Кто избавился от самоповреждения

PsyAndNeuro.ru

Как работать с пациентами с самоповреждениями

Пациенты с самоповреждениями часто встречаются в клинической практике. Они составляют до 9% пациентов в отделениях неотложной помощи и до 20% пациентов в психиатрических клиниках. Наиболее распространенный вид самоповреждений – это порезы, но встречаются также ожоги, отравления, преднамеренное рискованное поведение и др. Аутоагрессивное поведение возникает на фоне диссоциации или сильной душевной боли, когда пациент стремится отвлечься от своих переживаний или наказать себя, снять агрессию или ощущение бесчувственности. Преднамеренные акты самоповреждения не направлены на то, чтобы покончить с жизнью, что и отличает их от суицидальных попыток. Существуют данные, что аутоагрессивное поведение ассоциировано с нарушенной активностью областей мозга, ответственных за обработку болевых ощущений, включая переднюю поясную кору и миндалину. Более того, самоповреждение может выступать аутодеструктивной формой регуляции стресса, повышая функциональную связь между миндалиной и передней лобной извилиной у лиц с пограничным расстройством личности. Теоретически, такие изменения процесса обработки болевых сигналов могут уменьшать страх перед более серьезными самоповреждениями из-за привыкания к физической боли и со временем облегчить совершение фатальной суицидальной попытки. Самоповреждение входит в число наиболее значимых факторов риска совершения суицида.

Известно, что у многих пациентов, склонных к самоповреждениям, может наступать спонтанная ремиссия. Ни один препарат не показал достаточной эффективности при работе с аутоагрессивным поведением. Чуть более эффективными оказываются краткие когнитивно-поведенческие вмешательства и более продолжительная комплексная психотерапия пограничного расстройства личности, хотя, возможно, всё дело в дизайне исследования. В отсутствие широко доступных, обоснованных алгоритмов клинического ведения пациентов с самоповреждениями, авторы выделяют ключевые моменты и общие черты разнообразных вмешательств, которые сможет использовать в своей практике любой врач.

Подписывайтесь на нас на Patreon, и мы будем выпускать ещё больше интересных материалов

Первый общий принцип работы заключается в том, что врачу следует проявлять поддержку и должную обеспокоенность. Рассматривая самоповреждающие действия как умышленные и направленные на привлечение внимания, клиницисты могут быть склонны преуменьшать или отрицать их важность, что вызывает у пациентов еще большую душевную боль и повышает вероятность нанесения более опасных самоповреждений в дальнейшем. Хотя привлечение внимания и может быть одним из мотивов нанесения самоповреждения, однако в целом, как правило, это отчаянный крик о помощи. Самоповреждающее поведение может быть обусловлено и истинными суицидальными намерениями или психозом, в этих случаях необходимы превентивные меры, такие как госпитализация пациента или назначение медикаментозной терапии. Однако клиницисты могут и наоборот преувеличивать опасность и значимость актов самоповреждения. Одна из опасностей чрезмерной реакции заключается в том, что тогда врач невольно дает пациенту понять, что самоповреждение – это способ привлечь внимание, и тем самым поощряет использование самоповреждений как способа получения поддержки в состоянии дистресса. Вторая из опасностей в том, что чрезмерная реакция со стороны врача не помогает пациенту понять причины самоповреждающего поведения и, соответственно, лучше с ним справляться.

Второй общий принцип заключается в том, что клиницисту следует помочь пациенту включить его самоповреждающее поведение в контекст более значительных жизненных трудностей. В случае пограничного расстройства личности это может быть достигнуто выставлением диагноза и его обсуждением, что, вместе с сопутствующим психообразованием, обычно дает пациенту желанное облегчение. Раскрытие диагноза пациенту может быть проведено путем обзора критериев расстройства с использованием примеров из недавних переживаний пациента, что помещает самоповреждающее поведение в контекст состояния, о котором многое известно и при котором есть надежда на выздоровление. Также такой диагноз говорит о том, что самоповреждения будут одними из первых симптомов, которые пройдут, и по мере уменьшения выраженности симптомов пограничного расстройства личности, уйдет и ассоциированное с ними снижение болевой чувствительности, что может уменьшить риск суицида в целом.

Третий общий принцип при работе с самоповреждениями – это направленность на работу со стрессовыми факторами в межличностной сфере, которые предшествовали и усиливали состояние душевной боли пациента или диссоциации. Медикаментозная терапия может быть полезна при острых состояниях, однако при назначении препаратов следует помнить, что положительные эффекты могут быть обусловлены проявленной врачом обеспокоенностью, а пациента следует предупредить об ограниченной эффективности препаратов в долгосрочной перспективе. Препараты редко непосредственно уменьшают частоту рецидивов актов самоповреждения. Известно, что лица с пограничным расстройством личности неблагоприятные события в межличностной сфере (конфликт, воспринимаемое отвержение или нежелаемая разлука) часто интерпретируют как то, что их могут покинуть, что сопровождается страхом, печалью и гневом. Как только такие события выявлены, становится легче понять, почему пациенты испытывают дистресс, и как врачу, так и пациенту становится проще более предметно рассмотреть причины самоповреждений. Часто это означает необходимость привлекать к терапии лиц, значимых для пациента (его партнеров или членов семьи). Возражения пациента обычно преодолимы, если пациенту объяснить, что такое вовлечение направлено на то, чтобы уменьшить стресс в их жизни.

Авторы полагают, что регулярные встречи, где основное внимание уделяется преодолению стрессовых жизненных ситуаций пациентов, приведут и к ремиссии в отношении самоповреждающего поведения. Более полное понимание причин самоповреждения, альтернативные способы уменьшения стресса и улучшенные копинг-стратегии могут устранить необходимость прибегать к самоповреждению как способу эмоциональной регуляции и межличностной коммуникации. Авторы рекомендуют этот подход как более предпочтительный по сравнению с тем, когда основное внимание уделяется собственно самоповреждающему поведению. Следование описанным принципам позволяет сдвинуть акценты в клиническом вмешательстве от активной роли врача к активному вовлечению пациента в том числе и в решение своих жизненных проблем. Для большинства пациентов с самоповреждающим поведением, по мнению авторов, эти рекомендации будут достаточными и сделают лечение более эффективным.

Автор перевода: Лафи Н.М.

Источник: Gunderson JG, Choi-Kain LW. Working With Patients Who Self-injure. JAMA Psychiatry. Published online July 10, 2019. doi:10.1001/jamapsychiatry.2019.1241

Источник

Самоповреждения и психические расстройства

Важно понимать, что самоповреждающее поведение – это не психическое расстройство, имеющее диагностическое обозначение. Многие люди наносят себе травмы, не имея при этом ментальных нарушений. Например, в отдельных подростковых субкультурах такие действия воспринимаются как модный тренд и неотъемлемая часть стиля.

И хотя самоповреждения сами по себе не означают наличие психического расстройства, во многих случаях нарушения все же присутствуют. Чаще всего травмы склонны наносить себе люди с эмоционально неустойчивым расстройством личности.

Расстройство личности определяется как состояние, при котором мысли, ощущения, действия и отношения к другим людям сильно отличаются от привычного и «принятого» в советующей культуре. Люди с расстройствами личности часто испытывают серьёзные проблемы в межличностных отношениях, что создаёт для них трудности при общении с близкими, а также на работе и в других сферах жизни.

Людям с эмоциональной неустойчивостью нередко сложно контролировать свои эмоции. Их внутренние ощущения могут резко меняться, становится невероятно интенсивными и поглощающими, либо их просто сложно распознать вообще. Такие люди могут ощущать себя никчёмными, испытывать чувство стыда, вины, а также полагать, что их никто не любит. Им может быть сложно понимать чувства и мысли других, они могут совершать безрассудные вещи, а окружающим такое поведение будет казаться странным и лишенным всякой логики.

Причины эмоционально неустойчивого расстройства личности непросты и обусловлены сочетанием врождённой уязвимости и стресса, перенесённого в детстве. Ребенку всегда нужен кто-то, кто смог бы понять и объяснить его чувства, чтобы в дальнейшем, по мере взросления, он смог делать это самостоятельно. Дети, чьим родителям или родственникам сложно это сделать, в дальнейшем сталкиваются с большим трудностями в преодолении стресса. Это особенно заметно у детей, переживших насилие, жестокое обращение и травму.

У лиц с диагнозом посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) тоже часто отмечаются случаи повреждения. ПТСР – это состояние, которое может возникнуть у человека, пережившего исключительно опасное, либо пугающее событие, психологическую травму. Примером может служить катастрофическое событие или жестокое обращение, насилие в детстве. В случае ПТСР человек обычно испытывает ретроспективные вспышки в памяти, тем самым вновь и вновь переживая травму. Некоторые становятся отстраненными и стараются избегать ситуаций, напоминающих о травме, а кто-то впадает в депрессию и перестает видеть радость жизни. У лиц с ПТСР часто присутствуют суицидальные мысли, наступает черствость и эмоциональная отгороженность.

Самоповреждение может стать способом облегчения неприятных чувств или локализовать внутреннее беспокойство и дискомфорт, которые сложно понять, либо выразить словами. Страдающие указанными расстройствами занимаются самоповреждением, тем самым ощущая больший контроль над своей жизнью.

Самоповреждением также могут заниматься лица, перенесшие психоз. Психотические симптомы разнообразны и могут иметь разные причины. Они могут быть частью таких расстройств, как шизофрения, биполярное расстройство или тяжелый эпизод депрессии. Психозы могут быть вызваны интоксикацией, серьезной травмой или изменениями, происходящими в головном мозге. Общим для всех психозов является то, что человек в таком случае теряет связь с реальностью, становится оторванным от неё. Ему могут слышаться голоса, присутствовать слуховые или зрительные галлюцинации. Это явление называют бредом. У людей с психозом бред и голоса, которые что-то говорят или приказывают, могут стать причиной острой тревоги. Иногда результатом таких психотических симптомов может стать самоповреждение.

Люди, испытывающие депрессию, часто наносят себе повреждения. В основе депрессии лежит безнадежность: для человека ничего не имеет значения, нет света в конце тоннеля, он не видит своей ценности и зачастую испытывает сильное чувство вины, стыда и неполноценности. В такой ситуации самоповреждение воспринимается как единственный способ взять под контроль свои эмоции, успокоить внутренне беспокойство, избавиться от ощущения внутренней пустоты.

Иногда нанести себе повреждения могут лица с аутизмом. Аутизм – это нарушение развития, которое сохраняется в течение всей жизни. Люди с аутизмом имеют сложности овладения языком, навыками коммуникации, социального взаимодействия, у них отмечаются трудности в поведении.

Люди с диагнозом «аутизм» зачастую сильнее страдают от других болезней. Это могут быть такие расстройства, как тревожность, депрессия, синдром дефицита внимания и гиперактивности, пищевые расстройства, либо иные психические нарушения.

ВАЖНО!

Самоповреждающее поведение – это всегда симптом другой, более серьезной проблемы. Если на него не обращать внимания, оно может усиливаться и становиться опасней. Заметив самоповреждающее поведение у близких людей, незамедлительно обратитесь за профессиональной медицинской помощью! В Ставропольской краевой психиатрической больнице круглосуточно работает телефон доверия (8652) 99-17-86.

Записаться на приём к взрослому психиатру можно по телефону (8652) 99-17-81. Телефон для записи к детскому специалисту (8652) 99-17-83.

Читайте наши статьи

Источник

Самоповреждающее поведение

Самоповреждающее поведение – это комплекс действий аутоагрессивного характера, нацеленных на причинение физического вреда собственному телу. Суицидальные намерения отсутствуют, нанесение физического ущерба помогает справиться с негативными переживаниями. Возможные действия – порезы, расцарапывание, обжигание кожи, удары головой или кулаком о стену. Менее очевидные симптомы – голодание, обжорство, злоупотребление алкоголем, нанесение шрамов, татуировок. Диагностика проводится методом клинической беседы, осмотра, с помощью опросников. Лечение включает когнитивно-поведенческую, диалектическую, семейную психотерапию.

МКБ-10

Общие сведения

Самоповреждающее поведение встречается как в рамках клинических патологий, так и при психическом дистрессе у здоровых людей. Согласно исследованиям ВОЗ, самоповреждения среди лиц старше 15 лет выявляются у 0,19% женщин и 0,14% мужчин. Отечественные клиницисты отмечают, что самый высокий уровень самоповреждающего поведения наблюдается в подростково-юношеский период – в возрасте от 10 до 24 лет. У девушек пик приходится на 13-16 лет, у юношей – на 12-18 лет. Случаи самоповреждения диагностируются у представителей различных наций, социальных слоев, религиозных сообществ.

Причины

Аутоагрессивные действия совершаются как здоровыми людьми, так и пациентами психиатрического профиля. Базовой причиной являются интенсивные негативные эмоции, которые не переживаются в открытой форме. Существует ряд факторов, увеличивающих риск самоповреждающего поведения:

• Деструктивные семейные отношения. Провоцирующими стимулами являются физическое и сексуальное насилие, враждебность и постоянная критика родителей. В молодом возрасте негативно сказывается развод с супругом, смерть члена семьи, конфликты.
• Провоцирующее поведение сверстников. Распространенная причина самоповреждений у подростков – моббинг и буллинг, ссоры со сверстниками, положение «изгоя». Иногда аутодеструктивные формы поведения практикуются в референтной группе, и ребенок перенимает их.
• Дезадаптивные личностные черты. Предрасполагающие психологические факторы – недостаточное понимание своих эмоций, неумение их выражать, склонность подавлять негативные мысли, чувства. Сопутствующими характеристиками оказываются низкая стрессоустойчивость, импульсивность, сниженный самоконтроль.
• Психические расстройства.Депрессии, аутизм, последствия злоупотребления алкоголем и психоактивными веществами увеличивают вероятность самоповреждающего поведения. У таких людей повышена эмоциональная неустойчивость, снижена способность критически оценивать ситуацию и собственные действия.
• Макросоциальные проблемы. Редко стремление к самоповреждению провоцируется масштабными социальными событиями: экономическими кризисами, войнами, террористическими актами. Резкое ухудшение условий жизни оказывается источником тяжелого эмоционального стресса.

Патогенез

Самоповреждающее поведение имеет две цели: уменьшение негативных эмоций, вызывающих напряжение, и возобновление возможности чувствовать, действовать. В обоих случаях человек стремится восстановить контроль над своими переживаниями и действиями. Распространенный патогенетический механизм – самоповреждение как способ переключения внимания с тревоги, подавленности, чувства вины на физическую боль.

Нанесение себе увечий становится своеобразной копинг-стратегией, помогающей справиться со стрессами. Когда человек чувствует сильную боль, он отвлекается от тягостных переживаний. Такой способ поведения закрепляется как успешный, формируется аддикция (зависимость), которая на физиологическом уровне подкрепляется выбросом бета-эндорфинов после акта аутодеструкции.

Самоповреждающее поведение может быть проявлением стремления избавиться от ощущения внутренней пустоты, утраты эмоций и чувств. Симптомы характерны для депрессивных расстройств, выраженной астении, например, после тяжелого заболевания. Повреждения тела вызывают боль, страх, становятся способом проявления решительности. Редко самоповреждение является способом выразить себя, получить новый опыт.

Классификация

Подробная классификация самоповреждений предложена исследователем из США М. Стронг. Она выделяет две группы самоповреждающих действий. Первые обусловлены определенным культурным укладом (выполнение ритуалов, обычаев). Вторые – собственно девиантно-патологическое аутодеструктивное поведение. Оно включает в себя 3 вида самоповреждений:

1. Значительные. Наблюдаются при острых психотических эпизодах, маниакальном синдроме, тяжелой депрессии. Больные ампутируют себе конечности, гениталии, удаляют глаза. Свои действия объясняют религиозными, сексуальными, моральными мотивами.
2. Стереотипные. Характеризуются монотонно повторяющимися, иногда ритмичными действиями. Пациенты бьются головой о стену, кусают пальцы. Определить символический смысл поведения невозможно. Наблюдается у больных аутизмом, синдромом Туретта, умственной отсталостью.
3. Поверхностные. Являются симптомами психических расстройств или признаками пограничных состояний – депрессивных и тревожных реакций. Составляют основную массу случаев самоповреждающего поведения. Примеры: порезы, вырывание волос, голодание.

Симптомы самоповреждающего поведения

Самые распространенные варианты нанесения вреда себе – порезы. Около 60% больных используют именно этот способ. Поврежденными становятся предплечья, бедра, ладони, плечи. В отличие от суицидальных попыток с вскрытием вен, самоповреждающие порезы неглубокие, проходят поперек крупных сосудов.

До 50% больных практикуют расцарапывание кожи до крови ногтями или острыми предметами. Иногда подобного эффекта добиваются сильным сжиманием кулаков до тех пор, пока на ладонях не появятся кровоточащие раны. Около трети пациентов в целях повреждения частей тела ударяют ими о твердые поверхности: бьются о стены кулаками, головой, ногами. В 30% случаев практикуется расчесывание кожи, слизистых оболочек до выделения капель крови.

К редким симптомам относятся отрывание корост от заживающих ран, отравления, прижигания кожи. Иногда самоповреждающее поведение не очевидно, проявляется в форме расстройств пищевого поведения (отказ от еды или обжорство), навязчивых действий – обкусывание ногтей, выдергивание и поедание волос, выдавливание прыщей.

Все больные до выполнения повреждающего действия чувствуют эмоциональный дискомфорт: тревогу, напряжение, подавленность. Многие отмечают внутреннее желание почувствовать боль и увидеть кровь, но при этом понимают, что самоповреждения причиняют вред здоровью, осуждаются обществом. После совершения повреждающих действий испытывают эмоциональное облегчение, сменяющееся чувством вины.

Осложнения

Самоповреждения, повторяющиеся вновь и вновь, закрепляются в виде поведенческой схемы. Ее основой является использование аутоагрессии вместо поиска конструктивных решений сложных жизненных ситуаций и способов совладания с отрицательными эмоциями. Человек становится зависимым от самоповреждений, вынужден отказываться от близких отношений, стремится уединиться.

На физическом уровне осложнением являются увечья различной степени тяжести. Часто на коже остаются шрамы и другие следы, не позволяющие носить открытую одежду. Раны инфицируются, развивается воспаление, нагноение. Иногда самоповреждения приводят к непреднамеренной смерти (гибель происходит в результате травм, тяжесть которых была неверно оценена больным).

Диагностика

Внешний осмотр пациента позволяет обнаружить признаки аутоагрессии. Самоповреждающее поведение диагностируется по следам порезов в области предплечий и бедер, ушибам кистей, головы. Дальнейшее обследование проводится следующими методами:

• Клиническая беседа. Пациенты не всегда готовы сообщать о склонности к нанесению повреждений самому себе. Иногда необходимую первичную информацию врач-психиатр получает от родителей и других членов семьи. Он определяет наличие/отсутствие психического расстройства, причины самоповреждений.
• Психодиагностические опросники.Специальные тесты выявляют выраженность черт личности, способствующих формированию и проявлению аутоагрессии. В диагностике может использоваться Шкала причин самоповреждающего поведения Н. А. Польской, Опросник копинг-стратегии Ч. Кавера. В результатах отмечается повышение по шкалам социальной изоляции, импульсивности, депрессии.

Дифференциальная диагностика

Самоповреждающее поведение следует дифференцировать с попытками суицида, аутоагрессией на фоне императивных галлюцинаций или сексуальных девиаций. Отличительные характеристики самоповреждений при организации истинных самоубийств – направленность на летальный исход, наличие увечий, которые с большой вероятностью ведут к смерти. При демонстративных попытках суицида больной не скрывает процесс нанесения вреда, стремится привлечь внимание окружающих.

Когда самоповреждения совершаются под воздействием императивного бреда и галлюцинаций, пациент не умалчивает об их происхождении. Имеются и другие признаки, указывающие на психотическое расстройство. Если увечья были нанесены для достижения сексуального удовлетворения, они не могут быть отнесены к самоповреждающему поведению, потому что имеют другую причину и цель.

Коррекция самоповреждающего поведения

Помощь пациентам основана на психотерапии. Различные ее направления позволяют определить причину расстройства, изменить представления пациента о себе и окружающем мире, выработать эффективные навыки борьбы со стрессом. Медикаментозное лечение является дополнительным, показано при сопутствующих невротических и личностных расстройствах. Распространенные направления психотерапии:

• Когнитивно-бихевиоральная. Выполняется анализ целей, мотивов поведения, наличие подкрепляющих стимулов. Психотерапевт помогает пациенту осознать механизмы саморазрушительных действий, заменить их на продуктивные способы разрешения проблем. Поведенческие техники нацелены на практическое освоение навыков, препятствующих аутоагрессии (релаксация, аутотренинг).
• Диалектическая. Пациент начинает осознавать существование различных точек зрения на ситуацию, отказывается от оценки своих переживаний как непереносимых. Проводится сопоставление различных взглядов и мнений, обсуждается эффективная линия поведения, личностные ресурсы, позволяющие делать выбор и действовать на основе него.
• Семейная. Психотерапия с членами семьи и пациентом ориентирована на изменение неадаптивных копинг-стратегий, которые были сформированы под влиянием семейных конфликтов, из-за отсутствия эмоциональной близости между детьми и родителями, вследствие психологического и физического насилия. Цель работы – выстроить доверительные отношения, исключить ситуации, провоцирующие аутоагрессию.

Прогноз и профилактика

Эффективность лечения зависит от продолжительности расстройства, частоты приступов аутоагрессии. Прогноз благоприятен, если обращение к психотерапевту произошло в течение полугода с момента дебюта поведенческих симптомов. У пациентов с длительным стажем самоповреждений сохраняется высокий риск рецидивов даже при хорошем эффекте терапии.

Профилактика должна проводится на трех уровнях. Первый – устранение факторов, провоцирующих отклоняющееся поведение (работа психолога с семьей, классом). Вторичная профилактика направлена на выявление лиц группы риска, оказание им медикаментозной и психотерапевтической помощи. Третий уровень включает мероприятия по предупреждению рецидивов у людей с отклонениями поведения.

Источник