Комбинированные оральные контрацептивы в терапии акне
Опубликовано в журнале:
« АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ » № 3 / 2015 Е.Э. Гродницкая
ГБУЗ Центр планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения г. москвы, Россия
Акне являются андрогензависимым поражением пилосебоцейного комплекса, в связи с чем представляется оправданным использование комбинированных оральных контрацептивов, содержащих прогестины с антиандрогенной активностью, для лечения этого заболевания в сочетании с другими методами терапии. В статье приводится физиологическое обоснование использования препаратов, содержащих диеногест при лечениии акне.
Ключевые слова: акне, комбинированные оральные контрацептивы, диеногест.
Акне являются андрогензависимым поражением пилосебоцейного комплекса, манифестируют, как правило, во время адренархе в возрасте 8–10 лет, клинические проявления достигают пика в возрасте около 17 лет. Все женщины страдали этим заболеванием в тот или иной момент подросткового периода [1]. Хотя акне традиционно считается проблемой пубертата, у взрослых женщин они встречаются достаточно часто. Так, по данным A.C. Perkins и соавт., 45% женщин в возрасте 21–30 лет, 26% в возрасте 31–40 лет и 12% в возрасте 41–50 лет страдают акне [2].
Негативный психосоциальный эффект акне неоспорим, а влияние этого заболевания на качество жизни сравнимо с таковым при бронхиальной астме, сахарном диабете и эпилепсии [3]. Среди взрослых с тяжелым течением акне уровень безработицы выше в сравнении с их здоровыми сверстниками [4]. Тяжелое течение заболевания может привести в последствии к рубцеванию и выраженным пожизненным косметическим дефектам.
Патогенез акне
В патогенезе акне основную роль играют такие факторы, как увеличение продукции кожного сала, гиперколонизация Propionibacterium acnes, гиперпролиферация/гиперкератоз устья (воронки) пило-себоцейного комплекса и воспаление. В последние годы появились данные, свидетельствующие о том, что воспалительные явления предшествуют развитию гиперкератинизации волосяного фолликула. В экспериментах было показано, что интерлейкин-1α стимулирует образование комедонов вне зависимости от колонизации Propionibacterium acnes. Наследственные факторы, избыток андрогенов, липиды пищи, курение могут влиять на функцию себоцитов и стимулировать подобное преклиническое стерильное воспаление [1, 5].
Продукция кожного сала увеличивается в результате физиологического и патологического изменения секреции андрогенов. У женщины источниками андрогенов являются в первую очередь яичники и надпочечники. Акне чаще всего манифестирует в период адренархе, когда надпочечник начинает синтезировать в больших количествах дегидроэпиандростерон. Кроме того, акне может развиваться при заболеваниях, сопровождающихся избытком андрогенов, таких как синдром поликистозных яичников, неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников, синдром HAIRAN, андрогенпродуцирующие опухоли. Вспышки акне также наблюдаются в периоды стресса, который сопровождается увеличением продукции адреналовых андрогенов [1]. В пилосебоцейном комплексе есть все необходимые ферменты как для синтеза андрогенов de novo, так и для периферической конверсии 17-кетостероидов в тестостерон, 50% которого у женщин образуется именно этим путем. В культуре клеток себоцитов было показано, что анд-рогены вызывают дозозависимую пролиферацию себоцитов, а липогенная активность определяется лигандами рецепторов, активируемых пролифераторами пероксисом (peroxisome proliferator-activated receptor, PPAR), в частности линолевой кислотой. Чувствительность дериватов кожи к андрогенам обусловлена не только наличием в них андрогеновых рецепторов, но и активностью фермента 5α-редуктазы, которая обеспечивает периферическую конверсию тестостерона в его более активный метаболит дигидротестостерон. В культуре клеток себоцитов было продемонстрировано, что тестостерон увеличивает продукцию 5α-дигидротестостерона. Таким образом, PPAR и его лиганды являются кофакторами, необходимыми для полноты развития эффекта андрогенов в отношении сальной железы [6, 7].
Методы лечения акне
Учитывая мультифакторность патогенеза акне, сочетание нескольких методов терапии зачастую приводит к оптимальному результату вследствие воздействия на большее количество механизмов его развития. Наружная терапия назначается больным независимо от степени тяжести заболевания, в том числе в комбинации системной терапией. Для системной терапии акне применяют антибиотики, ретиноиды и гормональные препараты; и именно две последние группы обеспечивают снижение продукции кожного сала. У женщин с акне и другими симптомами гиперандрогении и/или гиперандрогенемией патогенетически обоснованным представляется назначение гормональной терапии.
Основной целью гормональной терапии является снижение продукции кожного сала, однако она также может играть роль в уменьшении гиперкератинизации волосяного фолликула.
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) включают эстрогеновый компонент (в большинстве случаев этинилэстрадиол) и прогестиновый компонент, который может варьировать. Эстрогены уменьшают продукцию кожного сала, действуя как локально, на уровне сальных желез, так и системно. Во-первых, эстрогены способны регулировать гены, вовлеченные в продукцию себума и рост сальных желез [8]. Во-вторых, они снижают овариальную продукцию андрогенов за счет подавления секреции гонадотропинов. В-третьих, эстрогены увеличивают синтез глобулина, связывающего половые гормоны в печени [1].
Следует помнить о том, что КОК являются препаратами второй линии терапии вне зависимости от гормональных нарушений [9]. При этом необходимо учитывать тот факт, что при беременности противопоказаны почти все препараты топического действия (за исключением азелаиновой кислоты), тетрациклины, а также изотретиноин, что требует использования надежных методов контрацепции у женщин репродуктивного возраста [10]. В систематическом обзоре А.О. Arowojolu и соавт. было показано, что КОК эффективны в отношении как воспалительных, так и невоспалительных форм акне, на фоне их приема уменьшается число поражений и степень их выраженности. Различия в сравнительной эффективности КОК, содержащих различные типы и дозы прогестинов, не столь очевидны [11]. Согласно рекомендациям Европейского дерматологического форума (European Dermatology Forum, EDF) системные антиандрогены не рекомендуются для лечения комедональных акне, а также легкой и среднетяжелой степени папуло-пустулезной формы заболевания. Назначение антиандрогенов оправдано в сочетании с системной антибактериальной или топической терапией при тяжелой степени папуло-пустулезных акне, а при конглобатной форме заболевания – только в сочетании с системной антибиотикотерапией [5].
Большинство прогестинов, входящих в состав в КОК, являются дериватами тестостерона и обладают андрогенной активностью. Реализация андрогенного эффекта синтетических прогестинов обусловлена повышением свободного тестостерона в крови, что связано со следующими механизмами: связыванием и активацией рецепторов к андрогенам из-за структурного сходства с тестостероном, вытеснением тестостерона из связи с глобулином, связывающим половые гормоны; угнетением синтеза глобулина, связывающего половые гормоны в печени. Остаточный андрогенный эффект нежелателен, так как нивелирует положительное влияние эстрогенов и клинически может проявляться в появлении андрогензави-симых симптомов, неблагоприятном изменении липидного спектра крови, ухудшении толерантности к глюкозе, увеличении массы тела вследствие анаболического действия.
Эволюция прогестинов проходила по пути увеличения селективности и снижения андрогенной активности, которая у их представителей III поколения, таких как дезогестрел и гестоден, сведена к минимуму. Некоторые прогестины, в том числе ципротерона ацетат и дроспиренон, не являются производными тестостерона и действуют как антагонисты андрогеновых рецепторов. Прогестаген IV поколения диеногест является производным 19-нортестостерона, однако в его составе отсутствует этиниловая группа в позиции С-17 и имеется дополнительная двойная связь в «В» кольце (С 9-10), что придало ему ряд специфических свойств. Он обладает выраженной гестагенной активностью, сравнимой с таковой 19-нортестостерона, при этом у него нет эстрогенной, глюкокортикоидной и андрогенной активности. Уникальная особенность гибридных гестагенов, к которым относится диеногест, заключается в том, что они объединили преимущества 19-норстероидов и производных прогестерона.
Для первых характерны следующие положительные качества: высокая биодоступность при приеме внутрь, короткий плазменный период полувыведения, выраженный гестагенный эффект на эндометрий, надежное подавление овуляции. Преимущества производных прогестерона заключаются в отсутствии андрогенного эффекта, метаболической нейтральности и минимальной способности к связыванию с глобулином, связывающим половые гормоны. Диеногест не связывается с этим типом транспортных белков, не вытесняет тестостерон из связи с ним, что безусловно усиливает его антиандрогенные свойства. В фармакологических тестах Хершбергера in vivo оценивалась антиандроген-ная активность прогестинов относительно таковой ципротеронацетата, которая была принята за 100%. Диеногест обладал наиболее выраженным антиандро-генным эффектом, который составил 40%, дроспиренон и хлормадинона ацетат характеризовались менее выраженной антиандрогенной активностью, которая составила 30 и 20% соответственно [12]. Что касается клинической эффективности диеногест-содержащих КОК в отношении акне, то в двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании они были сравнимы с ципротерона ацета-содержащим КОК и достоверно значимо эффективнее плацебо [13]. Эти данные подтверждают целесообразность использования КОК, содержащих диеногест, у женщин со склонностью к акне.
Что касается применения КОК в педиатрической популяции, то основной вопрос состоит в том, какой возраст начала их приема можно считать безопасным. Согласно рекомендациям Американского общества акне и розацеа, которые были одобрены Американской академией педиатрии, КОК могут назначаться девушкам пубертатного возраста, страдающих среднетяжелыми и тяжелыми формами акне, в качестве терапии второй линии. В связи с опасениями в отношении роста и минеральной плотности костной ткани многие эксперты рекомендуют воздерживаться от назначения КОК с целью лечения акне, не ассоциированного с эндокринной патологией, до момента истечения 1 года после менархе [14].
Заключение
Таким образом, учитывая тот факт, что акне является андрогензависимым заболеванием, патогенетически обоснованным представляется назначение гормональной терапии, которая, однако, не может быть самостоятельным методом лечения. При этом у женщин репродуктивного возраста, страдающих акне, может возникнуть необходимость в надежной контрацепции, которую могут обеспечить КОК, и именно этому методу контроля фертильности следует отдать предпочтение в данной клинической ситуации.
При выборе препарата предпочтение следует отдавать КОК, содержащим прогестины последнего поколения, обладающие метаболической нейтральностью и антиандрогенной активностью, каковым и является диеногест.
Сведения об авторе:
Гродницкая Елена Эдуардовна, к.м.н., врач акушер-гинеколог консультативно-диагностического отделения ГБУЗ Центр планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения г. Москвы.
Адрес: 117209, Россия, Москва, Севастопольский проспект, д. 24А.
Источник
Как влияют различные контрацептивы на риск развития акне?
Какова связь между типом контрацептивов и частотой развития и тяжестью акне?
Дизайн исследования
Исследователи из США выполнили ретроспективное когортное исследование, в котором оценили частоту развития акне в течение первого года после начала контрацептивной терапии у девушек и женщин в возрасте 12-40 лет. Все участницы исследования впервые начали прием контрацептивов.
У участниц исследования также оценили тяжесть акне и необходимость назначения топических препаратов и пероральных антибиотиков тетрациклинового ряда в течение первого года после инициации контрацептива.
Результаты
- В анализ были включены 336 738 девушек-подростков и женщин, начавших прием контрацептивы и не имеющих в анамнезе указания на акне.
- По сравнению с приемом комбинированных оральных контрацептивов, при наличии внутриматочной медной спирали риск развития клинически значимых акне повышался на 14% (коэффициент рисков, 1,14; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,01–1,29), на фоне внутриматочной спирали с левоноргестрелом риск был выше на 9% (коэффициент рисков, 1,09; 95% ДИ 1,03–1,16).
- Среди девушек-подростков и женщин с указанием в анамнезе на акне (n=21 178) в сравнении с комбинированными оральными контрацептивами, внутриматочная медная спираль была ассоциирована с повышением частоты использования топических препаратов и оральных антибиотиков тетрациклинового ряда на 44% (коэффициент рисков, 1,44; 95% ДИ 1,00–2,06), внутриматочная спираль
Заключение
Комбинированные оральные контрацептивы ассоциированы с умеренным (или небольшим) протективным эффектом в отношении акне, в том числе требующих лекарственной терапии. В то время как внутриматочные спирали (с медью или левоноргестрелом) не имеют такого защитного эффекта. Однако следует помнить, что абсолютные различия между различными контрацептивами малы.
Источник: Barbieri, John S. Mitra, Nandita, Margolis, David J, et al. Obstetrics & Gynecology: June 2020 — Volume 135 — Issue 6 — p 1306-1312. doi: 10.1097/AOG.0000000000003880.
Источник
Противозачаточные таблетки для чистки лица
а после отмены все может вернуться, с удвоенной силой
сальная кожа, волосы, прыщи, выпадение волос. и так несколко месяцев, пока гормональный баланс не восстановится
у меня на ОК болели вены на ногах, вечерами не знала куда деть ноги, спать не могла. после отмены нет проблем с венами
аноним,
«Недавно учёные выявили связь акне с потреблением молочных продуктов. Считается, что в коровьем молоке могут быть примеси половых гормонов и инсулиноподобного фактора роста-1.
Между тем, диетологи из Университета Колорадо считают молочные продукты одним из главных продуктов, провоцирующих появление угревой сыпи. Как выяснили ученые, именно они способствуют росту уровня глюкозы в крови, из-за чего происходит всплеск инсулина, стимулирующего работу сальных желез»
аноним,
При расстройствах углеводного обмена необходимо, в первую очередь, ограничить в своем повседневном рационе прием углеводов с одновременным увеличением приема белков (аминокислот).
Пища с высоким содержанием углеводов также может привести к акне, так как избыток углеводов приводит к увеличению синтеза жирных кислот, в том числе тех, из которых состоит кожное сало.
«Порочный круг» инсулин-углеводы
Механизм таков: мучные изделия в кишечнике расщепляются до глюкозы и лишь, потом усваиваются.
Ограничить потребление углеводов иногда бывает очень сложно из-за замкнутого «порочного круга» инсулин — углеводы.
Любая углеводистая пища вызывает выброс в кровь инсулина.
Инсулин способствует утилизации углеводов — проникновению внутрь клетки простых сахаров и окислению, а также превращению в гликоген и накоплению гликогена в коже.
Гликоген — это очень хорошо, а вот сахар (глюкоза) — это отличная питательная среда для всех микробов, вызывающих воспаление.
Инсулин также способствует тому, что в печени избыток углеводов превращается в жирные кислоты и глицерин.
Глицерин и жирные кислоты устремляются в сальные железы и вызывают их усиленную работу, а, в конце концов, и гипертрофию (слишком интенсивное увеличение объема сальных желез).
Читать подробнее о себорее и жирной коже как причинах возникновения акне (прыщей, угрей, комедонов) »
После того, как все углеводы утилизированы, инсулин по инерции продолжает выбрасываться кровь еще 2-3 часа. Это приводит к падению уровня сахара в крови.
Сигналы поступают в мозг, и там формируется чувство голода, причем очень специфическое. Человеку хочется углеводистой (именно углеводистой и никакой другой) пищи.
Человек принимает углеводистую пищу, возникает новый выброс инсулина и т.д.
Это и называется «порочным замкнутым кругом». Инсулин вызывает чувство голода, затем следует прием углеводистой пищи, затем новый выброс инсулина и т.д.
Источник