Как избавиться от рефлюкса при беременности

Как избавиться от рефлюкса при беременности

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) отмечается у 45-85% беременных женщин, причем у большинства из них он возникает во время беременности впервые. Симптомы заболевания не отличаются от таковых у небеременных, могут появляться в любом триместре и саморазрешаться в послеродовом периоде. Превалирующими среди них являются изжога и регургитация [1].

В механизме развития ГЭР у беременных женщин имеют значение многие факторы, включая механические и гормональные, однако основным среди них считают снижение тонуса нижнего сфинктера пищевода под влиянием гормонов, прежде всего, прогестерона [1].

Обострению ГЭР способствует потребление жирной или острой пищи, а также шоколада, кофеина и ментола, прием пищи перед сном, а в некоторых случаях — применение лекарственных препаратов, снижающих давление нижнего сфинктера пищевода (например, антагонисты кальция и антихолинергические средства). Осложнения ГЭР (например, эзофагит) во время беременности встречаются редко.

В большинстве случаев диагноз ставится на основании клинической картины заболевания. Эндоскопическое исследование показано в случае резистентности к лечению или развития осложнений. Его следует проводить под тщательным контролем функции сердечно-сосудистой системы и оксигенации плода [2].

Выбор лечения зависит от тяжести симптомов. В легких случаях следует начинать с изменения образа жизни и соблюдения диеты. Необходимо прекратить прием пищи на ночь, избегать пищевых продуктов, провоцирующих изжогу, прекратить курение и воздерживаться от потребления алкоголя. Спать следует с приподнятым на 10-15 см головным концом кровати.

У женщин со среднетяжелыми или тяжелыми проявлениями ГЭР надо взвесить потенциальную пользу и риск лекарственной терапии. Большинство лекарственных средств, применяемых для лечения ГЭР, в силу этических причин не были изучены в адекватных клинических исследованиях. Их безопасность во время беременности, согласно классификации FDA, представлена в таблице. По возможности, следует избегать фармакотерапии в период органогенеза [1,3].

Среди лекарственных средств, применяемых для лечения ГЭР, препаратами первого ряда у беременных являются антациды и сукральфат. В случае их неэффективности рекомендуется назначение блокаторов гистаминовых Н₂-рецепторов и прокинетических средств. Ингибиторы протонной помпы рассматривают в качестве препаратов резерва для женщин с тяжелыми симптомами, не поддающимися лечению другими средствами.

Антациды и сукральфат

Безопасность большинства антацидов, содержащих алюминий, магний или кальций, подтверждена опытом их многолетнего широкого применением в период беременности [5]. В реальной практике антациды с целью устранения изжоги и других симптомов ГЭР принимают примерно 30-50% беременных женщин [1]. По частоте потребления во время беременности антациды находятся на втором месте среди всех лекарственных средств, уступая лишь анальгетикам [6]. В последние 15 дней до родов их используют 11% женщин [7].

В экспериментальных исследованиях антациды не вызывали тератогенного эффекта. Это обусловлено, прежде всего, их очень плохой всасываемостью в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Однако после взаимодействия с соляной кислотой препараты магния и алюминия могут подвергаться частичной абсорбции.

В одном ретроспективном исследовании типа случай-контроль было показано достоверное повышение количества больших и малых врожденных аномалий у детей, подвергшихся внутриутробному воздействию антацидов в I триместре беременности [8]. При анализе отдельных антацидных препаратов в этом исследовании не удалось выявить взаимосвязи с развитием врожденных аномалий. Прием больших доз карбоната кальция во время беременности сопряжен с риском развития гипокальциемии у плода [9].

Сукральфат также плохо всасывается в ЖКТ, оказывает небольшое количество побочных эффектов и, наряду с антацидами, широко используется при беременности [1]. В рандомизированном клиническом исследовании сукральфат в дозе 1 г 3 раза в сутки приводил к достоверному улучшению симптомов ГЭР. У большинства женщин, участвовавших в исследовании, наблюдалась полная ремиссия симптомов. Изжога и регургитация исчезли соответственно у 90 и 83% женщин, получавших сукральфат, по сравнению с 43% и 27% женщин, изменивших только образ жизни и не принимавших никаких лекарственных средств [10].

Блокаторы гистаминовых Н₂ рецепторов

Системную терапию блокаторами гистаминовых Н₂-рецепторов применяют в период беременности у женщин с тяжелыми симптомами заболевания, у которых оказались неэффективными антациды и сукральфат.

В экспериментальных исследованиях большинство Н₂-блокаторов (циметидин, ранитидин, фамотидин) зарекомендовали себя достаточно безопасными средствами при беременности [1]. Противоречивые данные были получены только в отношении низатидина [1]. В первых исследованиях у животных при его применении в дозах, в 300 раз превышающих терапевтические, наблюдались спонтанные аборты, снижение массы тела плода при рождении и большее количество внутриутробных смертей по сравнению с контролем. В последующих экспериментальных исследованиях не было отмечено побочных эффектов препарата на фертильность. К производителю не поступали и сообщения о неблагоприятных исходах беременности при применении низатидина в клинике [1]. Сначала FDA отнесло низатидин к категории С, однако впоследствии он был переведен в категорию В [1].

Некоторые опасения вызывает применение в поздних стадиях беременности циметидина, обладающего достаточно выраженным антиандрогенным действием. Недавно в экспериментальных исследованиях на крысах было показано, что под его влиянием нарушается формирование гениталий и задерживается опущение яичек в мошонку у молодых животных [11]. Исследователи предполагают, что аналогичные эффекты могут наблюдаться у людей при использовании циметидина в конце III триместра беременности. В более раннем экспериментальном исследовании также показано, что циметидин (но не ранитидин) оказывает отрицательное влияние на андрогенизацию плодов мужского пола, приводящее к нарушению полового развития в постнатальном периоде [12]. В экспериментальных исследованиях фамотидина не было зарегистрировано тератогенного действия и других нежелательных эффектов на репродуктивную функцию [13].

Эффекты Н₂-блокаторов при беременности были изучены в проспективном контролируемом когортном исследовании [14]. В нем участвовали 460 женщин, половина из которых получала H₂-блокаторы, а остальные не принимали никаких лекарственных средств (контрольная группа). Как правило (в 88% случаев), H₂-блокаторы использовали только в I триместре беременности. 77% женщин принимали ранитидин. Исходы беременности и частота больших врожденных аномалий не отличались между основной (2,1%) и контрольной группами (3,5%). При последующем наблюдении также не удалось выявить достоверных различий в состоянии здоровья и развитии детей женщин основной и контрольной групп. Однако это исследование имело ряд недостатков, в т.ч. выпадение из последующего наблюдения 23% участников, неполные сведения об общем количестве использованного препарата, включение в общий анализ данных, полученных у женщин, применявших препарат эпизодически и регулярно.

Анализ сведений, содержащихся в базах данных United Kingdom General Practice Research Database и Italian Friuli-Venezia Giulia Health Database, также показал невысокий относительный риск развития врожденных аномалий при применении H₂-блокаторов в I триместре беременности [15]. По сравнению с контрольной группой, не принимавшей никаких лекарственных средств, он составил у женщин, получавших циметидин и ранитидин, соответственно 1,2 (95% ДИ 0,6 – 2,3) и 1.4 (95% ДИ 0,8 – 2,4).

В когортном исследовании, включавшем 255 женщин, получавших во время беременности Н₂-блокаторы, и 20 женщин – Н₂-блокаторы и ингибиторы протонной помпы, не удалось показать повышения под их влиянием риска врожденных аномалий [16].

В настоящее время при выборе Н₂-блокатора беременной женщине предпочтение рекомендуют отдавать ранитидину или циметидину [17,18], однако до получения дополнительных данных по безопасности применения последнего следует избегать в конце беременности. Большинство исследователей считают необходимым воздерживаться от назначения беременным женщинам низатидина [1,17,18].

В двойном слепом плацебо-контролируемом, тройном перекрестном исследовании показано, что для эффективного устранения изжоги у беременных женщин с ГЭР, рефрактерным к действию антацидов, ранитидин следует применять в дозе 150 мг 2 раза в сутки [19].

На основании имеющейся на сегодняшний день информации прокинетики представляются достаточно безопасными средствами при беременности, однако их рекомендуют резервировать для пациентов с атипичными симптомами [1].

Метоклопрамид быстро проникает через плаценту, концентрации препарата в плазме плода могут достигать 60-70% от материнских. В базе данных Мичиганского отделения Medicaid находятся сведения о 192 новорожденных, матери которых использовали метоклопрамид в I триместре [20]. Большие врожденные аномалии наблюдались у 10 (5,2%) детей по сравнению с 8 ожидаемыми. В классификации FDA метоклопрамид отнесен к препаратам категории В.

Цизаприд классифицирован FDA как препарат группы C. Его применение при беременности не рекомендуется. Однако в многоцентровом проспективном контролируемом исследовании, включавшем 129 беременных женщин, получавших цизаприд [21], в т.ч. 88 (68,2%) – в период органогенеза, не было показано различий в частоте больших и малых врожденных аномалий между основной и контрольной группами. Применение цизаприда также не приводило к повышению риска спонтанных абортов и снижения массы тела плода при рождении. Следует отметить, что в Северной Америке, Австралии и многих европейских странах применение цизаприда строго ограничено у всех категорий пациентов в связи с риском тяжелых кардиотоксических эффектов.

Домперидон в экспериментах у беременных животных не оказывал нежелательных эффектов. Его безопасность в отношении плода в клинических исследованиях не изучена. Препарат вызывает существенное повышение уровня пролактина во II и III триместрах беременности [22].

Ингибиторы протонной помпы

Ингибиторы протонной помпы рассматривают у беременных женщин в качестве препаратов глубокого резерва [1]. FDA относит их к категории безопасности С.

Применение омепразола во время беременности в экспериментальных исследованиях у животных было сопряжено с небольшим риском тератогенности [1]. Имеется сообщение об искусственном прерывании двух последовательных беременностей у одной женщины, принимавшей перед зачатием омепразол в дозе 20 мг/сут, в связи с анэнцефалией и деформацией стоп у плода [23]. При обеих беременностях проводилось искусственное осеменение с последующей имплантацией эмбриона матери. Поскольку техника искусственного осеменения сама по себе сопряжена с более высоким риском врожденных аномалий, развитие тяжелых патологий у плода трудно связать с применением омепразола.

Имеющиеся в настоящее время результаты клинических исследований, напротив, предполагают относительную безопасность омепразола. Так, в вышеприведенном анализе данных, содержащихся в United Kingdom General Practice Research Database и Italian Friuli-Venezia Giulia Health Database, относительный риск тератогенных эффектов при применении омепразола в I триместре беременности составил 0,9 (95% ДИ 0,3-2,2) [15].

По данным Swedish Medical Birth Registry, в период 1995-1999 гг. внутриутробному воздействию омепразола подверглось 1033 детей: 863 – в I триместре, 131 – на более поздних сроках и 39 – как на ранних, так и поздних стадиях [24]. У женщин, принимавших омепразол, зарегистрировано 5 мертворожденных детей. У новорожденных, подвергшихся внутриутробному воздействию омепразола, отмечено небольшое увеличение частоты врожденных дефектов сердца, однако исследователи считают, что оно могло быть случайным.

В многоцентровом проспективном контролируемом исследовании, включавшем 113 женщин, принимавших во время беременности омепразол, частота больших врожденных аномалий (4%) не отличалась от таковой в двух контрольных группах: 1) получавших нетератогенные средства (2%; р = 0,68) и 2) получавших по тем же показаниям Н₂-блокаторы [25]. Частота преждевременных родов, масса тела и гестационный возраст новорожденных, а также частота перинатальных осложнений не отличались в трех сравниваемых группах.

Сообщения об отдельных наблюдениях за женщинами, принимавшими омепразол в период зачатия и на протяжении всей беременности, также свидетельствуют об отсутствии серьезных побочных реакций препарата в отношении матери и плода [26].

Результаты когортного исследовании, в котором 275 женщин получали во время беременности ингибиторы протонной помпы, а 20 – ингибиторы протонной помпы и Н₂-блокаторы, свидетельствуют об отсутствии повышения риска врожденных аномалий у детей, внутриутробно подвергшихся воздействию этих препаратов [16].

По данным мета-анализа, включавшего 5 когортных исследований (около 600 женщин), относительный риск тератогенности при применении ингибиторов протонной помпы во время беременности составил 1,18 (95% ДИ 0,72-1,94) [27]. Авторы мета-анализа пришли к заключению, что ингибиторы протонной помпы при использовании в терапевтических дозах не повышают существенно риск тератогенности.

Некоторые исследователи считают, что предпочтение у беременных следует отдавать лансопразолу, так как он не вызывал нарушений фертильности и не оказывал неблагоприятного влияния на плод в экспериментах у животных при применении доз, превышавших терапевтические в 40 раз [1,28]. В отдельных наблюдениях за беременными женщинами также не выявлено тератогенных эффектов лансопразола [28]. По классификации FDA, он относится к категории B. Однако, несмотря на то, что омепразол и ласопразол относятся к разным категориям безопасности FDA, имеющиеся на сегодняшний день клинические сведения не позволяют отдать предпочтение какому-либо из них. Более новые представители этой фармакологической группы – пантопразол, рабепразол и эзомепразол изучены при беременности значительно хуже омепразола и ласопразола. До получения дополнительных данных их применения у беременных женщин следует избегать. По классификации FDA они относятся к группе С.

В целом, все препараты, угнетающие секрецию соляной кислоты в желудке или нейтрализующее ее действие, отличаются от большинства других групп лекарственных средств благоприятным профилем побочных реакций и хорошей переносимостью [29]. Безопасность их применения при беременности окончательно не установлена, но имеющиеся на сегодняшний день данные не позволяют предполагать высокий риск нежелательных эффектов этих препаратов в отношении матери и плода.

Источник

Изжога и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у беременных: актуальность использования альгинатов

Изучены причины развития изжоги и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у беременных, описаны подходы к комплексной терапии, сочетающие рекомендации по диете и модификации образа жизни, а также прием лекарственных препаратов. Показана перспективность вве

Reasons of heartburn and gastroesophageal disease development in the pregnant were studied, approaches to complex therapy that combine recommendation on the diet and modification of the way of life, and medications dosage, were described. The prospects of using algenates in the treatment scheme was stated.

Беременность — это нормальное физиологическое состояние для женщины, однако ее течение может сопровождаться развитием ряда неприятных симптомов, в частности, жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). К подобным жалобам относятся: тошнота, преимущественно по утрам, и рвота в I триместре беременности. У беременных женщин могут встречаться признаки желудочной и кишечной диспепсии, холестаз, обострение хронического холецистита, нарушение стула по типу констипации, а также нарушение микрофлоры пищеварительной трубки [1]. Большинство авторов выделяют «изжогу беременных» как отдельный симптом, появляющийся на фоне беременности и обусловленный ей [2]. Актуальность проблемы изжоги беременных обусловлена ее высокой распространенностью, связью с развитием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и со снижением качества жизни.

Согласно результатам многих научных работ, изжога при беременности беспокоит 30–50%, по некоторым данным, до 80% беременных женщин [1, 3]. В масштабной работе Naumann C. R. et al. при наблюдении 2731 беременной женщины выявлено, что 95% процентов из них испытывают изжогу и/или тошноту и рвоту [4]. Как правило, изжога редко беспокоит женщин в I триместре (9,5%), чаще возникает во II триместре (43,1%) и особенно часто наблюдается в III триместре (54,1%), не резко выражена и имеет преходящий характер [5]. По данным Буркова С. Г., при обследовании 55 беременных женщин установлено, что изжога беспокоила 65,4% из них, причем ее распространенность в I триместре составляла 7,2%, во II — 18,2% и в III — 40% [2].

Столь высокая распространенность изжоги у беременных приводит к тому, что многие врачи-гинекологи рассматривают ее как нормальное проявление беременности и не придают ей большого значения, в то время как появление изжоги может являться признаком ГЭРБ, требующим назначения лекарственных средств, обследования и наблюдения.

Важным является наблюдение, что беременные женщины с жалобами на изжогу вынуждены значительно чаще прибегать к помощи фармакотерапии, чем беременные женщины с жалобами на тошноту и рвоту (47% против 11% соответственно) [4].

Если говорить о послеродовом периоде, то следует заметить, что далеко не у всех женщин симптомы исчезают бесследно. Так, установлено, что 19,7% женщин, имеющих жалобы на изжогу во время беременности, сообщали также о послеродовой изжоге [4].

К факторам, предрасполагающим к развитию изжоги у беременных, по мнению ряда авторов, можно отнести: наличие изжоги перед беременностью, многоплодную беременность, высокий индекс массы тела перед беременностью и значительное увеличение веса при беременности [4]. Женщины, предпочитающие мясную пищу, во время беременности страдают изжогой чаще, по сравнению с вегетарианками [5].

Причины появления жалоб на изжогу у беременных женщин можно разделить на две категории: физические (механические) и гормональные.

Основным гормональным механизмом развития изжоги у беременных считается снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера в результате действия прогестерона [6]. Почти у всех женщин тонус нижнего пищеводного сфинктера падает к 36?й неделе беременности и восстанавливается после родов [6]. Под влиянием гестационных гормонов уменьшается тонус гладкой мускулатуры кишечника, а также происходит нарушение чувствительности хеморецепторов кишечника к серотонину и гистамину. Эти факторы приводят к снижению перистальтики кишечника, и впоследствии потенцируют развитие не только запоров и нарушение кишечной микрофлоры, но и нарушение эвакуации кислого содержимого из желудка и возникновение кислого рефлюкса.

К физическим причинам относятся: увеличение размеров матки, в результате чего происходит нарушение взаиморасположения внутренних органов и повышение внутрибрюшного давления и давления в желудке. Кроме того, при нарушении расположения органов брюшной полости желудок смещается к диафрагме, нарушается функция нижнего пищеводного сфинктера и повышается риск развития грыжевого выпячивания желудка в пищеводное отверстие диафрагмы. Также снижается перистальтика толстого кишечника и задерживается удаление кислого содержимого из желудка [6].

Изжога беременных и ГЭРБ у беременных

Изжога может впервые начать беспокоить женщину во время беременности, нарастать по мере течения беременности и исчезнуть после родов, но в ряде случаев изжога расценивается как симптом ГЭРБ, беспокоящей пациентку ранее [1]. В развитии изжоги беременных и ГЭРБ лежит один основной механизм — ослабление тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Это диктует необходимость в ряде случаев говорить не об изжоге, а о ГЭРБ у беременных.

Согласно определению, ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное попаданием желудочного и/или кишечного содержимого в пищевод вне зависимости от того, развивается ли при этом воспаление его слизистой или нет. Следовательно, при ведении беременных необходимо учитывать, что у пациенток с ГЭРБ, предшествующей наступлению беременности, высока вероятность ухудшения течения заболевания во время беременности. В то же время возникновение изжоги во время беременности может рассматриваться как фактор риска развития ГЭРБ после родов. Так, в исследовании турецких ученых было выявлено, что при возникновении изжоги хотя бы во время одной беременности риск последующего развития ГЭРБ составил 17,7%, а во время более двух беременностей — 36,1%. При этом риск развития ГЭРБ не зависел от возраста и наличия ожирения [7].

В диагностике ГЭРБ важным является тщательный сбор анамнеза. Типичные проявления ГЭРБ: жалобы на изжогу, усиливающуюся после еды, после приема продуктов, ослабляющих тонус нижнего пищеводного сфинктера (животные жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые), в положении лежа, при наклонах и наличие каких-либо эквивалентов изжоги, возникающих при тех же условиях, позволяют поставить диагноз ГЭРБ без проведения эндоскопического исследования. Клинически пациенток с ГЭРБ, помимо изжоги, могут беспокоить атипичные симптомы заболевания, или эквиваленты изжоги. Так, испанскими учеными при обследовании 263 беременных женщин было установлено, что несердечная загрудинная боль беспокоила 9,1%, дисфагия — 12,6%, ощущение кома в горле — 33,1%, кашель — 26,6%, отрыжка — 66,2% и икота — 19,0% женщин [8].

Следует заметить, что у беременных тяжелые осложнения ГЭРБ достаточно редки, вследствие этого проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) всем беременным с изжогой не является необходимым [3]. В группу пациенток, нуждающихся в проведении ФЭГДС, можно отнести женщин с выраженными жалобами (изжога, беспокоящая несколько раз в день, плохо поддающаяся купированию антацидами), с предшествующим тяжелым течением ГЭРБ (III–IV степень по Лос-Анжелесской классификации), с указанием в анамнезе на развитие осложнений ГЭРБ (язвы пищевода, кровотечение из пищевода, пищевод Барретта).

При необходимости эндоскопическое исследование может и должно проводиться у беременных (по показаниям) на любом сроке. Данный метод при правильном и бережном выполнении безопасен для матери и плода. Противопоказаниями к выполнению ФЭГДС могу стать: деформация шейно-грудного отдела позвоночника, резко выраженные искривления позвоночника (кифоз, сколиоз, лордоз), сужение пищевода, ригидность глотки, большой зоб, чрезмерная рвота беременных, нефропатия беременных, эклампсия или преэклампсия, предлежание плаценты [2]. При проведении эндоскопического исследования необходимо определить вариант ГЭРБ по клинико-эндоскопической классификации: эндоскопически негативная, или неэрозивная рефлюксная болезнь (включая катаральный эзофагит), или эндоскопически позитивная, или эрозивная рефлюксная болезнь: степень A-D по Лос-Анжелесской классификации (включая осложнения), т. к. от варианта течения ГЭРБ зависит тактика лечения.

Внутрипищеводное суточное рН-мониторирование и манометрия пищевода у беременных используется редко. Рентгенологическое исследование пищевода и желудка назначается только по жизненным показаниям в связи с высоким риском для плода.

Лечение женщин с изжогой беременных и ГЭРБ должно быть комплексным и сочетать диетические рекомендации, модификацию образа жизни и прием лекарственных препаратов.

Рекомендации по диете и изменению образа жизни заключаются в следующем:

1) дробное питание;
2) употребление продуктов, обладающих щелочной реакцией (молоко, сметана, творог, паровые омлеты, отварное мясо);
3) избегать обильного приема пищи и не есть на ночь; после приема пищи избегать наклонов вперед и не ложиться; ограничить потребление продуктов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие на него (животные жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые, ржаной хлеб, газированные напитки);
4) не носить тесную одежду и тугой пояс;
5) отказ от курения, т. к. никотин ослабляет тонус нижнего пищеводного сфинктера;
6) не допускать развития упорных запоров, чтобы избежать дополнительного повышения внутрибрюшного давления;
7) по возможности ограничить прием лекарств, вызывающих рефлюкс (антихолинергические, седативные, транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты);
8) спать с приподнятым головным концом кровати;
9) избегать длительных наклонов;
10) избегать выполнения гимнастических упражнений, связанных с напряжением мышц брюшного пресса.

Особенности фармакотерапии ГЭРБ у беременных заключаются в том, что большинство антисекреторных препаратов, показанных при данной патологии, проникают через гематоплацентарный барьер и могут быть потенциально опасны для плода. Важным критерием возможности применения лекарств при беременности являются рекомендации Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов в США (Food and Drug Administration, FDA) — одной из ведущих мировых организаций по изучению безопасности лекарственных средств (табл. 1).

Из представленной таблицы видно, что абсолютно безопасных препаратов для применения в период беременности среди вышеуказанных лекарственных средств нет. Следует отметить, что использование препаратов класса В, особенно прокинетиков, необходимо осуществлять по строгим показаниям и под постоянным контролем, в том числе из-за опасности развития побочных эффектов. Так, использование Н2?блокаторов сопровождается развитием «синдрома отмены», а при использовании ИПП может развиваться синдром избыточного бактериального роста вследствие резкого снижения бактерицидной способности желудочного сока; обратное увеличение секреции соляной кислоты вследствие увеличения концентрации в крови гормона гастрина по принципу обратной связи; нарушение усвоения кальция [10, 11]. Использование препаратов группы антацидов дает быстрый, но кратковременный эффект и также может сопровождаться развитием ряда негативных эффектов. Так, в 1977 г. W. Kaehny и соавт. обнаружили повышение уровня алюминия в плазме и моче после приема алюминийсодержащих антацидов у людей с нормальной функцией почек, тогда как ранее считалось, что он не всасывается при приеме внутрь [12]. По данным Berthon G., 2002, при взаимодействии алюминия гидроокиси, входящей в состав антацидов, с кислотой в желудке может всасываться от 17% до 30% образующегося алюминия хлорида [13].

Таким образом, сохраняет свою актуальность поиск новых лекарственных средств лечения ГЭРБ у беременных. Значительные перспективы в этой связи могут базироваться на внедрении в схемы лечения альгинатов — группы препаратов на основе альгиновой кислоты, получаемой из морских бурых водорослей, в частности, из Laminaria hyperborea. Альгиновые кислоты (от лат. alga — морская трава, водоросль) — это полисахариды, молекулы которых построены из остатков бета-D-маннуроновой и альфа-L-гулуроновой кислот, находящихся в пиранозной форме и связанных в линейные цепи 1->4-гликозидными связями [14]. Блоки, построенные из полиманнуроновой кислоты, придают вязкость альгинатным растворам, блоки гулуроновой кислоты ответственны за силу геля и специфическое связывание двухвалентных ионов металлов.

Безопасность альгинатов была оценена Объединенным экспертным комитетом по пищевым добавкам (The Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives (JECFA), Продовольственная и сельскохозяйственная организация ООН (англ. Food and Agriculture Organization, FAO)/Всемирная Организация Здравоохранения (англ. World Health Organization, WHO)), который установил приемлемое ежедневное потребление как «не ограниченное» для альгиновой кислоты и ее солей, и подтверждена в многочисленных исследованиях [14]. Многочисленные токсикологические исследования, проведенные в мире в 40–70 годах ХХ века, подтвердили безопасность использования альгинатов, в частности, альгината натрия.

Известными представителями альгинатов являются Гевискон и Гевискон форте, различающиеся по количественному содержанию отдельных компонентов. Основной антирефлюксный механизм их действия — это формирование механического барьера-плота (альгинат натрия), который предупреждает заброс содержимого желудка в пищевод. При этом не нарушается механизм выработки соляной кислоты в желудке, а следовательно, и процесс пищеварения. Входящий в состав Гевискон форте гидрокарбонат калия, являясь источником СО₂, придает плоту «плавучесть», тогда как карбонат кальция связывает друг с другом длинные молекулы альгината для укрепления образовавшегося защитного барьера. Помимо антирефлюксного действия, альгинаты обладают рядом полезных эффектов, обеспечивающих их эффективность в лечении ГЭРБ: прокинетический, обволакивающий, легкий слабительный, цитопротективный, гемостатический эффект.

В обобщенном виде место и свойства альгинатов на примере препарата Гевискон среди других средств, применяемых для лечения кислотозависимых заболеваний органов пищеварения, в том числе ГЭРБ, представлены в табл. 2.

Эффективность Гевискон форте подтверждена в ряде исследований, в том числе с участием беременных женщин. Так, в открытом, мультицентровом исследовании 150 беременных с изжогой на сроке 38 недель и менее выявлено, что назначение Гевискон форте курсом в течение 4 недель приводит к купированию симптомов у 90% женщин [15]. В работе других ученых показано, что назначение Гевискон форте 50 беременным женщинам в течение 1 месяца способствовало достоверному уменьшению частоты, длительности и интенсивности жалоб у 98%. Препарат замечательно переносился женщинами [16].

Согласно данным наших исследований, применение суспензии Гевискон форте в стандартной дозировке: по 10 мл после еды 3 раза в день и 10 мл на ночь в течение 14 дней улучшает показатели суточного рН-мониторирования и значительно уменьшает процент времени с интрагастральным рН менее 2 в ночные часы у большинства пациентов с ГЭРБ (табл. 3) [17].

На фоне лечения отмечено почти полное купирование эпигастральных болей, которые имели место у ряда пациентов, исчезновение клинических симптомов ГЭРБ в течение 2–3 дней. Большинство пациентов отметили хорошие органолептические свойства Гевискон форте. За время лечения побочных эффектов препарата и аллергических реакций зарегистрировано не было, что еще раз доказывает его высокую безопасность.

Следовательно, будет рациональным и оправданным начинать терапию ГЭРБ у беременных с использования альгинатов. Алгоритм лечения беременных с изжогой и ГЭРБ представлен на рисунке [6, с изменениями].

Обсуждая данный алгоритм, следует заметить, что использование антацидов, содержащих соли магния и алюминия, в период беременности все же должно быть ограничено из-за существующей вероятности их всасывания и риска негативного влияния на плод. Из антисекреторных препаратов Н₂-гистаминоблокаторы обладают менее выраженным кислотосупрессивным эффектом, чем ингибиторы протонной помпы, кроме того, для них характерен феномен «рикошета», т. е. синдром отмены. Следовательно, назначение Н₂-гистаминоблокаторов должно осуществляться только в том случае, когда невозможно использовать ингибиторы протонной помпы, например, в связи с их непереносимостью.

В заключение следует подчеркнуть, что в связи с высоким профилем безопасности и эффективностью альгинаты, в частности, Гевискон форте, показаны к использованию в качестве монотерапии, особенно при неэрозивной рефлюксной болезни, что крайне актуально для беременных женщин, ограниченных в выборе лекарственных средств. В то же время Гевискон форте можно применять при эрозивном варианте течения ГЭРБ, сочетая с приемом других антисекреторных средств.

Литература

1. Елохина Т. Б., Тютюнник В. Л. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь при беременности // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009. № 3. С. 93–97.
2. Бурков С. Г. Изжога беременных // Гинекология. Приложение к журналу Consilium medicum. 2004. Т. 6, № 2 [электронный ресурс]: URL: http://old.consilium-medicum.com/media/gynecology/04_02/76.shtml (дата обращения 12.11.2012).
3. Richter J. E. Gastroesophageal reflux disease during pregnancy // Gastroenterology Clinics in North America.//2003. Vol. 32 (1). P. 235–261.
4. Naumann C. R., Zeling C., Napolitano P. G., Ko C. W. Nausea, vomiting, and heartburn in pregnancy: a prospective look at risk, treatment, and outcome // The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 2012. Vol. 25 (8). P. 1488–1493.
5. Ramu B., Mohan P., Rajasekaran M. S., Jayanthi V. Prevalence and risk factors for gastroesophageal reflux in pregnancy // Indian Journal of Gastroenterology. 2011. Vol. 30 (3). P. 144–147.
6. Richter J. E. Heartburn, nausea, vomiting during pregnancy. Pregnancy in Gastrointestinal disorders. American college of Gastroenterology. C. 18–25. [электронный ресурс]. URL: http://beepdf.com/doc/164463/pregnancy_in_gastrointestinal_disorders.html (дата обращения 13.11.2012).
7. Bor S., Kitapcioglu G. Dettmar P., Baxter T. Association of heartburn during pregnancy with the risk of gastroesophageal reflux disease // Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2007. Vol. 5 (9). P. 1035–1039.
8. Rey E., Rodriguez-Artalejo F., Herraiz M. A. et al. Atypical symptoms of gastro-esophageal reflux during pregnancy // Revista Espanola de Enfermedales Digestivas. 2011. Vol. 103 (3). P. 129–132.
9. Pregnancy category [электронный ресурс]. URL: http://en.wikipedia.org/wiki/Pregnancy_category (дата обращения 16.11.2012).
10. Laheij R., Stukenboom M., Nassing R. et al. Risk of community-acquired pneumania and use gastric acid-suppressive drugs // JAMA. 2004. Vol. 292. P. 1955–1960.
11. Yang Y., Lewis J., Epstein S., Metz D. Long-term proton pump inhibitor therapy and risk of hip fraction // JAMA. 2006. Vol.296. P. 2947–2953.
12. Berthon G. Aluminium speciation in relation to aluminium bioavailability, metabolism and toxiety // Coord Ghem Rev. 2002. Vol. 228. P. 319–341.
13. Kaehny W., Hegg A., Alfrey A. Gastrointestinal absorption of aluminum from aluminum-contaning antacids // N Engl J Med. 1977. Vol. 296. P. 1389–1390.
14. Васильев Ю. В. Гевискон как производное альгинатов в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Русский медицинский журнал. 2012. № 15 [электронный ресурс]. URL: http://www.rmj.ru/articles_8299.html (дата обращения 16.11.2012).
15. Lindow S. W., Regnell P. Sykes J., Little S. An open-label, multicentre study to assess the safety and efficacy of a novel reflux suppressant (Gaviscon Advance) in the treatment of heartburn during pregnancy // International Journal of Clinical Practice. 2003. Vol. 57 (3). P. 175–179.
16. Uzan M., Uzan S., Sureau C., Richard-Berthe C. Heartburn and regurgitation in pregnancy. Efficacy and innocuousness of treatment with Gaviscon suspension // Revue Francaise de Gynecologie et d’Obstetrique. 1988. Vol. 83 (7–9). P. 569–572.
17. Успенский Ю. П., Пахомова И. Г., Ткаченко Е. И. Первый в России опыт использования «Гевискона» в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Русский медицинский журнал. 2007. Т. 15, № 22. С. 1–4.

Ю. П. Успенский, доктор медицинских наук, профессор
Н. В. Барышникова, кандидат медицинских наук, доцент

ГБОУ ВПО СПбГМУ им. И. П. Павлова, Санкт-Петербург

Источник