Гипертрофический и атрофический рубцы после укуса собаки
Пациентка в возрасте 10 лет вместе с мамой обратились к врачу-дерматокосметологу в «Институт пластической хирургии и косметологии» по поводу наличия рубца на коже носа после укуса собаки.
Рубец — это результат заживления кожи после механических травм, укусов, ожогов, хирургических вмешательств и некоторых заболеваний кожи. По своей структуре рубцы представляют собой соединительную ткань, которая замещает дефект на завершающем этап восстановления тканей после повреждения. На процесс образования рубца и его выраженность влияет множество факторов: вид, глубина и объем поражения кожи, индивидуальные особенности организма.
Атрофический рубец — плоский, с просвечивающими сосудами и гладкой поверхностью. Как правило, он расположен ниже уровня кожи. Иногда такие рубцы могут иметь втянутую форму и выглядеть как небольшое углубление. Атрофические рубцы обычно остаются после фурункулов, ветряной оспы, угревых высыпаний, а также колотых и рваных ран. Для их коррекции в косметологии применяют сочетанные протоколы лечения: лазерные методики, позволяющие сократить размер рубцов, и инъекции коллагена или гиалуроновой кислоты, поднимающие уровень шрама до поверхности здоровой кожи.
Гипертрофические рубцы — плотные и грубые, они возвышаются над уровнем кожи, деформируя окружающие ткани. В отличие от келоидных рубцов, когда происходит опухолевидное разрастание тканей кожи, эти рубцы не выходят за пределы повреждения и корректируются лазерными шлифовками. Основные причины их возникновения — серьезные травмы, оперативные вмешательства, ожоги, инфицирование раны в процессе заживления и др.
Анамнез заболевания: около четырех лет назад маленькую пациентку укусила собака. Помимо рваной раны была также повреждена перегородка носа. Скорая отвезла девочку в больницу по месту жительства, где хирург-отоларинголог скорректировал перегородку и сделал все возможное, чтобы сохранить дыхательную функцию.
В течение года мама с пациенткой обращались к различным специалистам для лечения рубца, образовавшегося на месте укуса. Однако положительной динамики не наблюдалось.
Лечение: для коррекции гипертрофической рубцовой ткани проводились лазерные шлифовки (раз в три-четыре месяца в течение трех лет), а для лечения атрофического рубца использовались различные препараты на основе гиалуроновой кислоты и коллагена. Также в домашних условиях была проведена наружная терапия. В результате рубцовая ткань разгладилась, а ее атрофия максимально уменьшилась. На данный момент для стимуляции процессов регенерации кожи периодически делаются коллагеновые инъекции (один раз в две-три недели).
Анамнез жизни: наследственность не отягощена. Р осла и развивалась соответственно возрасту. Перенесенные заболевания — детские инфекции и ОРВИ.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Общий осмотр: состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. В области носа — гипертрофический рубец светло-розового цвета и неправильной формы 5х3,5 см, с гладкой поверхностью и плотной консистенции. Рубец возвышается над здоровой кожей на 0,3 см. В центре — атрофический рубец белесого цвета 0,5х0,2 см, линейный, гладкий, с единичными просвечивающими сосудами, западающий по отношению к окружающим тканям на 0,2 см. При пальпации слегка болезненный.
Диагноз: гипертрофический и атрофический рубцы кожи носа.
Рекомендации: смазывать пораженный участок кремом с декспантенолом и солнцезащитными кремами (SPF 50). Не применять в этой области скрабы.
Источник
Как избавиться от шрамов после укуса собаки
Пластическое восстановление дефектов кожного покрова и мягких тканей у пострадавших от нападения собак
С.В. Слесаренко, П.А. Бадюл, И.В. Баранов, К.С. Слесаренко
Во многих странах мира собаки стали надежными помощниками и защитниками человека. Они вошли в нашу повседневную жизнь и в качестве домашних и в качестве служебных животных, однако, в местах компактного проживания людей встречаются группы диких или одичавших собак. Такое тесное взаимодействие человека и животного, наличие различных провоцирующих факторов определяет развитие агрессии, способствует росту числа нападений на человека, иногда очень с серьезными последствиями или даже смертельным исходом. Количество таких нападений с серьезными последствиями стали привлекать внимание прессы и общества в конце ХХ- начале ХI века [3,5, 8, 14]. Текущая лента новостей демонстрирует ужасающие кадры агрессивного поведения животных [sobytiya.com #24 (274)] [sobytiya.com 12.03.2012] [ukranews.com] [google.com.ua]
Как показывают данные статистики почти 2% жителей США, а это около 4,7 миллиона человек, ежегодно подвергаются нападению собак [15]. Причем из них каждый шестой, что составляет около 800,000 человек, нуждается в серьезной медицинской помощи [18] и 368,000 тыс. человек госпитализируются [11]. При этом за последние 20 лет видна четкая тенденция к росту числа как несмертельных, так и фатальных нападений животных на человека. Так, если за период 1991 и 1998 гг. число собак в США увеличилось незначительно, лишь на 2% [19], то число укусов и расходов страховых компаний на медицинскую помощь по этим случаям возросло значительно – на 36% в период с 1986 по 1994 год [17, 18]. Рост смертельных нападений собак на человека в США отображает следующая динамика: в 1980 году было заре-гистрировано 17 фатальных исходов, в 2007 году – 33, в 2009 году – 30 [9, 10, 12,].
Распространенность данного вида травматизма в нашем регионе отражает экстраполяция статистики развитых стран к населению стран СНГ, где среднегодовое количество подобных травм составляет для России – 529,316, для Белоруссии – 37,906, для Украины – 175,485. При этом источник оговаривает возможность некоторых отличий от фактических показателей. Такая погрешность региональной статистики может иметь место, так как имеются сложности учета случаев обращения пострадавших в ведомственные лечебные учреждения, нежелание самих пострадавших фиксировать этиологию травмы в медицинской документации (авторы работы сами сталкивались с подобными просьбами) и другие технические причины.
В городе Днепропетровске за период с 2000 по 2009 год было 13829 зарегистрированных нападений собак на человека. При этом ежегодно количество случаев составляет от 1206 до 1746 .
И если бродячие собаки при нападении наносят единичные укусы, то собаки, имеющие хозяина, ввиду особенностей характера, свойственного определенным породам, наносят, как правило, серьезные телесные повреждения и увечья человеку.
Пациенты и методы.
В Днепропетровском центре термической травмы и пластической хирургии за период с 2005 по 2010 годы находились на лечении 9 пострадавших от укусов собак. Должно заметить, что все пострадавшие имели серьезные повреждения, большинство из них до поступления уже лечились в различных хирургических стационарах и были направлены в Центр с целью проведения пластического восстановления дефектов кожного покрова и мягких тканей.
Сложность ведения таких пострадавших обусловлена не стандартным течением раневого процесса укушенных ран, являющимися в 100% инфицированными ранами, с возможностью развития раневого воспалительного процесса, обусловленного не только бактериальной микрофлорой, но и вирусом бешенства [3]. По геометрии, глубине и локализации эти повреждения также требуют не стандартных процедур ревизии и ушивания раны, которые довольно часто могут быть просто неэффективными (Рис.1). В таких случаях очевидна необходимость применения более сложных методов пластического восстановления дефектов кожного покрова и мягких тканей. Адекватное закрытие раневых повреждений лоскутами не только восстанавливает утраченный кожный покров и объем подлежащих тканей, но и несет в себе потенциал антимикробной и/или антивирологической резистентности, которая обеспечивается самим лоскутом и его кровеносной системой.
Среди рассматриваемых пациентов 2 имели обширные скальпированные раны волосистой части головы (рис.1), которые сочетались с множественными ранами других локализаций, 1 – с отсутствием мягких тканей носа (рис. 2), 1 – с отсутствием 1/3 ушной раковины (рис. 3), 1 обширный раневой дефект плеча, с обнажением плечевой кости (рис. 4), 1 обширную рану области голени, с обнажением глубоких анатомических структур, 1 обширную рану с дефектом мягких тканей внутренней поверхности бедра и 1 пациентка с раневым дефектом лица, отсутствием нижней губы и обнажением нижней челюсти.
Рис. 1. Пациентка 6, возраст 81 год. А. Рана скальпированная, обширная с обнажением костей свода черепа, содержащая некротические ткани, выражено гнойно-деморкационное воспаление (16 сутки после травмы). Признаки регенерации отсутствуют. Б. Выполнена одномоментная закрытие раны тремя кожно-подкожно-фасциальными лоскутами в комбинации с пластикой свободными расщепленными кожными трансплантатами. Первичное заживление. Выписана с выздоровлением на 37 сутки.
Рис. 2. Пациентка 2, возраст 35 лет. А. Рана скальпированная, с обнажением нижних латеральных хрящей носа (1 сутки после травмы). Б. выполнена этапная пластика с полным восстановлением мягких тканей носа методом перемещения кожно-подкажно жирового круглого стебля.
Рис. 3. Пациент 4, возраст 39 лет. А. Рана укушенная рваная с отсутствием 1/3 правой ушной раковины в нижнем полюсе (5 сутки после травмы ). Б. выполнена этапная пластика лоскутом на временной питающей ножке.
Рис. 4. Пациентка 8, возраст 15 лет. А. Рана укушенная рваная левого плеча 200см2 с обнажением плечевой кости (6 сутки после травмы ). Б. выполнена этапная пластика лоскутом на временной питающей ножке.
Должно заметить, что все собаки, причинившие повреждения, имели хозяина, а все потерпевшие не совершали противозаконных действий в момент нападения на них животных. Учитывая несоответствие учреждения специфическому профилю пострадавших, можно предположить, что гораздо большее количество пострадавших находилось на лечении в других отделениях хирургического профиля.
Были проанализированы: сроки поступления пациентов в Днепропетровский центр термической травмы и пластической хирургии (ДЦТТПХ), тип и количество оперативных вмешательств, сроки пребывания в стационаре, осложнения и последствия травм.
Результаты
Девять пациентов проходили лечение в Днепропетровском центре термической травмы и пластической хирургии в связи с повреждением мягких тканей в результате нападения собак. Все 9 пациентов подверглись хирургическому лечению с применением специальных методов пластической хирургии. Профилактика столбняка и бешенства проводилась по общепринятым схемам. Стартовая антибиотикопрофилактика/терапия раневой инфекции проводилась преимущественно по деэскалационной схеме, так как приоритетом было максимально раннее после госпитализации начало хирургического лечения, а не выжидание результатов исследования микробного загрязнения ран.
Демографические данные, данные о типе нападения и сроки между травмой и госпитализацией в центр термической травмы и пластической хирургии представлены в таблице 1.
Таблица 1
Демографические данные пациентов и сроки госпитализации и лечения.
Повреждения и операции перенесенные пациентами представлены в таблице 2. Все пациенты имели глубокие дефекты покровных тканей с обнажением глубоких анатомических структур. У пяти пациентов помимо основного дефекта имелись множественные ссадины, царапины и прокусы. У пациентов 3 и 6 с обширными дефектами волосистой части головы были обнажены кости черепа с участками остеонекроза. У пациентки 8 обширный раневой дефект покровных тканей сопровождался дефектом мышечно-сухожильного аппарата, обнажением плечевой кости по всей площади раневого дефекта.
Операции и продолжительность пребывания в стационаре
Ввиду позднего обращения пациентов в ДЦТТПХ ссадины и царапины в хирургическом лечении не нуждались. Места прокусов и рваных ран иссекались, тщательно вымывались, после чего закрывались с использованием различных методов пластики, включающие сложные современные технологии. Учитывая, что укушеные раны всегда инфицированные [7], большое значение имел выбор шовного материала. Нами предпочтительно использовался викрил – плюс, обладающий антисептическими свойствами. Всем пациентам проводилась профилактика рубцеобразования: компрессионная или силиконотерапия. Подробная информация о проводимых операциях у пациентов представлена в таблице 2. Всем пациентам было выполнено от 1 до 5 операций. Пациенты в среднем провели 36 дней в специализированном центре от 10 до 75 дней. (таб. 3).
Нами не учитывались имеющиеся психологические нарушения возникшие у пациентов после нападения на них собак, а учитывались только физические последствия, которые представлены в таблице 2. У пациентов 3 и 6 после ликвидации раневых дефектов остались рубцовые алопеции волосистой части головы, требующие дальнейших реконструктивных операций. У пациентки 9 после восстановления утраченных покровных тканей и восстановления мышечно-слизистого слоя нижней губы остались линейные рубцы в области нижней 1/3 лица, эстетический дефект контуров нижней губы и красной каймы, требующие дальнейших косметических операций и манипуляций.
Таблица 2
Повреждения, операции и последствия травмы у пациентов
Таблиц 3
Количество дней, проведенных в специализированном центре и количество операций
Обсуждение
Только одна из рассматриваемых пациенток поступила в специализированный центр в первые сутки после травмы, до развития воспаления, что позволило провести адекватное закрытие дефекта уже на первом этапе с наложением косметического шва. Остальные пациенты были переведены в ДЦТТПХ после неэффективного лечения в стационарах общего хирургического профиля. Такое длительное лечение по принципу «выжидательной тактики» сопровождалось существованием в течение всего этого периода времени не только укушенных ран, но и развитием вторичных воспалительных изменений, как в зоне поражения, так и в окружающих тканях. Это требовало в последующем соответствующей подготовки пациентов для оперативного лечения и сравнительно больший объем иссекаемых тканей во время ревизии ран. Традиционное убеждение хирургов о том, что укушенные раны не подлежат раннему ушиванию или закрытию, по крайней мере, в течение первых 3 суток [1, 3] и объясняет позднее направление пациентов в специализрованный центр. Это положение закреплено соответствующими приказами как в Украине , так и в РФ , что априорно подводит итог дискуссии в отношении «выжидательной тактики» лечения. Однако, даже при условии выполнения соответствующих приказов можно было бы начинать проведение реконструктивных операций уже на 4 сутки, а большинство наблюдаемых нами пациентов поступили с открытыми ранами, не подвергшимися адекватной ревизии и реконструкции в период с 5 по 57 сутки (Табл. 1).
Как показали результаты наблюдений, раневое воспаление при таком консервативном ведении без активной ревизии и пластики не только не купировалось, а иногда и распространялось на интактные ткани. При этом современные подходы к антибактериальной профилактики/терапии, например деэскалационным методом и\или с применением препаратов, обладающих вирулоцидным действием (рифампицин) [3], а также современные методы пластики позволяют выполнить одномоментное закрытие ран уже с первых суток после травмы [4]. Пациенты, поступившие в ДЦТТПХ в период позднее первых дней также были подвержены раннему оперативному лечению в сочетании с адекватной антибактериальной профилактикой/терапией раневой инфекции. У всех рассматриваемых пациентов раневые дефекты были ликвидированы с применением различных методов пластики. Максимально ранее закрытие дефекта методом трансплантации аутокожи или путем пересадки лоскутов не только предупреждает вторичное инфицирование раны госпитальной микрофлорой, но и обеспечивает резистентность к любой инфекции уже присутствующей в ране. Этот феномен, который был подтвержден исследованиями G.G.Eade [6], известен с 1958 года. Преимущество при этом отдавалось методам закрытия раневого дефекта комплексами тканей с эффективным кровообращением, содержащих кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию. Такой подход является методом выбора в ведущих клиниках развитых стран [2, 4], в противоположность применяемой ранее концепции на базе выжидательной тактики [1, 3, 13, 16].
Применение широкого арсенала методик пластического закрытия раневых дефектов дало возможность ликвидировать раневой дефект в кратчайшие сроки. При этом достигался высокий уровень восстановления не только анатомической целостности поврежденного участка, но и максимально возможное эстетическое восстановление, сохраняя при этом возможность дальнейшей хирургической и косметологической коррекции поврежденных участков.
Выводы.
1. Проблема пластического восстановления дефектов кожного покрова и мягких тканей у пострадавших от нападения собак является актуальной как в виду распространенности этого вида травм, так и в связи тяжестью повреждений, приводящих к стойким нарушениям внешности или утрате работоспособности.
2. Ранняя хирургическая ревизия, санация раны и одномоментная пластика дефекта лоскутами с эффективным кровообращением обеспечивает адекватное восстановление утраченного кожного покрова и мягких тканей с достижением максимально возможного результата эстетического восстановления.
3. Пластика лоскутами, содержащими не только кожу, но и подкожную жировую ткань, и фасцию обеспечивает не только первичное закрытие дефекта, но и сохраняет при этом возможность дальнейшей хирургической и косметологической коррекции поврежденных участков.
Литература
1. Плеханов В.И., Одиноченко Н.Г., Макаров М.Л. [и др.]. Лечение больных с укушенными ранами // Успехи современного естествознания. – 2006. – №1. – С.71-72.
2. Чернышев В.В. Укусы собак, обзор случаев // Стоматолог. -2008. – № 1. – C.39-41.
3. Яковлева Л. М. Укушенные раны: особенности клинического течения и хирургической тактики: Автореф. дис…канд. мед. наук. – Саратов, 2005. — 25с.
4. Akhtar N., Smith M.J., McKirdy S., Page R.E. Surgical delay in the management of dog bite injuries in children, does it increase the risk of infection? // Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. – 2006. – Vol. 59, N1. – P. 80-85.
5. Dog attack [Электронный ресурс ] From Wikipedia, the free encyclopedia. – Режим доступа: http://en.wikipedia.org/wiki / Dog_attack
6. Eade G.G. The Relationship Between Granulation Tissue, Bacteria, and Skin Grafts in Burned Patients // Plast Reconstr Surg. – 1958. – Vol.22, N1. – P.42-55.
7. Goldstein E. J., Citron D. M., Finegold S.M. Dog bite wounds and infection: A prospective clinical study // Annals of Emergency Medicine. – 1980. – Vol. 9, N10. – P.508-512.
8. Keuster T., Lamoureux J., Kahn A. Epidemiology of dog bites: A Belgian experience of canine behaviour and public health concerns // The Veterinary Journal. – 2006. – Vol.172, N 3. – P. 482-487.
9. Langley R. L. Animal Bites and Stings Reported by United States Poison Control Centers, 2001–2005 // Wilderness & Environmental Medicine. – 2008. – Vol.19, – N1. – P.7-14.
10. Langley R. L. Human Fatalities Resulting From Dog Attacks in the United States, 1979–2005 // Wilderness & Environmental Medicine. – 2009. –Vol.20, N1. – P. 19-25.
11. Morbidity and Mortality Weekly Report is published by the CDC // MMWR. – 2003. – Vol.52. – P.605-610.
12. Morbidity and Mortality Weekly Report is published by the CDC // MMWR. – 2003. – Vol. 52. – P.605-610.
13. Musgrave R.H., Garrett W. Jr. Dog bite avulsions of the lip. A conservative concept // Plast Reconstr Surg. – 1972. – Vol. 49, N3. – P.294-296.
14. Reuters (2004-10-13). Stray dog pack attacks Albanian town [Электронный ресурс ] // IOL. – Режим доступа: http://iol.co.za
15. Sacks J.J., Kresnow M., Houston B. Dog bites: how big a problem? // Injury Prev. – 1996. – Vol.2. – P.52-54.
16. Sokol A. B., Houser R.G. Dog bites: prevention and treatment. Comments from the surgeon’s viewpoint // Clin Pediatr. – 1971. – Vol.10, N6. – P.336-338.
17. Sosin D.M., Sachs J.J., Sattin R.W. Causes of nonfatal injuries in the United States, 1986 // Accid. Anal. Prev. – 1992. – Vol. 24. – P.685-687.
18. Weiss H.B., D. Friedman, Coben J.H. Incidence of dog bite injuries treated in emergency departments // JAMA. – 1998. – Vol. 279. – P. 51-53.
19. Wise J.K., Yang J.J. Dog and Cat Ownership, 1991-1998 // JAMA. – 1994. Vol.204. – P.1166-1167.
PLASTIC RESTORATION OF DEFECTS SKIN AND SOFT TISSUES FOR VICTIMS AFTER DOGS ATTACKS.
Topicality. Problem dog attacks on people from causing serious damage remains relevant in view the wide dissemination of this type of injury in the World. Over the past 20 years seen a clear trend towards increased the numbers of both non-fatal and fatal animal attacks on humans. It does not even fatal injuries often result in persistent functional and cosmetic defects.
The aim. To analyze the treatment of patients with severe injuries after dog attacs and open discussions about the standards of surgical treatment: early surgical closure as controversies delaying tactic.
Patients and methods. Results of treatment of 9 victims after dog attacks with severe injuries that required specialized medical care in the period 2005-2009 were studied. Were analyzed: timing of admission patients in the center, the type and number of surgical interventions, duration of hospital stay, complications and consequences of injuries.
Results and discussion. All patients were effectively treated. Wound defects covered by use of different methods of plastic. But priority was given to methods of plastic by tissue complexes with an efficient blood circulation, containing skin, subcutaneous fat and fascia. Use a wide arsenal of plastic closure techniques made it possible to eliminate the wound defect in the shortest possible time. In the result was obtained a high level recovery not only the anatomical integrity of the damaged area, but the maximum aesthetic restoration. At the same time reserving the possibility for further surgery and cosmetology correction of damaged areas.
Conclusions. 1. The problem of plastics recovery defects of skin and soft tissues for victims after dogs attack is more relevant than in mind the prevalence of this type of trauma, and also because these injury leading to persistent defects of appearance or loss function. 2. Early surgical revision, wounds necrectomy and one-stage plastic cover by the flaps with an efficient blood circulation provides adequate restoration of lost skin and soft tissue and achieve the best possible result for aesthetic restoration. 3. Plastics cover by flaps, containing not only the skin but also subcutaneous adipose tissue and fascia, provides not only a primary defect closure, but also reserving the possibility for further surgery and cosmetology correction of damaged areas.
Key words: wound, dog bite, transplantation of skin, plastics by the flaps.
Дополнительные результаты:
Пациент 52 года, женщина. Рваная рана правого предплечья после укуса бойцовской собаки. Выполнена пластика паховым лоскутом на временной питающей ножке. Результат через 21 день после выписки.
Источник