Укусил клещ болят суставы

Заболевание, вызываемое укусом клеща (болезнь Лайма)

Как мастера педикюра, в нашей практике мы встречаем клиентов с самыми различными необычными (кожными) заболеваниями. Например то, что на первый взгляд кажется мозолью, оказывается волосом, вросшим в кожу. А болезненное покраснение на коже стопы – укусом насекомого, пишет авторитетный специалист Хенни Ротман-Хармсен (Нидерланды) о случае из собственной практики. Эта статья уже помещалась во многих профессиональных изданиях на голландском языке, теперь с разрешения Хенни ознакомиться с ней могут и читатели нашего ресурса.

Плохозаживающая рана на коже стопы может быть следствием укуса тропической мухи. Сине-красный оттенок голени похожий на клиническую картину, которая возникает при недостатке кровообращения, после исследования оказывается пследствием укуса клеща. Врач, к которому обратился мой клиент, попросил сообщить об этом заболевании как можно большему количеству специалистов медицинского и парамедицинского направлений. Наша цель — сделать эту информацию как можно более доступной, чтобы специалисты стали внимательнее к симптомам, которые возможно говорят об этой проблеме. Это довольно редкое заболевание, но часто в ранних стадиях оно остается нераспознанным.

Болезнь Лайма – это«новое» заболевание?

Слово новое мы пишем в кавычках потому, что в общем-то это заболевание существует уже сотни лет, в том числе и в Нидерландах, но в последнее время число заболевших увеличилось.

Что такое БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА?

Возбудителем болезни Лайма является вид бактерий, Боррелия бургдорфери, бактерии попадают в организм человека через укус зараженного клеща. Начиная размножаться, эти бактерии заражают весь организм. Жалобы, которые сопутствуют начальному этапу заболевания, — головная и мышечная боль, отечные суставы, нарушение зрения, двоится в глазах, частичный паралич, обморочные состояния, проблемы с сердцем или кожно-сосудистые проблемы, симптомами которых являются пятна темно-красно-розового оттенка.

Болезнь Лайма имеет три стадии

После укуса в течении нескольких дней-месяца на месте укуса возникает кольцевидное покраснение, которое постепенно увеличивается в размерах.

Через несколько недель или месяцев после укуса клеща могут начаться боли в суставах ( боль и отеки суставов могут быть приняты за проявления ревматизма). Эти симптомы сигнализируют о повреждении нервных окончаний.

В дальнейшем симптомы второй стадии усиливаются. Повреждения нервной ткани становятся значительными. Это может проявляться расстройством ориентации в пространстве и проблемами с передвижением. Окраска пораженных участков кожи нижних конечностей может изменится на красно-лиловую. Эти симптомы и наблюдались у клиента

Ко времени первого визита клиент имел такие пятна на щиколотке уже 5 лет. Все началось с маленького пятна. Диагноз, болезнь Лайма, был еще не поставлен и был прописан утягивающий чулок, потому что предположительный диагноз был — проблемы с кровоснабжением нижних конечностей. Клиент носил эти чулки каждый день. Но никакого улучшения не наступало, пятно становилось больше и было заметно, что оно изменяло цвет на синюшный. Это было некрасиво, но по остальным показателям кровообращение в нижних конечностях было в норме и другие жалобы на здоровье отсутствовали.

Через какое-то время клиент стал жаловаться на боль в суставах. Небольшие пятна красноватого оттенка появились на других участках кожи. После исследования специалистом был поставлен диагноз — болезнь Лайма.

Из истории

В 1975 у группы детей из маленького города Олд Лиме из США, который находится в лесном массив,е появились жалобы на здоровье, симптомы были похожи на юношеский ревматизм. После исследований было выяснено, что это совсем другое заболевание. Его назвали болезнь Лайма.

В 1977 года доктор Стерне выяснил, что причина болезни Лайма — укус клеща. Клещ — это насекомое, относящееся к паразитам, встречающимся в лесных массивах и полях. Клещ цепляется за кожу человека (или животного) и питается их кровью. Если клещ заражен бактерией Боррелия бургдорфери, то инфекция также может передаться человеку. В 1982 г доктор Бургдорфер отнес этот вид бактерий к бактериям вида Боррелия и назвал его Боррелия бургдорфери. В Европе обитают еще несколько подвидов этих бактерий, которые являются возбудителем этой болезни.

Диагноз

Укус клеща в большинстве случаем не вызывает болезненных ощущений и через некоторое время клещ сам по себе освобождает жертву. Поэтому часто укус клеща остается незамеченным, а диагноз болезни Лайма не ставится вовремя. Инфекция Боррелия бургдорфери не всегда вызывает заболевание Лайма. Но в Европе обитают различные виды этой бактерии, которые могут быть возбудителями этой болезни. Я назову некоторые из них.

Раннее Лайм-боррелиоз/местная кожная инфекция

В месте укуса появляется маленькое красное пятно, примерно полтора сантиметра в диаметре. Если пятно не становится больше в течении 1 или 2 недель и исчезает само по себе, то инфекция маловероятна.

Лимфоцитома

Проявляется как красновато-голубой отек кожи, диаметром в несколько сантиметров. У детей обычно локализуется в районе мочки уха, у взрослых — на туловище.

Ранний диссеминированный Лайм-боррелиоз

По прошествии времени после укуса клеща, когда бактерия достигает кровеносного русла, инфекция распространяется по всему организму. Это называют диссеминированной инфекцией. В этом случае появляются повреждения нервной ткани, суставов и сердца. Поэтому врач не думает о возможном диагнозе болезнь Лайма.

Нейроборрелиоз – повреждение нервной системы

Это болезнь, заключающаяся в воспалении мозговых оболочек и/или спинномозговой нервной системы. Воспаление в спинномозговой нервной системе проявляется как боль в руках, ногах и во всем туловище. Симптомы сочетаются со слабостью, онемением, покалывания в конечностях. Иногда на этой стадии болезни появляется недержание.

Лайм – артрит как воспаление в суставах

Воспаление суставов распознается по опухоли сустава, эти воспаления часто безболезненны. Чаще всего бывают поражены коленные суставы. Такое воспаление длится от одного дня до нескольких месяцев и даже до года.

Лайм-кардит – как заболевание сердца

Симптомы встречаются нечасто. Обычно – это нарушение в ритме работы сердца, несогласованность между предсердием и камерами. Когда проводимость нервной системы нарушена, ритм сердца может быть сильно замедлен, это служит причиной обморочных состояний.

Поздний период Лайм-боррелиоза

Все вышеперечисленные симптомы проявляются в течении длительного времени. При этом говорят о позднем Лайм-боррелиозе, когда длительность болезни превышает год. Кожные симптомы, которые относятся к этой стадии, – это атрофический хронический акродерматит.

Атрофический хронический акродерматит

С такими симптомами болезни клиент посетил первый раз практику педикюра мастера Т. Хукстра. Это заболевание характеризуется синюшне-красным оттенком кожи, кожа немного отечна и температура кожи повышена. Через примерный промежуток времени в несколько месяцев кожа становится очень тонкой. Симптомы проявляются на коже нижних и верхних конечностей и могут быть замечены после нескольких лет спустя укуса клеща. Некоторые клиенты жалуются также на боль в суставах.

Лечение

Не каждый укус клеща может привести к этому инфекционному заболеванию. Но и укус зараженного клеща не всегда приводит к заболеванию. И если инфекция все же проникла в организм, то это не всегда приводит к болезни. Если знать, как возникает это заболевание, можно его успешно лечить.

Лечение антибиотиком ускоряет выздоровление и предупреждает развитие дальнейших поражений. Выбор антибиотика и длительности курса приема определяется тяжестью заболевания. Часто остаточные явления остаются активными, а смерть клиента может наступить в результате сердечной недостаточности. У примерно трети пациентов остаются остаточные проявления заболевания. Также после проведенного лечения могут быть такие побочные последствия как проблемы с памятью, сонливость, раздражительность и хроническая усталость, также поражения кожи.

Болезни, имеющие похожие симптомы

Кроме симптомов простудных инфекционных заболеваний есть еще некоторое количество заболеваний, которое имеет симптомы, похожие на симптомы, характеризующие болезнь Лайма – такие как мигрень, депрессия, психиатрические проблемы, ревматизм, рассеянный склероз, другие болезни, связанные с повреждениями головного мозга и комбинации этих болезней.

Заключение

Как видим, болезнь Лайма имеет много симптомов, которые похожи на симптомы других заболеваний и наоборот. Но также ясно, что болезнь Лайма – не та болезнь, с которой мы имеем дело каждый день. Я надеюсь, что эта статья поможет кому-то во время распознать симптомы болезни Лайма. Мастер педикюра, который слушает клиента во время процедуры, возможно сможет подсказать, что жалобы клиента очень похожи на вышеописанные. Особенное внимание мастер может обратить на кожные изменения. Если вы заметите такие симптомы в вашей практике – перечитайте артикль. Может быть, вы очень поможете своему клиенту, который был укушен клещом, но это не было замечено.

Текст предоставлен для публикации на портале PROPODO Хенни Ротман-Хармсен, все права на статью принадлежат автору. Материалы защищены авторским правом. Любое использование материалов статьи, перепечатка на других ресурсах запрещены правообладателем.

Перевод статьи выполнен Викторией Ломмен специально для нашего ресурса. Редакция выражает огромную благодарность Викторию Ломмен, надеемся на дальнейшее сотрудничество!

Источник

10 фактов о боррелиозе

Факт 1. «Подхватить» боррелиоз можно только от укуса клеща

Заболевание не передается от человека к человеку, или от животных к человеку. А питомцы могут способствовать инфицированию только принося в дом клещей на своей шерсти.

Факт 2. Источником инфекции являются далеко не все клещи

На территории России «зараженными» считаются около 30-60% клещей. При этом риск встречи с инфицированными насекомыми значительно выше в эндемичных регионах страны: на Урале, Алтае, Дальнем Востоке и Сибири. На остальной территории вероятность заражения довольно вариабельна и связана с особенностями растительности (лес хвойный, лиственный, поля, степи и т.д.) и климата.

Факт 3. Укус – не равнозначен заражению

Для передачи боррелиоза требуется от 36 до 48 часов, во время которых клещ должен иметь «доступ» к крови. Опасность инфицирования возрастает в зависимости от времени присасывания клеща. Считается, что если клещ снят в течение суток пребывания на теле человека, то он не успевает передать возбудителя инфекции

По этой причине молодые клещи (размером до 2 мм), заметить которых намного сложнее, представляют гораздо большую угрозу, нежели их «взрослые родственники».

Кроме того, маленьких насекомых значительно сложнее извлечь «невредимыми», а значит и сдать такого клеща на анализ чаще всего не представляется возможным.

Факт 4. Симптомы боррелиоза появляются не сразу

Боррелиоз, как и любая другая инфекционная болезнь, имеет определенный инкубационный период. В данном случае он составляет, в среднем, от 7 до 14 дней от укуса.

Однако может укорачиваться до 2-5 дней (молниеносная форма) или удлиняться до нескольких недель.

В это время пострадавшего, как правило, ничего не беспокоит, а первые симптомы появляются уже ближе к концу периода «инкубации».

Факт 5. Боррелиоз может протекать без симптомов

Если быть точнее, то — без каких-либо специфичных симптомов. И проявления болезни нередко неотличимы от таковых при гриппе.

Слабость, утомляемость, головные боли, ломота в теле и небольшое повышение температуры (до 37,0-38,0 градусов), появившиеся через некоторые время после укуса, могут стать единственными симптомами инфицирования.

А подтвердить или опровергнуть острый инфекционный процесс можно с помощью анализа крови на антитела (IgM).

Факт 6. Боррелиоз часто дает осложнения

Речь прежде всего о «скрытых» формах заболевания. Когда под маской хронической усталости и простуды «идет» поражение:

• сердца (миокардит, перикардит и другие),
• нервной системы (полиневрит, менингит)
• и опорно-двигательного аппарата (боли в мышцах, суставах и костях мигрирующего характера).

Факт 7. «Мишень» на коже – признак боррелиоза

Характерным признаком болезни является покраснение места укуса, с постепенным расширением на соседние участки кожи. При этом центр «пятна» постепенно бледнеет, что и придает покраснению форму «мишени», достигающей до 10 см в диаметре.

Кстати за свойство «двигаться» по поверхности кожи, боррелиозная «мишень» и получила название «мигрирующей или кольцевидной эритемы».

Факт 8. Заражение боррелиозом можно обнаружить спустя годы от укуса

Хроническое течение инфекции под маской других заболеваний — характерная черта нелеченого боррелиоза. А провериться на инфицированность уже по прошествии 5 недель и более можно с помощью анализа крови на антитела класса G.

Факт 9. Боррелиоз хорошо лечится антибиотиками

При этом, разумеется, чем раньше назначен препарат, тем выше его эффективность. Однако достоверно подтвердить инфицированность боррелиозом возможно не ранее 2-3 недель от момента укуса (когда в крови появляются IgM антитела). А значит назначение антибиотика сразу после укуса может только профилактический характер.

Факт 10. До 2002 года существовала вакцина

Однако, ее производство было прекращено в связи с низким спросом и достаточной эффективностью своевременной антибиотикотерапии

Источник

Болезнь Лайма: симптомы и лечение, фото

Болезнь Лайма (Лайм-боррелиоз, клещевой боррелиоз) является инфекционным заболеванием, которое передается через укусы иксодовых клещей. У пациентов с болезнью Лайма поражаются различные органы и системы: кожа, нервная система, сердце, суставы. Ранняя диагностика и адекватная антибактериальная терапия в большинстве случаев обеспечивает полное выздоровление. Однако выявление болезни на поздних стадиях и неграмотное лечение грозит тем, что заболевание перейдет в трудноизлечимую хроническую форму.

Болезнь Лайма: возбудитель

Заражение болезнью Лайма происходит при присасывании к коже человека черноногих клещей и впрыскивании их слюны, содержащей боррелии, в ранку. Пик активности этих насекомых отмечается с апреля по май и с августа по сентябрь, чаще – в пасмурную и прохладную погоду.

Инкубационный период после укуса клеща и перед появлением начальных симптомов, напоминающих признаки гриппа, длится от пяти до десяти суток.

Мнение эксперта

Врач-невролог, кандидат медицинских наук

Клещевой боррелиоз, или болезнь Лайма — это одно из самых коварных заболеваний, переносимых при укусе насекомых, чаще всего развивается после укусов клещей. В группу риска попадают дети в возрастной категории до 14 лет, однако взрослые тоже не являются исключением. По данным Роспотребнадзора, Москва и Московская область входят в десятку лидеров по количеству населения, пострадавшего от укусов клещей.

Ни в коем случае нельзя выдергивать клеща, если он уже впился, рекомендуется немедленно обратиться к врачу. В нашей клинике вам окажут квалифицированную помощь и при необходимости отправят насекомое на анализ. После извлечения клеща вас отправят к инфекционисту или ревматологу для консультации и дальнейшего наблюдения.

Боррелиоз может протекать в разных клинических формах и с различной тяжестью. Некоторые пациенты совсем не жалуются на проявление каких-то симптомов, другие могут чувствовать:

• сильные суставные боли;
• першение в горле, сопровождающееся сухим отрывистым кашлем;
• высокую температуру тела, доходящую до 38,5 ºС;
• лихорадочное состояние с ознобом;
• тошноту и рвоту;
• ощущение слабости и сонливости;
• отсутствие аппетита;
• скованность шейных мышц;
• отрицательную реакцию на яркий свет и звуки;
• учащенное сердцебиение и т. д.

Непременный симптом поражения болезнью Лайма — радужное пятно, проявляющееся на коже. Обычно оно ярко-красное в центре, в месте укуса, с расходящимися кругами светлого и розоватого оттенков.

Основа лечения — противомикробные препараты. На каждой последующей стадии используются группы назначенных врачом средств, различающихся только дозировкой. Врачи проводят регулярный осмотр и диагностику, назначая симптоматическое лечение. Даже в том случае, если болезнь не перешла в хроническую стадию, нельзя прерывать назначенный курс терапии. Специалисты нашей клиники практикуют комплексный подход к лечению болезни Лайма.

Болезнь Лайма: что это такое, фото иксодовых клещей

Сначала в месте укуса иксодового клеща (фото этого насекомого можно найти в интернете) появляется сильная припухлость, затем пятно красного цвета, возможно развитие паралича лицевого нерва.

При несвоевременном обращении к врачу у больного могут развиться серьезные хронические заболевания, которые могут закончиться инвалидностью.

Для лечения болезни Лайма используются препараты антибактериального действия, на начальной стадии заболевания терапевтический курс длится от двух недель до одного месяца.

Болезнь Лайма: причины

Как было сказано выше, клещевой боррелиоз (болезнь Лайма) развивается после укуса иксодового клеща, в слюне которого содержатся боррелии. Боррелии являются очень мелкими микроорганизмами, длиной от 11 до 25 мкм, по своей форме напоминающими извитую спираль.

Естественный резервуар боррелий в природе – животные: лошади, козы, коровы, олени и грызуны. Иксодовые клещи представляют собой переносчиков, заражение которых происходит в процессе сосания крови инфицированного животного. Последующие поколения зараженных клещей также имеют в своем организме боррелии.

Клещевой боррелиоз больше всего распространен в северо-западных и центральных регионах России, Урала, Западной Сибири, Дальнего Востока, США и некоторых странах Европы.

Болезнь Лайма: заразна ли она?

После укуса клеща происходит проникновение возбудителя в кожу человека и дальнейшее его размножение в ней. Затем микроорганизмы распространяются в лимфоузлы, расположенные рядом с местом укуса. Спустя несколько суток боррелии попадают в кровоток и разносятся по всему организму, попадая сердце, нервную систему, суставы, мышцы. В иммунной системе начинается выработка антител против боррелий, однако даже при их высоких титрах полное уничтожение возбудителя не достигается.

Образовавшиеся вследствие болезни Лайма иммунные комплексы запускают аутоиммунный процесс (антитела начинают бороться с собственными тканями организма), что приводит к хроническому течению заболевания. При гибели возбудителя в организм выбрасываются токсические вещества, в результате чего состояние больного значительно ухудшается.

Больные, зараженные клещевым боррелиозом, не опасны для окружающих и не являются источником инфекции.

Болезнь Лайма: симптомы

Болезнь Лайма протекает в три стадии, каждая из которых имеет собственные симптомы.

Болезнь Лайма: симптомы и лечение на первой стадии

Для первой стадии развития болезни, которая длится 3-30 суток, характерно появление следующих симптомов:

• опухлости и покраснения в месте укуса;
• высыпаний на кожных покровах;
• повышения температуры тела;
• головной боли;
• болей в мышцах и суставах;
• быстрой утомляемости;
• ломоты в теле;
• озноба.

У 5-10% больных болезнь Лайма на первой стадии сопровождается:

• тошнотой и рвотой;
• сильной головной болью;
• повышенной чувствительностью кожи;
• светобоязнью;
• напряжением затылочных мышц.

Болезнь Лайма: симптомы и лечение на второй стадии

Вторая стадия заболевания, длительность которой составляет один-три месяца, проявляется следующими симптомами:

• пульсирующей головной болью;
• светобоязнью;
• повышенной температурой тела;
• снижением концентрации внимания;
• расстройством сна;
• резкими переменами настроения;
• параличом черепно-мозговых нервов;
• периферической радикулопатией;
• нарушением чувствительности конечностей;
• головокружениями;
• одышкой;
• тахикардией;
• болями в груди;
• появлением лимфоцитомы в месте укуса.

Болезнь Лайма: симптомы и лечение на третьей стадии

На третьей стадии, которая начинается через полтора-два года после заражения, болезнь Лайма проявляется следующими симптомами:

• эпилептическими припадками;
• нарушением сознания;
• деменцией;
• болезненными мышечными спазмами;
• нарушением памяти;
• появлением синюшно-красных пятен, инфильтратов, узелков на кожных покровах конечностях;
• атрофией кожи, которая напоминает смятую бумагу.

Болезнь Лайма: симптомы и последствия хронической формы

При отсутствии лечения болезнь Лайма переходит в хроническую форму, для которой характерно рецидивирование процесса и постепенное волнообразное ухудшение состояния больного.

Хроническое течение заболевания может протекать с развитием ряда клинических синдромов:

• артритов;
• лимфоцитом;
• атрофического акродерматита;
• многоочагового поражения нервной системы (иногда с вовлечением в процесс любых структур нервной системы).

Болезнь Лайма: диагностика

Основу диагностики болезни Лайма составляют клинические данные (наличие укуса клеща в анамнезе, кольцевидная эритема) и результаты лабораторных исследований.

Выявление боррелий у людей затруднено, они могут быть обнаружены в пораженных тканях и жидкостях организма: внешнем крае кольцевидной эритемы, участках кожи при атрофическом акродерматите или лимфоцитоме, крови и ликворе.

Кроме того, для уточнения диагноза целесообразно применение косвенных диагностических методов:

• анализ на болезнь Лайма методом ПЦР (полимеразная цепная реакция);
• серологическая диагностика.

Болезнь Лайма: лечение

При выборе метода лечения, прежде всего, учитывается стадия заболевания. Прогноз лечения наиболее благоприятен на первой стадии клещевого боррелиоза.

Консервативная терапия может быть:

• этиотропной – на возбудителя воздействуют с помощью антибактериальных препаратов;
• симптоматической и патогенетической – лечат пораженные органы и системы организма (нервную систему, сердце, суставы и др.).

На первой стадии заболевания этиотропная терапия предполагает применение пероральных антибактериальных препаратов (Тетрациклина, Доксициклина, Амоксициллина, Цефуроксима и пр.). Длительность терапевтического курса составляет не менее 10-14 дней. Уменьшение дозировки или сокращение длительности применения может привести к выживанию некоторого количества боррелий и их дальнейшему размножению.

На второй стадии клещевого боррелиоза специалисты отдают предпочтение парентеральному применению антибактериальных препаратов для обеспечения губительной концентрации препарата в ликворе, крови, синовиальной жидкости (Пенициллина, Цефтриаксона и др.). Антибактериальную терапию продолжают от 14 до 21 дней.

Для лечения болезни Лайма, обнаруженной на третьей стадии развития, применяются антибиотики пенициллинового ряда (Пенициллин, Экстенциллин и пр.). Длительность курса терапии составляет не менее 28 суток.

Симптоматическая и патогенетическая терапия клещевого боррелиоза предполагает применение препаратов жаропонижающего, дезинтоксикационного, противовоспалительного, антигистаминного, общеукрепляющего действия, а также препаратов для лечения сердца и витаминных комплексов. При выборе терапевтического средства учитывают клиническую форму и стадию заболевания.

Болезнь Лайма: последствия

Выявление заболевания на первой стадии и проведение адекватного лечения в большинстве случаев обеспечивает полное избавление от болезни. У 85-90% больных с клещевым боррелиозом, выявленным на второй стадии, также наступает полное выздоровление.

Поздняя диагностика, неполный курс лечения, дефекты иммунного ответа грозят переходом заболевания в третью стадию либо хроническую форму, что значительно затрудняет полное восстановление больного даже при условии проведения повторной полноценной антибактериальной, патогенетической и симптоматической терапии.

Несмотря на возможное улучшение состояния больного, остается ряд функциональных нарушений, которые могут привести к его инвалидизации. К ним относят:

• нарушение чувствительности;
• появление стойких парезов, при которых снижается мышечная сила в руках и ногах;
• деформацию лица – в результате поражения лицевого нерва;
• нарушение зрительной и слуховой функции;
• выраженное шатание при ходьбе;
• развитие эпилептических припадков;
• деформацию суставов с нарушением их функций;
• аритмию;
• сердечную недостаточность.

В редких случаях у больных с запущенной стадией болезни Лайма может значительно улучшиться состояние и наступить восстановление.

Клещевой боррелиоз является опасным инфекционным заболеванием, развитие которого на первых порах больной может не замечать. Поэтому всем любителям пикников и прогулок по лесу необходимо знать, что такое болезнь Лайма у человека, а также — какими симптомами проявляется заболевание на начальной стадии, поддающейся лечению гораздо легче, чем запущенные, и имеющей более благоприятный прогноз при условии раннего начала терапии.

Ввиду того, что для подтверждения диагноза требуется применение лабораторных методов, при первых симптомах болезни или после любого укуса клеща в профилактических целях необходимо обратиться за медицинской помощью.

Диагностику любых заболеваний, в том числе болезни Лайма, можно пройти в ведущем медицинском центре Москвы – Юсуповской больнице. Благодаря новейшему оборудованию клиники и применению современных методов исследований нашим специалистам удается получить максимально точные результаты диагностики. При выявлении клещевого боррелиоза на ранней стадии врачи высшей категории Юсуповской больницы подбирают для каждого больного эффективную схему антибактериальной терапии с использованием препаратов последнего поколения, что обеспечивает быстрое выздоровление пациента и предупреждает переход заболевания в хроническую форму с необратимыми функциональными нарушениями.

Источник