Кто избавился от пятен витилиго

Баланс микронутриентов у больных витилиго

Витилиго — это часто встречающийся дерматоз, распространенность которого составляет 3–4% в структуре кожной патологии. Витилиго может появиться в любом возрасте (Р. С. Бабаянц, Ю. И. Лоншаков, 1978; M. Halder et al., 1996); 50% случаев приходится на возр

Витилиго — это часто встречающийся дерматоз, распространенность которого составляет 3–4% в структуре кожной патологии. Витилиго может появиться в любом возрасте (Р. С. Бабаянц, Ю. И. Лоншаков, 1978; M. Halder et al., 1996); 50% случаев приходится на возраст 10–30 лет. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Это мультифакторное заболевание, причем в каждом конкретном случае могут быть разные механизмы его патогенеза и разные уровни нарушения образования меланина в коже (В. Г. Панкратов, И. А. Евсеенко, 1999). Заболевание возникает при сочетании предрасполагающих и провоцирующих факторов. Оно часто сочетается с заболеваниями щитовидной железы, сахарным диабетом, В₁₂-дефицитной анемией и др.

Для лечения витилиго используются различные методы, так как одного радикального способа нет (S. Changgeng, Y. Ganyun, 1995).

Стабильность химического состава организма является одним из важнейших и обязательных условий его нормального функционирования (Н. А. Агаджанян, А. В. Скальный, 2001). Патология человека, обусловленная дефицитом жизненно необходимых (эссенциальных) элементов, избыточным количеством как эссенциальных, так и токсичных элементов, а также дисбалансом микроэлементов, получила название микроэлементозов (А. П. Авцын и др., 1991). Изучение роли эссенциальных и токсичных элементов в патогенезе витилиго дает возможность расширить спектр методов лечения данной патологии (A. Vaisov et al., 1985; M. Molokhia et al., 1973).

Для оценки влияния среды обитания, алиментарных факторов на организм, а также выявления хронических заболеваний в последнее время все чаще используют мультиэлементный анализ волос, позволяющий своевременно обнаружить доклинические изменения в организме и назначить индивидуальную программу для устранения нарушений минерального обмена (А. В. Скальный, 1999).

Целью работы является изучение элементного статуса волос больных с диагнозом витилиго.

В ходе выполнения работы проведено обследование образцов волос 49 мужчин и 91 женщины в возрасте от 18 до 55 лет с установленным диагнозом витилиго. В качестве референтных значений использованы данные по аналогичным половозрастным группам лиц, не страдающих данным заболеванием и не имеющих других хронических заболеваний (А. В. Скальный, 2000).

Все образцы волос подвергались пробо­подготовке и анализу согласно методическим указаниям МУК 4.1.1482-03, МУК 4.1.1483-03 (С. И. Иванов и др., 2003).

Аналитические исследования выполнены методами атомной эмиссионной спектрометрии с индукционно связанной аргоновой плазмой (АЭС-ИСП) и масс-спектрометрии с индуктивно связанной аргоновой плазмой (МС-ИСП) на приборах Optima 2000 DV и Elan 9000.

В образцах волос определяли содержание 22 химических элементов: K, Na, Ca, Mg, P, Co, Cr, Cu, Fe, Mn, Zn, Se, As, Sn, V, Si, Ti, Ni, Al, Cd, Pb, Hg.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием программ Microsoft Excel XP.

Результаты проведенного исследования элементного состава волос больных витилиго представлены в таблице.

Анализ полученных данных показал, что у больных, страдающих витилиго, частота отклонений в минеральном составе волос в зависимости от пола имеет определенные различия. Прежде всего хотелось бы обратить внимание на содержание меди и марганца. Эти элементы участвуют в синтезе меланина и являются антагонистами. В литературных данных главная роль в патогенезе витилиго отводится меди (А. С. Ваисов, Е. А. Кадыров, М. А. Рахимова, Ш. Н. Муратходжаева, 1985), хотя, как видно из представленных в таблице данных, у женщин в 2 раза, а у мужчин в 8 раз чаще наблюдается дефицит Mn в волосах по сравнению с дефицитом Cu (p 0,05).

Также в обеих группах наблюдается избыток содержания в волосах тяжелых металлов (Ti, Ni, Al, Cd, Hg, Pb), которые могут существенно влиять на нарушение обмена эссенциальных элементов. У мужчин преобладает избыток в волосах Ni, Cd, Pb, у женщин — Ti и Al.

Таким образом, в результате сравнительных исследований нами получен «элементный портрет» больных витилиго. Так, содержание жизненно важных элементов у женщин указывает на преобладание дефицита элементов, участвующих в гормональной регуляции (Cu, Mn, K, Na, ), а у мужчин — стрессовых элементов (Mn, Mg). У пациентов обеих групп выявилось нарушение обмена химических элементов, участвующих в регуляции углеводного обмена (Cr, Mn, Zn), функ­ции печени (Fe, Co, Se, Cu), а также накопление тяжелых металлов (Ti, Ni, Al, Cd, Hg, Pb).

Полученные данные свидетельст­вуют о влиянии нарушений обмена макро- и микроэлементов, а также тяжелых металлов на риск развития и течение витилиго. Таким образом, нам представляются перспективными исследования в данной области: возможно, они позволят сформировать правильный подход к пониманию механизмов возникновения витилиго и предложить эффективные схемы лечения.

Терапия витилиго

Целью лечения является остановка прогрессирования заболевания и достижение репигментации в очагах витилиго. Традиционно для лечения витилиго используют витамины, гепатопротекторы, глюкокортикоиды, иммуномодуляторы, ферменты, препараты меди и цинка, наружно назначают Мелагенин, кварц, ПУВА-терапию (с незначительным эффектом).

Наиболее эффективны методы с использованием ультрафиолетового (UV) излучения (А. А. Кубанова, 2005).

Для лечения витилиго используются аппарат X-Traq, способный синтезировать световой пучок в диапазоне UVB длиной 308 нм, а также Multi Clear (производитель — Cure Lighl, Израиль), который дает возможность использовать UVB 290–320 нм и совмещать UVB и UVA в одной вспышке с длиной волны 290–400 нм. Эффект основан на локальном воздействии светового пучка, вследствие чего меланоциты начинают вырабатывать пигмент.

Под нашим наблюдением находилось 158 пациентов (35 мужчин, 123 женщины) с различными формами витилиго. Возраст пациентов варьировал от 6 до 72 лет (в среднем 28,5 года). Продолжительность заболевания — от 3 мес до 43 лет, в среднем — 11,6 года; 3 пациента имели витилиго с рождения. Распространенность варьировалась от единичного пятна диаметром 5 мм до 40% площади тела. Локализация высыпаний на лице наблюдалась у 126 человек (80%), на конечностях — у 131 пациента (83%), в том числе на стопах и кистях — у 56 (36%) человек, на коже туловища — у 64 (41%) и на гениталиях — у 17 (11%). Количество процедур колебалось от 5 до 56. При использовании аппарата X-Traq получили лечение 122, аппарата Multi Clear — 36 человек.

Эффективность применяемых методик варьировалась в различных группах пациентов. Так, наилучший эффект наблюдался у лиц молодого возраста и до 50 лет со смуглой кожей (3–4-й тип по Фитспатрику), на очагах, где пигмент пропал не полностью и волосы не потеряли окраску. Лучше всего пигмент восстанавливался в области лица. Эффект практически отсут­ствовал у светлокожих блондинов, на длительно существующих очагах и при локализации высыпаний на кистях и стопах.

Эффект от лечения проявлялся в виде уменьшения площади и репигментацией внутри пятна витилиго, которые постепенно сливались и заполняли весь очаг депигментации. На здоровой коже, прилегающей к обрабатываемому участку, при этом появлялась гиперпигментация, которая со временем проходила. Надо отметить, что при использовании аппарата X–Traq пациенты жаловались на сильные ожоги, которые сопровождались пузырями и мокнутием; подобных осложнений в случаях применения аппарата Multi Clear не наблюдалось.

Кроме этого, больным проводилась общая терапия с применением гепато­протекторов, витаминов, иммуномодуляторов и коррекция нарушений обмена микроэлементов.

Таким образом, использование селективной UVA- и UVB-терапии на сегодняшний день является наиболее эффективным методом лечения витилиго, особенно у пациентов со свежими высыпаниями и смуглой кожей. Однако для повышения ее эффективности пациенты нуждаются в тщательном обследовании и подборе индивидуальной комплексной терапии с учетом патогенеза заболевания.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

И. В. Верхогляд, кандидат медицинских наук
РМАПО, Москва

Источник

Витилиго: причины, симптомы, лечение

При витилиго на коже рук, лица или всего тела образуются светлые пятна с ровно очерченными краями. Патология незаразная и имеет характер хронического заболевания, которое возникает по внутренним причинам. Болезнь может прогрессировать, то есть проходить в развитии несколько стадий и всё более заметно проявляться. Внешность человека с витилиго привлекает настороженное внимание окружающих и нередко становится причиной психологического дискомфорта.

Важно понимать, что витилиго — это не просто косметический дефект кожи. Нарушение пигментации может вызывать серьёзные сбои в организме, которые требуют внимания и без лечения грозят осложнениями. Получить консультацию врача при симптомах витилиго, пройти диагностику и обсудить со специалистом варианты терапии вы можете в «Медицинском центре на Ботанической».

Что такое витилиго и как проявляется эта болезнь

Болезнь витилиго представляет нарушение синтеза меланина — кожного пигмента. На некоторых участках кожи резко сокращается количество особых клеток — меланоцитов, придающих кожному покрову привычный цвет.

В результате образуются светло-бежевые, почти белые пятна неправильной формы, которые резко выделяются на фоне здоровой кожи и отделены от неё чёткими границами. Количество и размер пятен могут быть разными в зависимости от стадии заболевания.

Светлые участки появляются:

• на лице;
• на коже рук, чаще на локтях, запястьях и тыльных сторонах ладоней;
• под коленями;
• в области подмышек;
• в паху и на других частях тела.

Иногда болезнь затрагивает также волосистую часть головы, а у мужчин — кожу в зоне роста бороды и усов.

Стадии и формы витилиго

Выделяют несколько стадий витилиго:

1. Начальная стадия. Появляется первый светлый участок на коже и в целом нарушается пигментация кожного покрова.
2. Прогрессирующее витилиго. На этой стадии меняется оттенок пятен, разница в пигментации участков кожи становится более заметной, появляются новые светлые области. Обычно это происходит постепенно, в течение 3–4 месяцев. Но в 20% случаев витилиго развивается молниеносно.
3. Стационарное витилиго. Новые пятна в этот период больше не появляются и особых изменений в состоянии кожи не происходит. Оттенок поражённых участков может немного меняться, но в пределах сложившихся границ.
4. Репигментация. Это стадия улучшения, когда светлые пятна на коже постепенно восстанавливают свой естественный оттенок. Она может наступить в результате эффективного лечения или при лёгких обратимых формах витилиго (возникших, например, как побочный эффект после процедуры у косметолога или приёма медикаментов).

Также различают две формы заболевания в зависимости от размера поражённой области. Если светлые пятна располагаются в пределах одной зоны на теле (например, витилиго на лице), говорят о сегментарной форме болезни. Если же витилиго затрагивает практически всё тело, это генерализованная форма.

Причины возникновения витилиго

Причины витилиго всегда внутренние: это неинфекционное заболевание.

Спровоцировать развитие болезни могут такие факторы, как:

1. Наследственность. Дефицит меланина может быть врождённым, и это повышает риск возникновения витилиго.
2. Сбои в работе иммунной системы. В 1959 году А. Лёринц предположил, что у некоторых пациентов витилиго развивается по причине аутоиммунных нарушений, и сегодня это признанная в науке теория.
3. Нейроэндокринные причины — сбои в работе надпочечников, гипофиза, яичников, поджелудочной железы и других органов, продуцирующих гормоны.
4. Солнечные, термические и химические ожоги, травмы кожи, а также систематическое облучение ультрафиолетом без защитных средств с SPF.
5. Гастроэнтерологические заболевания: нарушения в работе печени, желудка, кишечника.
6. Инфекционные болезни вирусной или бактериальной природы (витилиго может развиться на фоне ослабленного иммунитета).
7. Тяжёлые интоксикации.
8. Сильный стресс.

Хотя доказано, что предрасположенность к витилиго иногда передаётся генетически, ребёнок редко рождается с такой патологией. Как правило, витилиго на руках, лице или теле развивается позже: в период от 10 лет примерно до 30-летнего возраста.

Причины витилиго наука установила не так давно, но само заболевание было известно с древности. Впервые термин «витилиго» использовал древнеримский врач Авл Корнелий Цельс (I век нашей эры).

Диагностика витилиго

Чтобы установить причину возникновения витилиго в конкретном случае, врач может назначить лабораторные методы диагностики (прежде всего, общий и биохимический анализ крови), а также УЗИ или МРТ внутренних органов. Кроме того, зачастую требуется консультация невролога, гастроэнтеролога, эндокринолога и других профильных специалистов. Чтобы лечение было успешным, важно диагностировать сопутствующие нарушения в организме.

Поддаётся ли витилиго лечению

Успех в лечении витилиго зависит от причин, которыми вызвано заболевание.

Если патология генетическая или появилась вследствие неизлечимых аутоиммунных нарушений, полностью восстановить пигментацию зачастую нельзя. Но грамотно подобранная терапия поможет остановить прогрессирование витилиго.

Если же причиной витилиго стали обратимые нарушения в работе внутренних органов, начинать нужно с их диагностики и лечения. В этом случае есть шанс на значительное улучшение.

Параллельно с лечением основной внутренней проблемы врач может назначить процедуры, воздействующие на состояние кожи:

• курс специально подобранных гормональных медикаментов, а также витаминных комплексов;
• фототерапия;
• лазеротерапия;
• методы аппаратной косметологии: пилинги, шлифовка и т. д.;
• лечение с помощью УФ-лампы;
• отбеливание кожи. Этот метод не лечит непосредственно витилиго, но позволяет снизить контраст между светлыми пятнами и пигментированными участками;
• в редких случаях — хирургическое вмешательство путём трансплантации здоровых клеток кожи. Этот метод не всегда оправдан и имеет противопоказания.

Диагностика и лечение витилиго в Москве

Если вы столкнулись с признаками витилиго и других заболеваний кожи, врачи «Медицинского центра на Ботанической» помогут вам. Запишитесь к нам на консультацию, чтобы решить проблему вовремя и снизить риск развития осложнений.

Источник

Архив

В целом здоровая 25-летняя брюнетка обратилась за медицинской помощью с жалобами на депигментацию кожи длительностью 12 месяцев. Она впервые заметила пятна побеления кожи на бедрах; врач заподозрил грибковую инфекцию и назначил имидазоловый крем, однако облегчение не наступило. После отпуска на берегу моря у женщины появились дополнительные пятна депигментации на коже локтей, голеней, верхних век и нижней части подбородка. Дерматолог установил диагноз витилиго и предложил пользоваться солнцезащитным кремом, однако не обнадежил относительно эффективности лечения. Больная чувствует собственную неполноценность, обусловленную внешним видом. Как правильно обследовать и лечить пациентку?

Витилиго — наиболее распространенное нарушение пигментации, которое наблюдается примерно у 0,5% представителей популяции в мире. Примерно у половины пациентов витилиго возникает до 20-летнего возраста. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой, на заболеваемость не влияет тип кожи и раса.

Несегментарное (или генерализованное) и сегментарное витилиго характеризуются различными клиническими признаками и анамнезом заболевания (см. таблицу 1 и рис. 1). Чаще всего встречается несегментарное витилиго (85–90% случаев), тогда как частота сегментарного витилиго, развивающегося, как правило, в более раннем возрасте, может достигать 30% случаев в детской популяции (Hann S. K. et al., 1996). Несегментарное и сегментарное витилиго могут начинаться с фокальной формы — поражение небольшая площадь ( 2 ). Редко несегментарное и сегментарное витилиго сосуществуют, в таких случаях сегментарные поражения хуже поддаются лечению.

Таблица 1. Характерные признаки сегментарного и несегментарного витилиго

Сегментарное витилиго	Несегментарное витилиго
Начинается, как правило, в детстве	Может начинаться в детстве, однако чаще — в более позднем возрасте
Характерно быстрое начало, за которым следует стабилизация	Прогрессивное течение заболевания, с обострениями
Вскоре после начала заболевания поражается волосистая часть кожи	Поражает волосистую часть кожи на более поздних стадиях
Как правило, не сопровождается другими аутоиммунными заболеваниями	Часто сопровождается аутоиммунными заболеваниями или соответствующим отягощенным семейным анамнезом
Как правило, появляется на коже лица	Как правило, появляется на участках, подверженных к давлению и трению и склонных к травматизации
Как правило, реагирует на аутологическую пересадку кожи стабильной репигментацией	После аутологической пересадки кожи часто возникают рецидивы in situ
Бывает сложно отдифференцировать от nevus depigmentosus, особенно при раннем начале заболевания

Рис. 1. Несегментарное и сегметарное витилиго.

Несегментарное витилиго (рис. 1А) характеризуется белыми пятнами, расположенными, как правило, симметрично и со временем увеличивающимися в размерах по мере значительной утраты функционирующих эпидермальных меланоцитов, а иногда меланоцитов волосяных фолликулов. Сегментарное витилиго (рис. 1B) обычно распространяется только по одной стороне тела и может полностью либо частично соответствовать дерматому. У большинства пациентов имеется только один сегмент депигментации (рис. 1B), но в редких случаях возможно вовлечение двух и более сегментов одной или обеих половин тела.

С патогистологической точки зрения критерием диагностики витилиго является утрата эпидермальных меланоцитов (Dell’anna M. L. et al., 2006). В зонах с полной утратой пигмента воспаление, как правило, отсутствует, но при несегментарном витилиго, особенно при быстро прогрессирующем течении, на границе зон депигментации можно выявить мононуклеары. Первичная этиология несегментарного витилиго все еще относится к спорным вопросам, известно, что она включает иммунные факторы, оксидативный стресс и нарушения функции симпатической нервной системы. В патогенезе несегментарного витилиго миграция меланоцитов через 24 часа после механической травмы в ткани, окружающие зону повреждения, указывает на важную роль феномена Кебнера (кожный ответ на неспецифические, как правило, травматические стимулы, такие как давление или трение). При сегментарном витилиго основным патогенетическим фактором считаются нарушения функции симпатической нервной системы, хотя определенную роль играют также и генетические аномалии (мозаицизм).

Диагностика

У пациентов, жалующихся на появление пятен депигментации, во время тщательного сбора анамнеза и проведения физикального обследования, включая применение лампы Вуда (рис. 2), следует провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями (см. таблицу 2). Профессиональные вредности могут обусловить депигментацию или ухудшить течение витилиго. При несегментарном витилиго на типичных макулах видна гомогенная депигментация, у них четко очерченные границы. Пигмент в волосах обычно исчезает на поздних стадиях заболевания. После облучения солнцем часто возникает гиперпигментирующее кольцо на границе между депигментированной и обычно пигментированной кожей. При быстро прогрессирующем течении перед появлением пятен возникают точечные очаги депигментации. В отличие от несегментарного, при сегментарном витилиго макулы имеют неправильную форму, а утрата пигмента выглядит менее гомогенной. У больных с темной кожей возможно тяжелое поражение слизистых. Сегментарное витилиго можно перепутать с некоторыми другими заболеваниями, особенно с nevus depigmentosus. Биопсия кожи для подтверждения диагноза проводится редко.

Рис. 2. Обследование с помощью лампы Вуда.

Лампа Вуда излучает ультрафиолетовые лучи типа А с длиной волны приблизительно 365 нм. Такое обследование лучше всего проводить в полностью темной комнате. Перед началом обследования следует подождать как минимум 30 секунд, чтобы адаптироваться к темноте. Лампа Вуда обеспечивает яркое отражение света от белых пятен, можно более подробно рассмотреть переходные оттенки пигмента (рис. 2 А), нежели при обычном освещении (рис. 2 B). Некоторые лампы снабжены также лупой, с помощью которой можно обследовать пигментацию кончиков волос и пушковой волос. У пациентов с более темной кожей применение лампы Вуда менее эффективно.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика несегментарного витилиго

Диагноз		Описание
Наследственные или генетические гипомеланозы		Депигментация имеется с рождения, однако гипопигментированные пятна могут не визуализироваться до первого контакта с солнцем, иногда на втором или третьем году жизни; как правило, отягощенный семейный анамнез
Частичный альбинизм		Белая челка, депигментация по срединной линии передней поверхности тела, двусторонняя депигментация голеней; аутосомно-доминантный тип наследования
Туберозный склероз		Белые пятна мелкие и побольше (листок ясеня), судороги, впоследствии появляются другие дерматологические симптомы (например, шагреневые пятна, ангиофибромы); аутосомный тип наследования
Гипомеланоз Ито		Линейное распределение, одно- или двусторонние полосы гипопигментации; спорадическое заболевание; хромосомный или генетический мозаицизм (включая клетки крови или кожи)
Синдром Варденбурга		Белая челка, гипертелоризм 1 , глухота (степень которой зависит от генотипа); возможна взаимосвязь с врожденным мегаколоном (болезнью Гиршпрунга)
Гипопигментация после воспаления		Возникает при воспалительных заболеваниях, сопровождающихся ускоренным обновлением эпидермиса (например псориаз, атопический дерматит), при лишаевидной цитотоксической инфильтрации базального слоя эпидермиса (например красный плоский лишай, токсическое воздействие медикаментов) и при склеродермии; клинически диагностируется первичное заболевание кожи (например поражение кожи волосистой части головы или же образование бляшек при псориазе, поражение кожи сгибательных поверхностей при атопическом дерматите, склеродермальные бляшки); в области гениталий склеротический лишай может напоминать витилиго или сопровождаться наличием истинного витилиго; в сложных для диагностики случаях следует производить биопсию
Злокачественные гипомеланозы
Фунгоидная гранулема		У больных с темной кожей может проявляться ее депигментацией; при отсутствии признаков воспаления и инфильтрации кожи установить диагноз бывает сложно; необходима биопсия
Меланома		Возможны изменения по типу витилиго от венчика депигментации вокруг кожной меланомы (злокачественный феномен Саттона) до более распространенных витилигоформных изменений; при обследовании с помощью лампы Вуда границы таких витилигоформных поражений, как правило, менее четкие, чем при обычном витилиго, депигментация зачастую неполная
Инфекционная депигментация
Цветной лишай		Может вызывать витилигоформные изменения, как правило, после лечения при отсутствии повторного воздействия ультрафиолетового света; диагноз можно установить на основании распределения и формы элементов, наличия чешуек и флюоресценции зеленого цвета в области нелеченных элементов сыпи
Недифференцированная лепра		Проявляется гипохромными пятнами с гипоэстезией в ответ на легкое прикосновение
Приобретенный макулярный гипомеланоз		Встречается у взрослых молодого возраста, как правило, считается резистентным к лечению многоцветным лишаем; на коже туловища появляются белые макулы, нижняя часть спины и подмышечные впадины поражаются чаще; этиологическим фактором депигментации считается Propionibacterium асnes
Посттравматическая лейкодерма		Появляется после глубоких ожогов или рубцевания, при которых полностью исчезают волосяные фолликулы или разрушается зона, в которой содержатся предшественники меланоцитов; если рубцевание не очень выражено, бывает сложно отличить от истинного витилиго; также развивается после токсического эпидермального некролиза (синдрома Лайела)
Меланодермия		Если зона поражения с гиперпигментацией на лице окружает нормальную кожу, которая выглядит гипохромной, данное заболевание можно спутать с витилиго; вид области относительной гипопигментации отличается от кожных элементов при витилиго, окончательный диагноз можно установить после обследования других кожных зон
Депигментация, обусловленная воздействием медикаментов или профессиональных вредностей
Профессиональная		Разновидность витилиго, возникающая после профессионального контакта с вредными веществами, начинается с контактной депигментации (как правило, обусловленной производными фенола-катехина*), прогрессируя до генерализованного поражения; бывает сложно отличить от витилиго, вызванного другими причинами
Медикаментозная		Может возникать при системном использовании лекарственных средств (например делагила, флюфеназина, физостигмина, иматиниба); в редких случаях местное применение имиквимода может сопровождаться витилигоформной депигментацией

1 Патологическое увеличение расстояния между парными органами, например глазами. * Потенциальные источники производных фенола-катехина: клеи, деэмульгаторы, дезодоранты, дезинфектанты, копировальная бумага, резина, латексные перчатки, краски, чернила, масла, лаки, фотохимикаты.

Обследование

Всех пациентов необходимо опрашивать на предмет отягощенного семейного анамнеза относительно витилиго и преждевременного поседения волос, а также патологии щитовидной железы и других аутоиммунных заболеваний (например очаговая аллопеция, ревматоидный артрит, диабет и пернициозная анемия). У пациентов с витилиго в 8–10 раз чаще встречается невус Саттона (невусы, окруженные зонами депигментации), чем в общей популяции (Barona M. И. et al., 1995); это следует обсудить во время сбора анамнеза и проверить во время физикального обследования (у бледнокожих пациентов — включая обследование с помощью лампы Вуда). Наличие множественных невусов Саттона является признаком клеточных аутоиммунных реакций против клеток невуса и может указывать на повышенный риск витилиго у лиц с отягощенным семейным анамнезом относительно данного заболевания. Также следует обратить внимание на цвет кожи и способность к приобретению загара (информация о фототипе важна для планирования фототерапии), а также на распределение витилиго (включая депигментацию гениталий), его длительность и тип течения (прогрессирующий, регрессирующий, стабильный на протяжении предшествующих 6 месяцев). У некоторых пациентов с несегментарным витилиго может наступать фаза ускоренного течения заболевания, характеризующаяся быстрым прогрессированием на протяжении недель или месяцев, в таких случаях требуется быстро начать лечение (например короткий курс кортикостероидов). Пациентов следует расспросить о предыдущих эпизодах депигментации, соответствующем лечении и его эффективности, а также о каких-либо травмах, предшествовавших изменениям кожи (как при феномене Кебнера) (рис. 3), учитывая влияние витилиго на качество жизни.

Рис 3. Феномен Кебнера.

Феномен Кебнера заключается в появлении пятен витилиго в ответ на трение или давление, обусловленные повседневными действиями типа расчесывания волос, сушки кожи полотенцем, ношения пояса или часов.

Поскольку наличие несегментарного витилиго связано с повышенным риском развития аутоиммунного заболевания щитовидной железы, особенно тиреоидита Хашимото (Kakourou T. et al., 2005), необходимо ежегодно определять уровень тиротропина, особенно у пациентов с выявленными во время первичного скрининга антителами против тиреоидной пероксидазы. Частота сопутствующей аутоиммунной патологии у больных с витилиго зависит от типа кожи и расы. Любая симптоматика органоспецифического аутоиммунного заболевания является показанием для проведения тщательного обследования, особого внимания заслуживают пациенты с отягощенным медицинским или семейным анамнезом относительно аутоиммунных заболеваний.

Во время исследований эффективность лечения, как правило, оценивалась с учетом относительного числа пациентов, у которых удалось достичь определенной степени репигментации, хорошим ответом считался показатель, превышавший 50% или 75%, в зависимости от исследования (Njoo M. D. et al., 1998).

В рандомизированных исследованиях чаще всего изучалась эффективность ультрафиолетовых лучей (воздействие на весь организм или только на участки поражения) и местных препаратов (кортикостероидов и ингибиторов кальциневрина), однако возможны и другие методы лечения — косметические или депигментирующие средства (при распространенном заболевании). В таблице 3 представлен поэтапный подход к лечению витилиго. Пациентам, которым сложно смириться со своим заболеванием, необходима консультация психолога или психиатра.

Таблица 3. Лечение витилиго у взрослых пациентов*

Сегментарное и ограниченное несегментарное (поражение 3% площади тела)

Форма витилиго

Стандартное лечение

Терапия первой линии — стабилизация заболевания с помощью узкоспектровой ультрафиолетовой терапии на протяжении как минимум 3 месяцев; если удалось достичь ответа на лечение, оптимальная продолжительность терапии составляет как минимум 9 месяцев; комбинировать с местной терапией, включая целенаправленную ультрафиолетовую терапию Терапия второй линии — рассмотреть показания к назначению системных кортикостероидов или иммунодепрессантов, если на фоне узкоспектровой ультрафиолетовой терапии заболевание продолжает распространяться (результаты использования такого подхода ограничены) Терапия третьей линии — рассмотреть показания к хирургическому вмешательству в зонах, резистентных к лечению на протяжении как минимум 1 года, особенно это касается областей с косметическим дефектом (например кожа лица); однако на жизнеспособность пересаженной кожи может отрицательно влиять феномен Кебнера; трансплантация относительно противопоказана на таких участках, как дорзальные поверхности кистей Терапия четвертой линии показана в тех случаях, когда более половины поверхности кожи не отвечает на проводимую терапию и на видимых участках (лицо или ладони) можно применить депигментацию (монобензиловый эфир гидрохинона или меквинол в режиме монотерапии или в комбинации с рубиновым лазером)

* У бледнокожих больных после соответствующего обсуждения можно не проводить лечение. У детей до 7 лет применение фототерапии ограничено, в препубертатном возрасте хирургические вмешательства применяются редко.

Ультрафиолетовое облучение

Ультрафиолетовые лучи типа В (УЛБ) с длиной волны 311 нм —оптимальный метод лечения взрослых и детей с несегментарным витилиго. Во время рандомизированного исследования с участием взрослых пациентов с витилиго при сравнении местной фотохимиотерапии (псорален в комбинации с ультрафиолетовыми лучами типа А [ПУЛА] — стандартное лечение в прошлом) с облучением два раза в неделю УЛБ в узком спектре установлено, что вероятность репигментации оказалась выше при применении УЛБ, чем ПУЛА (67% в противовес 46% пациентов через 4 месяца). После 1-летнего курса УЛБ в узком спектре у 63% больных показатель репигментации превышал 75% (Westerhof W. et al., 1997). Такой же режим лечения у детей (средний возраст — 9,9 года) продолжительностью до 1 года обеспечивал репигментацию выше 75% у 53% пациентов; у 80% детей с активным течением болезни на момент включения их в исследование витилиго стабилизировалось (Njoo M. D. et al., 2000). Преимущества лечения УЛБ также подтвердились результатами двойного слепого рандомизированного исследования с участием 50 пациентов с несегментарным витилиго, во время которого УЛБ сравнивалось с ПУЛА (Yones S. S. et al., 2007); улучшение более чем на 50% было зафиксировано после 48 сеансов у 53% больных группы УЛБ в противовес 23% — в группе ПУЛА. Также у пациентов из группы ПУЛА чаще регистрировались случаи эритемы и тошноты (на фоне перорального приема псоралена).

Сеансы УЛБ в узком спектре, как правило, назначаются два раза в неделю — но не два дня подряд — продолжительностью 5–10 мин каждый. Проще всего независимо от фототипа кожи начать с фиксированной дозы (0,21 Дж/см 2 ) с постепенным ее повышением на 20% к каждому сеансу до достижения минимальной эритемы (минимальной дозы, вызывающей видимую эритему на депигментированной коже через 24 часа). Оптимальная доза зависит от участка кожи, в частности, зоны, реагирующие на более низкие дозы, можно закрыть до достижения оптимальной дозы на других участках, требующих более высоких доз (Anbar T. S. et al., 2006). Использование УЛБ в узком спектре два раза в неделю на протяжении 1 года у пациентов с несегментарным витилиго обеспечило репигментацию пораженных участков на 75% у 48% (Anbar T. S. et al., 2006) и 63% (Westerhof W. et al., 1997) пациентов. Заболевание можно считать резистентным к данному методу лечения, если как минимум через 3 месяца не удалось достичь результата; для максимальной репигментации, как правило, необходимо около 9 месяцев. Лучших результатов удается достичь на лице, несколько худших — на туловище и конечностях, а наихудших — на ладонях и стопах. Длительность лечения, как правило, обратно пропорциональна степени репигментации на фоне лечения. На коже всех зон часто наблюдаются рецидивы; приблизительно у 2/3 пациентов в участках репигментации на протяжении года вновь появляются признаки депигментации (Yones S. S. et al., 2007). Ответ сегментарного витилиго на лечение УЛБ в узком спектре довольно ограничен.

Местное лечение

Местное лечение кортикостероидами и ингибиторами кальциневрина эффективно при локализованных формах несегментарного или сегментарного витилиго. Если спустя 3 месяца не удалось достичь ответа на фототерапию или если ее цель заключается в ускорении клинического ответа и уменьшении кумулятивной экспозиции к ультрафиолетовым лучам, часто назначается комбинация местной терапии с ультрафиолетовым облучением. В отличие от ПУЛА, обеспечивающей преимущественно перифоликулярную репигментацию, местные кортикостероиды и ингибиторы кальциневрина обеспечивают более равномерную и быструю репигментацию, однако менее стабильную. Согласно результатам систематического обзора рандомизированных исследований и клинических случаев Njoo M. D. et al. (1998), местные кортикостероиды ІІІ класса (мощные), например бетаметазон, достоверно эффективнее плацебо в лечении локализованного витилиго, они обеспечивают репигментацию более 75% у 56% пациентов.

При лечении кожи лица и шеи преимущество в целом предоставляется местным ингибиторам кальциневрина, поскольку данные препараты не вызывают атрофию кожи и способствуют репигментации без развития иммуносупрессии. Эффективность данного класса препаратов повышается, если обработанный участок прикрыть полиэтиленовой пленкой или подвергнуть воздействию ультрафиолетовых лучей.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство (трансплантация), как правило, в сочетании с облучением ультрафиолетовым светом, используется в некоторых случаях локального или сегментарного витилиго, если другое лечение не принесло эффекта. Больным несегментарным витилиго показано оперативное вмешательство, если удалось достичь стабилизации заболевания (на протяжении предшествующих 1–2 лет) и поражение кожи ограничено (не более 2–3% площади тела). Жизнеспособность трансплантированных меланоцитов лучше при сегментарном, чем при несегментарном витилиго, поскольку пересаженные клетки можно получить из здоровых участков кожи. На эффективность трансплантации отрицательно влияет феномен Кебнера (особенно на кистях).

Другие методы лечения

Для косметической маскировки пораженной кожи можно применять местные препараты, в частности для искусственного загара, краски, отбеливающие лосьоны, краски для белых волос на лице и голове. Чаще всего для искусственного загара применяется дигидроксиацетон. Чем выше концентрация, тем лучше ответ, особенно при более темной коже.

Таблица 4. Практические советы по использованию дигидроксиацетона
(по Jouary и de Pase)

Накладывать на полностью сухую кожу Для достижения равномерного результата на большой площади втирать циркулярными движениями На кожу ладоней, локтей, суставов пальцев и коленей следует накладывать минимальное количество препарата Не наносить на брови и границу волосистой части головы На лицо и шею наносить осторожно, поскольку данные участки кожи хорошо окрашиваются, особенно на границе волосистой части головы. Если волосы короткие, препарат следует наносить за ушами Не наносить на слизистые оболочки и вокруг глаз После нанесения не мыться на протяжении 3 часов. Если препарат нанесен на тело, не купаться, не принимать ванную, а также избегать физической нагрузки, не носить облегающие джинсы, пояса, обувь и бюстгальтер на протяжении 1 часа Тщательно вымыть руки, избегая избыточного трения, которое может вызывать витилиго. Хорошо вымыть руки, участки между пальцами и суставы пальцев.

При риске появления ожогов на незащищенных участках кожи необходимо пользоваться солнцезащитным кремом, однако постоянно его наносить не рекомендуется, поскольку умеренное воздействие солнечных лучей включает экспозицию к ультрафиолетовому свету, к тому же присутствует риск того, что трение в процессе нанесения крема может ухудшить течение заболевания. Со временем толерантность депигментированной кожи к УЛБ повышается (фотоадаптация), ее степень зависит от фототипа кожи.

ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Первичное обследование в случаях, подобных описанному в начале статьи, должно быть сфокусировано на распространенности заболевания, возможном ухудшении его течения при трении или давлении на пораженные участки, наличии других сопутствующих аутоиммунных заболеваний, в частности патологии щитовидной железы. Пациентов следует информировать, что витилиго — это хроническое, рецидивирующее заболевание, репигментация происходит медленно, возможна реактивация заболевания или повторное появление депигментации на пролеченных участках. В случае распространенного заболевания эффективно лечение УЛБ в узком спектре. При локализованном заболевании терапию следует начинать с мощного местного кортикостероида или ингибитора кальциневрина. При лечении кожи лица преимущество предоставляется ингибиторам кальциневрина, особенно учитывая потенциальные побочные эффекты длительного применения кортикостероидов, тем не менее, для изучения долгосрочной безопасности ингибиторов кальциневрина необходимы дополнительные исследования. Также целесообразно нанесение косметических средств, особенно это касается темнокожих пациентов с поражением лица или рук. У пациентов со стабильным течением заболевания при ограниченных поражениях, резистентных к другому лечению, в специализированных центрах выполняется трансплантация клеток.

Подготовил Богдан Борис

При подготовке материала использовались следующие источники:

1. Alain Taпeb, Mauro Picardo. Vitiligo. N Engl J Med 2009;360:160-9.
2. Hann SK, Lee HJ. Segmental vitiligo: clinical findings in 208 patients. J Am Acad Dermatol 1996;35:671-674.
3. Mason CP, Gawkrodger DJ. Vitiligo presentation in adults. Clin Exp Dermatol 2005;30:344-345.
4. Njoo MD, Spuls PI, Bos JD, Westerhof W, Bossuyt PM. Nonsurgical repigmentation therapies in vitiligo: meta-analysis of the literature. Arch Dermatol 1998;134:1532-1540.

Источник