Как не заразиться чумой от крыс

Чума — симптомы и лечение

Что такое чума? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 13 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Чума («‎‎чёрный мор», «‎чёрная смерть»‎) — острое заболевание, передающееся от животных человеку, вызываемое бактерией Yersinia pestis. Относится к группе особо опасных карантинных инфекций. Клинически характеризуется синдромом общей инфекционной интоксикации, лихорадкой, поражением лимфоузлов, ретикулоэндотелиальной системы (тканей, богатых макрофагами, например, микроглии), лёгких и других тканей человека. Передаётся различными путями, из которых наиболее опасен воздушно-капельный. При отсутствии адекватного лечения чума может привести к смерти. Описаны случаи применения в качестве биологического оружия: в летописях XIV, XVIII века и японцами в 1939 и 1942 гг.

Этиология

Возбудитель чумы — чумная палочка (Yersinia pestis), открытая в июне 1894 года в Гонконге французом Александром Йерсеном и японцем Китасато Сибасабуро. Выявлено, что чумной микроб возник в результате мутации бактерии псевдотуберкулёза (Y. Pseudotuberculosis) не более 20 000 лет назад. Впервые чумные эпидемии описаны в летописях древнего мира, упоминаются в Библии.

Вид: Yersinia pestis (чумная палочка)

Y. pestis — неподвижная грамотрицательная палочка размером 0,3-0,6 × 1-2 мкм, округлой, нитевидной или удлиненной формы. Покрыта капсулой из слизистого вещества, окрашивается биполярно: интенсивно на концах и бледнее в центре. Не имеет жгутиков и не образует спор. Факультативный внутриклеточный анаэроб — способна развиваться как в клетках, так и за их пределами.

Факторы патогенности (вещества, определяющие способность бактерии вызывать инфекционный процесс):

• Чумной токсин или мышиный яд — белок, состоящий из двух фракций (А и В), различных по составу и свойствам. Крайне токсичен для человека и мышей.
• Липополисахаридный эндотоксин, состоящий из полисахарида, соединённого с липидом. Высвобождается при гибели бактериальной клетки.

Y. pestis вырабатывает ферменты, помогающие заселять организм: гиалуронидазу, коагулазу, гемолизин, фибринолизин, пестицин. Обладает способностью расщеплять углеводы. Существует несколько подвидов возбудителя чумы, различных по способности заражать организм.

Бактерии растут на обычных питательных средах с добавлением гемолизированной крови или сульфита натрия для стимуляции роста при температуре 28-30°С, рН среды 7,0-7,2 с видимым результатом через 12-14 ч.

Содержит более 30 антигенов, V- и W-антигены подавляют иммунные реакции, в частности фагоцитоз. Капсула защищает микроорганизм от растворения полиморфно-ядерными лейкоцитами, контролирующими различные стадии воспаления.

Чумная палочка сохраняется в выделениях больных людей и объектах внешней среды:

• в гное из лимфоузла — до месяца;
• в трупах людей, животных — до 2 месяцев;
• в земле при благоприятных условиях — несколько месяцев.

Выдерживает низкие температуры: при 0°С сохраняется 6 месяцев, в замороженных трупах — год и более. Не переносит:

• солнечные лучи (гибнет за 2-3 часа);
• высыхание;
• кислород;
• высокую температуру: при 100°С чумные бактерии погибают мгновенно, при 80°С — через 5 мин;
• кислую среду;
• химические вещества, в том числе дезинфектанты (хлорид ртути в разведении 1:1000, бытовые хлорсодержащие средства уничтожают микроорганизм за 1-5 мин).

Чумная палочка сохраняет высокую чувствительность к антибиотикам (тетрациклиновая, аминогликозидная, фторхинолоновая группы) [1] [5] [7] [10] .

Эпидемиология

Резервуар и основной источник инфекции — грызуны. Реже болеют зайцы, кролики, лисы, верблюды. Ранее эпидемии чумы вызывали миграции крыс, заражающихся в природных очагах. Переносчики чумы — крысиные блохи (Xenopsylla cheopis).

Распространённость чумы

В XIV веке от чумы погибло более 50 миллионов человек. В 2010−2015 годах чумой заболели 3248 человек, из них 584 погибли. Чаще всего заболевание встречается в Перу, Демократической Республике Конго и на Мадагаскаре [11] .

В XXI веке эпидемии чумы не возникают, выявляют лишь единичные случаи:

• на территории России — Астраханская область, Кабардино-Балкарская, Ингушская, Чеченская, Карачаево-Черкесская республики, республика Алтай, Забайкалье, Дагестан, Калмыкия, Тыва;
• в сопредельных странах — Казахстан, Монголия, Китай;
• в мире — Мадагаскар, Индия, Вьетнам, Африка, США, Индия.

Основные природные очаги в РФ:

• Забайкальский (носители: сибирский сурок, даурская пищуха, полевка Брандта);
• Тувинский (носители: длиннохвостые суслики, монгольская пищуха);
• Горно-Алтайский, Волго-Уральский, Зауральский.

Механизмы передачи:

• Трансмиссивный — человек заражается при укусе блохи и попадании на кожу её фекалий или масс, срыгиваемых при питании. У инфицированной блохи в зобу возникает препятствие из размножающихся бактерий. Это мешает питанию, поэтому после укуса насекомое срыгивает первую кровь с микробами обратно в ранку. Реже инфекция распространяется через укусы человеческими вшами и клещами.
• Контактно-бытовой — инфицирование охотников при обработке шкур заражённых животных, прямой контакт с гноем больных кожной или кожно-бубонной формами чумы, с трупами умерших, перепрыгивание блох с остывающего тела.
• Фекально-оральный — при употреблении в пищу заражённого мяса.
• Аэрозольный — воздушно-капельный путь от человека, заражённого лёгочной формой чумы, редко от домашних кошек. Наиболее опасный способ, инфекция распространяется по воздуху, вызывает тяжёлое заболевание с высокой летальностью [1][2][5][9] .

Человеческая форма чумы редко поражает животных. Заболевание, как правило, проходит в лёгкой форме. Подозрение возникает при появлении у животного кашля с кровью и скорой гибели.

Симптомы чумы

Инкубационный период при заражении от укуса блохи и контакта с инфицированным материалом — от 3 до 6 дней. При аэрогенном заражении лёгочной формой — 1-2 дня. У привитых растягивается до 12 дней. Прививка действует около года, обеспечивая относительную защиту. Затем, в течение непродолжительного времени, болезнь развивается в более лёгкой форме, по окончанию периода — как у непривитых.

Чума часто протекает в среднетяжёлой и тяжёлой форме. Болезнь начинается остро, внезапно. Симптомы заболевания:

• высокая температура;
• потрясающий озноб, лихорадка;
• интоксикация;
• слабость, ломота в мышцах, суставах;
• сильная головная боль;
• нарастающее беспокойство, помутнение сознания, состояние бреда;
• повышение двигательной активности (бессмысленный беспорядочный бег);
• сухость во рту, жажда;
• тошнота;
• рвота, в динамике — с кровью;
• белый налёт на языке;
• боли в животе, диарея с кровью;
• одутловатость лица с выражением, напоминающим маску ужаса и страданий;
• увеличение мелких кровеносных сосудов, заметное визуально.

С развитием болезни возбуждение сменяется апатией, адинамией, появляется сыпь на коже, выраженная тахикардия, нарушение ритма сердца, прогрессирующее падение артериального давления. Развивается учащённое поверхностное дыхание (тахипноэ), снижается количество отделяемой мочи вплоть до анурии.

Выделяют четыре клинические формы чумы: кожную, бубонную, первично-септическую, лёгочную.

Кожная форма чумы

На коже последовательно формируются: пятно, папула, пузырёк, гнойный пузырёк (пустула) с конечным превращением в язву. Пустула болезненна, наполнена гнойно-кровавым содержимым, окружена зоной воспаления и находится посреди плотного багрово-красного основания. При разрыве возникает язва с дном тёмного цвета. После выздоровления в этой области формируется рубец. При своевременной антибиотикотерапии смертность не превышает 1 %.

Бубонная чума

Для бубонной формы чумы характерно появление и развитие бубона — болезненного лимфоузла (или группы лимфоузлов), расположенного в любой зоне (чаще в паху). Бубон плотный на ощупь с нечёткими неровными контурами, спаян с подкожной жировой клетчаткой и ограничивает движение конечностей. Кожа в этой области сухая, горячая на ощупь, с течением болезни приобретает багрово-синюшный оттенок. При развитии заболевания бубоны размягчаются, нагнаиваются, появляются гнойные свищи. Возможно распространение инфекции и возникновение вторичных бубонов в других областях. Вокруг поражённых лимфоузлов развиваются вторичные пузырьки с кровянистой жидкостью (фликтены чумы). При своевременном лечении смертность не более 5 %. При отсутствии терапии летальность — 90 %.

Первично-септическая форма

Обладает общими признаками чумного процесса с тяжёлым и быстрым развитием симптомов. Стремительно прогрессирует интоксикация, возникает и повторяется кровавая рвота (“кофейной гущей”), лицо приобретает цианотичный (синюшный) оттенок, помрачается сознание. Дыхание частое, малоэффективное, пульс нитевидный частый, артериальное давление резко снижено. Увеличивается печень и селезёнка, прекращается мочеотделение. Развивается ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания) и инфекционно-токсический шок. Без лечения через 2-4 суток от начала болезни в 99 % наступает смерть. При своевременном лечении в большинстве случаев пациент выздоравливает.

Лёгочная форма

При лёгочной форме заболевания (особенно при первично-лёгочной) развитие болезни происходит в кратчайшие сроки: возникает острейшая интоксикация, нарастает болезненный кашель с кровянистой мокротой, одышка, хрипы в лёгких (чумная пневмония). Стремительно развивается инфекционно-токсическая энцефалопатия, больные теряют сознание (сопор, кома), возникает острая почечная недостаточность, ДВС-синдром. Смерть наступает через 1-3 суток от начала болезни. При своевременном лечении выздоравливает 50-60 % больных. При запоздалом – смертность достигает 98 %, без лечения — 100 %.

Кишечную форму чумы не выделяют, но септическая форма может протекать с болью в животе, диареей и рвотой. Лёгочная форма также может сопровождаться рвотой и тошнотой [10] .

Чума при беременности

Во время беременности чума протекает особенно тяжело. Высок риск выкидыша или преждевременных родов [1] [3] [5] [6] .

Патогенез чумы

Иммунная система человека практически неспособна противостоять натиску чумной палочки. Это связано со стремительным размножением возбудителя, выработкой им факторов улучшения проникновения и антифагинов, подавляющих фагоцитоз (поглощение бактерий клетками имунной системы) на начальных этапах, и слабым антителообразованием.

Входные ворота при кожно-бубонной форме — кожные покровы в месте укуса или втирания фекалий блох в повреждённую кожу, конъюнктивы, слизистые оболочки ротоглотки. При лёгочной форме чумы – слизистые оболочки респираторного тракта.

Этапы развития заболевания:

1. В слизистых оболочках респираторного тракта возникает специфическая реакция (первичный аффект) на внедрение возбудителя чумы в виде пузырька с кровянистым содержимым, иногда язвочка.
2. Происходит первичное размножение возбудителя и миграция по лимфатическим сосудам.
3. Микроорганизм размножается в близлежащих лимфоузлах в течение 2-6 дней. Состояние сопровождается выраженной воспалительной реакцией: лимфоузлы увеличиваются в размерах, слипаются, частично переплавляются и образуют бубон (конгломерат воспалённых лимфоузлов).
4. При отсутствии антибактериального лечения на этом этапе возникает некроз лимфоузлов и прорыв микробов в кровеносное русло (бактериемия) с обсеменением органов и тканей. Возможно развитие чумного сепсиса – появление множества очагов скопления бактерий, образование новых бубонов. Глобальное распространение эндотоксинов сопровождается выбросом большого количества провоспалительных медиаторов, что ведёт к нарушению микроциркуляции, развитию ДВС-синдрома, острой почечной недостаточности, коллапсу иммунной системы и инфекционно-токсическому шоку.

При попадании возбудителя в ткань лёгких (20 % случаев) возникает вторично-лёгочная форма заболевания. Стремительно развивается гангренозно-геморрагическая пневмония, увеличиваются и воспаляются трахеобронхиальные лимфоузлы, в плевральной полости скапливается жидкость (плевральный выпот).

При воздушно-капельном заражении (первично-лёгочная чума) развивается серозно-геморрагическое воспаление лёгочной ткани, некротические изменения, заполнение воздушных пространств геморрагическим экссудатом с большим количеством возбудителя [4] [5] [7] [8] .

Классификация и стадии развития чумы

Классификация и стадии развития

1. По Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ -10):

• A20 Чума;
• A20.0 Бубонная чума;
• A20.1 Целлюлярнокожная чума;
• A20.2 Лёгочная чума;
• A20.7 Септическая чума;
• A20.8 Другие формы чумы;
• A20.9 Чума неуточнённая;

2. По клинической форме:

• кожно-бубонная — появление сыпи на коже и образование бубона (воспалённого лимфоузла);
• первично-септическая — изначально возникает как полиорганное тяжёлое поражение;
• вторично-септическая — развивается из бубонной формы в полиорганное поражение;
• первично-лёгочная — крайне опасное заболевание, протекает как первичный процесс со стремительным поражением лёгких и других органов;
• вторично-лёгочная развивается постепенно из кожно-бубонной формы.

3. По степени тяжести:

• лёгкая (нетяжёлая интоксикация в течение недели, субфебрильная температура, частота пульса соответствует цифрам температуры, отсутствие геморрагического синдрома и неврологических нарушений);
• средняя (умеренная интоксикация в течение 2 недель, фебрильная температура, умеренная брадикардия, умеренно выраженные геморрагические проявления, неврологическая симптоматика скудная);
• тяжёлая (сильно выраженная интоксикация, шок, ДВС-синдром, фебрильная длительная лихорадка, тахикардия, выраженный геморрагический синдром, масштабные кровоизлияния, кровавая рвота, сильная головная боль, расстройство восприятия, нарушение координации) [5][6][7][10] .

При отсутствии лечения болезнь часто протекает в тяжёлой форме и заканчивается смертью.

Осложнения чумы

• ДВС-синдром — ведёт к появлению кровотечений, образованию тромбов в органах и, как следствие, к полиорганной недостаточности и смерти;
• гангрена кожи, пальцев и стоп — образование тромбов в сосудах кожи и конечностей ведёт к омертвению тканей и развитию гангрены;
• менингит (воспаление оболочек мозга — редкое осложнение) [4][5][8] .

Диагностика чумы

Все действия с потенциально инфицированными материалами при подозрении на чуму проводятся в специализированной лаборатории особо опасных инфекций, работающей с патогенами I класса биологической опасности (в западных странах IV класса).

Лабораторная диагностика:

• клинический анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ, тромбоцитопения, анемия, лимфопения);
• общий анализ мочи (при остром процессе и развитии острой почечной недостаточности – олигурия, анурия, протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, эритроцитурия);
• бактериологический посев материала от больного (содержимое бубона, отделяемые язвы, материал из зева, мокрота), секционного материала от трупа (кусочки органов, кровь) — высев колоний и выделение чистой культуры Y. pestis;
• бактериологическое исследование материала грызунов, блох;
• серологическая диагностика в ранние сроки (ПЦР) и спустя 5-7 дней от заражения с контролем через 4-6 недель (ИФА, РНГА);
• микроскопия окрашенных по Граму или Романовскому — Гимзе мазков периферической крови, мокроты или лимфатических узлов (выявление биполярно окрашивающихся, яйцевидных, грамотрицательных организмов с появлением “булавки”);
• пассажи на лабораторных животных (заражение инфицированным материалом животных с последующим выделением возбудителя с характерной клинической картиной болезни);
• УЗИ органов брюшной полости (увеличение печени и селезёнки);
• ФГДС (обследование органов желудочно-кишечного тракта) для выявления кровотечения;
• рентгенография органов грудной клетки при пневмонии [3][5][6][9] .

Дифференциальная диагностика:

1. Бубонная чума:

• туляремия (слабая общая интоксикация, медленное развитие бубона, чёткие контуры бубона без спаянности с окружающими тканями, нагноение к концу 2-3 недели, специфические лабораторные тесты);
• фелиноз — болезнь кошачьих царапин (связь с предшествующим оцарапыванием кошкой, медленное развитие мелкой папулы с последующим увеличением и болезненностью локальных прилежащих лимфоузлов, постепенное нарастание интоксикации и лихорадки, доброкачественное течение);
• стафилококковая инфекция (острое воспаление лимфоузлов, окружающей ткани и подкожной жировой клетчатки, наличие воспалительных процессов в месте входных ворот, например фурункул).

2. Лёгочная чума (в т.ч. септическое течение):

• крупозная пневмония (злокачественное, быстрое и бурное течение при чуме в отличие от пневмонии);
• грипп (эпидемический сезон заболевания, выраженный синдром трахеита, клиническая кровь вирусного характера, специфические диагностические тесты);
• пневмоническая форма орнитоза (предшествующее общение с птицами, отсутствие выраженной интоксикации и быстрого ухудшения, слабовыраженные изменения общего анализа крови);
• сепсис (часто наличие первичного очага — патология зубов, ЛОР-органов, травмы, отсутствие карантина по чуме в области проживания, медленное развитие болезни);
• сыпной тиф (частый спутник войн, длительное развитие болезни, появление специфической сыпи по срокам болезни, специфические лабораторные тесты).

3. Кожная форма чумы:

• сибирская язва (посещение скотомогильников, язвы преимущественно на руках и лице, наличие безболезненных язв в виде чёрного струпа – как уголь, дочерние язвы) [5][6][8][10] .

Лечение чумы

Независимо от формы необходима строгая изоляция в инфекционном отделении больницы или ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии) боксового типа.

Режим — палатный, постельный или полупостельный. Диета — №2 или №7 по Певзнеру с ограничением поступления ионов Na и контролем уровня потребляемой жидкости.

Антибиотикотерапию необходимо начать сразу, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза. Даже при лёгочной форме чумы в первые 12-15 часов болезни есть шансы на выздоровление. Назначаются препараты:

• тетрациклины;
• фторхинолоны;
• аминогликозиды;
• возможно подключение цефалоспоринов с обязательным предшествующим и сопутствующим внутривенным введением глюкокортикоидов и дезинтоксикационных средств для предотвращения массивного бактериолизиса (растворение оболочек бактерий с выходом содержимого клетки в окружающую среду) и инфекционно-токсического шока.

Длительность введения антибиотиков — не менее 10 дней или до 2 дней после исчезновения лихорадки.

Параллельно проводится комплекс десенсибилизирующих (противоаллергических) и сорбционных мероприятий (применение сорбентов). Для улучшения состояния ЖКТ принимают пищеварительные ферменты и пробиотики.

Критерии выздоровления при чуме:

• полное отсутствие интоксикации и лихорадки;
• трёхкратный отрицательный бактериальный посев биоматериала (пунктата бубона, мазка из зева и мокроты);
• восстановление всех основных функций организма.

Выздоравливающих выписывают не ранее чем через 4 недели от момента излечения от бубонной формы чумы и через 6 недель после лёгочной чумы. Обязательно получение трёхкратных отрицательных результатов бактериологического исследования. Посещение образовательных учреждений разрешено при полном клинико-бактериологическом выздоровлении. После выздоровления в течение 3 месяцев пациенты проходят диспансерное наблюдение, включающее осмотр инфекциониста, терапевта, педиатра [4] [5] [7] .

Прогноз. Профилактика

Если начать лечение лёгкой и среднетяжёлой формы чумы своевременно, то прогноз будет благоприятен. При развитии тяжёлой формы, особенно лёгочной чумы, прогноз выживаемости сомнительный, часто наступает летальный исход.

Меры профилактики:

• При выявлении больного или подозрении на заболевание вводится карантин (ограничение контактов инфицированного или подозреваемого в инфицированности лица и изоляция эпидемического очага). Больного и лихорадящих окружающих госпитализируют. Лиц предположительно контактировавших с больным, подвергают профилактическому лечению и иммунизируют вакциной, позволяющей получить защитный уровень иммунитета через несколько дней после вакцинации, при необходимости проводят ревакцинацию. Грамотно организованная вакцинация снизит заболеваемость в 10 раз. Организуют активные обходы населения для выявления и госпитализации лихорадящих больных. Проводят заключительную дезинфекцию в очаге при помощи дезинфицирующих средств.

• Ежегодная иммунизация живой противочумной вакциной работников специализированных служб и лиц, проживающих или выезжающих в опасные регионы.
• Мероприятия неспецифической профилактики государственного масштаба — эпидемиологический надзор за природными очагами, контроль численности грызунов-переносчиков, контроль за лицами, проживающими на эндемичных территориях, санитарно-просветительская работа.

Мероприятия неспецифической профилактики населения — защита домов и околодомовых территорий от грызунов (не складировать отходы, мусор, заделывать щели), работать с дикими грызунами только при крайней необходимости (убирать трупы, снимать шкуру и т.п. в резиновых перчатках). При увеличении численности грызунов и распространении блох использовать репелленты для одежды и кожи, не допускать контакта домашних животных с дикими, не позволять собакам и кошкам спать на кровати, особенно в эндемичных по чуме регионах [1] [5] [6] [8] .

Источник