Можно ли избавиться от сахарного диабета второго типа

Сахарный диабет 2 типа. Перспективы хирургического лечения

Структура статьи

О перспективах лечения сахарного диабета 2 типа с применением хирургических методов рассказывает Президент Общества бариатрических хирургов России, член совета Международной федерации хирургии ожирения (IFSO), доктор медицинских наук Юрий Иванович Яшков

Прежде всего, необходимо обозначить предмет разговора. Речь пойдет только о диабете 2 типа, или как его еще называют инсулиннезависимом сахарном диабете, развивающемся обычно уже в зрелом возрасте, и, как правило (в 85-90% случаев), на фоне избыточной массы тела. Мы не будем касаться вопросов лечения сахарного диабета I типа, поскольку его развитие происходит совершенно по иному механизму и, следовательно, подходы к лечению абсолютно другие.

Сахарный диабет 2 типа – проблема мирового масштаба

Почему мы говорим об актуальности проблемы сахарного диабет 2 типа?
К сожалению, специалисты отмечают исключительно быстрый рост заболеваемости. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире сахарным диабетом страдают более 150 миллионов человек. В промышленно развитых странах диабет II типа встречается у 5-6% населения. Даже при наличии современных методов лечения сахарный диабет продолжает оставаться четвертой по значимости причиной смертности в США. В нашей стране в 1993-1996 гг. зарегистрировано около 2 миллиона пациентов, страдающих сахарным диабетом, из которых 1 млн. 700 тыс. (85%) составляют больные диабетом II типа. Подсчитано, что после 65 лет каждый двенадцатый человек страдает диабетом, причем эта цифра отражает лишь тех, кто знает о своем заболевании и состоит на учете у эндокринолога . Это весьма «дорогостоящее» заболевание: например, в США средняя стоимость лечения одного больного диабетом составляет 368 долларов в месяц. И куда более внушительны цифры, отражающие стоимость лечения осложнений, развивающихся на фоне диабета.

Каковы эти осложнения?
Назову основные:

• Нефропатия с исходом в почечную недостаточность.
• Ретинопатия — поражение сетчатки глаз с опасностью потери зрения.
• Полинейропатия — поражение периферической нервной системы.
• Развитие атеросклеротического поражения сосудов, и что особенно характерно для диабета — синдрома диабетической стопы с угрозой ампутации конечностей. В свою очередь, прогрессирование атеросклероза при некорригированном диабете неизбежно приводит к развитию сердечно- сосудистых заболеваний (инфаркта миокарда, инсультов), являющихся основной причиной смертности населения.

Консервативные методы лечения сахарного диабета

Сегодня разработаны диетические продукты для тех, кто страдает сахарным диабетом, работают «школы», где каждый пациент может пройти специальное обучение. Нельзя ли решить проблему пациентов, страдающих диабетом, с помощью этих методов?
Можно, при условии того, что пациент будет четко, в течение всей своей жизни следовать рекомендациям специалиста-эндокринолога. Лечение сахарного диабета типа II в первую очередь подразумевает радикальную смену образа жизни, изменение устоявшихся десятилетиями стереотипов питания и поведения. Специалист–эндокринолог в первую очередь объяснит своему пациенту, как надо правильно питаться, употребления каких продуктов следует избегать, а какие употреблять в первую очередь. Одной из непременных рекомендаций будет совет снизить массу тела. Вопрос состоит в том, сможет ли пациент питаться ограниченно, считать калории и добровольно на всю последующую жизнь отказаться от употребления привычной ему жирной, мучной, сладкой пищи в пользу сухарей, овощей, фруктов и диетических продуктов. Организм неизбежно отреагирует подъемом сахара в крови на любые нарушения диеты, и чем чаще и в большей степени эти нарушения будут иметь место, тем больше вероятность развития осложнений. Вопрос и в том, сможет ли наш, уже не совсем здоровый, страдающий повышенным давлением и одышкой пациент начать заниматься спортом и физическим трудом в свои 40-50-60 лет? Вряд ли. Как показывает практика, у большинства людей, живущих в современном мире, ни того, ни другого не получается.

За последние годы было предложено большое число различных сахароснижающих препаратов. Что можно сказать об этом?
Да, действительно, многие пациенты, страдающие диабетом 2 типа, вынуждены постоянно принимать сахароснижающие препараты. Но у всех ли из них при этом нормализуется содержание глюкозы в крови в течение суток? Это легко проверить, проведя довольно простой анализ на гликированный (используется также термин “гликозилированный”) гемоглобин. Если результат превышает норму, это означает, что за последние 2-3 месяца эпизоды повышения глюкозы в крови имели место, и о компенсации диабета нет и речи. Мне доводилось видеть многих, кто постоянно принимал сахароснижающие препараты, и, несмотря на это, уровень глюкозы в крови у них значительно превышал норму. Эффективное лечение и иллюзия лечения — это совсем разные вещи. Безусловно, выявление повышенного уровня глюкозы в крови – это сигнал к тому, что необходимо обратиться к специалисту–эндокринологу и под его руководством начать проведение необходимых лечебных мероприятий.

Когда хирурги приходят на помощь?

Почему сегодня ставится вопрос о применении хирургических методов для лечения сахарного диабета 2 типа?
Дело в том, что хирурги, применяющие операции, направленные на снижение массы тела, отмечают отчетливый положительный эффект этих операций на течение сахарного диабета 2 типа, который, как уже говорилось, чаще всего и развивается именно по мере увеличения массы тела. Хорошо известно, что диабет 2 типа чаще всего возникает у лиц с абдоминальным (внутрибрюшным, висцеральным, андроидным) типом ожирения.

Когда необходимо обращаться к хирургу
Во-первых, в тех случаях, когда при выявлении сахарного диабета II типа Ваш вес значительно, т.е. более чем на 40-50 кг превышает норму. В этом случае хирургическая операция позволит не только эффективно снизить вес, но и, скорее всего, избавит Вас от необходимости специально соблюдать диеты, а также принимать сахароснижающие препараты и уж тем более, от необходимости дополнительно вводить инсулин. Необходимо иметь в виду, что снижение массы тела, вызванное хирургическим путем, эффективно влияет и на течение других, сопутствующих ожирению и диабету заболеваний (артериальной гипертонии, дыхательной недостаточности, заболеваний суставов и позвоночника, гиперхолестеринемии и целый ряд других проблем, связанных с тучностью).

Во-вторых, консультация специалиста-хирурга целесообразна и тогда, когда пациенту не удается с помощью консервативных методов (диетотерапии, лечения сахароснижающими препаратами и т.д.) добиться желаемой цели — компенсации углеводного обмена. То есть по существу тогда, когда пациент сам не в состоянии изменить прежний образ жизни: ограниченно питаться, отказавшись от любимых продуктов, перейти на специальную диету, отказаться от переедания на ночь, значительно увеличить физическую активность.

В-третьих, когда сахарный диабет II типа сочетается с высоким содержанием холестерина и триглицеридов в крови, особенно с так называемой «семейной гиперхолестеринемией». При такой комбинации резко возрастает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Операции, о которых идет речь, наряду с нормализацией углеводного обмена, эффективно снижают содержание холестерина и триглицеридов в крови.

Эффективность хирургического лечения

Когда становится очевиден результат операции, т.е. происходит нормализация содержания глюкозы в крови? После того, как пациент заметно худеет?
Нет, это наблюдается практически со второй недели после операции, задолго до значительной потери веса. Дело в том, что с уже первых дней после операции пациент вынужден перейти на низкокалорийную диету, чего ему не удавалось сделать до операции. Во-вторых, операция способствует уменьшению потребления и усвоения жира в тонкой кишке, что также способствует снижению уровня глюкозы. Операции шунтирования желудка и билиопанкреатического шунтирования прерывают сигналы к поджелудочной железе, которые заставляют ее работать с постоянной перегрузкой. Ну и, наконец, последующее снижение веса, способствует уменьшению инсулинорезистентности — состоянию, лежащему в основе развития диабета. Таким образом, хирургические методы, применяемые для лечения ожирения, воздействуют одновременно на несколько механизмов развития сахарного диабета 2 типа.

Какие виды операций Вы предлагаете пациентам, у которых имеется сахарный диабет II типа?
Все виды операций, направленных на снижение массы тела в той или иной мере оказывают положительный эффект на течение диабета, но наиболее эффективны операции гастрошунтирования и билиопанкреатического шунтирования.

Какова вероятность достижения эффективного результата?
По данным американских исследователей, операция гастрошунтирования приводит к достижению стойкой ремиссии при сахарном диабете II типа у 92 % больных. Достижение устойчивой ремиссии означает отсутствие необходимости дополнительного лечения, направленного на снижение глюкозы в крови. Те хирурги, которые применяют операцию билиопанкреатического шунтирования, гарантируют своим пациентам избавление от необходимости приема сахароснижающих препаратов. При этом пациенты могут питаться достаточно свободно, т.е. практически нет запретов на те или иные виды продуктов.

То есть, можно будет есть все, что хочется, в любом количестве, не принимать антидиабетических препаратов и при этом иметь нормальный сахар в крови?
Фактически это так. Например, при операции билиопанкреатического шунтирования пациент будет довольно быстро наедаться небольшим количеством пищи. Во-первых, потому, что при этом желудок уменьшается в объеме. Во- вторых, потому что быстрое попадание пищи из желудка в подвздошную кишку будет способствовать раннему насыщению. В-третьих, потому что сокращается участок тонкой кишки, где всасывается пища. Ну и наконец, что очень важно, эта операция препятствует расщеплению и всасыванию жира в тонкой кишке, выводя в нерасщепленном виде значительную часть пищевого жира. Более подробную информацию об этих операциях можно получить, проконсультировавшись в нашем Центре.

Операция. Особенности проведения и противопоказания

Несколько слов об особенностях самих операций.
На сегодняшний день подобные операции выполняются открытым способом, т.е. через разрез на передней брюшной стенке. В скорой перспективе подобные операции будут и в нашем Центре выполняться лапароскопическим способом, т.е. через несколько проколов, без больших разрезов. Такие операции уже делаются в мире. Пациенты обследуются амбулаторно и поступают в стационар обычно накануне операции. Все операции выполняются под общим наркозом. Пациенты начинают ходить со следующего дня после операции. Послеоперационное пребывание в стационаре составляет 5-6 дней.

Каков риск самой операции и имеются ли противопоказания к хирургическому лечению?
Безусловно, любое хирургическое вмешательство несет в себе элемент риска. Названные операции относятся к числу достаточно сложных. К тому же у больных, страдающих сахарным диабетом, имеется повышенная опасность воспалительных осложнений, у них замедлены процессы заживления ран. Вместе с тем, говоря о риске вообще, мы в первую очередь подчеркиваем, что риск развития смертельно опасных осложнений при некорригированном диабете (инфаркта, инсульта, почечной недостаточности, слепоты и др.) существенно выше, чем риск проведения операции.

Противопоказаниями к выполнению подобных операций являются тяжелые необратимые изменения со стороны жизненно важных органов (сердца, печени, легких, почек). В качестве серьезных противопоказаний мы рассматриваем курение и алкоголизм. Больные, у которых имеются воспалительные изменения со стороны пищевода, желудка и 12- перстной кишки, нуждаются в непродолжительной подготовке.

Нуждается ли пациент в дополнительном лечении после операции?
После операций желудочного или билиопанкреатического шунтирования необходим пожизненный прием минеральных и витаминных добавок. Это условие проведения операции. В первые 2-3 месяца после операции иногда профилактически назначаются противоязвенные препараты. Если имеется в виду необходимость лечения сахароснижающими препаратами, они могут понадобиться лишь в первые дни послеоперационного периода.

Практика соврать не даст

Насколько нова постановка данного вопроса в нашей стране? Как дело обстоит в мире?
Операции, о которых идет речь, применяются для лечения ожирения довольно широко во всем мире. Именно поэтому мы говорим об их доказанной эффективности при сахарном диабете II типа. Именно поэтому бариатрические хирурги — те, кто лечит ожирение хирургическим путем, широко обсуждают вопрос о применении данных операции при сахарном диабете II типа вне зависимости от степени избытка массы тела. За последние годы был представлен ряд публикаций, результаты которых действительно впечатляют. В России первая операция билиопанкреатического шунтирования, основной целью которой было лечение сахарного диабета 2 типа и одновременно гиперхолестеринемии, была выполнена автором этих строк в 1999 г., и ее результаты были опубликованы в стране и за рубежом. К сожалению, операции шунтирования желудка и билиопанкреатического шунтирования в нашей стране известны мало, но определенный опыт их применения уже есть в Центре эндохирургии и литотрипсии. Вполне вероятно, что именно хирургические методы лечения уже в ближайшее время обозначат новые перспективы лечения сахарного диабета II типа.

Источник

Вопросы и ответы про хирургию диабета

Юрий Иванович, в некоторых статьях на нашем сайте Вы говорили о больших перспективах хирургии в лечении сахарного диабета 2 типа. Изменилось ли что-то за это время?

Да, изменилось многое. Во-первых, мы накопили достаточно большой собственный опыт применения бариатрических операций у больных сахарным диабетом 2 типа и имеем вполне обоснованное собственное суждение по тем или иным вопросам. Во-вторых, появилась немалая группа пациентов, практически избавившаяся от этого тяжелого недуга с помощью хирургии. В-третьих, специальность “бариатрическая хирургия”, в которой я работаю уже почти 20 лет – это теперь хирургия не только ожирения, но и метаболических нарушений, что за последние годы нашло отражение в названии хирургических центров и бариатрических ассоциаций. В-четвертых, хирургические методы коррекции сахарного диабета 2 типа официально признаны и включены в стандарты лечения диабета всемирно известными авторитетными объединениями диабетологов, в первую очередь Американской диабетической ассоциацией. В-пятых, учитывая реально подтвержденную эффективность бариатрических операций в коррекции сахарного диабета 2 типа, они все чаще стали выполняться вне зависимости от того, с каким весом пациент, страдающий сахарным диабетом 2 типа, пришел на операцию. Наверное, можно перечислить и другие “новости” в хирургической диабетологии, я назвал лишь основные.

Хотелось бы остановиться подробнее на каждом из этих пунктов. Что Вы сейчас рекомендуете пациентам сахарным диабетом 2 типа, которые обращаются к Вам, как к хирургу?

Как и раньше, к нам обращаются в основном пациенты, у которых диабет 2 типа сочетается с той или иной степенью ожирения. Но сейчас, по сравнению с прошлыми годами, стало больше лиц с менее выраженным ожирением. Действительно, для того, чтобы развился диабет с его опасными для жизни осложнениями совсем не обязательно весить 150-200 кг. Лицам, наследственно предрасположенным к диабету 2 типа, нередко достаточно набрать 90-100 кг. И если при этом основная жировая масса будет сосредоточена в брюшной полости в виде округлого или, как его называют “пивного” животика — это достаточное основание начать контролировать содержание глюкозы в крови. А когда диабет не удается корригировать диетой или медикаментозным путем – и в этих случаях можно ставить вопрос о применении хирургических методов.

Изменился ли возрастной контингент?

Раньше считалось, что диабет 2 типа – это удел в основном лиц старше 40-60 лет. Сейчас появилась немалая доля пациентов в возрасте 30-40 лет и даже моложе. Свыше 90 % страдающих диабетом 2 типа – это люди с избыточной массой тела. Нельзя не обратить внимание на распространение ожирения среди детей и молодежи (“дети Фаст фуда и Интернета”). Вот вам и потенциал для грядущего распространения эпидемии диабета.

Зависит ли Ваш подход к выбору метода операции, если у пациента имеется сахарный диабет 2 типа?

Да. Если это начальная стадия диабета или преддиабет (нарушение толерантности к глюкозе) ситуацию может улучшить любая операция, которая приведет к ограничению потребления пищи и снижению массы тела. Если же у пациента история диабета 2 типа насчитывает уже много лет, или если он постоянно и не всегда эффективно принимает сахароснижающие препараты и тем более – инсулин, наш выбор будет однозначно сделан в пользу более сложных методик – гастрошунтирования или, скорее всего, билиопанкреатического шунтирования. Вероятность устранения сахарного диабета 2 типа прямо пропорциональна сложности операции (см. таблицу, составленную профессором Генри Бухвальдом и его коллегами на основании анализа результатов более 140000 различных операций, сделанных в мире).

Таблица. % больных, достигших компенсации СД 2 типа после применения различных бариатрических операций

Бандажирование желудка	Гастропластика	Гастрошунтирование	Билиопанкреатическое шунтирование
56,7	79,7	80,3	95,1

Есть ли вероятность навсегда расстаться с сахароснижающими таблетками и инъекциями инсулина у тех, кто страдает сахарным диабетом 2 типа?

И вполне реальная. Так, вероятность достижения устойчивой компенсации диабета без каких-либо сахароснижающих препаратов при вполне свободном питании приближается к 95-100% после билиопанкреатического шунтирования. У нас уже есть немало таких пациентов, и когда они, годами находившиеся на инъекциях инсулина и таблетках, приходят после операции к своим участковым врачам с полной компенсацией диабета, те просто не верят в происходящее. Но к счастью, уже достаточно многие эндокринологи информированы о возможностях хирургии в данном вопросе и направляют к нам пациентов. Вместе с тем, скепсис среди врачей поликлинического звена типа “этого не может быть, потому что не может быть никогда” в этом вопросе весьма распространен, и мне известны случаи, когда даже предъявляемые нормальные анализы крови и показания глюкометра не всех убеждали, потому что было принято считать, что сахарный диабет 2 типа вылечить нельзя.

А каково мнение известных российских эндокринологов по этому вопросу?

Я хорошо помню события 10-летней давности, когда само озвучивание идеи о возможности хирургической коррекции сахарного диабета 2 типа вызывало негативную, если не сказать аггрессивную реакцию со стороны весьма почитаемых в стране эндокринологов. Несколькими годами раньше это же проходили в своей стране и наши американские коллеги — бариатрические хирурги. За последние годы ситуация существенно изменилась. Да по-другому не могло и быть. Судите сами, если вопрос о возможности эффективной хирургической коррекции сахарного диабета 2 типа сейчас широко обсуждается на самых престижных всемирных форумах специалистов-хирургов и эндокринологов, на страницах специализированных научных журналов, в прессе? Если Американская диабетическая ассоциация в 2009 году включила бариатрические операции, и, в первую очередь, шунтирующие (гастрошунтирование и билиопанкреатическое шунтирование – авт.), в стандарты лечения сахарного диабета 2 типа, вправе ли наши лидеры-эндокринологи и диабетологи быть в стороне от этого процесса и тем более — в оппозиции? Не вправе. С накоплением достаточного опыта уже нельзя отрицать очевидные факты, свидетельствующие о том, что с помощью хирургических методов можно эффективно корригировать сахарный диабет 2 типа. Сейчас важно изучать, почему это происходит, какие механизмы развития этого заболевания разрушает скальпель хирурга, и как можно действительно эффективно помочь миллионам наших соотечественников, страдающих сахарным диабетом 2 типа. Здесь работы всем хватит надолго.

А действительно, всем ли может помочь хирургия?

К сожалению, нет. Нельзя помочь тем, у кого диабет уже привел к необратимым последствиям в виде тяжелого инфаркта миокарда, распространенного инсульта, почечной недостаточности, потере зрения и конечностей. Пока еще нельзя помочь многим из тех, кто не имеет достаточно средств на весьма дорогостоящие операции и не сможет получить квот от государства на проведение такой операции. Мы не сможем также помочь тем диабетикам (а их немало), для которых культ еды, а по существу — пищевая наркомания, преобладает над другими жизненными приоритетами, в том числе заботой о собственном будущем, и о своих родных и близких. Ну и в редких ситуациях, когда вследствие гибели бета-клеток поджелудочная железа становится не в состоянии вырабатывать инсулин, скорее всего, указанные операции не обеспечат 100% и пожизненного эффекта.

В нашей беседе мы все время говорим о сахарном диабете 2 типа. А можно ли с помощью бариатрической хирургии как-то повлиять на течение диабета 1 типа?

Действительно, все, о чем мы говорили, относится только к сахарному диабету 2 типа. При сахарном диабете 1 типа гибель бета-клеток поджелудочной железы начинается, как правило, уже в молодом возрасте, и поэтому пациентам необходимы препараты инсулина, а его не всегда легко дозировать. При передозировке инсулина у пациентов возникает желание больше есть, и нередко они также начинают набирать вес. И здесь становится важно регулировать режим питания и, таким образом, лучше контролировать необходимые дозировки инсулина. И здесь тоже можно рассчитывать, например, на установку баллона или бандажирование желудка. Хотя надо понимать, что полностью отменить инсулин при сахарном диабете 1 типа не удастся. Шунтирующие операции, о которых мы говорили применительно к диабету 2 типа, при диабете 1 типа неприемлемы.

Есть ли еще какие-то новшества, которые могли бы быть полезными для пациентов с сахарным диабетом?

Да, сейчас у нас в клинике внедрен непрерывный мониторинг содержания глюкозы в крови, а также методика помповой инсулинотерапии, которая может быть полезна и пациентам, страдающим сахарным диабетом 1 типа.

Источник