Кислотный рикошет после ипп как избавиться

Кислотный рикошет

Кислотный рикошет — увеличение продукции кислоты обкладочными (париетальными) клетками желудка после окончания действия лекарств, снижающих кислотность желудочно-кишечного тракта. Иногда рассматривается как синдром отмены кислоторегулирующих препаратов.

Особенно часто кислотный рикошет возникает при приёме всасывающихся антацидов, как реакция на слишком быстрое ощелачивание среды в желудке, которое активизирует секрецию соляной кислоты (см. рисунок из статьи Д.С. Бордина, справа). Через некоторое время после приёма препарата кислотность желудка, вместо того, чтобы понижаться, повышается. Такая секреция является результатом стимуляции продуцирования гастрина G–клетками, а также прямым влиянием катионов кальция на обкладочные клетки.

Из-за феномена кислотного рикошета не рекомендуется принимать содержащие кальций антациды в ночное время, когда кислотный рикошет не может быть нейтрализован приёмом пищи.

Не вызывают кислотного рикошета невсасывающиеся антациды, основными действующими веществами которых являются гидроокиси алюминия и гидроокиси магния, такие, как Маалокс, Алмагель, Релтцер и другие.

Имеются данные, что при инфицировании желудка Helicobacter pylori при резкой отмене ингибиторов протонной помпы кислотный рикошет не происходит (Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е.).

Источник

Задумываемся ли мы почему наши пациенты так зависимы от ингибиторов протонной помпы?

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) значительно превосходят Н2-блокаторы в кислотосупрессии. Именно поэтому ИПП стали основой терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), функциональной диспепсии, НПВП-гастропатии.

Однако мы часто забываем об оборотной стороне эффективности — серьезных нежелательных явлениях. В частности, длительная терапия ИПП, особенно в высоких дозах (которые подчас не прописаны в клинических рекомендациях), ассоциирована с развитием ятрогенной гипохлоргидрии и гипергастринемии которые, в свою очередь, могут приводить к гипертрофии париетальных клеток и энтерохромаффиноподобных клеток, подвергая пациента риску «синдрома рикошета».

• «Синдром рикошета» характеризуется более высоким уровнем секреции соляной кислоты по сравнению с продукцией HCl до начала терапии. Именно «синдром рикошета» является одной из основных причин чрезмерного использования ИПП. Он развивается в течение 14 дней после отмены лекарственной терапии и может быть ассоциирован с развитием изжоги, регургитации кислым, что подчас заставляет возобновить терапию. Обращает на себя внимание, что тяжесть и продолжительность «синдрома рикошета» коррелирует с длительностью терапии ИПП.

Помните, только рациональный подход к антисекреторной терапии может снизить частоту побочных эффектов.

Источник: Ksiądzyna D, Szeląg A, Paradowsk L. POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNE J 2015; 125 (4).

Источник

Феномен ночного кислотного прорыва на фоне лечения ингибиторами протонной помпы и его терапевтическая корекция

С.А. Булгаков,
ГОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва

В статье рассматривается феномен ночного кислотного прорыва (НКП), возникающего на фоне применения ингибиторов протонной помпы (ИПП) при лечении кислотозависимых заболеваний, в первую очередь гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Дается определение этого феномена, рассматриваются механизм его развития и варианты терапии. Обсуждаются возможности применения ИПП с ускоренным антисекреторным действием в лечении НКП и их отличие от омепразола с отсроченным высвобождением. Дается характеристика новому ИПП Омез ® Инста и демонстрируется его эффективность в лечении кислотозависимых заболеваний и НКП.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, изжога, ночной кислотный прорыв, ингибиторы протонной помпы, омепразол, Омез ® Инста

The article discusses the phenomenon of nocturnal acid breakthrough (NAB), which arises against the background of the use of proton pump inhibitors (PPIs) for the treatment of acid-related disorders, especially gastroesophageal reflux disease. Definition of the phenomenon is presented, the mechanism of its development and treatment options are considered. The potentials for the use of PPIs with accelerated antisecretory effect in the treatment of NAB and their difference from omeprazole with delayed release are discussed. The characteristics of the new IPP Omez ® Insta are presented, and its effectiveness in the treatment of acid-related disorders and NAB is demonstrated.

Key words: gastroesophageal reflux disease, heartburn, nocturnal acid breakthrough, proton pump inhibitors, omeprazole, Omez ® Insta

Впоследнее десятилетие проблеме гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) уделяется повышенное внимание со стороны медицинского сообщества. Причина в крайне высокой заболеваемости ГЭРБ, регистрируемой во всех экономически развитых странах на уровне 10-20 %, а иногда и превышающей эти показатели [1]. В Москве распространенность ГЭРБ (изжога и/или кислая отрыжка 1 раз в неделю и чаще на протяжении последних 12 месяцев) фиксировалась в специальном эпидемиологическом исследовании на уровне 23,6 % [2]. Дополнительную тревогу вызывают аналитические данные ученых о продолжающейся тенденции к росту и утяжелению этой патологии в первой половине XXI в. Все это указывает на необходимость совершенствования терапии с учетом патогенетических механизмов развития заболевания и основных его проявлений.

Наиболее частыми симптомами ГЭРБ являются изжога и регургитация (срыгивание кислоты), несколько реже отмечаются отрыжка, ощущение жжения за грудиной, ретростернальные боли. Эти проявления настолько характерны для заболевания, что Международный Монреальский консенсус обозначил ГЭРБ как состояние, развивающееся, когда гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) содержимого желудка вызывает названные выше симптомы и приводит к осложнениям [3].

Можно указать на ряд причин, приводящих к развитию ГЭРБ, они достаточно подробно освещены в различных монографиях и обзорах [4, 5]. Вместе с тем на роль ночного ГЭР в патогенезе ГЭРБ большинство исследователей практически не обращали внимания, и только в последние годы появились публикации, освещающие эту проблему. В работе S. Kruse-Anderson и соавт. [6] сообщается, что ГЭР желудочного содержимого может развиваться как среди здоровых, так и среди больных ГЭРБ в течение постпрандиальногопериода; при этом почти у половины больных он возникает во время сна. На частое возникновение ночной изжоги при ГЭРБ указывается в ряде сообщений. Так, C. Farup и соавт. [7] сообщили, что в их исследовании ночной изжогой страдали 74 % больных с хронической изжогой (как проявление ГЭРБ) и что ночная изжога отрицательно сказывалась на качестве их жизни. Предполагается, что ночной кислотный рефлюкс возникает на фоне снижения сократительной деятельности пищевода, что может наблюдаться среди больных ГЭРБ чаще, чем среди здоровых. Помимо этого многократные ночные рефлюксы у больных с патологией пищевода существенно увеличивают экспозицию кислоты (рН 4в течение 18 часов на 7-е сутки приема омепразола-УСД при дозировке 40 мг и 12 часов — при дозировке 20 мг; при этом среднее значение рН составляло 5,2, а не 4,2, как при приеме перед завтраком [19]. В перекрестном рандомизированном исследовании D. Castell и соавт. [18] 36 больным ГЭРБ с ночной симптоматикой давали омепразол-УСД. Результаты работы свидетельствовали, что прием ИПП-УСД перед сном контролировал рН желудка в ночное время существенно лучше, чем прием пантопразола с отсроченным высвобождением 1 или 2 раза в сутки. Средние значения внутрижелудочного рН в ночное время составили 4,7 при приеме 40 мг омепразола-УСД 1 раз в сутки и 2,0 и 1,7 при однократном и двукратном приемах пантопразола (40 мг) соответственно.

Высокая эффективность ИПП-УСД при купировании НКП объясняется не только суммированием антацидного эффекта гидрокарбоната натрия и антисекреторного эффекта омепразола. Натрия гидрокарбонат в этой комбинации повышает внутрижелудочный рН и стимулирует секрецию гастрина, что увеличивает число протонных помп в мембране париетальных клеток. В то же время омепразол, защищенный от разрушения кислотой желудка щелочной средой натрия гидрокарбоната, более быстро всасывается в кровь и блокирует протонные помпы.

ИПП новой генерации с УСД успешно купируют НКП не только при ГЭРБ, но и при синдроме Барретта. Лечение 88 пациентов с пищеводом Барретта продемонстрировало, что прием омепразола-УСД в дозе 40 мг 2 раза в день достоверно купирует НКП у 100 % больных и обеспечивает контроль эзофагеального рН в течение 23 часов.

Первый и пока единственный препарат ИПП-УСД был недавно зарегистрирован в России. Этим лекарством является Омез ® Инста производства компании Dr. Reddy’s Laboratories, в который входят омепразол и натрия гидрокарбонат. Его фармакокинетической особенностью является очень быстрое и значительное нарастание концентрации омепразола в плазме крови до пиковых значений (менее чем за 30 минут) по отношению к приему омепразола с отсроченным высвобождением. Новое лекарство производится в виде порошка для приготовления суспензии в пакетиках, суспензия натрия гидрокарбоната почти мгновенно и эффективно купирует закисление пищевода, устранение изжоги наступает в течение 30 минут. Ингибирование 50 % максимальной секреции HCl продолжается 24 часа.

Форма суспензии обеспечивает дополнительные терапевтические возможности при лечении пациентов с дисфагией, при стриктурах пищевода, а также больным, перенесшим операции на пищеводе. Быстрый и продолжительный антисекреторный эффект препарата Омез ® Инста делает его незаменимым при терапии ГЭРБ и ее проявлений, особенно в качестве купирования НКП. В недавнем исследовании [21] препарат Омез ® Инста был применен в лечении 17 пациентов с ГЭРБ (10 больных — с неэрозивным эзофагитом, 7 — с рефлюксэзофагитом). Препарат применялся в дозе 20 мг однократно (при возникновении изжоги — по требованию). В работе оценивались скорость купирования симптомов и результаты суточного рН-мониторирования. Установлено, что на фоне однократного приема препарата общее количество симптомов ГЭРБ снижалось со 100 до 15 % (р ® Инста отмечено достоверное уменьшение частоты выявления НКП до 23,5 %. Авторы позитивно оценивают перспективы нового препарата Омез ® Инста в лечении ГЭРБ и НКП.

Таким образом, можно констатировать, что появление ИПП-УСД в перечне лекарственных средств с антисекреторным действием может во многом изменить привычные схемы приема лекарств при ряде гиперсекреторных расстройств. Сейчас представляется целесообразным купировать приступы изжоги при курсовом лечении омепразолом однократным приемом препарата Омез ® Инста (20 мг), в случае НКП показан прием омепразола в утренние и вечерние часы с обязательным назначением Омез ® Инста (20 мг) перед сном. Новый препарат может быть применен при лечении эрозивной и неэрозивной форм ГЭРБ, при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, не ассоциированной с Helicobacter pylori, в различных лечебных комбинациях для эрадикации этой инфекции, а также для лечения и профилактики гастропатии, вызванной нестероидными противовоспалительными средствами. Препарат хорошо переносится, побочные эффекты при его приеме возникают редко,и они обратимы.

Совершенствование ИПП и появление среди них средств с ускоренным высвобождением открывают новую страницу в терапии кислотозависимых заболеваний и их проявлений,в т. ч. НКП.

Источник

Ночной кислотный прорыв

Ночной кислотный прорыв (англ. Nocturnal Acid Breakthrough) — ночное повышение кислотности в желудке (понижение рН ниже 4) продолжительностью не менее часа на фоне приема ингибиторов протонной помпы (ИПП).

Впервые понятие «ночного кислотного прорыва» было введено в 1998 году в статье Peghini P.L., et al.

Феномен ночного кислотного прорыва встречается у 70 % пациентов, в том числе у здоровых, и не зависит от типа применяемых ингибиторов протонного насоса (ИПП). В случае однократного приёма ИПП перед завтраком ночной кислотный прорыв развивается в вечернее время (обычно около 23 часов) и длится в течение нескольких часов. Если ИПП применяются дважды в день, провал рН + /К + -АТФазы находятся в активном состоянии и ингибиторы протонного насоса не воздействует на неактивированные Н + /К + -АТФазы. Так как время выведения из организма ингибиторов протонного насоса примерно час-полтора, то к моменту активации Н + /К + -АТФаз ингибиторы протонного насоса уже выведены и активированные ночью Н + /К + -АТФазы начинают секретировать соляную кислоту. Установлено, что ночной кислотный прорыв не связан с резистентностью определённых пациентов к некоторым типам ингибиторов протонного насоса.

Блокаторам Н₂-гистаминовых рецепторов ночной кислотный прорыв не свойственен.

Имеются исследования, утверждающие, что ночной кислотный прорыв почти у всех больных язвенной болезнью сопровождается психастеническими изменениями (Григорьева Ю.В., Любская Л.А.).

Рис. 3. Пациент принимает ингибитор протонной помпы 40 мг утром, а симптомы сохраняются. Почему? рН-метрия показала, что у пациента «ночной кислотный прорыв» и нужно разделить суточную дозу на 2 приёма (В.О. Кайбышева)

Ночные кислотные прорывы характерны для всех ингибиторов протонной помпы: омепразола, лансопразола, пантопразола, рабепразола (см. рис. 2). Ночные симптомы при ГЭРБ чаще сочетаются с более тяжелым течением заболевания (высоким риском развития пищевода Барретта, аденокарциномы пищевода, наличием внепищеводных проявлений). Сон является наиболее уязвимым периодом для повреждения слизистой оболочки пищевода, прежде всего из-за снижения вторичной перистальтики пищевода — клиренса (очищения) пищевода и уменьшения выработки слюны.

Наиболее эффективными направлениями терапии ночных кислотных прорывов являются:

• добавление к ИПП блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов;
• увеличение дозы ИПП;
• использование ИПП с ускоренным высвобождением.

Применение с этой целью Н₂-блокаторов у больных ГЭРБ ограничено развитием тахифилаксии при длительном приёме. Увеличение дозы ИПП не всегда приводит к устранению патологических ночных эпизодов снижения рН в желудке (Саблин О.А., Ледовская А.А.).

Купирование ночных кислотных прорывов омепразолом ускоренного освобождения

Ночной кислотный прорыв у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

Купирование ночного кислотного прорыва у пациентов с Helicobacter pylori

Публикации для профессионалов здравоохранения, затрагивающие проблематику «ночного кислотного прорыва»

• Peghini PL, Katz PO, Bracy NA, Castell DO. Nocturnal recovery of gastric acid secretion with twice daily dosing of proton pump inhibitors. Am J Gastroenterol. 1998;93:763-7.
• Ступин В.А. Функциональная гастроэнтерология. Инструментальные методы исследования. – Пособие для врачей. – М.: 2009 — 28 c.
• Колесникова И.Ю., Беляева Г.С, Леонтьева В.А. Клиническое значение феномена «Ночного кислотного прорыва» у больных ЯБДПК // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2008. — № 4. — С. 9-11.
• Пасечников В.Д. Рефрактерность к проводимой терапии ингиботорами кислотной помпы у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: причины и пути преодоления. Издание: Д-р Редди’с Лабораторис Лтд.
• Пасечников В.Д., Пасечников Д.В. Клиническое значение феномена ночного кислотного прорыва при применении ингибиторов протонной помпы // Фарматека. Гастроэнтерология. — 2004. — № 13 (90).
• Саблин О.А. Ледовская А.А. Новые возможности антисекреторной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2012. № 6.
• Martinek, Jan; Pantoflickova, Drahoslava; Hucl, Tomas. Absence of nocturnal acid breakthrough in Helicobacter pylori-positive subjects treated with twice-daily omeprazole // European Journal of Gastroenterology & Hepatology. – 2004. – May. – 16(5):445-450.
• Григорьева Ю.В., Колесникова И.Ю. Феномен «ночного кислотного прорыва» у больных кислотозависимой патологией // Верхневолжский медицинский журнал — 2013. – Т. 11, вып. 3. С. 22-26.
• Симаненков В.И., Тихонов С.В., Лищук Н.Б. Ночная изжога – выход есть. Медицинский совет, 2018, №14. С. 18-23.

На сайте GastroScan.ru в разделе «Литература» имеется подраздел «Ингибиторы протонной помпы», содержащий публикации, посвященные применению ИПП.

Видео для врачей

Кадр из видео Эмбутниекс Ю.В. Принципы ведения пациентов с рефрактерной формой ГЭРБ

Видео для студентов медицинского университета

Кадр из видеолекции для студентов 3-го курса лечебного факультета ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова: Мельников К.Н. Средства, влияющие на ЖКТ

Источник