Можно ли избавиться от гтр

Генерализованное тревожное расстройство: диагностика, подход к лечению

Автор: Грегори Фричионе, М.Д.

Пер. с англ. Н.Д. Фирсовой

Во время визита к врачу 59-летняя женщина описывает себя как пожизненно тревожного человека с семейной историей депрессии и сообщает о беспокойном сне, мышечном напряжении и усталости. В последнее время ее тревожность в отношении детей, работы и здоровья усилилась, и это оказывает негативное влияние на ее семейную и трудовую жизнь. Как ее лечить?

Клиническая проблема

В Соединенных Штатах тревожные расстройства относятся к наиболее распространенным психиатрическим состояниям наряду с расстройствами, вызванными злоупотреблением психоактивными веществами. Повсеместная распространенность генерализованного тревожного расстройства (ГТР) оценивается в 5%.

Диагностические критерии, указанные в четвертом издании «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам»:

1. Пациент сообщает о чрезмерной тревоге и беспокойстве (тревожное ожидание) о ряде событий или мероприятий, таких как работа или успеваемость в школе, длительностью не менее 6 месяцев.
2. Пациенту трудно контролировать беспокойство.
3. Тревога и беспокойство связаны с тремя или более из следующих шести симптомов (по крайней мере, некоторые из них наблюдаются не менее 6 месяцев): взвинченность и ощущение пребывания на грани, быстрая утомляемость, трудности с концентрацией внимания или обдумыванием, раздражительность, мышечное напряжение, нарушение сна (проблемы с засыпанием или беспокойный, неудовлетворительный сон).
4. Фокус тревожности и беспокойства не ограничивается особенностями других психических расстройств (например, паническое расстройство, социальная фобия, обсессивно-компульсивное расстройство, депрессивное расстройство, нервная анорексия, расстройство соматизации или гипохондрия), также тревожность и беспокойство не являются исключительно частью посттравматического стрессового расстройства.
5. Тревога, беспокойство или физические симптомы вызывают клинически значимые расстройства или нарушения социальных, профессиональных или других важных областей функционирования.
6. Нарушение происходит не из-за непосредственных физиологических эффектов лекарств, злоупотребления психоактивными веществами или общего состояния здоровья (например, гипертиреоза) и не проявляется исключительно во время аффективного расстройства, психотического расстройства или первазивного расстройства развития.

Дебют обычно приходится на возраст до 25 лет, заболеваемость у мужчин вдвое меньше, чем у женщин. В отсутствие лечения ГТР протекает хронически, с низкой частотой ремиссии и умеренной частотой рецидивов.

Факторы риска развития ГТР включают семейную историю, подверженность стрессам и историю физической или эмоциональной травмы. Сообщалось также о связи тревожности и курения; риск появления ГТР у подростков, которые много курят, в пять-шесть раз выше, чем у некурящих. Такие черты, как нервозность и социальный дискомфорт, могут предрасполагать людей и к никотиновой зависимости, и к тревожности. Соматические заболевания часто связаны с тревожностью. Например, ГТР возникает у 14% пациентов с диабетом.

Сопутствующие психические заболевания

Большая депрессия является наиболее распространенным сосуществующим психическим заболеванием у пациентов с ГТР, она наблюдается почти у двух третей таких пациентов. У четверти пациентов с ГТР возникает паническое расстройство, более чем у трети отмечается злоупотребление алкоголем.

Исследования близнецов позволяют предположить общую генетическую склонность как к ГТР, так и к большой депрессии, в недавнем докладе предполагается, что передаваемая по наследству вариативность гена серотонина-транспортера может предрасполагать людей к обоим состояниям.

В проспективных исследованиях тревожность почти всегда оказывается основным расстройством и повышает риск депрессии. Пациенты, которые страдают ГТР наряду с сопутствующими психическими заболеваниями, требуют большего медицинского внимания, имеют больше нарушений и более низкий ответ на лечение, чем те, у кого нет сосуществующих заболеваний.

Стратегии и доказательства

Диагностика

У пациентов с ГТР часто наблюдаются физические симптомы, трудно отличимые от симптомов соматических болезней, связанных с беспокойством. Факторы, указывающие на то, что тревожность является симптомом соматического расстройства:

• возникновение симптомов после 35 лет;
• отсутствие личной или семейной истории тревожности;
• отсутствие стресса;
• слабое или полное отсутствие избегания ситуаций, вызывающих тревогу;
• плохой ответ на противотревожную терапию.

Физическую причину следует заподозрить, когда беспокойство следует за недавними изменениями в медикаментозной терапии или сопровождает признаки и симптомы нового заболевания.

При оценке пациентов, страдающих ГТР, клиницисты должны принимать во внимание медицинские условия:

• сердечные, легочные, неврологические или эндокринные заболевания, в том числе гипертиреоз;
• употребление наркотиков и других стимуляторов (например, кокаина, кофеина);
• отмену лекарственного средства (например, прекращение употребления опиатов или бензодиазепинов) и прекращение употребление алкоголя;
• предписанные, а также продаваемые без рецепта лекарства (например, кортикостероиды, симпатомиметики и растительные лекарственные средства, такие как женьшень).

Перед тем, как поставить диагноз ГТР, клиницисты должны изучить историю и провести физическое обследование, чтобы исключить медицинские причины. Лабораторные исследования назначаются в зависимости от клинической картины. Экономическая эффективность конкретного лабораторного тестирования неясна, но с учетом увеличения распространенности ГТР у пациентов с гипертиреозом разумным является измерение тиротропина.

Другие психические расстройства, которые могут быть ошибочно диагностированы как ГТР, требуют рассмотрения. В то время как ГТР определяется как беспокойство, которое присутствует, по крайней мере, шесть месяцев, паническое расстройство характеризуется повторяющимися паническими атаками, а затем, по крайней мере, одним месяцем постоянного беспокойства о повторении атак. Обсессивно-компульсивное расстройство проявляется как навязчивые мысли и ритуальные действия; посттравматическое стрессовое расстройство как избегание, онемение и гипервозбуждение; социальная фобия, как тяжелая предварительная тревожность, сопровождающая социальные ситуации; расстройство соматизации – в виде множественных физических симптомов в отсутствие или из пропорции к основному заболеванию.

Оценка депрессии и риск самоубийства

Когда ГТР осложняет большую депрессию, повышается риск самоубийства. Пациентов следует спрашивать о депрессивных симптомах, включая суицидальные мысли. Если ответы предполагают, что пациент подвергается риску самоубийства, следует провести психиатрическую оценку как можно скорее.

Правда, установление некоторых диагнозов сопряжено с трудностями. Например, при тиреотоксикозе больной раздражителен и беспокоен, имеются тремор и тахикардия. Поэтому нужно обследовать тревожно-беспокойных больных на предмет увеличения щитовидной железы, предсердной фибрилляции и экзофтальма. Если есть какое-то сомнение, следует проверить функцию щитовидной железы. Если тревожные симптомы носят эпизодический характер, следует подумать о феохромоцитоме и гипогликемии. При других соматических заболеваниях больной иногда сообщает о тревоге, потому что боится, что его начальные симптомы предвещают смертельное заболевание. Это очень вероятно, когда у больного есть особая причина опасаться серьезного заболевания, например, потому что его родственник или друг умер после того, как у него развились подобные симптомы. Хорошей практикой является расспросить больного с состоянием тревоги, знает ли он кого-нибудь, у кого были аналогичные симптомы.

Лечение

Фармакотерапия

Отчасти потому, что депрессия часто ассоциируется с ГТР, в качестве агентов первой линии для лечения последнего состояния обычно используются антидепрессанты.

Трициклические агенты эффективны для лечения пациентов, которые страдают ГТР изолированным или в сочетании с депрессией. В одном рандомизированном контролируемом исследовании ответ на имипрамин был значительно больше, чем ответ на плацебо, с улучшением симптомов, которое составляло более 50% в течение восьми недель. В начале терапии трициклические агенты могут вызывать нервозность и бессонницу, поэтому лечение следует начинать с половины обычной дозы. Трициклическая терапия может иметь побочные эффекты, которые способны побудить пациента не соблюдать строго предписанное лечение.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) аналогична эффективности трициклических антидепрессантов, но СИОЗС имеют более благоприятный профиль побочных эффектов.

Ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина

Пролонгированный венлафаксин (Effexor XR), ингибитор обратного захвата серотонина и норэпинефрина, также одобрен FDA для лечения как ГТР, так и депрессии и эффективен, когда у пациента диагностированы оба состояния.

Ответ на терапию препаратами, о которых говорилось выше, ожидается в течение восьми недель, когда пациенты получают терапевтическую дозу, хотя более длинные курсы могут давать более благоприятные результаты, особенно у тех пациентов, у которых был частичный ответ. Хотя объективные данные о частоте рецидива и ремиссии при более длительном применении лекарственных средств скудны, пациентам, у которых есть ответ, как правило, рекомендуют продолжать принимать антидепрессант в течение от шести месяцев до года. Когда лекарство неэффективно или плохо переносится, разумно применить другого агента того же класса или другого со схожим терапевтическим действием.

Буспирон показал в двойных слепых рандомизированных контролируемых исследованиях, что имеет эффективность в лечении ГТР. Он не вызывает седации, физической зависимости или отмены. Однако он не оказывает антидепрессантного эффекта, поэтому его нельзя использовать в одиночку для тревожности в сочетании с депрессией. Для ответа обычно требуется период от двух до четырех недель или дольше.

Двойные слепые испытания также показали эффективность бензодиазепинов в лечении ГТР, но проблемой являются побочные эффекты, особенно у пожилых пациентов. В одном рандомизированном исследовании, сравнивающем пароксетин, имипрамин и бензодиазепин у недепрессивных пациентов с ГТР, бензодиазепин был наиболее эффективным из трех препаратов в течение первых двух недель, но через восемь недель он стал менее эффективным, чем антидепрессант.

При длительном применении бензодиазепина (что определяется как прием терапевтической дозы в течение двух месяцев и более), может развиться зависимость. Такое встречается редко, главным образом у пациентов с повышенным риском злоупотребления психоактивными веществами. Чтобы избежать синдрома отмены, дозу нужно снижать постепенно.

Психотерапия

Наиболее изученной в отношении тревожности психотерапией является когнитивная поведенческая терапия. Это терапия, которая учит пациентов заменять позитивные мысли на вызывающие тревогу, обычно она включает от 6 до 12 индивидуальных занятий с недельными интервалами. Пациенты записывают свои мысли и чувства в дневник, отмечая ситуации, в которых они чувствуют тревогу и поведение, которое облегчает тревогу. Они также играют ролевые сцены и репетируют реакции на беспокойство.

Альтернативным подходом является релаксационная терапия, когда пациент представляет себе успокаивающие ситуации, чтобы вызвать мышечную и психическую релаксацию. Одно рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее когнитивную терапию с применяемой релаксационной терапией, не показало существенной разницы в показателях улучшения в течение одного года. Аналогичным образом, в обзоре, сравнивающем результаты двух исследований применяемой релаксационной терапии с результатами четырех исследований когнитивной поведенческой терапии, частота ответа в течение шести месяцев была одинаковой (52% для применяемой релаксационной терапии и 41% для когнитивной поведенческой терапии).

Выводы и рекомендации

У пациентов, которые проявляют тревожность как симптом, должны быть рассмотрены медицинские причины, например, гипертиреоз, равно как и сопутствующие психические патологии, такие как депрессия, паническое расстройство и злоупотребление психоактивными веществами. Для ГТР изолированного или связанного с депрессией, разумный подход первой линии заключается в том, чтобы вводить СИОЗС или пролонгированный венлафаксин на основе продемонстрированной эффективности и в целом благоприятных профилей побочных эффектов этих препаратов. Чтобы свести побочные эффекты к минимуму можно начать с низкой дозы, а затем увеличивать ее в течение следующих трех недель до тех пор, пока не будет достигнута целевая доза.

Четырех-пяти-недельный курс бензодиазепина (например, клоназепам в дозе от 0,25 до 0,5 мг два раза в день) также может быть полезен для снижения тревоги. Эту дозу можно уменьшить в течение следующих двух-четырех недель. Пациентов, которые предпочитают нефармакологический подход, следует направлять на когнитивную поведенческую терапию и релаксационную подготовку. Эти методы лечения также могут быть полезны и тем пациентам, которые проходят медикаментозную терапию.

Если медикаментозная терапия эффективна, ее следует продолжать в течение шести месяцев до года, а затем постепенно отменять, следя за возможным рецидивом тревожности или депрессии, который может потребовать повторного курса. Если пациента ранее не консультировал психотерапевт, направление на консультацию рекомендуется после двух неудачных попыток медикаментозной терапии, а также в случае, когда у пациента возникают сложные сопутствующие болезни или суицидальные мысли.

The New England Journal of Medicine

Источник

Лечение генерализованного тревожного расстройства

Лечение генерализованного тревожного расстройства одно из приоритетных направлений клиники. Наши специалисты участвуют в международных научных исследованиях по усовершенствованию и внедрению самых современных, безопасных и эффективных методик лечения ГТР.

Звоните +7 495 135-44-02, записывайтесь на прием! Мы помогаем даже в самых тяжелых случаях!

Лечение генерализованного тревожного расстройства в нашей клинике проводится на основании современной дифференциальной диагностики, методиками одобренными и рекомендованными международными исследовательскими центрами и Европейским этическим комитетом по медицине. Мы используем самые эффективные и самые современные методики лечения ГТР.

Генерализованное тревожное расстройство — ГТР

Если Вы постоянно ощущаете беспокойство, возможно речь может идти о наличии синдрома генерализованного тревожного расстройства (ГТР).

ГТР является долгосрочным (длительнопротекающим) психическим расстройством, которое заставляет вас чувствовать беспокойство (тревогу, панику) в широком диапазоне ситуаций и проблем, а не только в ситуации одного конкретного события, является «нефиксированным» и непривязанным к конкретному месту или событию состоянием. Во многих случаях про ГТР можно сказать, что тревожит постоянно все и по каждому поводу.

Генерализованное тревожное расстройство, в английском варианте

Generalized Anxiety Disorder, дословно переводится как — обобщенное

По синдромальному диагностическому указателю МКБ-10 (которое используется в настоящее время в России) шифруется как F41.1.

Люди с генерализованным тревожным расстройством большую часть времени проводят в беспокойстве, пытаясь вспомнить когда последний раз, они чувствовали себя свободными от ощущения тревоги.

При генерализованном тревожном расстройстве могут проявляться как психологические (психические), так и физические симптомы, которые чаще смешиваются и проявляются в виде психосоматических расстройств. Эти проявления варьируются в зависимости от типа личности, воспитания, образования, физического состояния и особенностей развития человека. ГТР может включать в себя чувство раздражительности или обеспокоенности, часто включают в себя проблемы с концентрацией внимания и (или) нарушения сна.

Генерализованное тревожное расстройство пациентами переносится очень изнурительно как психически, так и физически. Симптомы тревожного расстройства истощают человека, «съедают» жизненную энергию, мешают спать, снижают аппетит. В большинстве случаев заболевшие ГТР не в состоянии заниматься полноценной трудовой деятельностью, учиться и приспосабливаться к новым условиям. При тревожных расстройствах пациенты самостоятельно не в силах освободиться от этого хронического беспокойства и успокоить свою тревожность.

Что такое генерализованное тревожное расстройство

История ГТР Валерии

Валерия всегда была беспокойной, но это никогда не мешало ее жизни раньше. В последнее время, однако, она чувствовала себя взвинчено постоянно, в течение всего дня. Она ощутила вездесущее чувство страха, была парализована постоянными наплывами мыслей о будущем. Все её усилия избавиться от этого беспокойства, сосредоточиться на работе были безрезультатны. Когда она возвращалась домой — она не могла расслабиться.

Валерия также испытывала трудности со сном, ворочалась в течение нескольких часов, прежде чем заснуть. Кроме этого она ощущала частые спазмы желудка и диарею, и напряжение затылочных мышц. Валерии даже начало казаться, что она чувствует, как сходит с ума.

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) является широко распространенным расстройством, которое включает в себя хроническую тревожность, нервозность и напряженность.
В отличие от фобии, где страх связан с какой-либо конкретным предметом или ситуацией, тревога генерализованного тревожного расстройства является как-бы размытой, не привязанной к объекту. Эта тревога является менее интенсивной, чем при панических атаках, но гораздо более стойкой, делая нормальную жизнь изнурительной, невозможной для релаксации. При панических атаках, как правило, между приступами паники состояние остается нормальным, а при ГТР – тревога тянется постоянным фоном.

Если есть генерализованное тревожное расстройство

Если у Вас есть ГТР Вы можете волноваться о тех же вещах, что и другие люди: вопросы здравоохранения, деньги, семейные проблемы, или затруднения в работе и т.д.

Но Вы поднимаете эти волнения на новый уровень.

Неосторожный комментарий сотрудника в области экономики становится виденьем неизбежного увольнения; телефонный звонок другу, который не сразу вернулся, вызывает сильное беспокойство, что произошла беда. Иногда простая мысль о событиях дня приводит к беспокойству.

Мысль о собственной работе заполняются преувеличенным беспокойством и напряженностью, даже когда нет никаких проблем или имеются незначительные предпосылки, которые могли бы спровоцировать проблему. Поэтому существуют весьма существенные особенности лечения генерализованного тревожного расстройства современными стационар замещающими методиками.

Тревога при ГТР является более интенсивной, чем того требует ситуация и эта тревога уже не выполняет защитную функцию, не защищает Вас (ведь для здорового человека тревога – всего лишь защитная реакция, нормальный рефлекс). При ГТР Вы не можете отключить свои тревожные мысли. Они продолжают работать вне досягаемости для Вашей воли и желаний, бесконечно повторяясь.

Ничего не напоминает?

• «Я не могу руководить своими мыслями, чтобы … это сводит меня с ума!»
• «Он опаздывает, он должен был быть здесь 20 минут назад! Боже мой, он, должно быть, попал в аварию! «
• «Я не могу спать — Я просто чувствую какой-то страх (беспокойство) … и я не знаю, почему!»

Разница между «нормальным» беспокойством и ГТР

Беспокойство, сомнения, и страхи являются нормальной частью жизни. Это естественно беспокоиться о Вашем предстоящем экзамене, о своих финансах, о ситуации на работе, в семье и др.
Разницой между «нормальной» тревогой и генерализованным тревожным расстройством является то, что беспокойство в ГТР можно охарактеризовать как:

• чрезмерное
• навязчивое
• постоянное
• изнуряющее

Научно доказано, например, что после просмотра репортажа о террористическом акте на Ближнем Востоке, человек может ощутить временное чувство беспокойства и тревоги в течение нескольких минут. При наличии ГТР человек может ощущать беспокойство по этому поводу всю ночь и еще переживать о наихудшем сценарии несколько дней, представляя, что и Ваш родной город станет объектом терроризма, а Вы или Ваши родственники (близкие, знакомые) могут стать жертвами этого теракта.

Основные отличия нормального от генерализованного беспокойства при самодиагностике.

«Нормальное» Беспокойство

• Ваше беспокойство не стоит на пути Вашей повседневной деятельности и ответственности.
• Вы в состоянии контролировать вашу тревогу.
• Ваши заботы и неприятности не вызывают существенное ощущение бедствия.
• Ваши заботы ограничиваются небольшим числом конкретных реальных проблем.
• Ваши приступы беспокойства проявляются короткий период времени.

Генерализованное тревожное расстройство

• Ваша значительная обеспокоенность нарушает рабочий ритм, деятельность, общественную (социальную) жизнь.
• Ваша тревога является неуправляемой.
• Ваши заботы очень огорчают, делают Вас напряженным, воспринимаются как бедствие.
• Вы беспокоитесь о всякой всячине, что может на прямую не касаться Вас или Вашей семьи и, как правило, ожидаете худшего.
• Беспокоитесь почти каждый день в течение не менее шести месяцев.

Признаки генерализованного тревожного расстройства

Симптомы генерализованного тревожного расстройства имеют огромное разнообразие и могут колебаться у одного и того же человека с течением времени. Человек может замечать как улучшения, так и ухудшения своего состояния в целом, с течением развития заболевания. Стрессы, потрясения, негативные эмоции, алкоголь вполне могут не вызывать острого проявления генерализованного тревожного расстройства, однако это усугубляет течение заболевания, а симптоматика в дальнейшем может становиться более тяжелой.

Не каждый человек с генерализованным тревожным расстройством имеет те же симптомы, что другой. Как уже говорилось, симптоматика может иметь огромное число вариантов, но большинство людей с ГТР испытывают сочетание ряда следующих эмоциональных, поведенческих и физических симптомов.

Эмоциональные симптомы генерализованного тревожного расстройства

• Постоянные заботы, работающие через Вашу голову
• Беспокойство не поддается контролю, нет ничего, что Вы можете сделать, чтобы остановить тревогу
• Навязчивые мысли, которые формируют беспокойство; Вы пытаетесь не думать о них, но не можете
• Непереносимость неопределенности; Вы должны знать, что произойдет в будущем
• Обширное (давящее) чувство опасения или страха

Поведенческие симптомы генерализованного тревожного расстройства

• Невозможность расслабиться, насладиться спокойствием
• Трудности с концентрацией внимания
• Отказ от деятельности, потому что Вы чувствуете себя подавленным
• Избегание ситуаций, которые формируют в вас беспокойство

Физические симптомы генерализованного тревожного расстройства

• Чувство напряжения в теле или участке тела, ощущение боли, тяжести, давления
• Наличие проблем с засыпанием или сном
• Ощущения резкого беспокойства или нервного возбуждения
• Проблемы с желудком, тошнота, диарея

Лечение генерализованного тревожного расстройства (ГТР)

Ядром-симптомом генерализованного тревожного расстройства является хроническая тревога. Важно понять, что является в организме «запускающим механизмом» этой массированной тревоги, так как эти механизмы играют огромную роль в запуске и поддержании ГТР. Поэтому, прежде всего, требуется полноценная и качественная диагностика, которая ответит на этот основной вопрос и определит успех в лечении генерализованного тревожного расстройства.

Основным, наиболее эффективным методом при лечении ГТР была и остается комплексная терапия, которая должна в себя включать одновременно несколько обязательных составляющих.

Нейрометаболическое лечение генерализованного тревожного расстройства

Нейрометаболическая терапия, которая помогает организму достаточно быстро справиться с общим фоном настроения, избавляет от навязчивых мыслей, нормализует сон и дает головному мозгу возможности самовосстановления с помощью дополнительных веществ, которые вводятся в организм.

Психотерапия генерализованного тревожного расстройства

Рациональная психотерапия, которая дает человеку критическое отношение и осознание истинных причин этой тревоги и приходящим навязчивым мыслям. Дает понимание того, что непродуктивно подрывает Вашу психическую и эмоциональную энергию, не приводя к решению любых конкретных задач или действий. Как у себя отличить продуктивное и непродуктивное беспокойство.

Аутогенная тренировка в лечении генерализованного тревожного расстройства

Тренировка в релаксации, это дает возможность научиться противостоять беспокойству, тревожным мыслям. Когда Вы расслаблены, сердечный ритм замедляется, Вы дышите медленнее и глубже, Ваши мышцы расслабляются, и Ваше кровяное давление стабилизируется. Это противоположность тревоге и беспокойству, что укрепляет реакции релаксации Вашего тела. Это является мощным толчком для снятия симптоматики. Необходима регулярная практика. Нервная система станет менее реактивной, и Вы будете менее уязвимы для беспокойства и стресса. Со временем реакция релаксации будет даваться легче и легче, пока она не будет приходить естественным путем.

Групповая терапия ГТР

Общение в рамках групповой психотерапии. Генерализованное тревожное расстройство усугубляется, когда Вы чувствуете свое бессилие в одиночку. Побороть это состояние лучше вместе с теми, кто испытывает такие же проблемы. Чем больше Вы связаны с другими людьми, тем менее уязвимо будете чувствовать себя.

Образ жизни при ГТР

Изменить свой образ жизни под руководством опытного врача психиатра или психотерапевта. Здоровый, сбалансированный образ жизни играет большую роль в борьбе против ГТР и страха.

Лечение генерализованного тревожного расстройства необходимо проводить под руководством опытного врача-психотерапевта, который обладает как крепкими практическими навыками, так и возможностями проведения объективной диагностики состояния нервной системы и всего организма.

Лечение генерализованного тревожного расстройства

Источник