Современные подходы в лечении кашля у детей
Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», декабрь 2011, с. 20-22
О.В. Гончарова, Л.С. Никонова, Р.П. Прохоренков, ФГБУ «ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздравсоцразвития России
У детей, особенно раннего возраста, выбор эффективных и безопасных лекарственных средств, воздействующих на причину острых респираторных инфекций (ОРИ), весьма ограничен. Наиболее часто проводится симптоматическая терапия, направленная на купирование лихорадки, насморка, кашля. Для этого используют жаропонижающие препараты, деконгестанты, а также лекарственные средства «от кашля».
Развивающееся при ОРИ воспаление слизистых оболочек респираторного тракта приводит к поражению мерцательного эпителия, нарушению образования трахеобронхиального секрета и изменению его качественного состава. В зависимости от механизма действия все препараты для лечения кашля делят на отхаркивающие, противокашлевые средства и муколитики.
Отхаркивающие средства включают растительные экстракты трав (алтей, анис, душица, подорожник, росянка, солодка, фиалка, тимьян, термопсис), терпингидрат и йодиды. Они стимулируют удаление бронхиального секрета из дыхательных путей за счет снижения его вязкости при увеличении объема и степени гидратации. Растительные экстракты входят в сиропы, капли и таблетки от кашля, нередко комбинируются с препаратами обволакивающего действия. Применение для лечения кашля препаратов растительного происхождения (фитопрепаратов) исторически считалось наиболее приемлемым в педиатрии. Но действие этих препаратов непродолжительное, вследствие чего необходимы частые приемы малых доз. Повышение разовой дозы может вызвать тошноту и в ряде случаев рвоту. Кроме того, по данным профессора Г.А. Самсыгиной, фитопрепараты с обволакивающим и отхаркивающим действием по своей эффективности незначительно превосходят действие плацебо. Важно помнить, что, во-первых, лекарственные средства этой группы могут значительно увеличивать объем бронхиального секрета, который маленькие дети не в состоянии самостоятельно откашлять, что, по данным профессора О.В. Зайцевой, приводит к нарушению дренажной функции легких и реинфицированию, а вовторых, воздействие на рвотный и кашлевой центры может привести к аспирации, особенно если у ребенка имеется поражение ЦНС [1].
В качестве противокашлевых в основном применяют ненаркотические препараты центрального действия, а также комбинированные препараты, содержащие и противокашлевые и отхаркивающие средства. Но оценка эффективности комбинированных препаратов, применяемых при лечении кашля у взрослых, показала, что такие комбинации не улучшают отхождение мокроты и при этом могут снизить показатели функции внешнего дыхания [2].
Муколитики являются препаратами с эфферентным периферическим действием, разжижающими бронхиальный секрет за счет изменения структуры слизи. Именно муколитическая терапия сегодня занимает одно из ведущих мест в патогенетическом лечении ОРИ у детей, так как направлена на быстрое очищение дыхательных путей от скапливаемого густого бронхиального секрета, что приводит к скорейшему разрешению патологического состояния.
У детей, особенно раннего возраста, когда кашлевой рефлекс зачастую слабо выражен, для того, чтобы помочь ребенку откашлять мокроту, рекомендуется сочетать муколитики с кинезитерапией (дыхательная гимнастика и массаж грудной клетки), обеспечив таким образом эффективный дренаж бронхиального дерева [3]. Пациентам с гиперреактивностью бронхов ингаляционное введение муколитиков не рекомендуется, чтобы не провоцировать бронхоспазм.
Терапевтическая тактика
Врач при выборе терапии анализирует проявления кашля: оценивает его частоту, интенсивность, болезненность, наличие мокроты и ее характер.
При наличии сухого, малопродуктивного кашля, когда скудная мокрота по характеру не является вязкой, используют отхаркивающие препараты. У детей раннего возраста, как указывалось выше, их применяют с большой осторожностью. Теоретически сухой кашель является показанием для назначения противокашлевых средств, но зачастую при простуде характер кашля быстро меняется на влажный, при котором эти средства противопоказаны [2].
При сухом «лающем» кашле (чаще возникает при ларингите) ребенка нужно успокоить, создать в комнате повышенную влажность, сделать ребенку горячую ножную ванну, чаще давать теплый чай, подогретую минеральную воду, использовать щелочные ингаляции.
В лечении сухого грубого кашля (наиболее характерен для трахеита) лучше сочетать щелочные ингаляции с лекарствами, разжижающими мокроту (муколитиками). Такой подход объясняется тем, что у детей раннего возраста непродуктивный кашель чаще обусловлен повышенной вязкостью бронхиального секрета, и целью терапии является разжижение мокроты, снижение ее адгезивности.
Лечение влажного кашля состоит из применения отхаркивающих средств (с осторожностью у детей раннего возраста), ингаляций и муколитиков. Дети раннего возраста не могут эффективно откашливать образующуюся мокроту; муколитики, в отличие от отхаркивающих препаратов, практически не увеличивают объем мокроты. Их разжижающее действие основано на разрыве пептидных связей молекул белков бронхиального секрета. Муколитики снижают вязкость не только бронхиального секрета, но и отделяемого из придаточных пазух носа, облегчают отхождение мокроты и слизи, уменьшают кашель.
При кашле с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой также назначаются муколитики.
В педиатрической практике во всем мире широко применяется муколитический препарат АЦЦ (компания «Сандоз»), действующим веществом которого является ацетилцистеин, оказывающий прямое разжижающее действие на мокроту, уменьшению ее вязкости и нормализации реологических свойств. Этот эффект связан со способностью сульфгидрильных групп ацетилцистеина разрывать дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты. Другим важным фармакологическим свойством ацетилцистеина является антиоксидантное действие (нейтрализуются свободные радикалы) [4]. Безопасность использования ацетилцистеина у детей подтверждена 34 международными исследованиями с привлечением 2064 детей в возрасте от 2 месяцев до 17 лет [5].
Препарат АЦЦ выпускается в виде таблеток шипучих, гранул для приготовления раствора для приема внутрь (рекомендуются детям с 2 лет), раствора для внутривенного и внутримышечного применения (см. табл.). Компанией разработана новая детская форма АЦЦ – гранулы для приготовления сиропа, что позволяет более широко использовать данный муколитик при патологии респираторного тракта у детей. АЦЦ (гранулы для приготовления сиропа) по рекомендации врача можно применять у детей младше 2 лет. Препарат обладает приятными органолептическими свойствами, в нем отсутствует сахар и спирт.
Таким образом, проводя у детей лечение кашля (с образованием вязкого секрета) современными муколитическими препаратами, врач проводит еще и патогенетическую терапию. АЦЦ нормализует реологические свойства бронхиального секрета, облегчает отделение мокроты, способствует уменьшению интоксикации [9]. Различные лекарственные формы препарата позволяют успешно применять его у детей, в том числе раннего возраста.
Преимущества ацетилцистеина (АЦЦ):
- оказываемое прямое действие на мокроту, что приводит к ее быстрому разжижению и в конечном итоге избавлению от кашля [6];
- способность разжижать мокроту любого вида (от слизистой до гнойной), что позволяет применять препарат при респираторных инфекциях как вирусной, так и бактериальной этиологии [7];
- возможность применения при бактериальных инфекциях в составе комплексной терапии вместе с антибиотиками, что приводит к достоверному уменьшению длительности заболевания [8].
Таблица
Режим дозирования препарата АЦЦ
Источник
Помогите как избавиться от мокроты у ребенка
Прежде мы уже на нашем сайте говорили о том, что острые респираторные заболевания бактериальной или вирусной природы возникают у детей довольно часто в силу особенностей их иммунитета и образа жизни. При этом нередко встречается воспаление бронхов — бронхит, чаще всего его вызывают вирусы, иногда вместе с бактериями. Реакцией на воспаление становится повышенное выделение мокроты, которая задерживает чужеродные агенты, не давая им проникать дальше. В состав мокроты входит слизь, выделяемая клетками слизистой оболочки бронхов. Она содержит определенное количество клеток и защитных белков иммунной системы, призванных бороться с микробами и вирусами. Также в мокроте содержатся и погибшие клетки, задержанные бактерии. Характер ее бывает разным в зависимости от возбудителя и тяжести заболевания. Мокрота может носить гнойный, серозный характер, быть вязкой или жидкой. В любом случае она должна удаляться из легких и бронхов, и это происходит за счет слаженного движения ресничек — выростов на поверхности клеток бронхов. Реснички работают в направлении ротоглотки, буквально выталкивая мокроту наружу.
Однако у детей есть специфические особенности мокроты и дыхательных путей, которые мешают адекватно очищать бронхи. По сравнению с взрослыми у малышей выявлено сниженное количество в мокроте защитного белка иммунитета, обладающего бактерицидными свойствами. Из-за этого ее барьерная функция существенно снижается. Чтобы компенсировать этот недостаток мокроты выделяется большее количество.
Кроме того, у детей слизь, входящая в состав мокроты, особенно густая. Большое ее количество делает мокроту вязкой и плотной, из-за чего ресничкам эпителия бронхов становится трудно ее продвигать, и она может длительно задерживаться в дыхательных путях. Чрезмерная вязкость мокроты делает ее хорошим задерживающим веществом для бактерий, но поскольку она не может своевременно выйти из дыхательных путей, становится возможным дополнительное инфицирование.
Еще одной проблемой является несовершенный кашлевой рефлекс. Особенно часто она возникает у детей раннего возраста, поэтому в первые месяцы жизни кашель может просто отсутствовать, и тогда отхождение вязкой мокроты существенно осложняется.
На фоне кашля у детей нередко развивается бронхообструктивный синдром. Это значит, что гладкая мускулатура бронхов находится в длительно сокращенном состоянии, из-за чего просвет самого бронха становится узким, и вывести через него мокроту становится еще труднее. К этому добавляется отек слизистой оболочки дыхательных путей — обычная воспалительная реакция, которая в данном случае дополнительно уменьшает просвет бронхов и мешает работе ресничек.
Перечисленные анатомо-физиологические особенности дыхательных путей и их секрета у детей требуют внимательного отношения к очищению бронхов от густой мокроты, застой которой осложняет течение заболевания. Таким образом, разжижение мокроты становится одним из главных направлений лечения ОРЗ у ребенка. Для этого существуют несколько групп препаратов, и пути введения их в организм тоже разные.
Дети могут получать препарат посредством уколов в вену или мышцу, однако такая необходимость возникает редко, у недоношенных слабых младенцев. Чаще всего лекарства принимают через рот, это исключает возможность развития осложнений и побочных эффектов от уколов, также отсутствуют неприятные ощущения. В желудочно-кишечном тракте действующее вещество всасывается, попадает в кровь и легкие, где оказывает лечебное воздействие, либо раздражает нервные окончания желудка.
Еще одним распространенным способом является введение препаратов непосредственно в дыхательные пути с парами воздуха через небулайзер. Ингаляции дают эффект несколько быстрее, поскольку лекарство поступает сразу же в бронхи и легкие, при этом теплый воздух оказывает дополнительное разжижающее действие и расширяет бронхи, увеличивая их проходимость, способствует гибели бактерий. Также лекарство с помощью ингалятора поступает непосредственно на место образования мокроты и не разрушается печенью и другими органами, как это случается при приеме таблеток, тем самым, дозировки препаратов при использовании небулайзера значительно снижаются.
Сегодня специалисты используют несколько групп препаратов, способствующих выведению мокроты. Все они отличаются механизмом действия, поэтому могут быть назначены с учетом возраста и индивидуальных особенностей маленького пациента.
К первой группе относятся препараты, способствующие отхаркиванию. Они работают сразу в нескольких направлениях. Во-первых, попадая в желудок, они умеренно раздражают рвотный центр, находящийся в мозге, в результате чего происходит усиленное отделение слизи и слюны. Алкалоиды и сапонины, входящие в состав таких лекарств, делают мокроту более жидкой, усиливают моторику бронхов и работу ресничек. Однако эти препараты плохо переносятся детьми младшего возраста. Увеличение количества слизи и жидкого компонента в мокроте, конечно, делает ее менее вязкой, но одновременно возрастает ее объем в общем. Справиться с выведением такого количества мокроты дети зачастую не в состоянии. Это приводит к застойным процессам в бронхах и легких, повторному инфицированию.
Также препараты на растительной основе требуют частого приема небольших дозировок, так как производят непродолжительный эффект, а единовременный прием большого количества лекарства чрезмерно раздражает нервные окончания в желудке и может вызвать рвоту.
Гораздо чаще и эффективнее используются муколитические препараты «АЦЦ», «Амбробене», «Бромгексин», «Амброксол». Они делают мокроту более жидкой, изменяя ее химический состав, при этом существенно не увеличивают ее количество. Имеется и выбор лекарственных форм: тут и таблетки, и растворы для приема внутрь, и капли для ингаляций, и сиропы. Однако даже эти препараты должны назначаться индивидуально, с учетом особенностей течения заболевания. Тем не менее, они, безусловно, используются гораздо чаще и даже у детей первых трех лет жизни.
«АЦЦ» активно разжижает мокроту, однако назначать этот препарат детям, склонным к сужению бронхов, нужно осторожно. Примерно в 1/3 случаев наблюдается бронхоспазм. «Бромгексин» и «Амброксол» очень схожи по своему механизму действия, но последний препарат обладает наряду с разжижающим действием еще и хорошим отхаркивающим. При этом он не вызывает спазма гладкой мускулатуры бронхов и сужения их просвета. Кроме того «Амброксол» способствует повышенной выработке серозного компонента мокроты, который делает ее более жидкой. Этот препарат стимулирует выработку особого вещества — сурфактанта, которого у детей производится недостаточно. Сурфактант снижает вязкость мокроты, улучшает ее выведение, делает легкие более эластичными и растяжимыми, способствуя газообмену. Еще одним положительным качеством лекарства «Амброскол» стала способность стимулировать местный иммунитет. По некоторым данным оно способствует выработке защитных белков иммунитета, стимулирует активность клеток иммунной системы. Также «Амброксол» уменьшает воспалительную реакцию в виде отека слизистой оболочки, который также затрудняет отхождение мокроты. Побочных эффектов от применения этого препарата даже у недоношенных детей не наблюдалось.
Видео выбор ингалятора (небулайзера) для дома
— Вернуться в оглавление раздела «Пульмонология.»
Источник