Удаление глаза у крысы

Удаление глазного яблока в ветеринарной практике

Автор: Лужецкий С. А., ветеринарный врач-офтальмолог Клиники неврологии, травматологии и интенсивной терапии доктора Сотникова.

К сожалению, удаление глазного яблока – самая частая хирургия орбиты у животных.Такая ситуация складывается в силу многих причин. Основная причина заключается в том, что даже самый внимательный владелец не может вовремя заметить развивающееся заболевание внутри глаза его животного и обращается к специалисту, как правило, при наличии у питомца явных признаков заболевания. К этому моменту глазное яблоко уже может иметь необратимые изменения.
Удаление глазного яблока показано в том случае, если его функции необратимо утеряны, если оно болезненно или представляет угрозу для жизни животного. Операция по удалению глазного яблока не должна проводиться вместо диагностических процедур для постановки верного диагноза. Ее можно рекомендовать только после постановки предварительного или окончательного диагноза.

Примеры:
Подозрение на интраокулярное новообразование у животного. В качестве дополнительных исследований используются офтальмоскопия, осмотр переднего сегмента глазного яблока при помощи щелевой лампы, УЗИ глазного яблока. В случае, когда обнаруженное новообразование является неоперабельным, ставится предварительный диагноз: неоперабельное интраокулярное новообразование. Рекомендуется удаление глазного яблока. Окончательный диагноз ставится на основании гистологического исследования материала. (Рис.1, 2).

Все вышеназванные патологии приводят к тому, что глазное яблоко становится источником страданий для животного, а развивающийся в нем процесс может угрожать не только здоровью, но и жизни животного. Речь идет о состояниях, когда внутриглазные структуры сильно повреждены, а зрительные функции невозможно восстановить. После того как ветеринарный специалист удостоверился, что глазное яблоко потеряло зрительные функции и требуется его удаление, необходимо выбрать метод удаления глазного яблока.

Существует несколько методов удаления глазного яблока

Эвисцерация – удаление содержимого глазного яблока (стекловидного тела, сосудистой оболочки, сетчатки, хрусталика). Эта операция малотравматична и не требует специального оборудования. Ее минусом является неудовлетворительный косметический результат в дальнем послеоперационном периоде, возможность развития осложнений (заворот век, хронический конъюнктивит). Добиться удовлетворительного косметического результата можно, используя метод эвисцерации с последующей постановкой интраокулярного протеза (ИОП). Однако недостатком данного метода является узкий спектр показаний к постановке интраокулярного протеза и вероятность развития дополнительных осложнений.
Энуклеация – удаление глазного яблока и частично его вспомогательного аппарата.
Экзентерация – удаление глазного яблока и всего вспомогательного аппарата. Радикальная операция, используемая при панофтальмите с поражением тканей орбиты, интраокулярных новообразованиях с прорастанием склеры. Выбор методики зависит от каждого конкретного случая и состояния животного. Основная задача при выборе техники – обеспечить стабильное состояние прооперированного глазного яблока в течение всей дальнейшей жизни животного.При внимательном рассмотрении всех вариантов удаления глазного яблока становится ясно, что самыми практичными из них являются два варианта: постановка интраокулярного протеза и энуклеация глазного яблока с обширным захватом век. Постановка интраокулярного протеза имеет свои плюсы и минусы. Плюсы данной операции очевидны – хороший косметический результат и относительно малая травматичность. К минусам можно отнести необходимость тщательного отбора кандидатов на постановку интраокулярного протеза. Интраокулярный протез нельзя ставить при подозрении на интраокулярное новообразование, при панофтальмите, панувеите и увеите на фоне инфекционных заболеваний.
Энуклеация глазного яблока с обширным захватом век сочетает в себе все требования, которые можно предъявить к операции по удалению глазного яблока, и может быть транспальпебральной и трансконъюнктивальной. Транспальпебральная энуклеация глазного яблока – более «чистая» операция по сравнению с трансконъюнктивальной техникой. Плюсом этого метода является удаление круговой мышцы век и значительное снижение проминирования кожи в глубь орбиты в послеоперационном периоде. Минус – значительное кровотечение, вызванное поврежденными сосудами век, поэтому в некоторых случаях сосуды нуждаются в лигировании.
При проведении данной операции удаляется целиком все глазное яблоко и весь вспомогательный аппарат, включая веки. Благодаря этому обеспечивается стабильный результат и крайне малый процент послеоперационных осложнений.

Предоперационная подготовка включает в себя:

1. Клинический анализ крови.
2. Определение времени свертываемости крови.
3. Дополнительное обследование животного в зависимости от его состояния и причины удаления глазного яблока.

Подготовка к операции

Операционное поле необходимо полностью выбрить, провести антисептическую
обработку. Конъюнктивальный мешок обрабатывается 5%-ным раствором Повидона.
Осуществляется ретробульбарное введение анестетика.
Анестезиологическое сопровождение обеспечивается врачом-анестезиологом.
Индукция: Пропофол 4,0 мг/кг с премедикацией. Использование низких доз опиоидных
препаратов (Фентанил) в индукции уменьшает риск кашля.

Наркоз:

1. Пропофол 6-12 мг/кг/час, или Изофлуран.
2. Фентанил 2,5-5 мкг/кг/час.
3. Пропофол 6-12 мг/кг/час, или Изофлуран.
4. Фентанил 1,5-2,5 мкг/кг/час.
5. Кетамин 3-5 мг/кг/час.Инфузионная терапия используется в объеме, достаточном для купирования гиповолемии и коррекции электролитных нарушений с применением кристаллоидных растворов (NaCl 0,9%-ный, 5%-ный) и коллоидных растворов (ГЭК 6%-ный).

Анестезиологический мониторинг

В ходе офтальмологических операций у анестезиолога ограничен доступ к голове пациента. Соответственно, становится невозможной оценка некоторых рефлексов (роговичного), скорости наполнения капилляров, цвета слизистой ротовой полости.

В соответствии с этим мониторинг должен включать в себя:
1. Пульсоксиметрию.
2. Капнографию.
3. ЭКГ (для диагностики аритмий, обусловленных окулокардиальным рефлексом).

Техника проведения операции

Отступив от края века около 1-1.5 см (можно и больше в зависимости от свободного объема кожи), параллельно ему рассекают кожу. Затем отделяют ткани и продвигаются к глазному яблоку таким образом, чтобы единым блоком захватить веки, круговую мышцу век, всю конъюнктиву, третье веко, слезную железу третьего века и основную слезную железу.
Итогом этой манипуляции на данном этапе должно быть следующее: весь вспомогательный аппарат глазного яблока, за исключением экстраокулярной мускулатуры, должен быть удален единым блоком, но в то же время он остается связанным с глазным яблоком конъюнктивой. Благодаря этому глазное яблоко удаляется «пакетом» и содержимое глазного яблока, конъюнктивального мешка не контактирует с орбитой.
Следующий этап – отделение глазного яблока от экстраокулярной мускулатуры. Мышцы рассекаются непосредственно у самого глазного яблока. После отделения экстраокулярной мускулатуры глазное яблоко становится более подвижным и появляется возможность визуализировать зрительный нерв, который необходимо также отсечь от глазного яблока. Таким образом удаляются глазное яблоко и весь его вспомогательный аппарат. По возможности проводят лигирование сосудов.
Затем проводят ушивание раны, используя рассасывающийся шовный материал. Первый шов накладывают на остатки экстраокулярной мускулатуры, ретробульбарный жир, формируя культю. Благодаря этому в значительной степени уменьшается кровотечение. Второй шов накладывают на подкожную клетчатку век. Этот шов сближает края кожи, снижает натяжение на последний шов, герметизирует полость орбиты.
Третьим швом сшивается кожа.
Следует помнить, что нельзя оказывать сильное натяжение на связочный аппарат глазного яблока и зрительный нерв во время удаления глаза. Сильное натяжение можетспровоцировать брадикардию за счет окулокардиального рефлекса и поражение хиазмы.
Чаще всего это случается у животных с хорошо развитой орбитой и при буфтальме.

Послеоперационное обезболивание
– НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты);
– опиоидные препараты;
– Фентанил 0,002-0,005 мг/кг, в/м каждые 2 часа, первые сутки.

Послеоперационная терапия и уход
– системная антибактериальная терапия 5-10 дней;
– местная обработка шва 1-2 раза в день в течение 5-10 дней;
– в случае необходимости надевается защитный воротник.
Терапия нестероидными противовоспалительными препаратами может продолжаться 2-3 дня.
Швы снимаются через 10-14 дней. Необходимо сделать гистологическое исследование глазного яблока.

Возможные осложнения
1. Кровотечение.
2. Эмфизема.
3. Фистула.
4. Поражение хиазмы за счет натяжения зрительного нерва.
5. Гнойное воспаление полости орбиты.
6. Не симметричное развитие костей прооперированной орбиты по сравнению с нормальной (у молодых животных).

Источник

Удаление глаза у крысы

Информационно-образовательнный портал
для врачей при поддержке ведущих
медицинских вузов Санкт-Петербурга

Информационно-
образовательнный
портал для врачей

Методы удаления глазного яблока

В Российской Федерации ежегодно проводится около 12 тыс. оперативных вмешательств по удалению глазного яблока, при этом более 50% пациентов составляют лица трудоспособного возраста (от 14 до 45 лет) [1, 2].

Для удаления глазного яблока используются два основных метода: эвисцерация и энуклеация, а также их различные модификации [1, 3–5]. Каждый из вышеуказанных методов имеет свои преимущества и недостатки, однако систематизированный подход к выбору одного из них в конкретной клинической ситуации до сих пор не определен [6, 7].

История вопроса

Удаление глазного яблока можно назвать старейшей операцией в офтальмологии, она была описана в китайском трактате еще в 2600 г. до н.э. [6]. Много веков спустя, в 1555 г. J. Lange впервые в Европе упомянул про хирургическое вмешательство по удалению глаза. В 1583 г. G. Bartisch на основании собственного хирургического опыта подробно описал технику удаления глазного яблока вместе с окружающими тканями в книге под названием «Глазная служба» [1, 5]. В 1841 г. A.A. Bonnet и A.J. O’Ferral независимо друг от друга предложили метод удаления глазного яблока путем «вылущивания» его из теноновой капсулы, который получил название «энуклеация». В 1859 г. F. Arlt сформулировал этапы так называемой «классической» энуклеации, при которой производится циркулярный разрез конъюнктивы и ее отделение вместе с теноновой оболочкой от склеры до заднего полюса, последовательное отсечение сухожилий экстраокулярных мышц от глазного яблока, пересечение зрительного нерва, удаление глазного яблока и наложение швов [1].

В 1817 г. хирург J. Bear был вынужден удалить содержимое глазного яблока из полости склеры в связи с развившейся экспульсивной геморрагией в ходе проведения иридэктомии у пациента с глаукомой [6]. Так впервые был предложен альтернативный метод удаления глазного яблока — эвисцерация. Позже, в 1872 г., H.D. Noyes подробно описал собственную технику эвисцерации, которую он применил для лечения тяжелого внутриглазного гнойно-воспалительного процесса [8]. Основной, сохранившийся до настоящего времени и считающийся классическим способ эвисцерации был разработан A. Graefe в 1884 г. При данном способе производится циркулярный разрез конъюнктивы и ее отсепаровка до места прикрепления экстраокулярных мышц, затем выполняется циркулярный разрез склеры в 1–2 мм от лимба, удаляется роговица с перилимбальным ободком склеры и внутреннее содержимое глазного яблока. После чего выполняется гемостаз, тщательное промывание склеральной полости раствором антисептика и послойное ушивание послеоперационной раны [3, 9]. Данная методика позволяет сохранить экстраокулярные мышцы в местах их прикрепления к склере.

Во второй половине XIX в. с целью улучшения косметического и функционального результата операций по удалению глазного яблока предпринимались попытки восполнить утраченный объем мягких тканей с помощью различных материалов (резина, серебро, алюминий, шерсть, шелк, хлопок, парафин, агар, губка, слоновая кость и др.). В 1885 г. M. Chibet сообщил об имплантации глаза кролика в орбиту человека. Однако эти попытки не увенчались успехом в связи с несовместимостью перечисленных материалов с биологическими тканями пациента [9]. В том же 1885 г. P.H. Mules описал имплантацию в полость склеры полой стеклянной сферы, которая восполнила объем мягких тканей орбиты, что позволило значительно улучшить косметический результат операции [9]. С тех пор было предложено более сотни орбитальных имплантатов (ОИ) различной конструкции, выполненных из разнообразных материалов, использующихся для формирования опорно-двигательной культи (ОДК) при различных способах удаления глазного яблока [1]. В связи с этим несколько изменилась методика операции. При энуклеации сухожилия мышц до их отсечения прошивают, а после удаления глаза и размещения в полости теноновой оболочки имплантата прямые мышцы в зависимости от конструкции ОИ сшивают между собой над имплантатом или подшивают к нему. При эвисцерации склеру надрезают по четырем косым меридианам, а в ее полости размещают имплантат [1, 6, 9].

Симпатическая офтальмия после эвисцерации

С 1887 г. с активным внедрением в клиническую практику эвисцерации в литературе появились сообщения о симпатической офтальмии (CO), которая развивалась на парном глазу после проведения данной операции [10, 11].
По результатам исследований, посвященных поиску причин возникновения указанного осложнения, было установлено, что при эвисцерации имеется риск неполного удаления фрагментов увеапигментной ткани и сетчатки в области диска зрительного нерва, периневральных отделах и по ходу нервов и сосудов в склере, что может приводить к развитию аутоиммунных реакций и CO [11, 12]. Для устранения этого недостатка были предложены модификации эвисцерации с невротомией, коагуляцией эмиссариев и дополнительной резекцией внутренних слоев склеры [4, 13]. В последующих работах было показано, что частота возникновения данного осложнения относительно небольшая и составляет около 2% [7, 10, 12, 14]. В литературе последних десятилетий имеются лишь единичные описания СО как осложнения после эвисцерации [15, 16]. Данный факт, по мнению авторов, связан не только с более совершенными технологиями проведения хирургических вмешательств, но и с использованием в послеоперационном периоде современных стероидных препаратов, которые с высокой эффективностью предупреждают развитие аутоиммунных реакций [12, 17].

Тем не менее, по данным литературы, риск развития СО после эвисцерации существует, но не превышает такового после других внутриглазных хирургических вмешательств, а также проникающих ранений глазного яблока [14, 16–18]. Таким образом, эвисцерация не исключает развития СО у пациентов, ранее перенесших внутриглазные операции и травмы. Следовательно, подход к выбору метода удаления глазного яблока непременно должен быть обоснованным и взвешенным.

Показания к удалению глазного яблока

Согласно данным литературы основными показаниями для удаления глазного яблока являются злокачественные внутриглазные новообразования (ретинобластома, увеальная меланома и др.), не подлежащие органосохранному лечению, вялотекущий увеит на слепом суб­атрофичном глазу (травматический и нетравматический), терминальная болящая глаукома (первичная, вторичная, врожденная), буфтальм со стафиломами склеры, истончением роговицы и атрофией орбитальной клетчатки, тяжелый инфекционный процесс (эндофтальмит и пан­офтальмит), не поддающийся органосохранному лечению; травмы с размозжением оболочек и отсутствием перспектив органосохранного лечения; а также спокойные, но косметически неприемлемые глаза с деформированной глазной поверхностью, не позволяющей носить глазной косметический протез (ГКП) [1, 2].

Травмы органа зрения, а также их последствия (суб­атрофия, увеит травматической этиологии и пр.), по мнению ряда исследователей, являются одной из основных причин удаления глазного яблока (в среднем от 14,0 до 79,9% случаев) [2, 7, 19, 20]. Другие специалисты выдвигают на первую позицию внутриглазные опухоли (от 12,0 до 79,6% случаев) [21, 22]. Большинство авторов отмечают, что количество удалений глазного яблока по поводу терминальной болящей глаукомы в последнее время значительно снизилось. Согласно литературным данным в 1964–1992 гг. этот показатель составлял более 29,0%, в то время как в печатных работах, опубликованных после 1998 г., сообщалось о 3,5–6,0% таких случаев [2, 23–25]. Указанный факт, вероятно, связан с улучшением качества консервативного и хирургического лечения пациентов с глаукомой. Тяжелый инфекционный процесс, по данным различных исследователей, являлся причиной удаления глазного яблока в 1,0–8,1% случаев [22, 23].

Злокачественные новообразования

Анализ литературных источников показал, что в тех случаях, когда невозможно органосохранное лечение, злокачественные новообразования являются показанием к энуклеации и абсолютным противопоказанием к эвисцерации (табл. 1). Неоспоримым преимуществом энуклеации перед эвисцерацией является сведение к минимуму риска диссеминации опухолевого процесса [1, 7, 26]. По данным исследования W.A. Manschot, своевременно выполненная энуклеация при увеальной меланоме снижает смертность на 50–100% [27]. В свою очередь, после эвисцерации риск рецидива новообразований увеличивается [9, 11, 26]. Кроме того, удаление глаза методом энуклеации позволяет провести его детальное исследование с точной верификацией диагноза и распространенности опухолевого процесса в склеру и оболочки зрительного нерва. Следует отметить, что при выборе метода удаления глазного яблока чрезвычайно важна пред­операционная диагностика. Так, в литературе имеются описания клинических случаев, когда в слепых глазах с непрозрачными средами развивался гнойно-воспалительный процесс, который расценивался как инфекционный эндофтальмит или панофтальмит, в связи с чем пациенту выполнялась эвисцерация. В последующем устанавливалось, что причиной данного гнойно-воспалительного процесса являлся некроз увеальной меланомы [28]. Несмотря на то, что количество нераспознанных на дооперационном этапе новообразований в последнее время снизилось благодаря развитию современных методов визуализации (ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонанская томография), любое подозрение на внутриглазную опухоль при невозможности пред­операционной дифференциальной диагностики является противопоказанием к эвисцерации [1, 26–28].

Травмы

Различные травматические повреждения глазного яблока, в частности свежие проникающие ранения, не подлежащие органосохранному лечению, несмотря на вероятную угрозу развития симпатической офтальмии, по мнению ряда зарубежных авторов, являются показанием для эвисцерации [25, 26]. Считается, что своевременное радикальное удаление глаза до начала антигенной сенсибилизации (в сроки до 2 нед. после травмы) исключает развитие СО [12, 29]. Другие исследователи при проникающих ранениях глазного яблока с целью профилактики СО рекомендуют проводить энуклеацию в ранние сроки, особенно в случаях множественных разрывов склеры, а также при отсроченном лечении последствий травмы с ущемлением оболочек в рубцах, когда не представляется возможным полностью удалить увеальную ткань методом эвисцерации [2, 4, 16]. Особого внимания заслуживают пациенты с повторными травматическими повреждениями на слепом глазу, поскольку это несет более высокий риск развития СО, чем при первичном поражении. В связи с этим в подобных случаях также показана энуклеация (табл. 1) [12, 16]. Существует мнение, что при выраженных эписклеральных рубцовых изменениях в результате многократных экстрасклеральных операций по поводу отслойки сетчатки (циркляж, эпи­склеральное пломбирование) могут возникать сложности при удалении глазного яблока, затрудняющие его «вылущивание». Поэтому методом выбора в этих случаях является эвисцерация [19]. Однако под циркляжной лентой и в области эписклеральной пломбы нередко наблюдается их протрузия в полость глаза в результате ишемического некроза склеры, сопровождающегося местным воспалительным процессом. В связи с этим ставится под сомнение возможность использования патологически измененной склеры для формирования ОДК после эвисцерации.

Субатрофия и вялотекущий увеит

При субатрофии и вялотекущем увеите без ущемления оболочек в рубцах склеры, включая нетравматический увеит, также нет однозначного подхода к выбору метода удаления глаза. По мнению большинства авторов, может применяться как эвисцерация, так и энуклеация (табл. 1) [13, 30]. Однако существуют исключения, в частности вялотекущий увеит с положительной реакцией к увеопигментной ткани по результатам иммунологического анализа. Это является показанием к энуклеации с последующим детальным морфологическим исследованием удаленного глаза с целью выяснения этиопатогенеза заболевания — в тех случаях, когда сделать это до операции не представляется возможным (например, при эндогенном увеите неясной этиологии с последующим развитием субатрофии). Провести такое исследование крайне важно в связи с возможностью развития подобного патологического процесса на парном глазу [11, 16].

Терминальная глаукома, буфтальм и косметически неприемлемые слепые глаза

Основной целью удаления глазного яблока в этих случаях является купирование болевого синдрома и/или косметическая реабилитация пациента, при этом выбор метода удаления глаза в указанных ситуациях определяется в основном предпочтениями хирурга (табл. 1) [30]. Купирование болевого синдрома, связанного с внутриглазной гипертензией, одинаково эффективно достигается при обоих методах удаления глазного яблока [11]. Однако, по мнению большинства авторов, эвисцерация в данных случаях является более предпочтительной ввиду меньшей травматичности и благодаря получению лучшего функционально-косметического результата [20, 25, 31].

Инфекционные заболевания

При тяжелых гнойно-воспалительных процессах, не поддающихся органосохранному лечению (гнойная язва роговицы с перфорацией или лизисом на слепых глазах, эндофтальмит, панофтальмит), большинство авторов отдают предпочтение эвисцерации, поскольку данное оперативное вмешательство проводится без пересечения зрительного нерва, что предупреждает распространение инфекции по периневральным пространствам в полость черепа и развитие тяжелых осложнений [2, 26, 31]. Таким образом, преимуществом эвисцерации перед энуклеацией в случаях инфекционно-воспалительных поражений глазного яблока является барьерная функция склеры в предотвращении распространения инфекции в ткани орбиты и полость черепа при условии ее сохранности. Однако в ретроспективном исследовании S.I. Afranetal у 165 пациентов с эндофтальмитом, подвергшихся энуклеации, не было зарегистрировано ни одного случая менингита благодаря проводимой интенсивной антибиотикотерапии, что свидетельствует о безопасности энуклеации при данной патологии [32]. Тем не менее окончательный выбор того или иного метода в случаях инфекционно-воспалительных процессов предполагает индивидуальный подход в каждой клинической ситуации, с учетом всех особенностей патологического процесса. Например, при гнойном расплавлении оболочек (склеромаляция или склеральный абсцесс) единственным возможным методом удаления глаза остается энуклеация, в то время как эвисцерация более целесообразна при гнойной язве роговицы и эндофтальмите (табл. 1) [2, 33]. Очевидно, что характер патологического процесса является решающим в выборе метода удаления глазного яблока.

Особенностью хирургического лечения пациентов с инфекционными заболеваниями является двухэтапная реабилитация. На первом этапе удаляют глазное яблоко, и только на втором этапе, в отсроченном порядке, когда купируются все гнойно-воспалительные процессы, выполняют формирование ОДК с имплантацией ОИ [2, 4]. Любая имплантация инородного материала или аутотрансплантата собственных тканей требует особых условий стерильности.

Формирование опорно-двигательной культи и орбитальные имплантаты

Согласно современным требованиям для формирования ОДК после удаления глаза и для получения максимального функционально-эстетического результата, а также для профилактики развития анофтальмического синдрома необходимо эндопротезирование [2, 4, 5, 19]. Для этого предложено множество различных по свойствам материалов и конструкции ОИ:

оформленные и неоформленные аутотрансплантаты (жир, хрящ, дерматожировые или фасциальные лоскуты и т. д.) [34];

аллотрансплантаты (реберный кадаверный хрящ, кость и т. д.) [35–37];

обернутые и необернутые имплантаты из природного или синтетического гидроксиапатита и керамические имплантаты [38, 39];

полимерные имплантаты (полиэтиленовые, политетрафторэтиленовые, гидрогелевые, силиконовые и др.) [40, 41];

металлические имплантаты (никелид титана и др.) [42];

неоформленные синтетические (углеродный войлок, коллагеновая гемостатическая губка и др.) [1, 43].

При этом большинство из указанных ОИ оптимальным образом адаптированы для имплантации в полость склеры после эвисцерации и выполняют функцию наполнителя, замещая утраченный объем [43]. Более высокие требования предъявляются к ОИ для формирования постэнуклеационной ОДК. В этих случаях должен использоваться ОИ со стабильной формой и конструкцией, позволяющей надежно фиксировать его к экстраокулярным мышцам и орбитальным тканям, а структура его поверхности не должна травмировать прилежащие к нему ткани [44]. Следует отметить, что крайне важна и возможность дозированного прорастания соединительной ткани в структуру ОИ, что обеспечивает надежную фиксацию к орбитальным тканям и не приводит к его «замуровыванию» и снижению подвижности ОДК в отдаленном послеоперационном периоде, которые наблюдаются при глубоком врастании и тотальном прорастании соединительной ткани [2, 9, 45]. Кроме того, по мнению ряда авторов, более физиологичным и эффективным при формировании постэнуклеационной ОДК является подшивание мышц непосредственно к имплантату, поскольку это обеспечивает прямой контакт и передачу движений с экстраокулярных мышц на ОИ, что гарантирует лучшую подвижность ОДК [9, 19, 44]. В то время как при сшивании мышц над имплантатом подвижность осуществляется лишь за счет движения окружающих мышцы тканей и сокращения конъюнктивальных сводов [44].

Таким образом, для обеспечения адекватной подвижности и стабильного положения формируемой постэнуклеационной ОДК необходим интегрируемый к орбитальным тканям ОИ. Однако конструкция большинства ОИ не позволяет надежно фиксировать его к орбитальным тканям и экстраокулярным мышцам. По данным литературы, это сопряжено с неудовлетворительными функционально-косметическими результатами и возникновением различных осложнений в послеоперационном периоде [44].

Осложнения

Возможные осложнения после удаления глаза встречаются в раннем и позднем послеоперационном периоде и могут быть связаны как непосредственно с самой операцией по удалению глаза, так и с формированием ОДК.

Осложнения раннего послеоперационного периода (1–2 нед.), такие как инфекционные и геморрагические, неспецифичны, связаны непосредственно с оперативным вмешательством и, как правило, являются общими для эвисцерации и энуклеации [7].

Инфекционные осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдаются редко, что связано с современными условиями проведения операций (стерильность в операционной, соответствующая обработка инструментов и имплантатов), а также с тщательным отбором пациентов [9, 46]. Кроме того, местная и системная антибиотикотерапия с использованием современных антибактериальных препаратов до, во время и после операции в течение 7–10 дней минимизирует риск инфекционных осложнений, возникновение которых в отдельных случаях может потребовать повторного хирургического вмешательства (ревизию операционной раны и удаление ОИ) [3, 46].

Геморрагические осложнения (кровотечение или гематома) после эвисцерации или энуклеации зачастую являются локальными и, как правило, не представляют сложностей для купирования. Для профилактики данных осложнений на этапе предоперационной подготовки следует отменить антикоагулянты, если пациент их принимает, по согласованию с врачом-специалистом. Интраоперационно с целью гемостаза проводится тампонада полости салфетками, гемостатической губкой или электрокоагуляция кровоточащих сосудов. В послеоперационном периоде применяется временная блефарорафия и компрессионная повязка в течение нескольких дней [47, 48]. Данные мероприятия, как правило, позволяют минимизировать геморрагические осложнения. Однако использование ОИ с грубой травмирующей поверхностью для формирования ОДК провоцирует выраженные геморрагические осложнения и впоследствии является причиной обнажения ОИ.

Обнажение с последующим отторжением и выпадением (экструзией) ОИ составляет отдельную группу осложнений, которые могут иметь место в раннем и позднем послеоперационном периоде [1]. Среди причин возникновения указанных осложнений выделяют расхождение швов, неправильно выбранную технику имплантации, использование не соответствующего по размеру, конструкции, физико-химическим свойствам и биосовместимости ОИ, что приводит к развитию реакции отторжения ОИ, экзогенному или эндогенному инфицированию в послеоперационном периоде [4, 7, 40, 43]. Обнажение ОИ после эвисцерации встречается значительно реже, поскольку толщина покровных тканей над ОИ больше и, по данным различных авторов, составляет от 3 до 20% [4, 7, 20]. После энуклеации данное осложнение встречается чаще (от 8,2 до 84%), что, как правило, связано с типом, объемом и характеристиками материала, применяемого для изготовления ОИ, а также с нарушением техники имплантации и наложения швов [21, 49]. Кроме того, наибольший риск обнажения (от 20 до 100%) отмечен при использовании ОИ с шероховатой травмирующей поверхностью, особенно после энуклеации (необернутая биокерамика и гидроксиапатит) [20, 38, 39].

В позднем послеоперационном периоде (свыше 3 мес.) могут иметь место такие осложнения, как деформация конъюнктивальных сводов и век (конъюнктивальные кисты, рубцовые контрактуры, птоз века, эктропион, лагофтальм и др.), а также изменение положения и формы ОДК (западение, опущение, недостаточная подвижность). Указанные осложнения встречаются как после энуклеации, так и после эвисцерации и обычно связаны с методикой операции, выбором не соответствующего по размеру и конструкции ОИ, а также длительным ношением неподходящего ГКП [20, 21, 47]. Кроме того, причиной развития данных осложнений является прогрессирующая атрофия орбитальной клетчатки, возникающая вследствие первичной травмы, буфтальма или самой операции по удалению глазного яблока. При этом окончательный косметический результат зависит от объема замещаемой ткани, стабильности ОДК, глубины сводов, функциональной сохранности век и подвижности ГКП [19].

Считается, что косметический и функциональный результат операции определяется амплитудой движения ГКП [19]. Однако подвижность ГКП всегда уступает моторике здорового глаза и подвижности сформированной ОДК в связи с тем, что амплитуда движений ГКП ограничивается конъюнктивальными сводами [37]. Известно, что объем движений здорового глаза по сумме 4 главных направлений достигает 180–200°. Для того чтобы протез не казался неподвижным, его суммарная подвижность должна быть не менее половины от таковой парного глаза, что составляет около 90–100° [5]. Таким образом, высокая подвижность ОДК не является определяющим критерием оптимального функционального и эстетического результата. Эффективность глазного протезирования определяет соотношение подвижности ГКП и подвижности ОДК. Для количественной оценки функционально-косметического результата операции был предложен коэффициент эффективности глазного протезирования (КЭГП), который представляет собой соотношение подвижности ГКП и подвижности ОДК, выраженное в процентах [50]:

КЭГП = (подвижность ГКП / подвижность ОДК) × 100%.

По данным И.А. Филатовой (2009), средняя суммарная подвижность ОДК варьировала от 69,9±8,9° при простой энуклеации до 149,8±3,2° при эвисцерации. При этом суммарная подвижность ГКП составляла от 59,6±7,8 до 93,8±2,1° соответственно. Таким образом, КЭГП составил 85,2% и 62,6% соответственно. При этом данный показатель был значительно больше при более низкой подвижности ОДК и существенно ниже при более высокой подвижности ОДК [1]. Из этого следует, что высокая подвижность ОДК не гарантирует высокую подвижность ГКП.

Заключение

Проведенный анализ литературы позволил систематизировать показания и противопоказания к энуклеации и эвисцерации.

Абсолютными противопоказаниями к эвисцерации являются: злокачественные внутриглазные новообразования, требующие удаления глазного яблока, подозрение на внутриглазную опухоль, свежие травмы глаза с множественными разрывами склеры и последствия травм с ущемлением оболочек в рубцах, посттравматический вялотекущий увеит с угрозой развития симпатической офтальмии на парном глазу. Методом выбора в этих случаях является энуклеация, обеспечивающая минимальный риск диссеминации опухолевого процесса и развития симпатической офтальмии на парном глазу, а также возможность детального морфологического исследования удаленного глазного яблока.

При таких состояниях, как терминальная болящая глаукома, субатрофия, вялотекущей увеит (без ущемления оболочек травматического и нетравматического генеза), тяжелые гнойно-воспалительные заболевания (гнойная язва роговицы с перфорацией или лизисом на слепых глазах, эндофтальмит, панофтальмит), при спокойных, но косметически неприемлемых глазах, после перенесенных травм или заболеваний может выполняться как эвисцерация, так и энуклеация, и выбор метода зависит от конкретной клинической ситуации, а также предпочтений хирурга.

С учетом более высокого риска послеоперационных осложнений, связанных с обнажением ОИ, при выборе энуклеации в качестве способа удаления глаза возникает необходимость в более тщательном выборе адекватного по размеру, конструкции, свойствам поверхности и биосовместимости материала ОИ.

Источник