У меня грыжа? Что делать?
У меня грыжа? Что делать. Во-первых, не паниковать. Для того, чтобы бороться с врагом, надо хорошо знать его повадки.
Типичная грыжа, то есть выпячивание тканей живота, чаще всего возникает в паху (у мужчин), области пупка (у женщин), или в области рубца после ранее перенесенных операций (у мужчин и у женщин). Другие грыжи, о существовании которых обычные люди даже не подозревают (бедренная, белой линии живота, запирательная, поясничная, диафрагмальная и так далее), относятся к редким. Почему грыжи чаще всего возникают в этих зонах? Потому что они являются «слабыми» местами передней брюшной стенки – здесь меньше всего мышц, которые предотвращают образование грыжи. Наличие «слабых» мест является предрасполагающим фактором образования грыжи. Одного предрасполагающего фактора образования грыжи мало. Нужен еще производящий фактор, то есть повышение давления в животе и «выталкивание» внутренних органов через «слабое» место. К повышению давления в животе приводит длительный кашель (бронхиальная астма, бронхит курильщика), запоры, затруднение мочеиспускания, беременность, физический труд и спортивные занятия, связанные с подъемом и переносом тяжестей. Первый фактор, предрасполагающий, обязателен для формирования грыжи, второй, производящий, обнаружить удается не всегда.
Диагноз грыжи врач ставит на основании осмотра и пальпации (ощупывания). У некоторых больных для подтверждения диагноза выполняют ультразвуковое исследование передней брюшной стенки. Надо иметь в виду, что в стандартную программу УЗИ органов брюшной полости (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки) осмотр мест образования грыж не входит, более того, это исследование требует разных ультразвуковых датчиков! Поэтому не надо самостоятельно назначать себе обследование, если Вы заподозрили у себя грыжу, лучше обратиться к хирургу. Очень редко для диагностики грыж используют компьютерную и магнито-резонансную томографию.
Вынужден огорчить тех, кто собирается вылечить грыжу в домашних условиях, с использованием средств народной медицины, заговоров и прочих странных способов – они не помогут. Бандаж тоже не вылечит грыжу.
За последние годы хирургия сделала гигантский рывок в понимании причин образования грыж, их профилактики и методов лечения. Этот прогресс так велик, что появилась наука о грыжах – герниология, образованы Российское, Европейское, Американское общества герниологов, которые проводят конгрессы и конференции, выпускают руководства для врачей и национальные хирургические рекомендации.
Грыжу можно вылечить только операцией. Операция удаления грыжи называется грыжесечение, а зашивание грыжи – герниопластика. Ежегодно в России выполняют более 200 тысяч герниопластик, в США – примерно 700 тысяч. Существует большое количество операций для лечения грыж, однако все они базируются на главном принципе – для герниопластики обязательно использование специальной сетки. Герниопластика без сетки (операции прошлого века) приводит к повторному появлению грыжи, которая называется рецидивной, у 10% больных, то есть у каждого десятого. При использовании сетки рецидив наступает только у 1-1,5% больных, то есть у каждого сотого. Сетку нельзя использовать у детей, потому что дети растут, а сетка – нет.
Сетку можно установить через разрез, такая операция называется открытая (пациенты часто называют ее полостная, хотя это неправильно) и через проколы (лапароскопическая). Наркоз во время выполнения лапароскопии максимально глубокий, при открытой герниопластике наркоз может быть менее глубоким, возможно использование так называемого, «укола в спину».
Послеоперационный период после лапароскопической операции протекает несколько легче, чем после открытой. Для примера перечислю виды операции для лечения паховой грыжи: открытая герниопластика по Лихтенштейну, лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика (ТАРР), лапароскопическая тотальная экстраперитонеальная герниопластика (ТЕРР), есть и более редкие операции. Как видите, даже для одного вида грыжи есть три разных операции, а есть еще пупочная и послеоперационная грыж, для которых разработаны другие операции. Поэтому метод операции может выбрать только хирург.
Когда надо оперировать грыжу? Чем меньше грыжа, тем лучше результат операции. Результат плановой операции лучше, чем экстренной, когда грыжа ущемляется. Поэтому откладывать операцию значит ухудшать ее результат!
Что же надо знать обычному человеку про грыжи?
1. Если Вы обнаружили у себя выпячивание – идите на осмотр к врачу, лучше хирургу.
2. Не назначайте сами себе обследование.
3. После осмотра хирург выберет наилучший конкретно для Вас метод операции и наркоза.
4. Хороший хирург объяснит Вам, какой метод операции он Вам предлагает и почему.
5. Если Вам не скажут о методе операции и применении сетки, спросите об этом сами.
6. Не затягивайте с операцией.
7. Четко выполняйте план обследования перед операцией и послеоперационные рекомендации хирурга.
Источник
ГРЫЖИ ЖИВОТА
ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ
Органы брюшной полости окружены двумя оболочками. Сначала мягкой, тонкой и легко растягивающейся – брюшиной. Затем плотной оболочкой, состоящей из мышц и апоневроза, образующей каркас вокруг брюшной полости. Снаружи от плотной оболочки находится подкожная клетчатка и кожа.
Если в плотной оболочке, состоящей из мышц и апоневроза, возникает слабое место или дефект, то органы брюшной полости, покрытые брюшиной, проходят через него, образуя выпячивание, которое и называется грыжей.
Таким образом, грыжа живота – это выхождение органов из брюшной полости через дефект в мышечно-апоневротическом каркасе.
В строении грыжи различают грыжевой мешок и грыжевые ворота.
Края дефекта в мышечно-апоневротическом каркасе называют грыжевыми воротами. Когда внутренняя оболочка брюшной полости – брюшина, выпячивается через грыжевые ворота наружу, то из нее формируется то, что называют грыжевым мешком. В грыжевой мешок из брюшной полости могут выходить различные органы, например, большой сальник, тонкая или толстая кишка.
Грыжи, в основном, образуются из-за несоответствия прочности мышечно-апоневротического каркаса живота той нагрузке, которую он испытывает.
Существует достаточно много отдельных факторов, совокупно влияющих на развитие грыж. К ним относят: врожденные особенности анатомического строения, наследственные изменения соединительной ткани, нарушения питания, чрезмерные физические нагрузки, курение, особенности течения беременности, ранее перенесенные травмы живота и хирургические операции, хронические запоры, возраст и другие факторы, из которых что-то может доминировать.
Рис. Локализация, интенсивность и распространение боли при пупочной грыже.
Для диагностики грыжи передней брюшной стенки в большинстве случаев достаточно осмотра и пальпации. Например, так проводят диагностику паховой, бедренной, пупочной грыж. При небольших размерах грыжи могут возникнуть сомнения в ее наличии и диагноз можно уточнить с помощью УЗИ-исследования
Если грыжа, например, имеет большие размеры или выходит в другую полость, то объем исследований определяется индивидуально. В ряде случаев, требуется выполнение УЗИ, компьютерной томографии, эзофагогастродуоденоскопии.
Наиболее частое и опасное осложнение – это ущемление грыжи, которое требует неотложной медицинской помощи. Наиболее характерный признак ущемления грыжи – внезапная сильная боль в области грыжи, которая возникает из-за сдавления органов в грыжевом мешке. При этом грыжа становится невправимой и резко болезненной при надавливании на нее.
Симптомы и последствия ущемления могут сильно отличаться в зависимости от того какой орган, как долго и сильно сдавлен. Однако следует исходить из того, что ущемление грыжи всегда угрожает жизни человека и требует немедленного обращения за медицинской помощью. Ущемление грыжи может привести к развитию некроза кишки и перитониту, что потребует значительного расширения объема операции и медикаментозного лечения.
Лечение грыж передней брюшной стенки традиционно находится в компетенции общих хирургов.
Наука о грыжах называется герниология. Поэтому хирургов, которые преимущественно занимаются лечением грыж, иногда называют герниологами. Надо отметить, что, несмотря на большой объем накопленных знаний, герниология является достаточно молодой и активно развивающейся наукой.
На сегодняшний день неоспоримо то, что при наличии грыжи живота может помочь только операция, только так можно вернуть пациенту трудоспособность, качество жизни и предупредить осложнения грыжи.
Говоря о нехирургических методах лечения грыж надо отметить, что иногда образованию грыж предшествуют определенные состояния, на которые можно повлиять без операции. Например, можно устранить диастаз прямых мышц живота I степени с помощью физических упражнений.
Широко известное применение бандажа снижает риск ущемления грыжи, но не приводит к излечению от нее. Постоянное применение бандажа может быть рекомендовано тогда, когда хирургическое лечение противопоказано, например, во время беременности или при тяжелой сопутствующей патологии.
Полагаю, что все хорошо представляют себе красивый пресс живота в виде «кубиков». Эти «кубики», как раз таки и образуются двумя прямыми мышцами живота, идущими параллельно друг другу сверху вниз.
Расстояние между прямыми мышцами заполнено апоневрозом и не должно превышать 2-3 см.
Диастаз прямых мышц живота – это расхождение прямых мышц живота в стороны от средней линии. При этом, чем больше мышцы расходятся, тем больше вероятность возникновения грыж, поскольку апоневроз между мышцами при растягивании истончается. Важно то, что при наличии у пациента и грыжи, и диастаза прямых мышц, и то и другое требует хирургического лечения одновременно.
Подозрение на грыжу живота всегда является основанием для обращения к хирургу-герниологу. Сам факт подтверждения диагноза предупреждает человека о возможных осложнениях и предостерегает его от необдуманных поступков, например, поднятия тяжестей.
Следует понимать то, что со временем грыжа меньше не станет. И если грыжа иногда болит или, что еще опаснее, кратковременно ущемлялась (кратковременный приступ внезапной сильной боли), то операцию откладывать не стоит.
Конечно могут быть особенности направления на операцию по поводу грыжи. Так, например, послеоперационные грыжи рекомендуется оперировать не ранее 6 месяцев после предыдущей операции, но подготовку к такой операции надо начинать проводить сразу после выявления грыжи, поэтому обращаться к хирургу надо сразу.
Поскольку развитие грыжи связано с появлением дефекта в мышечно-апоневротическом каркасе, то лечение грыжи направлено на устранение этого дефекта. Предварительно надо выделить грыжевой мешок и погрузить органы обратно в брюшную полость. Для закрытия дефекта используются или собственные ткани, или эндопротез.
Как правило, продолжительность операции пропорциональна размерам грыжи. Время может варьировать от 10-15 минут до нескольких часов.
Показания к применению сетчатых протезов оговорены рядом рекомендаций. Определение показаний для их применения у конкретного пациента является задачей хирурга. Выбор сетчатого протеза определенного вида во многом зависит от размеров грыжи и особенностей места имплантации, а также той нагрузки, которую он будет на себя брать. В тоже время, без согласия пациента протез не имплантируют, поэтому окончательное решение остается за ним.
Надо отметить, что применение протезов в хирургии грыж живота позволило существенно снизить частоту рецидивов, существенно повысить уровень допустимых после операции физических нагрузок и отказаться от длительного ношения бандажа. К применению сетчатого протеза при герниопластике могут склонить многие факторы: размеры, локализация и природа грыжи, возраст и характер труда пациента, наличие у него признаков соединительнотканной дисплазии и другие факторы. Например, при пупочной, рецидивной и послеоперационной грыжах, наиболее определяющим критерием является размер грыжевых ворот.
В большинстве случаев протезы для герниопластик изготавливают из тех же синтетических материалов, как и хирургический шовный материал, что обеспечивает хорошую приживаемость, надежность и безопасность. Протезы изготавливают в виде плетеной «сетки», что позволяет соединительной ткани в течение нескольких месяцев активно прорастать в нее, создавая с протезом единую структуру, которая и препятствует повторному образованию грыжи. Применение протезов из биологических материалов не показало преимуществ.
Лапароскопические методы широко используется, но при сравнении между странами частота их применения сильно различается. В целом, во всем мире опыт их применения пока не накоплен для оценки эффективности.
В идеальном варианте, устраняя грыжу, или выполняя любую другую операцию, хирург должен минимально воздействовать на окружающие ткани и полости, стремясь снизить вероятность осложнений. Надо признать, что лапароскопические методики всегда рассматривались, как малотравматичные. Так в случае операции по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы их применение признано оптимальным, но при лечении грыж другой локализации преимущества их применения не всегда очевидны и должны рассматриваться индивидуально у каждого пациента.
Закономерно, что повышение рисков послеоперационных осложнений связано с рядом факторов, например, с увеличением размеров грыжи, с возрастом пациента, с количеством сопутствующих заболеваний. На снижение рисков направлено предоперационное обследование пациента, основная задача которого сводится к оценке его состояния, выявлению и лечению сопутствующих заболеваний.
Осложнения возможны после абсолютно любой операции и могут затрагивать рану с образование гематом, сером, свищей, развитием кровотечения, нагноения и других неблагоприятных событий. В случае выполнения герниопластики возможно развитие рецидива грыжи, а при применении протезов – отторжение протеза. При операции по поводу грыжи больших размеров становятся более вероятными риски общих осложнений − нарушения со стороны сердечнососудистой, дыхательной, мочевыделительной и других систем.
Соблюдение рекомендаций врача, проведение персонально подобранной предоперационной подготовки и профилактических мероприятий призвано снизить риск развития осложнений.
Не относят к осложнениям после операции: умеренный отек тканей, изменение чувствительности, болезненность, локальные кровоизлияния в кожу в области раны, слабую гиперемию краев раны, кратковременные субфебрильные подъемы температуры.
Общий анализ крови, сахар крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (белок, билирубин, АЛТ, АСТ, амилиза, глюкоза, мочевина, креатинин, K, Na, Cl), коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора, HBsAg, anti-HCV, anti-HIV (по условиям лечебного учреждения), рентгенография органов грудной клетки, электрокардиограмма, осмотр врача-терапевта, врача-гинеколога, врача-анестезиолога.
При первоначальном обследовании пациента с учетом выявленной сопутствующей патологии могут быть установлены показания для выполнения компьютерной томографии брюшной полости, изучения функции внешнего дыхания, ультразвукового исследования органов брюшной полости.
Наиболее часто применяются спинальная анестезия (укол в области поясничного отдела позвоночника) или многокомпонентная эндотрахеальная анестезия, реже – местная или внутривенная анестезии.
При некоторых типах грыж и методиках операций выбора нет, например, грыжи больших размеров и все лапароскопические операции требуют эндотрахеального наркоза.
При паховых, бедренных, пупочных грыжах операция чаще всего выполняется под спинальной анестезией, но может быть применена местная анестезия или эндотрахеальный наркоз. На выбор анестезии, в таких случаях, может повлиять настроенность пациента на определенный вид анестезии, что может обсуждаться перед операцией в ходе консультации анестезиолога.
На сроки выписки в основном влияют объем операции и сопутствующие заболевания. При благоприятных обстоятельствах и если грыжа имеет небольшие размеры, пациент выписывается на амбулаторное лечение на следующий день после операции.
После операции необходимо амбулаторное наблюдение хирурга, регулярные перевязки и снятие швов. Зону раны не следует мочить до снятия швов. Следует опасаться и всячески избегать любых состояний приводящих к резкому повышению внутрибрюшного давления, например, тяжелой физической нагрузки, запоров, кашля. Ограничение физических нагрузок зависит от размера грыжи и выбранной методики операции и, как правило, не превышает 2 месяцев. Желательно воздерживаться от движений с наклоном вперед, например, поднимать что-либо с пола путем приседания.
Необходимость и сроки ношения бандажа оговариваются индивидуально. Как правило, при ношении бандажа после операции его надо обязательно застегивать в положении лежа.
Питание должно быть полноценным. Важно резко не набирать вес в течение следующего года. Следует предупреждать возникновение запоров. Могут быть рекомендованы слабительные препараты.
При имплантации протеза следует воздержаться от физиотерапевтических процедур на область раны. Не желательно посещать сауну в течение 2 месяцев.
Источник