Навязчивые привычки как от них избавиться

Невроз навязчивых состояний — симптомы и лечение

Что такое невроз навязчивых состояний? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Федотова Ильи Андреевича, психотерапевта со стажем в 12 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Невроз навязчивых состояний (современное название — обсессивно-компульсивное расстройство, ОКР) — это психическое расстройство, характеризующееся повторяющимися обсессиями (навязчивыми мыслями), фантазиями, сомнениями, страхами, а также компульсиями (навязчивыми действиями и ритуалами). Такое состояние воспринимается индивидом с чувством сильного волнения и осознается как проявление болезни [1] .

Этиология

Генетическая теория. Исследования показали, что люди, у которых родственники первой степени (родители, родные братья/сёстры или дети) страдают ОКР, имеют больший риск развития данного расстройства. Вероятность выше, если у родственника первой степени ОКР развился в детском или подростковом возрасте. Текущие исследования продолжают изучать роль генетики в этиологии ОКР, результаты смогут помочь улучшить методы диагностики и лечения [15] .

Органические причины. Проявления тяжёлых случаев ОКР бывает достаточно сложно описать с психологической точки зрения, поэтому была предложена теория о наличии органического заболевания головного мозга при данном расстройстве. Исследования показали различия в лобной коре и подкорковых структурах головного мозга у пациентов с ОКР. По-видимому, существует связь между симптомами ОКР и аномалиями в определённых областях мозга, но эта связь не до конца ясна [15] .

Психоаналитическая теория. При компульсивном неврозе основным конфликтом является защита от неприемлемых тенденций эдипова комплекса ( сексуального влечения к родителю противоположного пола) [3] . По мнению Фрейда, в результате подавления сексуальных и агрессивных влечений проявляются симптомы обсессий.

Поведенческие причины. Эта теория предполагает, что люди с ОКР ассоциируют определённые объекты и ситуации со страхом. После установления связи между объектом и чувством страха люди с ОКР начинают избегать этого объекта и связанного с ним страха вместо того, чтобы противостоять ему [16] .

Нейрохимическая теория. Наиболее популярная биологическая теория объясняет симптоматику ОКР нарушениями метаболизма серотонина в мозге [6] .

Симптомы невроза навязчивых состояний

Основным проявлением ОКР являются навязчивые мысли (обсессии), которые возникают у человека против его воли и воспринимаются им как тягостные, бессмысленные образы и воспоминания, мешающие обыденной жизни. Человек стремится избавиться от этих мыслей, но несмотря на сопротивление обсессии доминируют в психике.

Одной из форм данного расстройства является «мыслительная жвачка» — навязчивые размышления, проявлением которых могут быть:

• наплывы воспоминаний;
• навязчивый счёт (аритмомания), то есть бессмысленное пересчитывание автомобилей, окон, сложение в уме цифр;
• сомнения по отношению к действиям, которые могли быть не завершены или неправильно выполнены, например закрытие окон или выключение электрических приборов;
• мысли о предстоящей неудаче во время исполнения привычных действий [6] ;
• навязчивые импульсы — тяга совершить какое-либо действие, чаще всего девиантное, неприличное или опасное (броситься под машину, ударить прохожего, выкрикивать ругательства).

Навязчивые мысли сопровождаются чувством тревоги, беспокойства, повышенной напряжённостью, потоотделением, учащением сердцебиения, возможно снижение настроения, вследствие невозможности самостоятельно избавиться от них.

Компульсии — навязчивые, неоднократно повторяющиеся действия, которые принимают форму сложных ритуалов, способствующих снижению тревоги и напряжения, вызванных обсессиями. Примеры компульсий:

• прогулка по конкретной стороне улицы или постоянным маршрутом;
• перешагивание трещин на асфальте;
• раскладывание вещей в определённом порядке.

Некоторые действия пациент стремится повторить несколько раз, чтобы снизить тревогу, если это не удаётся, приходится начинать всё сначала [7] . Во всех случаях пациент сознаёт, что это его собственные, основанные на его же воле действия, даже если они причиняют сильный дискомфорт и он прилагает все усилия, чтобы избежать их. В этом состоит отличие ОКР от бреда воздействия [13] .

Ещё одним проявлением ОКР являются навязчивые страхи — фобии. Наиболее распространён страх загрязнения: пациент боится, что может дотронуться до загрязнённых предметов и заразиться серьёзным заболеванием. Страх может вызвать и нахождение в замкнутом пространстве либо в местах большого скопления народа. Иногда для возникновения страха достаточно одной мысли о подобных ситуациях. Часто возникают страхи о возникновении неизлечимых заболеваний (СПИД, рак, бешенство и др.). Пациенты с фобиями стремятся избегать устрашающих для себя ситуаций, например не ездят на лифте, стараются больше времени проводить дома и т. д. [2]

Кроме того, проявлением ОКР являются панические атаки — периодически возникающее чувство сильного страха, продолжительностью меньше часа. Это явление рассматривали как «симпатоадреналовый криз», но доказано, что поражения мозга и вегетативной нервной системы в данном случае не отмечается. Считают, что большинство таких вегетативных пароксизмальных приступов связано с воздействием хронического стресса и возникает на фоне тревожных опасений и фобий [5] .

Патогенез невроза навязчивых состояний

Психоаналитическая теория. По предположению Фрейда, навязчивые мысли возникают из-за подавления агрессивных и сексуальных влечений. Эти симптомы развиваются вследствие регресса к анальной стадии (второй стадии психосексуального развития по З. Фрейду, которая начинается с возраста 18 месяцев и заканчивается к трём годам) [7] . Регрессия зависит от одного из следующих факторов или их комбинации:

• обороняющегося эго;
• остаточных явлений анально-садистской стадии развития;
• фаллической организации [3] .

В изложенной теории отсутствовали объективные доказательства, поэтому только некоторые учёные допускают возможным рассматривать её в качестве объяснения причины возникновения ОКР.

Нейрохимическая теория. Данная теория была выдвинута ещё Павловым И. П., она основана на роли метаболизма ацетилхолина и адреналина [14] . Далее возникновение ОКР было описано в результате нарушения метаболизма серотонина.

Доказательством послужило сравнение эффективности ингибиторов обратного захвата серотонина, несеротонинергических препаратов и таблетированных плацебо при ОКР. Сильные корреляции между показателем кломипрамина (антидепрессанта) в плазме и уменьшением проявлений ОКР дополнительно подтвердили роль серотонина в развитии данного расстройства. Однако изучение метаболизма серотонина у пациентов ОКР ещё недостаточно результативно. Опровергает эту теорию то, что кломипрамин в некоторых случаях лучше способствует снижению симптомов ОКР, чем селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как флуоксетин, флувоксин и сертралин [4] .

Нейроанатомическая теория. По итогам специальных исследований были получены нейроанатомические обоснования ОКР. Были выявлены нарушения функционирования лобной доли у многих пациентов с ОКР, но лишь часть исследователей смогли подтвердить это. Дополнительным доказательством участия лобной доли в развитии ОКР было применение эффективных психохирургических техник, таких как капсулотомия и цингулотомия (целенаправленное повреждение структур мозга, активность которых вызывает заболевание).

В качестве свидетельства нейробиологических нарушений при ОКР выступает связь этого расстройства с другой патологией, в основе которой лежат процессы в базальных ганглиях (летаргический энцефалит, хорея Сиденгама и синдром Жиля де ла Туретта). Также по результатам четырёх исследований, в ходе которых проводилась оценка метаболической активности мозга с применением позитронно-эмиссионной томографии, доказано, что метаболизм при данном расстройстве усилен в префронтальной коре [4] .

Классификация и стадии развития невроза навязчивых состояний

Формы навязчивостей [6] :

• Элементарные возникают после действия раздражителя, который их вызвал, при этом причина возникновения известна, например страх управлять автомобилем после автокатастрофы.
• Криптогенные возникают без определённой причины (навязчивый счёт, сомнения и др.). Если навязчивой мысли придаётся большое значение, то это способствует возникновению навязчивых действий (компульсий). После их осуществления наступает чувство успокоения по поводу возникших обсессий. Пример таких компульсий — мытьё рук после прикосновения к различным предметам, проверка, выключен ли свет определённое количество раз.

По характеру течения (по Снежневскому и Шмаоновой) [12] :

• Однократный приступ болезни, продолжающийся несколько недель или лет.
• Течение с рецидивами и периодами полного здоровья.
• Непрерывное течение с периодическим усилением симптоматики.

Классификация по МКБ-10 [11] :

• F42.0 — Преимущественно навязчивые мысли или размышления (обсессии).
• F42.1 — Преимущественно компульсивные действия (навязчивые ритуалы).
• F42.2 — Смешанные навязчивые мысли и действия.
• F42.8 — Другие обсессивно-компульсивные расстройства.
• F42.9 — Обсессивно-компульсивное расстройство, неуказанное.

Осложнения невроза навязчивых состояний

Пациент при ОКР критично относится к собственному состоянию, но не может самостоятельно справиться с имеющимися симптомами. Поэтому часто присоединяются другие психические расстройства, такие как тревожное расстройство, депрессия и др. [6]

Для облегчения собственного состояния многие начинают злоупотреблять алкоголем и наркотическими веществами, что ведёт к зависимости от данных веществ и возникновению сопутствующей соматической патологии. В крайнем случае возможно возникновение суицидальных тенденций.

Также возможно развитие определённых соматических осложнений. Например, при частом мытье рук может возникнуть дерматит или язвы. При выраженных симптомах происходит нарушение социальной адаптации, что проявляется в проблемах на работе, в семье и повседневной жизни.

Диагностика невроза навязчивых состояний

В первую очередь с пациентом проводят интервью, по итогам которого выявляют три основные проблемы:

1. Уровень тревоги/дистресса при столкновении с волнующей ситуацией, причём обсессии и компульсии, являющиеся источником дистресса, должны проявляться более чем в 50 % дней в течение минимум двух недель подряд [11] .
2. Оценка степени избегания волнующей ситуации.
3. Выраженность компульсивных ритуалов [4] .

Обсессивно-компульсивная шкала Йеля — Брауна (Y-BOCS) используется для оценки тяжести симптомов обсессивно-компульсивного расстройства наиболее широко. Эта шкала применяется в основном в исследованиях для определения тяжести ОКР и документирования результатов во время лечения [17] . Шкала Y-BOCS состоит из 10 пунктов: первые 5 вопросов касаются навязчивых мыслей, последние 5 — компульсивного поведения. Каждый вопрос оценивается от 0 (отсутствие симптомов) до 4 (тяжёлая симптоматика) [4] .

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с генерализованным тревожным расстройством, которое характеризуется чрезмерным беспокойством, что также можно принять за проявление ОКР. Однако отличие от обсессий в том, что беспокойство — это избыточная озабоченность обстоятельствами реальной жизни, которая воспринимается человеком как адекватная. При ОКР навязчивости воспринимаются пациентом как неадекватные.

При дифференциальной диагностике с депрессивными расстройствами важно обращать внимание на содержание мыслей, а также на способность больного сопротивляться им. При депрессии доминируют преимущественно пессимистические идеи по отношению к себе и окружающему миру, и содержание их непостоянно. Пациенты не пытаются избавиться от этих идей, как это бывает при наличии навязчивых мыслей [4] .

ОКР также нужно отличать от шизофрении. Это может вызвать трудности, если степень сопротивления навязчивым побуждениям неясна, содержание мыслей носит необычный характер или же ритуалы исключительно эксцентричны [7] . При таких проявлениях нужно убедиться в наличии или отсутствии симптомов шизофрении, а также провести беседу с людьми из ближайшего окружения пациента для оценки особенностей его поведения.

Необходимо дифференцировать стереотипные движения, например двигательные (моторные) тики, характерные для синдрома Жиля де ла Туретта, от ритуалов при ОКР. Это возможно путём установления функциональной связи между двигательным поведением и навязчивостями. Моторные тики представляют собой непроизвольные движения, не способствующие снижению тревоги и беспокойства, вызванного навязчивыми мыслями [4] .

Лечение невроза навязчивых состояний

В лечении ОКР необходимо сочетать фармако- и психотерапию. Из психофармакологических средств используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, флувоксамин, сертралин) и трициклические антидепрессанты (кломипрамин, имипрамин). Для подавления тревоги применяют транквилизаторы (лоразепам, диазепам), в целях длительной профилактики — Феназепам, Транксен. При наличии монотематических страхов назначают нейролептики — Терален, тиоридазин, хлорпротиксен. Эффективно применение противосудорожных препаратов для предупреждения приступов страха — карбамазепин, клоназепам [2] . Лекарственные средства применяют в качестве симптоматической терапии и как предпосылку для психотерапии [1] .

Ведущая роль отводится психотерапии. Главная задача заключается в изменении поведения и эмоций с помощью попытки реинтерпретировать основные проблемные допущения [8] . Хорошей эффективностью обладает когнитивно-бихевиоральная психотерапия. Её цель — усилить сопротивление пациента проявлениям ОКР и упростить процедуры ритуалов, а также помочь пациенту изменить свои мысли, чувства и поведение. Выраженным эффектом обладает метод экспозиции — создание для больного условий, усугубляющих ритуалы [7] . Со временем тревога, вызванная навязчивостями, уменьшается, и в конце концов навязчивые сигналы перестают беспокоить. В рамках этой терапии также используется метод предотвращения исполнения ритуала в целях уменьшения беспокойства. Это лечение помогает пациентам научиться противостоять желанию выполнять эти ритуалы.

Другие методы сосредоточены исключительно на когнитивной терапии, при этом пациенты работают над устранением компульсивного поведения. Это делается путём выявления и переоценки их побуждений о выполнении или невыполнении компульсивного действия. Когда беспокоящие навязчивые мысли и действия признаются, психотерапевт просит пациента:

• изучить признаки, подтверждающие и опровергающие навязчивость;
• выявить когнитивные искажения в оценках навязчивостей;
• разработать альтернативный ответ на навязчивую мысль, образ или идею [16] .

Помимо этого возможно применение рациональной и групповой психотерапии и психоанализа.

По итогам терапии должно наступить значительное уменьшение клинических проявлений болезни или их исчезновение. Закрепление полученного эффекта возможно путём применения фармакотерапии с постепенным снижением дозы препарата и последующей его отменой [1] .

Прогноз. Профилактика

В большинстве случаев прогноз благоприятный, даже несмотря на то, что данное расстройство чаще, чем другие неврозы, протекает хронически и приводит к формированию невротического развития личности [5] . При лёгких формах ОКР стабилизация состояния наступает в течение года. При тяжёлом течении, то есть с наличием сложных ритуалов, многочисленными навязчивостями, необходима более длительная терапия с целью предупреждения рецидивов. Возобновлению невроза способствует повторение значимых для индивида стрессовых ситуаций, повышенные нагрузки, общее ослабление организма.

После проведённой терапии у пациентов могут наблюдаться соскальзывания к привычным, но дисфункциональным когнитивным и поведенческим установкам. Наиболее характерно это для пациентов с расстройствами личности, поскольку их проблемы находятся глубоко в сознании. По окончании сеансов психотерапии необходимо объяснить пациенту о возможном возникновении рецидива и рекомендовать внимательно следить за незначительными признаками появления расстройства [8] . Если пациент трудоспособен, не следует освобождать его от работы, так как труд способствует смягчению навязчивостей [6] . Лицам с психопатическими чертами характера рекомендуется назначать мягкие нейролептические средства (неулептил, тиоридазин) [2] .

Профилактика ОКР носит скорее рекомендательный характер, так как этиология данного расстройства точно не выявлена. В качестве первичной профилактики рекомендуется повышать стрессоустойчивость, избегать воздействия стресса, укреплять иммунитет, уделять особое внимание при воспитании ребёнка.

Вторичная профилактика подразумевает предотвращение рецидивов данного расстройства. Это достигается за счёт психотерапевтических сессий, обязательного следования врачебным рекомендациям, отказ от злоупотребления алкоголем и психоактивными препаратами. Некоторые авторы рекомендуют увеличить в рационе количество продуктов, содержащих триптофан, он является предшественником серотонина [10] .

Источник