Немеют стопы после химиотерапии как избавиться

Старая сказка о главном… или что-то новое? (часть I)

Периферическая нейропатия является одним из специфических осложнений противоопухолевой химиотерапии. В зависимости от степени своей тяжести она может не только ограничивать дозу цитостатиков, но и значительно снижать качество жизни пациентов. Несмотря на то, что данная проблема хорошо известна и, казалось бы, много что изучено по диагностике, профилактике и лечению нейротоксичности, число исследований, посвященных этому осложнению, говорит об обратном. К сожалению, проблема периферической нейропатии, индуцированной цитостатиками, до сих пор остается актуальной.

В октябре и ноябре 2015 г. в Journal of Clinical Oncology были опубликованы результаты двух проведенных независимо друг от друга исследований, касающихся данной патологии.

Инициацией проведения первого исследования послужили общеизвестные данные о нейропатии, индуцированной оксалиплатином. С одной стороны, это чаще всего острая нейропатия, характеризующаяся дистальными или периферическими парестезиями/дизестезиями, развивающаяся во время или сразу после окончания инфузии оксалиплатина и проходящая в течение нескольких дней. С другой стороны – это развивающаяся у многих пациентов хроническая сенсорная нейротоксичность, существенно влияющая на качество их жизни 1. Тем не менее, более глубокое понимание клинических проявлений токсичности может помочь как врачам, так и пациентам в выборе эффективной стратегии защиты против данного нежелательного явления.

При проведении своего исследования Pachman D.R. с соавторами поставили перед собой ряд вопросов. Например, насколько значимы все четыре компонента острой нейропатии, индуцированной оксалиплатином (повышенная чувствительность при контакте с холодными предметами, дискомфорт при приеме холодных продуктов, дискомфорт в горле и мышечные судороги), и как все эти симптомы коррелируют друг с другом? Всегда ли симптомы острой нейропатии полностью обратимы? Является ли степень тяжести нейропатии на 2-м и последующих курсах химиотерапии такой же, как и на 1-м? Являются ли частота и тяжесть острой нейропатии, возникшей после первого введения оксалиплатина, предикторами частоты и тяжести проявлений острой нейропатии на последующих курсах? Помимо этого, авторами исследования были поставлены вопросы, касающиеся хронической периферической нейропатии. Насколько часто встречаются и какую степень выраженности имеют отсроченное онемение, покалывание и болевой синдром и как они коррелируют друг с другом? Где наиболее всего выражены проявления нейротоксичности, индуцированной оксалиплатином, – в верхних или нижних конечностях? Существует ли взаимосвязь между острой и хронической нейропатией, как говорилось в ряде ранее проведенных исследований 7?

Ответы на все эти вопросы исследователи попытались получить при анализе данных пациентов, принявших участие в плацебо-контролируемом, двойном слепом исследовании 3 фазы (North Central Cancer Treatment Group trial N08CB), целью которого было изучить, насколько внутривенные (в/в) введения кальция и магния (CaMg) смогут предотвратить развитие нейропатии, индуцированной оксалиплатином [8]. В исследовании приняли участие 346 больных раком толстой кишки, которым после хирургического лечения было проведено 12 курсов химиотерапии FOLFOX в 2-недельном режиме. Пациенты были рандомизированы в 3 группы (приблизительно по 115 человек в каждой группе): группа в/в введения CaMg до и после FOLFOX; группа в/в введения плацебо до и после FOLFOX; группа в/в введения CaMg до и в/в введения плацебо после FOLFOX.

В исследовании не участвовали пациенты с уже имеющимися симптомами периферической нейропатии, наследственной нейропатией или уже получавшими химиотерапевтическое лечение с включением препаратов платины, таксанов или винкаалкалоидов.

Для оценки острой нейропатии, индуцированной оксаплиплатином, пациенты заполняли опросник в день проведения каждого курса FOLFOX и в последующие 5 дней после курса. Вопросы касались чувствительности при контакте с холодными предметами, дискомфорта при приеме холодных продуктов, дискомфорта в горле и мышечных судорог. Каждый пункт опросника оценивался от 0 (жалоб нет) до 10 (выраженные жалобы) баллов 12. Хроническая периферическая нейропатия оценивалась в начале каждого курса FOLFOX (включая 1-й курс), а затем в последующие 1, 3, 6, 12 и 18 месяцы после последнего дня проведения химиотерапии по схеме FOLFOX. Для оценки степени выраженности периферической нейропатии, индуцированной химиотерапией, исследователи использовали валидированный опросник EORTC QLQ-CIPN20, имеющий подшкалы для характеристики сенсорной, моторной и вегетативной нейтротоксичности.

По результатам исследования North Central Cancer Treatment Group trial N08CB в/в введения CaMg не предотвращают развитие периферической нейропатии [8].

Тем не менее, те или иные особенности острой и хронической нейропатии были подробно проанализированы у 346 больных, принявших участие в том исследовании, и опубликованы Pachman D.R. с соавторами [13].

Острая нейропатия, индуцированная оксалиплатином

Из 346 пациентов, заполнивших опросники, 308 (89%) испытали по меньшей мере один симптом острой периферической нейропатии уже на 1-м курсе FOLFOX. Из них равное (71%) количество пациентов жаловались на чувствительность при контакте с холодными предметами и дискомфорт при приеме холодных продуктов. Дискомфорт в горле и мышечные судороги испытывали 63% и 42% пациентов соответственно. Лишь у 38 (11%) пациентов не было ни одного симптома острой периферической нейропатии на 1-м курсе химиотерапии и у 3 (1%) пациентов не было проявлений острой периферической нейропатии на протяжении всех курсов FOLFOX. Интересно, что для самих пациентов чувствительность при контакте с холодными предметами и дискомфорт при приеме холодных продуктов являлись более серьезными проблемами, чем дискомфорт в горле и мышечные судороги.

По результатам данного исследования были выявлены некоторые новые признаки острой периферической нейропатии, индуцированной FOLFOX. Например, симптомы нейропатии развивались в течение дня после введения первой дозы оксалиплатина, а «пик» нейропатии приходился на 3-й день курса. Несмотря на то, что потом симптомы постепенно регрессировали, у ряда больных они сохранялись к началу 2-го курса химиотерапии и являлись более выраженными, чем на 1-м курсе (p

Источник

ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ, ОНЕМЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ПРОЙДЕННОЙ ХИМИОТЕРАПИЕЙ.

Неврологические симптомы могут помочь заподозрить наличие рака, также они могут появиться лишь после лечения или даже через несколько лет после пройденного лечения.

Неврологические симптомы, испытываемые каждым пациентом различны и они зависят от тяжести заболевания и какая именно система поражена (сенсорная, двигательная, вегетативная и другие). Также симптоматика зависит от того сколько нервов поражено.

Используемые химиотерапевтические препараты распространяются по всему телу и различные препараты, используемые при химиотерапии могут поражать различную нервную систему. Симптоматические проявления начинаются с самых отдаленных частей тела, но затем постепенно приближаются к голове.

Онемение ног после химии наиболее распространенный симптом, который замечают люди в большинстве случаев. Затем присоединяются и руки. Симптоматически проявления могут начаться с пальцев ног, затем распространиться на лодыжку и выше на ноги. Периферическая нейропатия, развивающаяся после химиотерапии, чаще всего поражает обе стороны тела одинаково и она может появиться в любое время с момента начала лечения. По мере продолжения лечения состояние пациента ухудшается.

ТРАВМАТИЗАЦИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ МОЖЕТ БЫТЬ В ТРЕХ ТИПАХ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ:

1.ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ НЕРВНЫХ ОКОНЧАНИЯХ, при котором у пациента развиваются ощущения боли, жара, холода, давления. Симптомы на руках и ногах могут проявляться в виде покалывания, жжения, жужжания, ощущения «электрического разряда» или онемения. Обычно симптоматика развивается с пальцев рук и ног и затем постепенно распространяться по руке и ноге к центру тела. Обычно такие симптомы описываются пациентами как пощипывание, резкое покалывание, жжение, удара электрическим током. Также могут быть ощущения, что человек надел тесные перчатки или обтягивающие чулки. Также могут быть ощущения дискомфорта, которые усиливаются, когда человек к чему-либо прикасается. Бывает так, что прикосновение к предметам, которые на должны вызывать боли, приводят к развитию болевого синдрома (надетые туфли или покрывало). Также бывает затруднительно ощутить холод или жар или положение рук и ног в пространстве. Такие симптомы могу вызвать нарушения в двигательной активности человека, использование предметов. Особенно усиление таких симптомов отмечается в темной комнате или при работе с небольшими предметами.

ПОРАЖЕНИЕ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НЕРВОВ. Эти нервы передают информацию между мозгом и мышечной системой, помогая мышцам двигаться. Повреждение двигательных нервов могут вызвать развитие следующих симптомов: слабость, мышечные боли. Пациент может легко потерять равновесие и споткнуться. Также он ощущает затруднения при ходьбе и двигательной активности, с трудом использует руки и ноги при выполнении повседневных задач. Особенно это ощущается в мелкой моторике, при проведении таких манипуляций как печатание или написание текстов, застегивание рубашки или открытие банки. Также при долгом бездействии пациентом развиваются судороги в мышцах, их атрофия. При поражении мышц груди и гортани отмечаются затруднения при глотании и дыхании.

ПОРАЖЕНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. Вегетативная нервная система контролирует функции внутренних органов, которые не контролируются сознанием человека. К таким функциям относятся контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, температуры, состояния кишечника и мочевого пузыря. Нарушение функции вегетативной нервной системы может привести к нарушению терморегуляции, чрезмерному или недостаточному потоотделению, проблемам с желудочно-кишечным трактом с развитием диареи или запоров, головокружению или слабости из-за низкого кровяного давления, проблемам с проглатыванием пищи, нарушением у мужчин эректильной функции, аноргазмии у женщин. Также могут быть проблемы с мочеиспусканием, такими как недержание или затруднения при опорожнении.

СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ. Черепные нервы также относятся к группе периферической нервной системы, поражение которых проявляется в виде потери слуха, шума в ушах, ухудшения зрения в виде помутнения, диплопии, полной потери, изменений вкуса и запахов. Также люди испытывают затруднения с выражением своих мыслей или затруднения с пониманием речи. Если отмечены любые из вышеперечисленных симптомов, незамедлительно обратитесь за медицинской помощью, так как ранняя диагностика и своевременно начатое лечение – лучший способ контролировать заболевание для предотвращения дальнейшего прогрессирования повреждения нервной системы. Ухудшение состояния может привести к развитию более серьезных проблем, таких как изменения частоты сердечных сокращений, нестабильность уровня артериального давления, затруднения при дыхании, развитие паралича, органная недостаточность.

ФАКТОРЫ, ПРИВОДЯЩИЕ К РАЗВИТИЮ ПЕРИФЕРИЧЕСОЙ НЕВРОПАТИИ:

1.Химиотерапевтические препараты. Около 30-40% пациентов, проходящих химиотерапию, испытывают периферическую невропатию. Некоторые из препаратов, применяемые при химиотерапии чаще вызывают периферическую невропатию, другие чаще вызывают неврологические расстройства. К таким препаратам относятся: винбластин, винорелбин и препараты платины, такие как цисплатин, карбоплатин или оксалиплатин, таксаны в том числе паклитаксел, доцетаксел, кабазитаксел, талидомид, леналидомид (релимид) и другие. При эпидуральной химиотерапии вероятность развития изменений в центральной нервной системе наиболее высока.

ДРУГИЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ НЕВРОПАТИИ. Рак сдавливающий нервные стволы. Раковые опухоли, первичные очаги которого развиваются в головном или спинном мозге или распространяются в головном или спинном мозге, которые могут повлиять на деятельность центральной нервной системы. Опухоли в других частях тела могут сдавливать периферические нервы, тем самым вызывая развитие побочных симптомов. К примеру множественная миелома может вызвать периферическую невропатию.

Применяемые методики лечения рака: оперативное лечение или лучевая терапия. При оперативном лечении нервы могут быть повреждены, во время удаления опухоли, или проведения биопсии. Операции на легких или груди могут привезти к развитию невропатии.

Лучевая терапия головного мозга или позвоночника может привести к развитию проблем со стороны центральной нервной системы. Облучение головы и шеи или всего тела могут вызвать проблемы с периферическими нервами. Симптомы могут беспокоить в течении продолжительного периода времени до нескольких лет.

Другие состояния, связанные с раком также могут влиять на нервную систему, такие как анемия, связанная с низким содержанием эритроцитов. При таких изменениях развивается усталость, стресс, депрессия, отсутствие аппетита, обезвоживание, дефицит витаминов что также влияет на функцию нервной системы.

Лечение невропатии должно начинаться с определения причины его развития. Проблемы невропатии, такие как онемение после химии, вызванные применением химиопрепаратов, могут быть как не продолжительными, так и продолжительными. Это зависит от возраста пациента, наличия других осложнений, вызывающих невропатию, таких как сахарный диабет, ВИЧ инфекция, применение комбинированной химиотерапии, включая также и применявшиеся ранее химиотерапевтические препараты. Также применение высоких доз препаратов также могут привести к развитию невропатии. Также большую роль играют наличие таких сопутствующих заболеваний как аутоиммунные болезни, такие как красная волчанка, ревматоидный артрит и другие.

МОЖНО ЛИ ПРЕДОТВРАТИТЬ РАЗВИТИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕВРОПАТИИ, ВЫЗВАННОЙ ПРИМЕНЕНИЕМ ХИМИОТЕРАПИИ?

Существует множество методов лечения, которые используются для предотвращения развития периферической невропатии, вызванной применением химиотерапии. В настоящее время имеются ряд методик лечения периферической невропатии, вызванные применением химиотерапии, но они пока не достаточно изучены и исследованы, чтобы выявить насколько они эффективны. Назначаются витамин Е, кальций и магний. Также применяются некоторые противосудорожные препараты, такие как карбамазепин, некоторые антидепрессанты, такие как венлафаксин, и глутатион (фермент с антиоксидантным действием). Другие вещества, такие как витамины, пищевые добавки и другие препараты назначаются для улучшения питания и защиты нервных клеток. Многие из них применяются как до так и после применения химиотерапии. В настоящее время пока еще нет четкого и эффективного метода предотвращающего развитие невропатии после химиотерапии. Для многих пациентов это большая проблема, поэтому ученые и врачи все еще занимаются изучением данного вопроса.

Также существуют методики для минимизации риска развития периферической невропатии, вызванной химиотерапией. Главные принципы – это минимизация дозы химиотерапевтических препаратов, назначаемых в единицу времени. Принцип заключается в назначении химиотерапии на 2 – 3 раза в неделю, вместо назначения ударной дозы 1 раз в неделю. Либо введение одной дозы препарата в течении более длительного периода времени. Например, препарат внутривенно вводится более 6 часов, вместо 1 часового введения. Химиотерапию можно вводить медленно и без остановки в течении нескольких дней. При появлении некоторых побочных действий дозу препарата можно уменьшить, сохранив при этом больше положительных эффектов. Также врач может назначить индивидуальный план лечения для каждого пациента. Данный метод заключается в назначении определенной дозы химиопрепаратов с применением до тех пор, пока периферическая невропатия не достигнет определенной степени, затем прекратить лечение, пока не восстановится нервная система.

ЧТО ДЕЛАТЬ ПАЦИЕНТУ, ЕСЛИ У НЕГО ПОЯВИЛИСЬ СИМПТОМЫ НЕВРОПАТИИ?

Необходимо определиться, вызвана ли данная невропатия в связи с применением химиотерапии и срочно обратиться за медицинской помощью. В таких случаях врачу возможно потребуется отложить лечение или немного снизить дозу применяемых препаратов. При появлении симптомов невропатии данные меры должны быть приняты незамедлительно.

МОЖНО ЛИ ВЫЛЕЧИТЬ ПЕРИФЕРИЧЕСКУЮ НЕВРОПАТИЮ?

Тяжелая периферическая невропатия, вызванная применением химиотерапии, может никогда и не исчезнуть. Назначаемые препараты не лечат невропатию, но могут облегчить болевой синдром, однако чувство онемения оно не уберет. Лечение в таких случаях в основном направлено на облегчение болей. Также можно использовать лекарственные препараты, с содержанием кортикостероидов, которые уменьшат воспаление и отек на короткое время, пока не будет разработан долгосрочный план лечения. Анестезирующие мази или пластыри с лидокаином или крема с капсаицином можно накладывать на больную область. Также можно использовать антидепрессанты, называемые селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и норэпинефрина, амитриптилин или нортриптилин, которые применяются в лечении депрессии. Также противоэпилептические препараты можно применять в лечении различных невралгий. Опиоидные препараты уже при очень сильных болевых синдромах.

Источник