«Клинические рекомендации «Болезнь Лайма у взрослых» (утв. Минздравом России)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА У ВЗРОСЛЫХ
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)
— Международная ассоциация специалистов в области инфекций
в/в кап. — внутривенно капельно
в/в стр. — внутривенно струйно
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
д.м.н. — доктор медицинских наук
к.м.н. — кандидат медицинских наук
КЭ — клещевой энцефалит
КТ — компьютерная томография
МРТ — магнитно-резонансная томография
НПВС — нестероидные противовоспалительные препараты
МЗ РФ — Министерство здравоохранения Российской Федерации
РНК — рибонуклеиновая кислота
IgG — иммуноглобулин G
IgM — иммуноглобулин M
Термины и определения
Алиментарный механизм передачи инфекции — механизм передачи инфекции, при котором проникновение возбудителя в восприимчивый организм происходит через рот, главным образом при заглатывании пищи (алиментарный путь).
(лат. (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9B%D0%B0%D1%82%D0%B8%D0%BD%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9_%D1%8F%D0%B7%D encephalitis — воспаление мозга) — группа заболеваний (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%91%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8C), характеризующихся воспалением (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%92%D0%BE%D1%81%D0%BF%D0%B0%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5) головного мозга (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%93%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B2%D0%BD%D0%BE%D0%B9_%D0%BC%D0%BE%D0%B7%D
Вирусемия, Виремия — медицинское понятие, обозначающее состояние организма, при котором вирусы (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%92%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%81) попадают в кровоток и могут распространяться по всему телу.
Инкубационный период — отрезок времени от момента попадания микробного агента в организм до проявления симптомов болезни.
жидкость (лат. (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9B%D0%B0%D1%82%D0%B8%D0%BD%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9_%D1%8F%D0%B7%D liquor cerebrospinalis, жидкость, ) — жидкость, постоянно циркулирующая в желудочках головного мозга (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%96%D0%B5%D0%BB%D1%83%D0%B4%D0%BE%D1%87%D0%BA%D0%B8_%D0%B3%D0%BE%D ликворопроводящих путях (https://ru.wikipedia.org/w/index.php? title=%D0%9B%D0%B8%D0%BA%D0%B2%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D1%8F% субарахноидальном (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A1%D1%83%D0%B1%D0%B0%D1%80%D0%B0%D1%85%D0%BD%D0%BE%D0%B8%D0%B4%D0 (подпаутинном) пространстве головного (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%93%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B2%D0%BD%D0%BE%D0%B9_%D0%BC%D0%BE%D0%B7%D и спинного (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A1%D0%BF%D0%B8%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D0%B9_%D0%BC%D0%BE%D0%B7%D0%B3) мозга.
Трансмиссивный механизм передачи инфекции — механизм передачи инфекции, при котором возбудитель инфекции находится в кровеносной системе (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9A%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BE%D1%81%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D и лимфе (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9B%D0%B8%D0%BC%D1%84%D0%B0), передается при укусах специфических и неспецифических переносчиков: укусе кровососущего членистоногого (насекомого (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9D%D0%B0%D1%81%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%BE%D0%B5) или клеща (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9A%D0%BB%D0%B5%D1%89)). Необходимо, чтобы переносчик переносил возбудителя непосредственно от источника инфекции к восприимчивому организму.
1. Краткая информация
Болезнь Лайма (клещевой боррелиоз, хроническая мигрирующая эритема, вызванная Borrelia burgdorferi) — инфекционное трансмиссивное природно-очаговое заболевание, вызываемое спирохетами и передающееся клещами (http://encephalitis.ru/index.php?newsid=19), имеющее наклонность к хроническому и рецидивирующему течению и преимущественному поражению кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата и сердца.
1.2 Этиология и патогенез
Болезнь Лайма вызывается грамотрицательными спирохетами рода Borrelia трех видов: B. burgdorferi (доминирует в США), Borrelia garinii и Borrelia afzelii (преобладают в Европе и России).
Инфицирование человека боррелиями происходит преимущественно в результате присасывания клеща. С момента наползания клеща на одежду человека до начала кровососания проходит 1 — 2 часа. У человека клещ присасывается чаще всего в области шеи, груди, подмышечных впадин, паховых складок, т.е. в местах с тонкой кожей и обильным кровоснабжением. У детей относительно частым местом прикрепления клеща является волосистая часть головы. Прикрепление и присасывание клеща к телу в большинстве случаев остаются незамеченными, так как в состав его слюны входят анестезирующие, сосудорасширяющие и антикоагулирующие вещества. Ощущение человеком саднения и зуда на месте присасывания клеща возникает лишь спустя 6 — 12 ч и позже. Процесс насыщения кровью самок иксодовых клещей может продолжаться 6 — 8 дней. В начале питания клещ может передавать боррелии только, если они уже находятся в слюнных железах, т.е. при генерализованной инфекции клеща (примерно 30 — 35% всех голодных клещей в природе). Тогда, когда боррелии находятся только в кишечнике клеща, то их передача осуществляется во второй фазе питания (позднее 1 — 2 дней присасывания). Поэтому раннее удаление клещей предотвращает в ряде случаев инфицирование человека.
Возможна передача боррелий через фекалии клеща при попадании их на кожу и последующего втирания в кожу при расчесах. Не исключается случаи механической передачи боррелий при случайном раздавливании клещей во время их снятия с животных (собаки) и попадания содержимого кишечника клеща в микротравмы кожи или на конъюнктиву глаз. Другим возможным путем передачи возбудителей от животных к человеку, по данным некоторых исследователей, может выступать алиментарный путь, реализующийся при употреблении в пищу сырого молока (преимущественно козьего) или молочных продуктов без термической обработки.
Доказанным является возможность инфицирования плода трансплацентарно при боррелиозной инфекции беременных женщин.
Со слюной клеща (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9A%D0%BB%D0%B5%D1%89) возбудитель болезни Лайма проникает в организм человека. На коже, в месте присасывания клеща, развивается мигрирующая кольцевидная эритема (https://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=%D0%9A%D0%BE%D0%BB%D1%8C%D1%86%D0%B5%D0%B2%D0%B8%D0%B4%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D1%8D%D1%80%)
От места внедрения с током лимфы и крови возбудитель попадает во внутренние органы, суставы, лимфатические образования; периневральный, а в дальнейшем и ростральный путь распространения с вовлечением в воспалительный процесс мозговых оболочек. Погибая, боррелии выделяют эндотоксин (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%AD%D0%BD%D0%B4%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%D1%81%D0%B8%D0%BD), который обуславливает каскад иммунопатологических реакций.
При попадании возбудителя в различные органы и ткани происходит активное раздражение иммунной системы, что приводит к генерализованному и местному гуморальному и клеточному гипериммунному ответу. На этой стадии заболевания выработка антител IgM (https://ru.wikipedia.org/wiki/IgM) и затем IgG (https://ru.wikipedia.org/wiki/IgG) происходит в ответ на появление флагеллярного жгутикового антигена (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%90%D0%BD%D1%82%D0%B8%D0%B3%D0%B5%D0%BD) боррелий массой 41 кДа. Важным иммуногеном в патогенезе являются поверхностные белки Osp C (https://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=Osp_%D0%A1&action=edit&redlink=1), которые характерны преимущественно для европейских штаммов. В случае прогрессирования болезни (отсутствие или недостаточное лечение) расширяется спектр антител к антигенам спирохеты (к полипептидам (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9F%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D0%BF%D1%82%D0%B8%D0%B4) от 16 до 93 кДа), что ведет к длительной выработке IgM и IgG. Повышается количество циркулирующих иммунных комплексов (https://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=%D0%A6%D0%B8%D1%80%D0%BA%D1%83%D0%BB%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%8E%D1%89%D0%B8%D0%B5_%D0%B8%
Иммунные комплексы могут формироваться и в пораженных тканях, которые активируют основные факторы воспаления — генерацию лейкотаксических стимулов и фагоцитоз (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A4%D0%B0%D0%B3%D0%BE%D1%86%D0%B8%D1%82%D0%BE%D0%B7).
Характерной особенностью является наличие лимфоплазматических инфильтратов (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%98%D0%BD%D1%84%D0%B8%D0%BB%D1%8C%D1%82%D1%80%D0%B0%D1%82), обнаруживаемых в коже, подкожной клетчатке, лимфатических узлах, селезенке, мозге, периферических ганглиях.
Клеточный иммунный ответ формируется по мере прогрессирования заболевания, при этом наибольшая реактивность мононуклеарных клеток (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%BE%D0%BD%D0%BE%D1%86%D0%B8%D1%82%D1%8B) проявляется в тканях «мишенях». Повышается уровень T-хелперов (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A2-%D1%85%D0%B5%D0%BB%D0%BF%D0%B5%D1%80) и T-супрессоров (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A2-%D1%81%D1%83%D0%BF%D1%80%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%BE%D1%80), индекс стимуляции лимфоцитов крови. Установлено, что степень изменения клеточного звена иммунной системы зависит от тяжести течения заболевания.
Ведущую роль в патогенезе артритов несут липосахариды (https://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=%D0%9B%D0%B8%D0%BF%D0%BE%D1%81%D0%B0%D1%85%D0%B0%D1%80%D0%B8%D0%B4&action=edit&redlink=1), входящие в состав боррелий, которые стимулируют секрецию интерлейкина-1 (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%98%D0%BD%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%BB%D0%B5%D0%B9%D0%BA%D0%B8%D0%BD-
1) клетками моноцитарно-макрофагального ряда, некоторыми T-лимфоцитами (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A2-%D0%BB%D0%B8%D0%BC%D1%84%D0%BE%D1%86%D0%B8%D1%82), B-лимфоцитами (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%92-%D0%BB%D0%B8%D0%BC%D1%84%D0%BE%D1%86%D0%B8%D1%82) и др. Интерлейкин-1 в свою очередь стимулирует секрецию простагландинов (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9F%D1%80%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B3%D0%BB%D0%B0%D0%BD%D0%B4%D0) и коллагеназы (https://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=%D0%9A%D0%BE%D0%BB%D0%BB%D0%B0%D0%B3%D0%B5%D0%BD%D0%B0%D0%B7%D0%B0&action=edit&redlink=1) синовиальной тканью, то есть активирует воспаление в суставах, что приводит к резорбции кости (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A0%D0%B5%D0%B7%D0%BE%D1%80%D0%B1%D1%86%D0%B8%D1%8F_%D0%BA%D0%BE%D) деструкции хряща, стимулирует образование паннуса (https://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=%D0%9F%D0%B0%D0%BD%D0%BD%D1%83%D1%81&action=edit&redlink=1).
Существенное значение имеют процессы, связанные с накоплением специфических иммунных комплексов, содержащих антигены спирохет, в синовиальной оболочке суставов, дерме, почках, миокарде. Скопление иммунных комплексов привлекает нейтрофилы (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9D%D0%B5%D0%B9%D1%82%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%BB), которые вырабатывают различные медиаторы воспаления, биологически активные вещества и ферменты, вызывающие воспалительные и дистрофические изменения в тканях. Возбудитель длительно более 10 лет сохраняется в организме, по-видимому, в лимфатической системе, но причины, приводящие к этому, неизвестны.
Замедленный иммунный ответ, связанный с относительно поздней и слабовыраженной боррелемией, развитие аутоиммунных реакций и возможность внутриклеточной персистенции возбудителя являются одними из основных причин хронизации инфекции.
Как и при других спирохетозах, иммунитет при болезни Лайма носит нестерильный характер. У переболевших может быть повторное заражение спустя 5 — 7 лет.
Случаи заболевания болезнью Лайма регистрируются на обширной территории Евразии и широко распространены в лесной и лесостепной зонах России. В природных очагах возбудители болезни Лайма циркулируют между клещами и дикими животными.
Основное эпидемическое значение на территории России имеют клещи Ixodes persulcatus и I. ricinus, характеризующиеся чрезвычайно широким кругом прокормителей и наибольшей агрессивностью по отношению к человеку. В центральных, восточных районах и на отдельных территориях лесной зоны европейской части страны наиболее распространены клещи I. persulcatus, а в западных регионах — клещи I. ricinus.
Спонтанная инфицированность клещей боррелиями в природных очагах может составлять от 10 до 70% и более. От 7 — 9% до 24 — 50% клещей в эндемичном очаге могут быть инфицированы одновременно двумя или тремя разными боррелиями.
Годовая динамика заболеваемости болезнью Лайма характеризуется выраженной сезонностью, связанной с периодом активности переносчиков. Заболевания людей регистрируются со 2 — 3 декады апреля. Максимум заболеваемости приходится на Европейской территории страны на май, в Предуралье, на Урале и Западной Сибири — на май — июнь, на Дальнем Востоке — на май — июль. В очагах преимущественного обитания клещей I. ricinus случаи заболеваний могут регистрироваться и осенью — в сентябре и октябре, что связано с наличием дополнительного периода активности этих клещей в конце лета. Так, в Северо-Западном регионе России ежегодно более 80% больных заражаются в период с апреля по июль по причине нападения как I. persulcatus, так и I. ricinus. Остальные (около 20%) в августе — сентябре в связи с активностью I. ricinus.
1.4 Кодирование по МКБ-10
Формы болезни: латентная, манифестная.
I. По течению: острое, подострое, хроническое.
II. По клиническим признакам:
1. Острое и подострое течение.
а). Эритемная форма.
б). Безэритемная форма с преимущественным поражением: нервной системы, сердца, суставов.
2. Хроническое течение.
б) Рецидивирующее с преимущественным поражением: нервной системы, суставов, кожи, сердца.
III. По тяжести: тяжелая, средней тяжести, легкая.
Признаки инфицированности: серонегативная, серопозитивная.
Комментарии: в раннем периоде выделяют I стадию локальной инфекции, когда возбудитель попадает в кожу после присасывания клеща, и II стадию — диссеминации боррелий в различные органы (характеризуется широким спектром клинических проявлений, возникающих вследствие отсева спирохет в разные органы и ткани). Поздний период (III стадия) определяется персистенцией инфекции в каком-либо органе или ткани (в отличие от II стадии, проявляется преимущественным поражением какого-либо одного органа или системы). Деление на стадии довольно условно и применимо лишь к болезни в целом. Иногда стадийности может не наблюдаться совсем, в некоторых случаях может присутствовать только I стадия, а иногда болезнь дебютирует одним из поздних синдромов.
В раннем периоде целесообразно выделять эритемную и безэритемную формы заболевания. Во-первых, это важно при диагностике болезни, во-вторых, клиническая картина имеет свои особенности в зависимости от наличия или отсутствия эритемы в месте укуса клеща и, наконец, показывает особенности взаимоотношения макро- и микроорганизма.
Болезнь Лайма может впервые манифестировать и спустя несколько месяцев и даже лет после инфицирования, когда наблюдаются клинические проявления и закономерности характерные уже для хронической инфекции. Латентная форма диагностируется при лабораторном подтверждении диагноза (4-х кратное нарастание специфических титров антител в парных сыворотках) при отсутствии каких-либо клинических признаков болезни.
По течению: острое течение — продолжительность болезни до 3 мес, подострое — с 3 до 6 мес, хроническое течение — более 6 месяцев.
Диагноз «Болезнь Лайма» можно считать обоснованным в случаях имеющихся эпидемиологических данных (пребывания в эндемичном очаге в весенне-летний период, факта присасывания или наползания клеща, длительности инкубационного периода), наличие мигрирующей эритемы вокруг места присасывания клеща, а также особенностей клинической картины и динамики развития, свойственной данному заболеванию. Облегчает диагностику обнаружение боррелий в присосавшемся клеще.
В связи с выраженным клиническим полиморфизмом заключительный диагноз как острой, так и хронической стадии болезни Лайма должен быть подтвержден специфическими методами лабораторной диагностики — иммунологическими, молекулярно-генетическими исследованиями.
2.1 Жалобы и анамнез
При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.д.). Жалобы на боли в суставах, появившиеся впервые после присасывания клеща.
— Данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичном очаге КЭ в весенне-летний период, факт присасывания («наползания») клеща, контакт с клещом (снятие с животного или другого человека), употребление сырого молока коз и коров).
Облегчает диагностику наличие у пациента мигрирующей эритемы.
2.2 Физикальное обследование
При внешнем осмотре оценивают состояние кожных покровов, обращают внимание на наличие/отсутствие яркой гиперемии лица, шеи, верхней трети туловища, наличие или отсутствие мигрирующей эритемы.
Проводится оценка опорно-двигательного аппарата, движения в суставах в полном объеме или нет, отек, болезненность движений в них, функциональная двигательная способность. Пальпация периферических лимфоузлов. Осуществляется перкуссия, аускультация легких, сердца с определением границ относительной и абсолютной сердечной тупости; выслушиваются тоны сердца, ритмичность пульса, определяются частота сердечных сокращений, артериальное давление. Проводится пальпация живота, с определением размеров печени и селезенки. Оценивается симптом XII ребра с обеих сторон.
Оценивается неврологический статус. Общее состояние, общемозговая симптоматика: состояние сознания, наличие/отсутствие головной боли, тошноты, рвоты. Исследуются менингеальные знаки: симптом Кернига (прямой, перекрестный), симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний), ригидность мышц затылка. Исследуются черепно-мозговые нервы: 1 — обоняние (сохранено, снижено с двух сторон, слева, справа). 2 — Острота и поля зрения (если изменены, то по какому типу выпадение полей зрения). 3, 4, 6 — Глазодвигатели — ширина глазных щелей, объем движений глазных яблок (полный при взгляде в стороны, вверх, если есть нарушения, то какие, косоглазие, двоение, усиливающееся при взгляде в какую сторону, в какой плоскости располагаются двоящиеся предметы (горизонтальной, вертикальной, косой)). Величина зрачков (расширены, сужены), прямая и содружественная реакция зрачков на свет. Конвергенция, реакция зрачков на аккомодацию и конвергенцию. 5 — оценивается чувствительность на лице (сохранена, нарушена по невральному типу — в области иннервации какой ветви, по сегментарному типу — зоны Зельдера), боли в лице. Роговичные, чихательные рефлексы (сохранены, снижены с 2 сторон, слева, справа). Жевательные мышцы симметричны, отклонение нижней челюсти.
7 — оценивается симметричность лица. Мимические пробы (поднимание, нахмуривание бровей, надувание щек, оскаливание, вытягивание губ трубочкой) выполняет удовлетворительно, если есть нарушения — подробно описать. Слезотечение (если есть — одно- или двухстороннее), вкус (из опроса). 8 — оценивается слух, головокружение (системное, несистемное) — при каком положении усиливается, нистагм. 9, 10 — оценивается глотание (свободное, дифагия), мягкое небо при фонации сокращается симметрично, увуля — по средней линии (отклоняется влево, вправо). Глоточный, небный рефлексы живые, симметричны, снижены слева, справа. Носовой оттенок голоса, дизартрия, дисфония. 11 — парезы кивательной и трапециевидной мышц. Пожимание плечами. 12 — язык при высовывании по средней линии, отклоняется вправо, влево. Гипотрофия правой, левой половины языка, диффузная; фибрилляции. Симптомы орального автоматизма: хоботковый, ладонно-подбородочный (рефлекс Маринеску-Радовичи). Насильственный смех, плач.
Исследуется двигательная сфера: объем движений: поднимание рук в стороны, вверх, вперед, сгибание, разгибание рук в локтевых суставах, движения в лучезапястных суставах, движения пальцев. Оценивается объем движений в нижних конечностях (лежа): поднимание вверх выпрямленной ноги, поочередно, приведение, отведение бедра, сгибание, разгибание в коленных суставах, движения в голеностопных суставах: тыльное, подошвенное сгибание. Исследуется объем активных, пассивных движений. Исследуется тонус верхних, нижних конечностей, повышение тонуса по центральному (спастическому), экстрапирамидному типу, гипотонус. Исследуется сила мышц верхних конечностей: плечевого пояса, сгибателях, разгибателях плеча, предплечья, в мышцах кистей. Исследуется сила мышц нижних конечностей: в разгибателях, сгибателях бедра, голени, стопы. Силу оценивается по баллам. Исследуются сухожильные глубокие и периостальные рефлексы — с верхних конечностей: карпорадиальные, с бицепсов, с трицепсов. Патологические кистевые знаки: рефлекс Россолимо. С нижних конечностей: коленные, ахилловы. Патологические стопные знаки: рефлексы Бабинского, Россолимо. Брюшные рефлексы. При описании рефлексов указывается: живые, симметричные, снижены, выпадение рефлекса, ассиметричны — справа выше, чем слева или наоборот. Защитные рефлексы, синкинезии. Гипокинезия, гиперкинезы. Оценивается чувствительная сфера. Парестезии. Исследуют с помощью иглы болевую чувствительность. По какому типу нарушена: по сегментарному (указать пораженный сегмент), проводниковому типу (уровень) или по невральному, полинейропатическому типу. Исследуется глубокая чувствительность в пальцах рук, ног, лучезапястных, локтевых, голеностопных, коленных суставах. Исследуется вибрационная чувствительность. Симптомы натяжения (Ласега, Нери, Дежерина, Вассермана). Оценивается координаторная сфера: В позе Ромберга пациент устойчив, отклоняется вправо, влево, назад, вперед (с открытыми и закрытыми глазами). Выполнение пальценосовой пробы, коленно-пяточной пробы удовлетворительно, с интенционным тремором, мимопопадание. Проба на попадание в молоточек. Пробы на дисдиадохокинез, на дисметрию (проба опускания рук, пронационная проба, симптом обратного толчка — симптом Стюарта-Холмса). Скандированная речь. Походка с открытыми и закрытыми глазами. Исследуются высшие мозговые функции: речевые нарушения: афазия сенсорная, моторная, семантическая, комплексная. Исследование праксиса, счет, чтение, память (долговременная, кратковременная), галлюцинации, страхи. Оценивается ориентация в пространстве, времени. Депрессия, возбуждение. Оцениваются когнитивные функции. [s2]
2.3 Лабораторная диагностика
Определение IgM, IgG. Нарастание титра IgG-антител в парных сыворотках (в остром периоде инфекции и периоде выздоровления), а также повышение уровней IgG и IgM указывает на наличие болезни Лайма.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1++).
— Молекулярно-генетический метод (ПЦР):
— Выявление ДНК боррелий методом ПЦР в крови;
— Выявление ДНК боррелий методом ПЦР в ликворе;
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1++).
Комментарии: бактериологический метод диагностики болезни Лайма является самым достоверным, однако не имеет широкого практического применения ввиду его длительности (4 — 10 недель), дороговизны и недостаточной эффективности.
В клинической практике наиболее широко используется иммуноферментный анализ, позволяющий определить IgM и IgG класс антител к боррелиям. Определение антител к боррелиям в сыворотке крови, ликворе, внутрисуставной жидкости — основной метод диагностики болезни Лайма.
2.4 Инструментальная диагностика
— Электроэнцефалография (ЭЭГ) проводится пациентам при наличии очаговой неврологической симптоматики, с судорожным синдромом.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2+).
— Рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) пациентам с клиническими симптомами болезни Лайма при поражении центральной нервной системы
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2+)
— Рекомендуется проведение магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга пациентам с клиническими симптомами болезни Лайма при поражении центральной нервной системы
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2+).
— Электрокардиограмма (ЭКГ) проводится пациентам с клиническими симптомами болезни Лайма при поражении сердечно-сосудистой системы
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2++).
— Эхокардиография (Эхо-КГ) проводится пациентам с клиническими симптомами болезни Лайма при поражении сердечно-сосудистой системы.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2++).
— Холтеровское мониторирование проводится пациентам с клиническими симптомами болезни Лайма при поражении сердечно-сосудистой системы
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2++).
— Ультразвуковое исследование суставов (УЗИ суставов) проводится пациентам с клиническими симптомами болезни Лайма при поражении опорно-двигательного аппарата
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2++).
— Рентгенография суставов проводится пациентам с клиническими симптомами болезни Лайма при поражении опорно-двигательного аппарата
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2++).
— Сцинтиграфия суставов проводится пациентам с клиническими симптомами болезни Лайма при поражении опорно-двигательного аппарата
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2++).
— Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2+).
2.5 Иная диагностика
— Спинномозговая пункция при наличии менингеальных симптомов
— Исследование уровня общего белка, глюкозы, хлоридов в спинномозговой жидкости.
— Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза).
— Артроцентез с анализом синовиальной жидкости и биоптата синовиальной оболочки
Дифференциальный диагноз болезни Лайма зависит от стадии развития заболевания. Полиморфизм клинической симптоматики обусловливает целесообразность дифференциальной диагностики болезни Лайма с различными заболеваниями, сопровождающимися поражением опорно-двигательного аппарата, кожных покровов, сердечно-сосудистой и нервной систем.
На первом этапе диагностики необходимо проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями, переносимыми иксодовыми клещами.
Второй этап заключается в исключении других спирохетозов.
Задачей третьего этапа является дифференциальная диагностика с заболеваниями, характеризующимися поражением кожных покровов, интоксикацией, катаральными явлениями.
Спектр заболеваний, с которыми дифференцируется болезнь Лайма в подострый и хронический периоды заболевания, чрезвычайно велик. Это обусловлено полиморфизмом клинической симптоматики болезни Лайма. На четвертом этапе проводится дифференциальный диагноз с заболеваниями кожных покровов инфекционного и неинфекционного генеза, опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой и нервной систем.
3.1 Консервативное лечение
3.1.1 Этиотропное лечение при болезни Лайма — антибактериальная терапия.
Для достижения максимальной эффективности требуется как можно более раннее назначение препаратов. Если лечение антибактериальными препаратами начато уже на I стадии при условии отсутствия признаков поражения нервной системы, сердца, суставов, то значительно снижается вероятность развития неврологических, кардиальных и артралгических осложнений.
— На ранних стадиях препаратом выбора считаются антибактериальные препараты из группы тетрациклинов — Доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки, курс лечения 10 — 14 дней.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1++).
— Пенициллин назначают пациентам с болезнью Лайма при поражениях нервной системы во II стадии, а в I стадии — при миалгиях и фиксированных артралгиях. Применяются высокие дозы пенициллина — по 20 000 ЕД/кг в сутки внутримышечно или в комбинации с внутривенным введением. Однако более эффективным в последнее время считается ампициллин в суточной дозе 100 мг/кг в течение 10 — 30 дней, или амоксициллин + клавулановая кислота по 1 000 мг 3 раза в сутки — 10 — 14 дней.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1++).
— Из группы цефалоспоринов самым эффективным антибиотиком при болезни Лайма считается цефтриаксон, который рекомендуется назначать при ранних и поздних неврологических расстройствах, высокой степени атриовентрикулярной блокады, артритах (в том числе хронических). Препарат вводят внутривенно по 2 000 мг в сутки в течение 2 недель.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1++).
— Из макролидов применяется азитромицин, который назначают больным при непереносимости других антибиотиков и в ранние стадии болезни в дозе 500 мг в сутки в течение 5 — 10 дней.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1+).
Назначение бензатин бензилпенициллина, препарата пролонгированного действия, оказывающего бактерицидное действие на чувствительные размножающиеся микроорганизмы за счет подавления синтеза мукопептидов клеточной стенки, призвано закрепить эффект основного курса и способствовать уничтожению возбудителя, персистирующего в биологических жидкостях и тканях макроорганизма. Сроки назначения бензатин бензилпенициллина (3 — 6 мес) обусловлены тем, что наибольшая частота рецидивов и развитие хронического течения заболевания наблюдаются в период 3 — 6 месяцев. После внутримышечного введения абсорбция активного вещества происходит в течение длительного времени (21 — 28 дней). Увеличение дозы не влияет на эффективность антибиотика. При безэритемной форме курс терапии бензатин бензилпенициллином удлиняется до 6 месяцев, так как при этой форме после внедрения боррелий в кожу происходит их проникновение в регионарные лимфоузлы, диссеминация возбудителя и частое развитие хронизации заболевания. При поражении внутренних органов и систем цефоперазон назначается курсом 14 дней в максимальных дозах с целью достижения проникновения антибиотика через поврежденные биологические барьеры. Последующий курс бензатин бензилпенициллина предлагается проводить 1 раз в 2 недели в течение первых 3 месяцев, далее 1 раз в 1 месяц на протяжении еще 3 месяцев с целью увеличения длительности действия антибиотика на персистирующий внутриклеточно микроорганизм. Длительность курса 6 месяцев определяется тем, что это наиболее частый период развития хронизации заболевания. [s5]
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1++).
3.1.2 Патогенетическое лечение включает дезинтоксикационную терапию, глюкокортикостероиды, НПВС, препараты, улучшающие микроциркуляцию, антиоксиданты, иммуномодулирующие препараты, ноотропы, антигистаминные препараты и другие. [s6]
При поздней диагностике, неполном курсе лечения, при дефектах иммунного реагирования заболевание может переходить в III стадию или хроническую форму. Такое течение болезни Лайма требует проведения повторных курсов антибиотикотерапии, полноценного патогенетического и симптоматического лечения, направленного на пораженные системы.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2+).
Специфическая профилактика болезни Лайма отсутствует.
— Неспецифические меры профилактики сводятся к предупреждению присасывания клещей, а также к их раннему удалению.
1. Избегать посещения мест обитания клещей (лесные биотопы (http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%91%D0%B8%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BF) с высокой травой, кустарником) в мае-июне. В походах следует держаться троп.
2. Применять репелленты, содержащие ДЭТА (http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%94%D0%B8%D1%8D%D1%82%D0%B8%D0%BB%D1%82%D0%BE%D0%BB%D1%83%D0%B0%D или перметрин (http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9F%D0%B5%D1%80%D0%BC%D0%B5%D1%82%D1%80%D0%B8%D0%BD).
3. Следует надевать одежду с длинными рукавами и штанинами, штанины желательно заправлять в длинные носки. Волосы следует прятать под головной убор. Чтобы клещей было легче заметить, предпочтительно надевать светлую одежду.
4. Во время пребывания в лесу рекомендуется регулярно осматривать одежду.
5. По возвращении из леса производится осмотр одежды и тела. Поскольку некоторые участки тела недоступны самостоятельному осмотру, следует прибегнуть к помощи друзей или близких для осмотра спины и волосистой части головы.
6. Поскольку личиночные формы клещей очень мелки, их можно не заметить на одежде. Во избежание их присасывания одежду рекомендуется тщательно вытрясти, а затем простирать в горячей воде.
7. При обнаружении присосавшегося клеща, его следует немедленно удалить. Чем раньше клещ удален, тем меньше вероятность заражения. Удалять клеща можно маникюрным пинцетом или нитью, обвязав ее вокруг головы паразита. Клещ удаляется раскачивающе-выкручивающими движениями. При самостоятельном удалении клеща нужно помнить о возможности инфицирования и быть очень осторожным: избегать раздавливания клеща, по возможности использовать медицинские перчатки. Ранку можно обработать любым дезинфицирующим раствором (хлоргексидин, раствор йода, спирт, и т.п.).
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2++). [s7]
— Рекомендовано диспансерное наблюдение перенесшего болезнь Лайма в течение 2 — 3 лет после перенесенного заболевания
При отсутствии органных поражений диспансеризация осуществляется через 1 месяц после окончания лечения, затем через 3, 6, 12 и 24 месяца; при наличии органных поражений диспансерное наблюдение осуществляется 1 раз в 3 месяца в течение первого года, 1 раз в 4 месяца в течение второго года, и 1 раз в 6 месяцев течение третьего года. По клиническим показаниям осуществляются консультации узких специалистов, инструментальные методы обследования больных.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2+).
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Критерии оценки качества медицинской помощи
Источник