало-спорины. Фторхинолоны в 2011 г. из препаратов выбора перешли в раздел альтернативных препаратов, а уже в 2018 г. исключены из рекомендаций по причине растущей резистентности и большого количества побочных реакций [4].

В российских клинических рекомендациях в случаях острой инфекции мочевых путей цефалоспорины третьего поколения также фигурируют как альтернативные препараты вместо фторхинолонов. Препаратами выбора названы фосфомицина трометамол 3 мг однократно, нитрофурантоин внутрь 100 мг 3– 4 раза в сутки на 5 дней, а также фуразидина калиевая соль с магния карбонатом основным внутрь 50–100 мг 3 раза в сутки на 5 дней.

Российские национальные рекомендации по лечению рецидивирующих ин — фекций нижних мочевых путей от 2020 г. рекомендуют для применения в этом случае те же препараты, но более длительными курсами: фосфомицина троме — тамол 3 г – одна доза каждые 10 дней в течение 3 месяцев или фуразидина калие — вая соль в сочетании с магнием карбоната основным по 100 мг 3 раза на 7 дней. С 2019 года из рекомендаций были исключены левофлоксацин и ципрофлоксацин, даже несмотря на имеющуюся к ним чувствительность возбудителя. Любовь Александровна подчеркнула, что они могут при меняться при невозможности использования основных препаратов или резервироваться для лечения больных, страдающих пиелонефритами или бакте риальными простатитами.

Список жизненно важных препаратов по ВОЗ

В 2017 г. опубликован 20-й пересмотр списка ВОЗ жизненно важных лекарственных препаратов с рекомендациями по выбору антибиотиков при наиболее актуальных инфекциях в амбулаторной практике. Препараты в списке разделены на три группы:

1 – Access. Антибиотики, которые эксперты ВОЗ рекомендуют для массовой доступности при лечении наиболее распространенных инфекций, при этом препарат должен быть надлежащего качества и в оптимальной лекарственной форме.

2 – Watch. Антибиотики, которые значительно увеличивают риск возникновения устойчивости к антибактериальным препаратам. К их применению по этой причине рекомендуют относиться с осторожностью и использовать только для лечения более узкого перечня инфекционных заболеваний.

3 – Reserve. Антибиотики, которые должны использоваться только в крайних случаях: при наиболее серьезных обстоятельствах, когда не помогли все другие варианты лечения, при наличии угрожающих жизни инфекций со множественной устойчивостью к лекарствам.

Препараты, рекомендованные для лечения неосложненных ИМП, – фосфомицин и нитрофурантоин – входят сегодня в первую группу.

Любовь Александровна напомнила, что сегодня антибактериальная профилактика неосложненных ИМП широко не практикуется, однако у пациенток с рецидивами, связанными с половым актом, рекомендуется прием антибактериальных препаратов после коитуса. При таком режиме профилактики применяются сниженные дозы препаратов, уменьшаются число нежелательных реакций и селекция резистентных штаммов [6, 7].

Этот метод, однако, далеко не всегда эффективен. К примеру, его действенность сомнительна у пациенток с аномалиями расположения наружного отверстия уретры. В частности, влагалищная эктопия наружного отверстия уретры выявляется у 43% больных, страдающих хроническим пиелонефритом с детского возраста, и 26% больных с рецидивирующими инфекциями нижних мочевых путей. Для 87,5% этих случаев характерно наличие ИППП. Различные варианты расположения наружного отверстия уретры создают условия для ретроградного инфицирования нижних мочевых путей и таким образом способствуют развитию и поддержанию хронического воспалительного процесса в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре.

Выявляется ряд особенностей течения цистита на фоне урогенитальных инфекций. В частности, в собственном исследовании, результаты которого привела доктор, 32% больных предъявляли жалобы на поллакиурию до 11–14 раз в сутки вне периода обострений. Порядка 96% женщин жаловались на боли во время полового акта, из-за этого 92% избегали сексуальных отношений. Умеренные и выраженные боли в области мочевого пузыря, малого таза, влагалища, промежности и уретры присутствовали у 86% женщин и приводили к сексуальной и социальной дезадаптации. Наличие императивных позывов к мочеиспусканию отмечали 88% женщин, однако как выраженные их оценивали только 28% больных. Для всех отмечалась неэффективность традиционной антибактериальной терапии [8].

При цистите, который не лечится консервативно, могут наблюдаться влагалищная эктопия уретры, уретро-гименальные спайки, псевдополипы мочевого пузыря, инкрустация, а также пролапс тазовых органов. Стоит отметить, что среди всех рецидивирующих циститов долю около 60% занимают посткоитальные.

Хирургическое лечение посткоитального цистита: когда и кому?

В 1959 г. R.D. O’Donnell впервые указал, что единственным эффективным методом лечения посткоитального цистита в результате гипермобильности и влагалищной эктопии уретры является хирургический, а в 1965 г. R.C. Hirschhorn предложил гименопластику [9, 10]. В 1968 г. R.D. O’Donnell разработал хирургическую технику по перемещению наружного отверстия уретры при эктопии из области влагалища в область клитора [11].

Следует особо подчеркнуть, что к хирургической коррекции следует прибегать только при выявлении четкой связи симптомов воспаления нижних мочевых путей с половой активностью и при отсутствии эффекта от консервативного лечения. Транспозиция уретры имеет ряд особенностей, знание которых во многом помогает избежать возможных осложнений и достигнуть положительного результата. Только методологически правильное и регулярное, а не от случая к случаю выполнение данной операции дает гарантию положительного результата в пределах 70–75% [12].

К факторам, которые необходимо учитывать для принятия решения о целесообразности выполнения транспозиции уретры, относятся наличие вагинализации наружного отверстия уретры, посткоитальный цистит и неэффективность посткоитальной профилактики. При подготовке к операции по транспозиции уретры необходимо обследование на урогенитальные инфекции, включая вирусные, и проведение цистоскопии.

Важно, что ожидаемый результат транспозиции уретры – восстановление нормальной анатомии и повышение эффективности лечения, а не моментальное полное излечение. На фоне того, что в патогенезе рецидивирующих ИМП большое значение имеют гинекологические факторы, лишь коллаборация уролога и гинеколога может обеспечить максимальную эффективность терапии [13].

В 2018 г. греческие врачи предприняли исследование с целью выяснить, какие именно анатомические факторы играют наибольшую роль в развитии рецидивирующих циститов. По результатам оказалось, что наиболее часто посткоитальный цистит развивается у женщин с уменьшенным уретровагинальным расстоянием [14]. Также итальянскими исследователями отмечено, что положительные результаты наблюдаются у 90% женщин с гипоспадией и рецидивирующим циститом, прошедших хирургическое лечение [15].

Зарегистрированный в 2011 г. метод экстравагинальной транспозиции уретры по Комякову позволяет уменьшить травматичность операции, снизить риск развития сужения уретры, повысить надежность фиксации наружного отверстия уретры в области клитора и уменьшить вероятность рецидива по сравнению с традиционной операцией.

В целом, при рецидивирующим цистите для профилактики дальнейших обострений и увеличения безрецидивного периода необходимо рассмотрение общих профилактических мероприятий (консультирование и поведенческие изменения). Предпочтительны при этом меры неантимикробной профилактики, направленные на замену антибиотиков. Рассмотрение мер антимикробной профилактики возможно только тогда, когда неантимикробная не увенчалась успехом.

1. Sunford, 1975
2. Leibovici et al., 1987
3. Мажбиц А.М., 1936
4. Bonkat G. et al. EAU guidelines, 2018
5. Лоран О.Б. и соавт. Урология, 2015
6. Naber K, 1998
7. Dweyer PL, O’Reilly M, 2002
8. Синякова Л.А., Косова И.В., 2004
9. O’Donnell RP. J Int Coll, 1959
10. Hirschhorn RC. Obst Gyn, 1965
11. O’Donnell RP. Int Surg, 1968
12. Пушкарь Д.Ю. и соавт. РМЖ, 2013
13. Grazziottin A. et al. Obst Gyn, 2014
14. Gyftopoulos K. et al. Int Urogyn J, 2018
15. Ronzoni G. et al. BJU Int, 2002

Материал подготовила Шадеркина В.А.
Выступление можно посмотреть тут

Источник

Хронический цистит. Вы не поверите, но его можно вылечить !

уролог-хирург, онколог

руководитель Центра Урологии, Андрологии и Онкоурологии

МЕДСИ на Красной Пресне

Максим Александрович Рябов

Я работаю врачом уже 15 лет. И в своей профессиональной карьере практически не встречал женщин, которые бы не знали, что такое цистит. Кто-то испытал все эти мучения на себе и не один раз, кто-то слышал от подруг, по телевидению или читал в газетах или интернете. Особенно часто страдают женщины от цистита после полового акта. В этой статье, мы рассмотрим о причинах его возникновения, симптомах, и, главное, современных методах лечения.

Но, повторюсь, подавляющее большинство женщин знает об этой патологии. И, что самое опасное, примерно 60-70 % из них «знает» как его лечить и часто воздерживается от консультации специалиста, предпочитая самолечение. Вот тут и кроется причина столь частого возникновения именно хронического цистита, которое мы, урологи, видим в последнее время.

Да еще масла в огонь подливает абсолютно бесконтрольная продажа медицинских препаратов в аптеках. Читатели, которые бывали за рубежом, подтвердят, что там невозможно купить лекарство без рецепта. В нашей же стране, идет совершенно необоснованное с точки зрения медицинской науки самолечение, особенно это касается антибиотиков.

Ведь пациент, который решил рискнуть прибегнуть к самолечению, должен знать очень много нюансов: какая чаще всего флора вызывает цистит, какой антибиотик подходит для эмпирической терапии, в какой дозе и как долго его необходимо пропить, когда и какие надо сдавать контрольные анализы и т.д. Но, естественно, никто этого не знает. Просто идут в аптеку и покупают то, что захотели или посоветовали фармацевты. А потом мы долго и тяжело исправляем эти ошибки.

Но мы немного отвлеклись. Давайте же вернемся к наиболее острым вопросам. Что же такое цистит? Что такое посткоитальный цистит или цистит после секса? Почему он так опасен и как от него избавиться навсегда?

Проблема хронического цистита в целом и цистита после секса в частности имеет колоссальное значение. Вот немного цифр.

Согласно статистике, в нашей стране ежегодно более 5 000 000 женщин обращаются к врачам с жалобами на частое и болезненное мочеиспускание. При этом больше половины из них обращаются с жалобами на повторные эпизоды цистита.

К сожалению, в результате многих часов, проведенных в беседе с этими пациентками, выясняется грустный факт: очень часто все лечение сводится к назначению бесконечных курсов антибиотиков или вливаний в мочевой пузырь. Ну еще травки или фитолизин какой-нибудь.

Не спорю, антибактериальную терапию и местное лечение никто не отменял. Они необходимы в большинстве случаев. Особенно эффективно подобное лечение в случае впервые возникшего острого неосложненного цистита.

Пример

Молодая девушка 24 лет, у которой нет хронических заболеваний (мочекаменная болезнь, сахарный диабет, гинекологическая патология и др.). Цистит возник впервые после эпизода переохлаждения за пару дней до обращения ко мне. Безусловно, в этой ситуации не нужно мудрить с вливаниями, физиотерапией и т.д. Обильное питье, адекватный краткий курс антибиотиков и уже через несколько часов у нее все прошло. Останется только контроль анализов через некоторое время.

Но если речь идет о повторных приступах цистита, которые не поддаются стандартному лечению, то тут врачу необходимо очень сильно задуматься и напрячь, так сказать, свои драгоценные мозги.

Ведь частые обострения цистита не только приносят физические и моральные страдания женщине, ухудшают качество ее социальной и личной жизни, но, самое главное, ведут к уменьшению емкости мочевого пузыря в результате бесконечного воспалительного процесса. Пузырь уменьшается в размерах, позывы становятся чаще, женщина начинает бояться выйти на улицу или встретиться с подругами, сторонится интимной жизни, а в итоге мочевой пузырь сморщивается до размера теннисного мяча и… Этой женщине можно будет помочь только с помощью тяжелейшей операции по воссозданию мочевого пузыря из сегмента кишечника. Это, по сути, инвалидность на всю жизнь.

В случае хронического цистита, как правило, мы видим абсолютно нормальные анализы и незначительные изменения при УЗИ. И разобраться в причинах хронического цистита у конкретной женщины бывает чрезвычайно сложно. Здесь необходимо задействовать весь арсенал современных медицинских технологий.

Будучи совершенно уверенным, что сюда не заходят просто так, аудитория данной страницы очень избирательна, я постараюсь кратко и понятно объяснить, что необходимо сделать, чтобы избавиться от хронического цистита или цистита после секса.

В первую очередь, найти хорошего врача-уролога. Это вполне реально, хотя и непросто. Именно уролог, а не гинеколог, должен лечить хронический цистит. Об этом знает весь цивилизованный медицинский мир.

Важно Цистит должен лечить только уролог !

Лучше всего искать врачей в многопрофильных стационарах. Там опыта больше, да и возможности другие.

Далее, безусловно, необходимы тщательный осмотр, в том числе на кресле, полноценная современная лабораторная диагностика, хорошее УЗИ, КУДИ, эндоскопические методы исследования и т.д.

При этом, повторяю, очень важен осмотр на кресле, когда уролог оценивает буквально все – состояние слизистой, характер выделений, наличие или отсутствие уретро-гименальных спаек, анатомию наружного отверстия уретры, симптом О*Донелла и т.д. Любая мелочь играет важную роль.

Следующий этап – обязательная цистоскопия с биопсией.

ЦИСТОСКОПИЯ — СУТЬ ДИАГНОСТИКИ ЦИСТИТА

Важно Без цистоскопии лечение хронического цистита запрещено.

Цистоскопия — это осмотр полости мочевого пузыря с помощью тонкой камеры в состоянии медикаментозного сна. При этом пациент не чувствует каких-либо болезненных ощущений. Сейчас во всем мире это распространенная практика. В состоянии медикаментозного сна выполняются гастроскопия, колоноскопия, удаление зубов и многое другое.

Если во время цистоскопии я вижу подозрительные или измененные участки, то обязательно беру из них биопсию. Ответ, как правило, готов через 2-3 дня.

Всю диагностическое исследование мы обязательно записываем на цифровой носитель и выдаем пациенту на руки, если потребуется дополнительная сторонняя консультация.

Здесь очень важен уровень квалификации специалиста-морфолога. Можно выполнить цистоскопию и биопсию по всем правилам, но пропустить серьезную и опасную патологию, в том числе рак, в силу некомпетенции гистолога, который будет изучать препараты.

Между прочим, в нашей команде работает один из ведущих морфологов страны, член экспертного совета при Европейской ассоциации урологов.

Не хочу бросать камень в огород своих коллег, но огромное количество пациенток с хроническим циститом остаются без этого ценнейшего метода диагностики. При этом во всем мире любой уважающий себя уролог не возьмется лечить женщину с хроническим циститом без результатов цистоскопии. А вдруг в мочевом пузыре опухоль или камень, или аномалия развития, или уретероцеле?

И будет эта бедная женщина годами пить антибиотики и травки, не вылезать из физиотерапевтических кабинетов, проходить один за одним курсы вливаний лекарств в полость мочевого пузыря и многое другое. Будет даже улучшение на какое-то время, а потом опять все с начала. А если это злокачественная опухоль, которая протекает с циститоподобными симптомами? Значит пациент попросту потерял драгоценное время на лечение.

ДЕПРЕССИЯ — СПУТНИК ХРОНИЧЕСКОГО ЦИСТИТА

Плюс, не надо забывать, что у человека, который испытывает хроническую боль, развивается расстройства нервной системы, он становиться раздражительным, быстро устает, теряет интерес к жизни, все его мысли заняты мочевым пузырем и тем как он мочится. Тут уже необходима помощь психологов.

Но ведь на самом деле все не так уж страшно и сложно.

Все дело в причине, потому что пока не вылечишь причину, лечить любое заболевание бесполезно.

Важно

Основная причина хронического цистита — это неадекватное лечение, в т.ч. самолечение.

Теперь давайте перейдем к не менее значимой проблеме — цистит после секса или посткоитальный цистит.

Есл и мы говорим о цистите после секса или посткоитальном цистите, то причина здесь только одна – анатомически неправильно е расположен ие наружно го отверсти я мочеиспускательного канала.

Я не буду сейчас подробно останавливаться на анатомии мочеиспускательного канала у женщин. П росто скажу, что оно расположено ниже, чем обычно и приоткрыто (в норме сомкнуто) . И в непосредственной близости от влагалища, которое всегда заселено бактериями, в отличие от мочевого пузыря, где в норме среда стерильна .

Это все объясняет. Во время полового акта отверстие еще больше смещается в сторону влагалища и приоткрывается, а микробы, которые населяют вокруг все живое, попадают в мочевой пузырь. А дальше воспаление, цистит, антибиотики и т.д. И ходят эти женщины от одного уролога к другому, пьют горстями лекарства, а толк если и есть, то лишь на время. И на секс уже смотрят с опаской.

КАК ЖЕ ИЗБАВИТЬСЯ ОТ ЦИСТИТА?

А решение очень простое — необходимо переместить наружное отверстие уретры (меатус) повыше. И все. Цистита после секса сразу уйдут.

К сожалению, в медицине не все можно вылечить таблетками. Нередко гораздо эффективнее выполнить одну операцию и хорошее качество жизни, в том числе половой, вернется на прежний уровень .

Большинство людей по-прежнему боятся операции.

Это нормальная реакция. Но могу успокоить : современная анестезиология, высокотехнологичное оборудование, современные расходные материалы позволяются выполнить ультрасовременные операции с минимальной травмой для организма, в т.ч. психологической.

Важно

Еще одной наиболее частой причиной хронического цистита является лейкоплакия мочевого пузыря. Это изменение строения слизистой в результате хронического воспаления. Стенка мочевого пузыря становится складчатой и в ней легко задерживаются микробы. Вот почему при лейкоплакии антибиотики оказываются неэффективны. Необходимо выполнить электро-резекцию пораженной зоны и все пройдет.

В заключение, хотелось бы сказать, что существует огромная масса причин хронического цистита. И мне бы не хотелось останавливаться детально на каждой из них. Это забота врача — знать много о том или ином заболевании и выбрать единственно верную тактику лечения.

Ведь по сути, пациенту не нужно самостоятельно детально копаться в хроническом цистите, его причинах и типах лечении. Изучать интернет, медицинскую литературу и т.д. Он не сможет все это критически переварить. Тем более, что в интернете сейчас очень много «мусора».

Пациенту важно, чтобы врач быстро и точно поставил диагноз и начал эффективное лечение, чтобы не терять его время и силы, а максимально быстро вернуть к нормальной жизни.

С уважением, уролог-хирург Максим Александрович Рябов

Источник