Как избавиться от рвот от рвоты

Как помочь пациенту, если он испытывает тошноту и рвоту

Опубликовано в журнале:
Сестринское дело »» №2 2000 Паллиативная помощь

Мы продолжаем публиковать главы из книги «Паллиативная помощь онкологическим больным» под редакцией Айрин Салмон (начало см. «СД» №1’2000). Тема настоящей публикации — помощь при тошноте и рвоте.

40% больных раком периодически страдают от тошноты и рвоты. Для того чтобы установить причину (или причины) появления этих симптомов, необходимо обследовать пациента и четко проанализировать ситуацию.

Если у пациента отмечается в основном рвота (со слабым ощущением тошноты или вообще без тошноты), то она может быть вызвана, во-первых, задержкой эвакуации пищи из желудка и в этом случае сопровождаться изжогой, икотой и ощущением переполненности. Возможна и такая причина, как опухоль желудка или косвенное давление примыкающей опухоли, а также асцит и гепатомегамия (увеличение печени).

Во-вторых, рвоту может спровоцировать желудочный стаз вследствие употребления медицинских препаратов (таких как хлорпромазин, амитриптилин, опиоиды).

В-третьих, причиной регургитации непереваренной пищи и жидкости спустя несколько минут после проглатывания может быть непроходимость пищевода из-за опухоли пищевода или косвенного давления опухолей в легких или бронхах. Опухоли пищевода заставляют пациента отрыгивать достаточно большое количество вязкой субстанции.

Пищеводные и фаренгиальные (глоточные) инфекции, как, например, кандидоз, или вирусные инфекции, цитомегалия, могут таким же образом воздействовать на пациента.

Рвоту без ощущения тошноты может вызывать повышенное внутричерепное давление (например, вследствие церебральной опухоли). Перед приступом рвоты пациент может испытывать головную боль и повышенную чувствительность к свету.

Рвота, сопровождающаяся небольшим чувством тошноты, может быть вызвана синдромом желудочного сдавливания.

Если у пациента наблюдается только тошнота или тошнота, сопровождающаяся рвотой, то эти симптомы могут быть обусловлены химическими причинами. Такой причиной может быть употребление препаратов, вызывающих желудочный стаз (см. выше), медикаментов, действующих на область рвотного центра (дигоксин, опиоиды, фенитоин, карбомазепин, депакин, метронидазол); а также прием лекарств, которые могут провоцировать желудочно-кишечное раздражение (нестероидные противовоспалительные средства, например, диклофенак; цитотоксические препараты; антибиотики, принимаемые в течение долгого времени; минералы, например, железо).

Подобные симптомы может вызывать биохимический дисбаланс, наступающий в результате уремии, гиперкальциемии (почечная недостаточность, метастазы в костях, дегидратация), а также бактериальные токсины, инфекция, септицемия (заражение крови).

Причиной тошноты и рвоты может быть стимуляция проводящих путей блуждающего нерва в результате фарингиального раздражения — кандидоз, мокрота (легочная инфекция, неоплазмы), из-за метастаз в печени, которые вызывают набухание и, как следствие, растянутую оболочку печени и растяжения мочеточника (почечные камни, инфекция, воспаление, неоплазмы).

Тошнота и рвота могут возникать вследствие непроходимости кишечника (задержка стула, неоплазмы, создающие прямое или косвенное давление на кишечник). В этом случае пациент долгий период времени может ощущать тошноту, редко бывает рвота с небольшим количеством фекальной жидкости.

Страх и беспокойство может также спровоцировать тошноту и даже рвоту. Ощущение тошноты и рвота могут быть обычной реакцией организма на какое-то неприятное событие (как, например, химиотерапия). Человек может испытывать беспокойство и тошноту при виде внутривенного вливания (даже если эту процедуру делают не ему, а кому-нибудь еще), так как ему это напоминает процедуру, вызывавшую у него сильную тошноту и рвоту.

Вызвать тошноту могут и неприятные ощущения, такие как чувство вибрации в желудке (будто в нем летают бабочки).

Рвотные массы, которые имеют вид кофейной гущи (это кровь, видоизмененная в результате желудочной секреции) или содержат в себе свежую кровь, могут свидетельствовать о гастрите или же появляться после лучевой терапии, приема алкоголя и вызывающих раздражение стенок желудка медицинских препаратов, после химиотерапии, а также в результате пептического изъязвления, наличия неоплазм.

Тошнота и рвота, сопровождающиеся головокружением при движении, указывают на поражение среднего уха, наличие неоплазм, присутствие инфекции или болезнь Меньера (эндолимфатическая водянка). См. схему.

Для того чтобы сделать окончательные выводы о причинах появления симптомов тошноты и рвоты, необходимо проанализировать методы лечения и информацию, содержащуюся в истории болезни, и ответить на ряд вопросов.

Где находится первичная опухоль и метастазы?

Какие лекарственные препараты пациент принимает в данное время?

Имеет ли пациент какие-то другие проблемы со здоровьем, которые могли бы стать одним из влияющих факторов (например, опухоль в легких, которая может стать причиной кашля, проблемы с почками, алкогольную зависимость)?

Каково общее состояние больного (дегидратация, инфекции, функционирование кишечника, есть ли проблемы с мочевой системой)?

Затем необходимо проанализировать все случаи тошноты и рвоты, которые встречались ранее, и ответить на вопросы:

— Есть ли какая-то прямая связь между тошнотой, рвотой и каким-то событием?

— Существуют ли какие-то содействующие этому факторы, как, например вид и запах пищи, кашель, перевязка раны, боль?

— Как выглядят рвотные массы, исходят ли они из желудка или из желудочно-кишечного тракта, содержат ли кровь, в каком количестве?

После того как проведен тщательный анализ ситуации, необходимо продумать и спланировать действия, направленные на борьбу с симптомами.

Попытайтесь снизить влияние факторов, провоцирующих тошноту и рвоту (помните, что причин может быть много, соответственно понадобится множество стратегических подходов). Например, если тошноту и рвоту вызывает кашель, то следует провести лечение легочной инфекции (если она присутствует), использовать медицинские препараты, помогающие остановить кашель. Если причина — гастрит, то нужно добиваться понижения кислотности желудка. Может быть, следует прекратить употребление препаратов, которые раздражают желудок (кортикостероидов, антибиотиков, нестероидных противовоспалительных средств). Если у пациента запор, то ему следует выпивать больше жидкости и использовать слабительные средства.

Существует также ряд лекарственных препаратов, которые облегчают симптомы тошноты и рвоты.

Так, например, галоперидол действует на рвотный центр (область пострема в стволе мозга — 5НТЗ) сератонин, токсичен.

Метоклопрамид (церукал) и домперидон (мотилиум) действуют на желудок и кишечник (через область пострема), повышают его активность.

Прохлорперазин (метеразин) и хлорпромазин (аминазин) действуют на вестибулярные ядра (внутреннее ухо), а также на область пострема, токсичны.

Ондансетрон (латран) действует на область пострема и на блуждающий нерв — сератонин, токсичен.

Диазепам (реланиум) действует на кору головного мозга, снимает беспокойство.

Кортикостероиды, например дексаметазон, уменьшают воспаление, снижают внутричерепное давление.

Не нужно пренебрегать и нелекарственными мерами борьбы с тошнотой и рвотой. Следует позаботиться о спокойной окружающей обстановке и уменьшить влияние тех факторов, которые могут спровоцировать появление неприятных симптомов. Например, не показывать пациенту пищу, которая вызывает у него тошноту, давать ему легкую пищу небольшими порциями (буквально несколько ложек).

Если пациент сам занимается хозяйством, в частности готовит еду, то необходимо, чтобы кто-то другой взял на себя обязанности по приготовлению пищи.

Хорошие результаты может дать стимуляция акупунктурной точки с помощью специальной повязки на запястье.

Осуществляя уход за пациентом, испытывающим тошноту и рвоту, следует:

1. Позаботиться о том, чтобы запах еды не доходил до пациента.

2. Убеждать его пить и есть понемногу, но часто.

3. Составить особое меню, чтобы пациент не употреблял пищу, которая усиливает тошноту и рвоту.

4. Предвидеть появление рвотных позывов, то есть рядом с пациентом постоянно должна быть специальная емкость. Сделать так, чтобы пациент мог всегда вызвать экстренную помощь.

5. Быть рядом с пациентом, если у него рвота, обеспечить, по возможности, максимальный комфорт.

6. Предложить воды, чтобы он мог прополоскать рот.

7. Дать противорвотные препараты, прописанные доктором, проконтролировать эффективность их действия, доложить обо всем врачу.

8. Для медицинских препаратов (противорвотных и других) должна существовать подходящая система применения. Например, не стоит давать лекарство пероральным способом, если это усиливает тошноту и рвоту.

9. Наблюдайте за состоянием пациента, нет ли признаков дегидратации (сухая, неэластичная кожа, плохое мочеиспускание, головная боль). Доложите обо всем врачу.

10. Информируйте лечащего врача о типе, количестве и частоте рвотных позывов у пациента.

11. Наблюдайте за состоянием ротовой полости больного, нет ли признаков стоматита или эзофагита (боль может возникнуть вследствие изжоги).

12. Пациенту лучше пить газированную воду, например содовую. Если у пациента стоматит или эзофагит, кислых напитков надо избегать.

13. Всегда выполняйте свои обязанности тихо и спокойно, не суетясь. Необходимо, чтобы пациент находился в максимально комфортной обстановке.

Для онкологического больного, в том числе и испытывающего тошноту и рвоту, большое значение имеет гигиена полости рта.

Факторы, влияющие на гигиену полости рта:

— может ли пациент сам чистить зубы;

— количество и состояние натуральных зубов;

— если у больного есть зубной протез, то подходит ли он (возможно он натирает десны и причиняет боль);

— инфекция (кандидозный стоматит, язвы);

— дегидратация (сухость рта);

— применение медицинских препаратов (морфий, стероидные препараты, антибиотики, антихолинергические средства);

— нарушение метаболического процесса: диабет, воспаление щеки, анемия (ангул — воспаленный язык);

— применение таких методов лечения, как химиотерапия, локальная лучевая терапия;

— парализация (прозопоплегия или инсульт);

— наличие в рвотных массах желчи, фекалий, крови;

— легочная инфекция (неприятный запах изо рта; гнойная мокрота).

Осуществляя уход за пациентом, помогите ему соблюдать нормальный гигиенический режим.

Научите его основным принципам ухода за полостью рта, объясните ему, почему соблюдение этих гигиенических правил необходимо.

Ежедневно наблюдайте за состоянием рта, языка, спрашивайте пациента, нет ли у него во рту неприятных ощущений.

Если у пациента сухая поверхность языка, нужна ежедневная чистка (2-3 раза) мягкой зубной щеткой с раствором соды. Попробуйте дать пациенту кусочек свежего ананаса, содержащего специальные ферменты, которые помогают прочищать ротовую полость.

Если у него кандидозный стоматит, используйте нистатин, кетоконазол.

Если больной нуждается в визите стоматолога, пригласите стоматолога.

Если у пациента нет зубов, давайте ему протертую пищу, чтобы было легко глотать.

Если у пациента сухость рта, ему следует часто и понемногу пить. Давайте больному маленькие кусочки льда, газированную воду. Исключите антихолинергические средства, используйте вазелин для губ.

Если больной парализован (гемипарез), то не забывайте каждый раз после еды чистить ему рот.

Следует помнить, что многие пациенты (около 50%) испытывают изменение вкуса вследствие болезни или методов ее лечения (многие препараты воздействуют на вкусовые ощущения).

Источник

Первая помощь при рвоте

Рвота – это рефлекторное извержение содержимого желудка. Рвота в основном обуславливается сокращением мышц брюшного пресса; при этом выходная часть желудка плотно закрывается, тело желудка расслабляется, открывается вход в желудок, расширяются пищевод, полость рта. Весь этот рефлекторный акт регулируется рвотным центром, расположенным в продолговатом мозге.

Причины рвоты могут быть следующие:

1. 1. Болезни ЖКТ:
   1. – острые хирургические заболевания: перитонит, аппендицит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость; кровотечения в желудочно-кишечном тракте, острый холецистит; – хронические заболевания: гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, энтероколит, дуоденит, желчекаменная болезнь;
   2. – инфекции: вирусные поражения, пищевые токсикоинфекции, гельминтозы, инородные тела желудка, пищевода, кишечника;
   3. – функциональные расстройства, которые сопровождаются нарушением двигательной функции кишечника, желудка.
2. 2. Заболевания ЦНС:
   1. – опухоли и травмы головного мозга;
   2. – инфекции мозга (энцефалит, менингит);
   3. – повышенное внутричерепное давление.
3. 3. Болезни сердечно-сосудистой системы:
   1. – гипертоническая болезнь;
   2. – сердечная недостаточность;
   3. – инфаркт миокарда.
4. 4. Болезни внутреннего уха:
   1. – болезнь Меньера;
   2. – лабиринтит.
5. 5. Болезни эндокринной системы:
   1. – при сахарном диабете — кетоацидоз, тиреотоксикоз, недостаточность функции надпочечников, фенилкетонурия.
6. 6. Побочное действие лекарственных препаратов и проникновение в организм токсических веществ.
7. 7. Психогенные реакции:
   1. – страх и тревога;
   2. – истерика,
   3. – в качестве выражения некоторых эмоций — привычная рвота.
8. 8. Рвота и тошнота могут являться результатом «укачивания».
9. 9. Зачастую рвота появляется у женщин, находящихся в первом триместре беременности, во время токсикоза (гестоза).

Рвота и тошнота встречаются при многих заболеваниях. Как правило, тошнота следует перед рвотой, а рвота вызывает у больного чувство облегчения.

Правила первой помощи:

1. 1. Успокоить больного, усадить поставить около него емкость;
2. 2. Если больной, находится в бессознательном состоянии, следует наклонить его голову набок, чтобы он не захлебнулся рвотными массами;
3. 3. После каждого приступа нужно прополоскать рот прохладной водой;
4. 4. Для приостановки рвоты применяются: Мотилиум, Церукал,
5. 5. При необходимости принять сорбент (активированный уголь при отравлениях).

При многократной рвоте обильное питье с приёмом раствора регидрона трисоли — для нормализации водно-электролитного баланса и предупреждения обезвоживания.

Источник

Тошнота и рвота. Практические рекомендации по лечению

Определения

Тошнота – неприятное субъективное ощущение, часто сопровождающееся вегетативными симптомами (слюноотделение, холодный пот, тахикардия и др.); может быть как предшественником рвоты, так и самостоятельным клиническим проявлением.

Рвотные позывы – это ритмичные, мучительные спастические движения диафрагмы и мышц живота, обычно сопутствующие тошноте и заканчивающиеся рвотой.

Рвота – насильственный выброс содержимого желудка через рот, происходящий не всегда после предшествующей тошноты. Тошнота приносит больше дискомфорта пациенту, который вполне может перенести 2–3 раза за день рвоту, тогда как хроническая тошнота может быть серьезным изнуряющим симптомом, существенно снижающим качество жизни.

Частота – тошноту и рвоту испытывают 50–60% инкурабельных онкологических больных (до 40% – в терминальном периоде других неизлечимых заболеваний).

Причины – раздражение желудка, гастростаз, уремия, обструкция толстого кишечника, длительные запоры, инфекции, кашель, психогенные факторы, лекарственные препараты, биохимические и обменные нарушения.

Патогенез

Патогенез возникновения тошноты и рвоты является сложным процессом. Тошнота – следствие вегетативной стимуляции, тогда как рвотные позывы и рвоту осуществляет соматическая часть нервной системы (рис.1).

Тошнота связана с атонией верхних отделов желудочно-кишечного тракта: желудка, нижнего пищеводного сфинктера и привратника желудка, вследствие чего происходит ретроградный заброс содержимого.

К рвоте приводит согласованное действие желудочно-кишечного тракта, диафрагмы и мышц живота. Акт рвоты обусловлен сокращением дыхательных мышц и мышц живота, выталкивающих содержимое из атоничных верхних отделов желудочно-кишечного тракта наружу.

Рвотный центр нервной системы регулирует сложный физиологический процесс, получая и объединяя сигналы от многих источников.

Сокращения названий типов рецепторов: AСhm = мускариновые холинергические; α2 = α2адренергические; D2 = дофаминовые 2-го типа; GABA = гамма-аминомасляная кислота; 5HT, 5HT2, 5HT3 = 5-гидрокситриптаминовый (серотониновый) не определенного типа, 2-го типа, 3-го типа; Н1 = гистаминовые 1-го типа; NK1 = нейрокининовый 1-го типа. Противорвотные препараты действуют как антагонисты указанных рецепторов, при этом центральные противорвотные эффекты клонидина и опиоидов являются агонистическими. Area postrema ‒ часть ромбовидной ямки в продолговатом мозге.

Оценка

Сбор и анализ анамнеза обычно позволяют установить возможную причину тошноты и рвоты, что и определяет тактику лечения.

Основные принципы медикаментозного лечения

Выбор лекарственных препаратов при оказании паллиативной помощи зависит от выявленных причин тошноты и рвоты, механизмов действия препаратов (рис. 1, табл. 1, схема 1), профиля побочных эффектов и возможных способов введения. По возможности необходимо повлиять на усугубляющие факторы, такие как прием лекарственных препаратов, выраженный болевой синдром, кашель, инфекционные осложнения, гиперкальциемию.

Cтупень 1. Противорвотные этиологические препараты

а. Гастрит, гастростаз, функциональная непроходимость (нарушения перистальтики) толстого кишечника

Прокинетик с противорвотным действием:

• Метоклопрамид/Церукал:

● через рот 10 мг 3–4 раза в день (р/д) и 10 мг по необходимости;

● непрерывная подкожная инфузия (НПИ, международный опыт введения препарата) 30–40 мг/24 ч и 10 мг п/к по необходимости;

● п/о, НПИ, обычно максимум 100 мг/24 ч.

• Домперидон/Мотилиум:

б. Биохимические причины (прием морфина, гиперкальциемиия, почечная недостаточность)

Противорвотные препараты, воздействующие на хеморецепторную триггерную зону:

● п/о 0,5–1,5 мг на ночь и по необходимости;

● п/к/НПИ 2,5–5 мг/24 ч и 1 мг п/к по необходимости;

● п/о, п/к, НПИ, обычно максимум 10 мг/24 ч.

в. Церебральные причины (повышенное внутричерепное давление, компрессия опухолью, вестибулярные расстройства)

Противорвотные препараты, действующие на рвотный центр:

• тиэтилперазин /Торекан:

● п/о по 1 драже 6,5 мг 1–3 р/д;

● или ректально по 1 суппозиторию 6,5 мг 1–3 р/д в/м, п/к по 1 мл (6,5 мг/мл) 1–3 р/д. Назначать в сочетании с дексаметазоном

г. Механическая обструкция толстого кишечника, колики и/или необходимость уменьшить секрецию в ЖКТ

Противорвотное средство со спазмолитическим и антисекреторным действием:

• гиосцина бутилбромид/ Бускопан:

● путем НПИ 60–120 мг/24 ч и 20 мг п/к при необходимости, обычная максимальная доза – 300 мг/24 ч.

Если присутствует частая рвота или сохраняется тошнота, рекомендуется вводить лекарственные препараты подкожно или путем НПИ (данный метод все еще мало применим в российской практике, хотя используется во многих странах). Для обеспечения нужного эффекта следует начинать с экстренного введения стартовой дозы «по необходимости» с последующим титрованием до регулярной дозы. Ее необходимо контролировать ежедневно и обращать внимание на экстрадозы «по необходимости».

Если проводимая терапия малоэффективна, следует пересмотреть возможные причины, проанализировать выбор противорвотного препарата и способ его введения. В случае неэффективности терапии рекомендуется перейти на противорвотные препараты широкого спектра, при отсутствии положительного ответа ‒ на двухкомпонентную терапию.

Cтупень 2. Препараты широкого спектра:

● п/о, п/к (международный опыт): 6–6,25 мг на ночь и по необходимости;

● обычная максимальная доза 50 мг/24 ч ‒ либо однократно на ночь, либо 25 мг 2 р/д;

● необходимо рассмотреть возможность НПИ.

Cтупень 3. Двухкомпонентная терапия (комбинация противорвотных препаратов с различным механизмом действия):

• галоперидол + антагонист 5HT3, например: Ондасентрон 6 мг п/к 1 р/д или НПИ, или ондансетрон 16 мг/24 часа НПИ, когда имеет место массивный выброс 5HT/серотонина из энтерохромаффинных клеток кишечника или тромбоцитов, например: при лучевой терапии на область живота, растяжении толстого кишечника, почечной недостаточности;
• левомепромазин + бензодиазепин, например: лоразепам 0,5‒1 мг под язык 2 р/д или мидазолам 10 мг/24 ч НПИ, в особенности при тошноте на фоне повышенной тревожности или тошноте ожидания;
• левомепромазин + дексаметазон 8–16 мг п/о, п/к, экстренное введение дозы и 1 р/д, когда больше ничего не помогает; при отсутствии эффекта ‒ в течение одной недели путем ежедневного уменьшения дозировки прекратить применение дексаметазона; в противном случае снижать его дозу на 2 мг в неделю до минимально эффективной.

Следует избегать одновременного применения прокинетиков (оказывают действие через холинергическую систему) и М-холиноблокаторов (действуют конкурентно антагонистически).

Тошнота может быть проявлением судорог (например, при менингеальном карциноматозе), в этом случае следует применять противосудорожные препараты или бензодиазепины.

При отсутствии механической непроходимости толстого кишечника рассмотреть вопрос о переходе на пероральный прием препаратов через три дня после достижения положительного эффекта от НПИ или подкожного введения. Режим двухкомпонентной терапии при улучшении состояния пациента можно упростить через 1–2 недели путем постепенного уменьшения дозы одного или двух противорвотных препаратов. Алгоритм выбора лекарственного средства для купирования рвоты представлен также в Приложении 1.

Полезные советы

• Даже если у пациента нет рвоты, поинтересуйтесь, не беспокоит ли его тошнота ‒ пациенты говорят об этом сами довольно редко.
• На центральный генез рвоты может указывать наличие сопутствующего процесса в головном мозге, повышение внутричерепного давления; вовлечение в процесс вестибулярного аппарата; психогенное возбуждение (страх, тревога). Неврогенная рвота обычно не связана с приемом пищи, возникает по утрам, ее провоцирует перемещение больного, движения головы, она сочетается с побледнением кожи или гиперемией лица.
• Прокинетики следует назначать очень осторожно при кишечной непроходимости, т.к. они могут усилить кишечные колики и провоцировать сильные боли в животе.
• Октреотид, ондансетрон способствуют запорам.
• Отмените препараты, если причина, вызывающая симптомы, ликвидирована. Например, прием опиоидов сначала сопровождается тошнотой, поэтому одновременно с ними следует назначать прокинетики. Через 7–10 дней тошнота купируется, и прокинетики можно отменить.
• Не следует забывать о необходимости тщательного ухода за полостью рта.
• Тошнота может быть полностью купирована или значительно уменьшена; рвота один раз в день может быть приемлемой при кишечной непроходимости.
• Убедитесь, что пациент и ухаживающие за ним лица осведомлены о том, что противорвотные препараты необходимо принимать регулярно или по необходимости; обсудите с ними план лечения.
• Предложите изменения питания в пользу небольших частых перекусов.
• Объясните необходимость избегания неприятных для пациента запахов.

Старайтесь помочь пациенту, чтобы перевести его из состояния измученности в состояние возможности контроля симптома!

Благодарим за помощь в подготовке материалов:

Кравченко Т.В. (главного врача ГБУЗ ЦПП ДЗМ),

Гуркину С.П. (заместителя главного врача по организации стационарной помощи ГБУЗ ЦПП ДЗМ),

Ибрагимова А. Н. (руководителя филиала «Первый Московский Хоспис им. Веры Миллионщиковой» ГБУЗ ЦПП ДЗМ).

1. Абузарова Г.Р. Невзорова Д.В. Обезболивание в паллиативной помощи. Практическое руководство для врача. Москва, 2018.
2. Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи, 2016. МКБ 10: R52.1/ R52.2.
3. Introducing Palliative Care Fifth Edition. Editors Twycross R., Wilcock A., 2016.
4. Hospice and Palliative Care Training for Physicians. Unipac Self-Study Program, 2008.
5. Lanarkshire Palliative Care Guidelines, 2012.
6. ProCare HospiceCare. Hospice Medication Utilization Guidelines. Eds. S. Shah, M. Madison. www.ProCareHospiceCare.com

Скачать памятку «Тошнота и рвота в паллиативной помощи» в формате pdf можно здесь:

Источник