Откровенный разговор с проктологом: страшного в геморрое ничего нет!
25.08.2020 г. Башанкаев Бадма Николаевич
Башанкаев Бадма Николаевич с журналом DNAhealth обсуждают такое заболевание, как геморрой.
Геморрой в определённом смысле можно назвать уникальным заболеванием. расположения в районе ануса обсуждать эту болезнь с другими людьми, даже с врачом, нелегко большинству людей. В результате про геморрой существует огромное количество слухов, не имеющих никакого отношения к действительности.
О том, что же такое геморрой на самом деле, опасен ли он и какого лечения требует это заболевание, мы попросили рассказать , проктолога и хирурга, члена правления Российского общества эндоскопических хирургов, члена международного комитета Американского общества колоректальных хирургов, члена Общества американских гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов, руководителя Международной школы практической хирургии, руководителя центра хирургии GMS Clinic, советника главы Республики Калмыкия по здравоохранению Бадму Николаевича Башанкаева.
— Сегодня нам хотелось бы обсудить с вами такую проблему, как геморрой. Существуют данные о том, что в течение жизни геморрой развивается у 70–80% людей, хотя за медицинской помощью обращается не более 10–15%. Насколько верны эти цифры? В чём причины возникновения геморроя?
— В США считается, что около 4–10% населения страдает той или иной формой геморроя. В России иногда появляются данные, что у нас 80% людей страдает геморроем. Слыша такие цифры, я всё время повторяю стандартную шутку: может быть это «ментальный геморрой», «геморрой задумчивости и рефлексии»? Бывает так: заходит человек, и видно, что у него «геморрой» по жизни, причём физического геморроя у него нет, а ментальный есть. Так что данные о том, что геморроем страдает 80% населения действительности не соответствуют истинной заболеваемости. Хотя, конечно, если мы говорим о людях старше 50 лет, то среди них число лиц, страдающих от геморроя, действительно высоко. К этому возрасту такие геморроидальные жалобы, как кровь из заднего прохода, зуд возле заднего прохода, дискомфорт, выпадение узлов, в Европе имеет примерно 30–40% зрелых людей.
Напомню, что в дистальной части прямой кишки (верхняя часть хирургического анального канала), покрытой слизистой прямой кишки и не имеющей болевой чувствительности, располагаются внутренние геморроидальные сплетения — внутренний геморрой, а в её нижней части, покрытой кожей, богато иннервированной болевыми рецепторами, расположены наружные геморроидальные сплетения — наружный геморрой. Наружные и внутренние узлы разделены «зубчатой» линией. Это место слияния слизистой и анодермы. Высота всего анального канала у женщин около 2–3 см, у мужчин — до 5 см, поэтому при значительных отёках, тромбозах или длительном стаже заболевания наружные и внутренние сливаются (комбинированная форма), даже хирургам сложно дифференцировать группы узлов. В этой связи есть особенности проявления геморроидальной болезни: наружный геморрой почти всегда лишь болит во время того, как отекает или тромбируется, а внутренний выпадает из заднего прохода и кровит, вызывая зуд и дискомфорт.
Причины возникновения геморроя до конца неизвестны. Есть несколько теорий (как минимум три). Одна из них, которая мне нравится, объясняет, что базисной, основополагающей особенностью формирования геморроя является наше прямохождение, а уж затем все остальные факторы. Дело в том, что у животных нет геморроя, потому что они на четырёх лапах ходят и у них кровь туда не приливает, нет сочетания натуживания и гидростатического давления. А мы, люди, стали ходить, и у нас появились заболевания позвоночника, вен нижних конечностей и геморроя, вызванные прямохождением. Например, структура анального канала — это две мышцы (внутренний и наружный сфинктеры), которые обхватили друг друга для того, чтобы предотвратить нечаянный «пук» или «как». Однако сделали они это всё равно несколько неплотно. Поэтому геморроидальные узлы возможно являются уплотнительной мембраной, подобно лепесткам, закрывающим диафрагму в фотоаппарате. При натуживании происходит их соскальзывание внутрь анального канала. Соответственно, чаще всего считается, что у человека геморрой возникает в результате сочетания, помимо прямохождения, разных предрасполагающих факторов, таких как наследственность, малоподвижный образ жизни, беременность, хронические запоры, натуживание, подъём тяжестей, ожирение. Однако мы не знаем на 100%, от чего возникает геморрой. А если ты не знаешь причины болезни, то и не можешь её предотвратить на 100%.
— Насколько серьёзной проблемой является геморрой? Каковы его симптомы и какие исследования необходимы для подтверждения диагноза? Какие осложнения могут развиться при геморрое?
— В большинстве случаев это просто снижение качества жизни: зуд, выпадение узлов и кровотечение приносят определённые неудобства.
Очень многое зависит от стадии геморроя. Обычно мы используем английскую классификацию для внутреннего геморроя. Для наружного есть свои степени.
Итак, для первой стадии внутреннего геморроя характерно выбухание узлов и периодические кровотечения. На второй стадии узлы увеличиваются, добавляются выпадения (но узлы вправляются самостоятельно). Третья стадия проявляется так же, как и начальные, однако узлы при выпадении сами уже не вправляются и надо помогать рукой или пальцем. На четвёртой стадии происходит постоянное выпадение кровоточащих узлов, которые уже не вправляются в задний проход.
Чаще всего встречается первая и вторая стадия, поэтому обычно геморрой — это просто периодическое кровотечение, выпадение узлов, дискомфортное ощущение, зуд. Иногда в тяжёлых случаях, когда человек долго не идёт на приём к врачу, то возможно развитие анемии.
В то же время хочу сказать, что даже при отсутствии жалоб у людей должна быть культура посещения проктолога, поскольку даже если человек совершенно здоров и у него нет родственников с заболеваниями толстой кишки. заднего прохода, то всё равно надо в 45 лет прийти к проктологу на приём, обсудить с врачом необходимость проведения колоноскопии и сделать её. А при наличии геморроидальных жалоб поход к проктологу неизбежен, поскольку основным методом диагностики для геморроя является осмотр и аноскопия: мы заводим короткую пластиковую или железную трубочку в задний проход и на выходе смотрим, как выпадают узлы. Это несложно.
— Что вы думаете об утверждении, что геморрой приводит к раку и является одной из ведущих причин смерти?
— Геморрой снижает качество жизни, но он никогда не перерастает в рак. Сам истинный геморроидальный узел не может трансформироваться в рак. На нём может вырасти полип, но в самом артериовенозно измененном геморроидальном узле рак никогда не возникает.
По сути, геморрой — это социальное заболевание, которое прежде всего меняет настроение человека. Понятно, что когда человек постоянно видит кровь в туалете или на туалетной бумаге, то начинает беспокоиться вплоть до того, что появляются панические мысли о смерти. Но геморрой не может быть ведущей причиной смерти, если только ментально, в виде депрессии. А так, страшного в геморрое ничего нет.
Но иногда геморрой может маскировать рак. И даже проктолог может допустить ошибку и начать лечить геморрой. Но проходит 4 недели, 8 недель, а кровотечение продолжается. Таким образом, никогда нельзя расслабляться. Нужно обязательно делать колоноскопию, чтобы быть уверенным не на 99%, а на 100%, что это именно геморрой, а не рак. Нужно всегда помнить о том, что рак прямой и толстой кишки — самый распространённый вид онкологического заболевания и всегда сохранять настороженность по поводу этого заболевания.
— Как лечить геморрой и можно ли замедлить развитие уже возникшего геморроя? Когда возможно консервативное лечение геморроя, а когда приходится говорить об операции?
— Первое, с чего нужно начинать лечение геморроя, — это поверить своему доктору. У каждого врача своё видение больного, и если вы будете постоянно переходить от одного врача к другому, то каждый из них будет давать свои рекомендации, что будет уменьшать ваши шансы на успех лечения.
Здравое и обоснованное лечение очень хорошо описано во всех колопроктологических руководствах мира. Оно заключается в банальном изменении качества стула, устранении запоров, нормализации диеты, в том числе увеличении объёма пищевой клетчатки в рационе, обильном питье, ограничении алкоголя, обоснованном приёме препаратов в острых ситуациях. Например, если кровит внутренний геморрой, то мы предлагаем для лечения свечи, чтобы лекарственное средство попало внутрь анального канала. Если отекает наружный узел, то правильней использовать лишь мази или кремы.
Если консервативная терапия не помогает, то нужно задумываться об операции. Но это через 4–12 недель подготовительного лечения, а не сразу на приеме с аноскопом в заднем проходе у пациента. Не надо торопиться в этом вопросе. Я крайне редко говорю сразу при первичном осмотре, что нужна операция. Для немедленной операции должно быть веское основание.
У хорошего проктолога из 100 человек, которые пришли к нему с жалобами на геморрой, на операцию уходит около 5–17%, в среднем всего лишь 10% больных с диагнозом геморрой, а не 100%. Пациенту спокойно объясняешь, что от этого не умирают, что если он будет мягко какать, если никогда не будет запоров и он перестанет выполнять резкие силовые упражнения со штангой, то ему понравится такое качество жизни. И уточняешь, как пациент представляет себе операцию по геморрою, какие ожидания по выздоровлению, болевому синдрому, способам и методам операций. А после этого рассказываешь, что в первую неделю после операции его может ждать такой болевой дискомфорт, что он будет думать, что какает «ёжиками», что заживление может идти 4-6 недель, и многие пациенты задумываются о том, нужна ли им эта операция на самом деле. Да, мы стали использовать чаще лазер, у него отличные результаты по малому болевому синдрому, срокам заживления, но опыт показал, что при первой и частично третьей стадии он сопряжён с риском рецидива, который в 5–10 раз больше, чем у традиционной операции по Миллигану — Моргану.
В основе принятия решения об операции должно лежать информированное согласие пациента: не формальное, когда дают подписать бумажку с таким названием и при этом убеждают пациента, что всё будет хорошо, а реальное, когда пациент действительно понимает, каковы преимущества лечения, чем ему грозит операция, чем он рискует и что будет, если согласится или откажется от неё.
— Какие операция проводятся по поводу геморроя? Расскажите о возможностях малоинвазивного лечения геморроя?
— Существует огромное количество операций по поводу геморроя, и каждая из методик нужна для разных ситуаций. Двух одинаковых геморроев не бывает, и к каждому пациенту нужно подходить индивидуально.
Основная идея при внутреннем геморрое состоит в том, что нам нужно контролировать ножку, питающую геморроидальный узел, по которой поступает кровь к увеличенному узлу. Поэтому самая распространённая и, наверное, самая радикальная операция — это операция Миллигана — Моргана, в ходе которой мы иссекаем комплекс и наружных, и внутренних узлов. В результате этой операции остаётся 2–4 значительные раны в заднем проходе, однако в запущенных случаях это может быть единственным выходом. Если коротко, то операция Миллигана — Моргана — это болезненно для пациента, но она позволяет вылечить даже сложные случаи и гарантирует почти полное отсутствие больших рецидивов.
На начальных же стадиях заболевания широко применяется амбулаторное лигирование и склерозирование. Эти процедуры очень малоинвазивны, проводятся в кабинете у проктолога. По сути, операции выглядят так: пациент пришёл, лёг на кресло, ему сделали процедуру, не требующую наркоза, через минут он ушёл домой. Но такие процедуры применимы не позднее 1–2 стадии. При третьей стадии риск возврата заболевания или неудачного результата высок.
Также есть лазерные операции по поводу геморроя. Их особенность состоит в том, что объём, успешность и результаты такой операции в определённой степени зависят от используемого оборудования и подбора правильных случаев. Всем лазер делать нельзя. И тут я хочу немного похвастаться тем, что у меня в клинике стоит суперсовременный лазер и не один для проведения таких операций. Есть апробационные модели, таких лазеров в России всего .
Также многие клиники как в России, так и за рубежом предлагают при геморрое проводить дезартеризацию геморроидальных узлов (методика ). Она позволяет провести оперативное вмешательство при геморрое быстро и безболезненно, однако результаты такой операции сильно зависят от хирурга и часто процент рецидивов при достигает 30–50%.
К популярным ранее методикам оперирования при геморрое относится и операция Лонго. Итальянский профессор Антонио Лонго, наш большой друг, в 1993 году предложил новую методику радикальных операций, которая получила название геморроидопексия. В России, как и во всём мире, был определённый энтузиазм и любовь к процедуре, однако теперь это единичные операции. Причины стандартны: изощрённые осложнения и неимоверный процент рецидива жалоб.
Впрочем, как всегда, выбор врача, его квалификация и опыт являются важнейшими слагаемыми успеха при любой операции наряду с доверием пациента к своему лечащему врачу и готовностью больного чётко следовать полученным рекомендациям. Если все эти требования выполнены, то вылечить геморрой не составит особого труда и он никак не повлияет на ваш образ жизни, планы, мысли и настроение.
Мне очень импонируют японские национальные рекомендации по лечению геморроя от 2017 года, где в основном уделяется внимание изменению образа жизни (Everyday Lifestyle Guidance), которые заключаются:
- в ограничении длительного сидячего положения,
- ограничении работы в холодных условиях,
- ограничении натуживания при дефекации,
- тщательном выборе продуктов питания и питья,
- умеренных физических нагрузках,
- снижении эмоциональных стрессов.
Источник
Как избавиться от геморроя навсегда?
Екатерина Крюкова: Здравствуйте, это канал «Онлайн прием», где мы обсуждаем самые разные вопросы медицины. Сегодня мы обсуждаем тему того, как избавиться от геморроя навсегда. Разбираться в этом вопросе мне поможет Рустам Абдуллаев, врач-колопроктолог, хирург клиники «МедикСити». Здравствуйте, Рустам.
Рустам Абдуллаев: Здравствуйте, Екатерина.
Екатерина Крюкова: Как Вам такие перспективы, насколько они возможны в случае с геморроем?
Рустам Абдуллаев: Да, это все возможно. Избавиться от геморроя можно навсегда, существует несколько способов.
Екатерина Крюкова: Давайте сначала поймем, что это такое.
Рустам Абдуллаев: Давайте разберемся сначала в причинах возникновения заболевания, а дальше я объясню, как это все лечится.
Причиной геморроя является то, что в анальном канале имеются геморроидальные узлы – это образования, которые имеют венозную структуру. Но, в отличие от вен, имеют губчатое строение, кровь туда поступает по артериям, а оттекает по вене. Когда отток крови нарушается, приток при этом всегда сохраняется, потому что кровь поступает в геморроидальные узлы по артерии, которая пульсирует и активно приносит кровь в узлы. Когда человек сидит, какие-то другие причины, когда отток нарушается, узлы начинают увеличиваться в размере, слизистая над ними истончается. Связки, которые держат этот узел, растягиваются и отрываются, и узлы начинают выпадать, кровоточить и т. д. Есть разные методики лечения геморроя.
Екатерина Крюкова: Давайте разберем конкретно. У нас есть прямая кишка, внутри встроенные геморроидальные узлы – суть вены, которые помогают кровообращению прямой кишки.
Рустам Абдуллаев: Не совсем помогают. На самом деле, это рудиментарное образование, т. е. геморроем страдают только прямоходящие, четвероногие животные не страдают геморроем, потому что когда человек встал на ноги, внутренне давление на терминальный отдел прямой кишки возросло. В этом случае страдает отток, приток при этом сохраняется.
Екатерина Крюкова: То есть у нас есть позыв сходить в туалет, приток есть, мы это делаем, но в дальнейшем он затягивается, появляются образования, выпадают эти узлы.
Рустам Абдуллаев: Совершенно верно.
Екатерина Крюкова: Первая стадия геморроя проявляется внутренними узлами, которые еще не выпадают, не видные глазу. Как это происходит?
Рустам Абдуллаев: Стадии всего 4. Первая стадия может вообще проходить без симптомов. Они не выпадают, могут только кровоточить, может появиться зуд, другие симптомы, на которые пациенты не обращают внимания. Собственно, они быстро и проходят. Если пациент начинает пользоваться лекарственными препаратами, то первая стадия проходит очень быстро и бессимптомно. И очень редко, когда у нас пациент приходит с первой стадией геморроя. Кого-то пугает кровь, они приходят сразу, и это правильное решение, потому что кровь может быть не только из узлов.
Екатерина Крюкова: У нас распространена реклама о неких свечах, и мужчины, которые работают в офисе, ставят себе их, как панацею. В этом есть какой-то смысл?
Рустам Абдуллаев: Только в России есть такое количество препаратов от геморроя: свечи, мази, таблетки, биодобавки, гомеопатия. За рубежом, в развитых странах есть два-три вида мазей и свечей. Это симптоматическое лечение. Если у пациента возникают жалобы на первой стадии, ему можно назначить лечение, но оно не устраняет самой причины нарушения оттока крови. В этом случае заболевание прогрессирует дальше, то есть мы снимаем только симптомы. Все свечи, мази нужны только для того, чтобы снять обострение. Если это тромбоз, когда происходит застой крови, формируются тромбы, то это эффективные препараты, мази или свечи, те, которые разжижают тромбы, с глюкокортикостероидами. Они неплохо помогают на начальных стадиях, но это не радикальное лечение.
Только в России есть такое количество препаратов от геморроя. За рубежом, в развитых странах есть два-три вида мазей и свечей. Это симптоматическое лечение
Екатерина Крюкова: Уже на первой стадии медикаментозно мы, скорее всего, не вылечим? Но ведь назначают препараты, таблетки от варикоза. Это не может помочь и не дать геморрою прогрессировать?
Рустам Абдуллаев: Есть препараты-венотоники, которые действительно улучшают кровообращение, тонизирует венозные стенки, но это все носит временный характер.
Екатерина Крюкова: Вы наблюдаете какие-то общие положения или это может случиться с каждым?
Рустам Абдуллаев: У кого чаще возникает, у женщин или у мужчин — 50 на 50. У мужчин это бывает от алкоголя, тяжелых физических нагрузок, неправильного питания, запоров, диареи и так далее. У женщин это бывает при беременности, матка увеличивается, давит на нижнюю половину, которая собирает кровь из малого таза и вен нижних конечностей, происходят застойные явления, и появляется геморрой, варикозное расширение вен нижних конечностей.
Екатерина Крюкова: У женщины геморрой, возникший на фоне беременности, остается и после?
Рустам Абдуллаев: Как показывает практика, некоторое время. Дело в том, что при беременности он появляется, при самостоятельных родах ситуация может ухудшиться, присоединяется еще механический фактор, то есть сами роды, они достаточно травматичны, в том числе и для прямой кишки, и может формироваться тромбоз геморроидальных узлов. Но через некоторое время симптомы проходят. В дальнейшем он все равно появляется, у кого-то раньше, у кого-то позже, но как правило, это происходит в течение 5-10 лет. Пациенты приходят и оперируются. Проще всего сделать операцию на ранней стадии, но при беременности у нас руки связаны, мы можем найти только консервативную терапию, потому что практически все препараты, которые используются для лечения, передаются через плацентарный барьер. Потом женщина кормит, и здесь мы уже можем рекомендовать сцедить молоко на сутки, прооперировать, и через сутки она начинает кормить, то есть пока мы вводим ей препараты, они выводятся в течение 12 часов.
Есть еще один момент, если геморрой при беременности и после родов женщина приводит в достаточно запущенную стадию. Если там небольшие узелки, назначаем лечение и без всяких проблем ждем, пока закончится лактация, и потом оперируем. Но бывают случаи, когда приходят в острой фазе, когда затромбированы все геморроидальные узлы, и внутренние, и наружные. В этом случае мы рекомендуем женщине сцедить молоко, заморозить и подкармливать ребенка, чтобы не прекращать грудное вскармливание. И делаем операцию.
После операции в течение месяца нельзя поднимать тяжести больше 10 кг, то есть если медикаментозно снять симптомы геморроя после родов, женщина ждет пару-тройку лет, и малыш достигает до 15 кг, то здесь мы тоже вынуждены отказать, потому что ей приходится поднимать ребенка, а это риск возникновения послеоперационного кровотечения.
Екатерина Крюкова: Я бы хотела обсудить пациентов с запором, это едва ли не основная группа риска. Здесь запор является первопричиной или наоборот, твердые каловые массы травмируют прямую кишку. И мы получаем геморрой, плюс человек боится испытать боль при дефекации из-за воспаленных геморроидальных узлов, и случаются запоры.
Рустам Абдуллаев: Вот Вы ответили на свой вопрос.
Екатерина Крюкова: А почему возникают запоры? Это уже идти к гастроэнтерологу?
Рустам Абдуллаев: Запоры могут быть причиной возникновения геморроя. Если никогда не было запоров, то человек старается избегать болевых ощущений и как можно позже сходить в туалет. И это ситуацию усугубляет, геморрой начинает прогрессировать быстрее.
Екатерина Крюкова: Давайте вернемся к стадиям. На первой и второй может возникнуть кровотечение.
Рустам Абдуллаев: На всех стадиях может возникать кровотечение.
Екатерина Крюкова: Кровотечение — достаточная причина для обращения к врачу, потому что мы можем иметь потерю крови, анемию, и в этом мало чего хорошего для любого человека. Когда мы попали к проктологу, нам достаточно визуального осмотра или нужно делать ректальную аноскопию? Или рекомендуют еще какие-то манипуляции?
Рустам Абдуллаев: Для первичного осмотра рекомендуют проводить аноскопию, осмотр анального канала, области прямой кишки, терминального отдела прямой кишки, которые не видно на колоноскопии. Анальный канал в тонусе, и детально посмотреть на колоноскопии не представляется возможным. Поэтому мы выполняем аноскопию при первичном приеме, то есть визирует все процессы, которые там происходят, и назначаем ректоскопию. Назначаем достаточно редко, потому что мы осматриваем где-то 25 см, максимум 30. Мы осматриваем ректоскопом, который прямой и не гибкий, и можем дойти до селезеночного угла, максимально посмотреть только небольшой кусочек. На колоноскопии мы получаем полную картину всего кишечника.
Екатерина Крюкова: А колоноскопия зачем, исключить колит?
Рустам Абдуллаев: Колоноскопия нужна для того, чтобы исключить заболевания, которые могут протекать с похожими симптомами. Кровоточить может геморрой или трещина, то, что мы можем увидеть на осмотре. Также могут кровоточить и опухоли, полипы, они могут продуцировать и кровь, и слизь. Это может быть болезнь Крона, специфический язвенный колит. Если кровь идет с верхних отделов толстого кишечника, то кровь, как правило, перемешанная. Если она выделяется после дефекации, то это больше похоже на заболевание терминального отдела толстой кишки.
Екатерина Крюкова: Третья и четвертая стадии — уже более тяжелая ситуация, когда выступают узлы?
Рустам Абдуллаев: Узлы начинают выпадать уже при второй стадии, но пациент этого может не чувствовать. Они выпадают и тут же самостоятельно вправляются. Пациенту негигиенично лазить и смотреть, выпадает у него что-то или не выпадает, он этого не чувствует. Вторая стадия может не привести к проктологу. Вторую стадию многие люди тоже могут пропустить.
Узлы начинают выпадать уже при второй стадии, но пациент этого может не чувствовать. Они выпадают и тут же самостоятельно вправляются
Екатерина Крюкова: Сильный зуд в анальном кольце — это уже третья стадия, когда больно сидеть.
Рустам Абдуллаев: Зуд может вызываться геморроем, трещинами, свищом, также могут быть проблемы с верхним отделом ЖКТ. Это проблемы с выбросом желчи или дисбактериоз, погрешности в диете. Есть такое заболевание, как идиопатический анальный зуд, когда он возникает без всякой органической патологии. Этот диагноз мы ставим крайне редко, практически не ставим, потому что все-таки выясняем причину и избавляемся от этого. При третьей стадии пациенты чувствуют, что выпали узлы, и им приходится вправлять.
Екатерина Крюкова: Тут сложно не заметить.
Рустам Абдуллаев: Да, они идут в ванну, направляют душ и потихоньку заправляют эти узлы. Здесь сложно не заметить. 4 стадия — это когда узлы выпали и уже не вправляются. Это последняя стадия геморроя, никакими мазями и свечами это не лечится. Можно сказать, что и малоинвазивными методами это тоже не лечится.
Екатерина Крюкова: Мы сможем удержать заболевание на первых стадиях, и оно не будет прогрессировать?
Рустам Абдуллаев: Какое-то время, может быть, получится удержать.
Екатерина Крюкова: Что будет влиять? Может, это наследственная венозная система?
Рустам Абдуллаев: Предрасположенность тоже.
Екатерина Крюкова: Питание опять же.
Рустам Абдуллаев: Это острая, сильно соленая пища, копчености, большое содержание мяса.
Екатерина Крюкова: Газированные напитки тоже?
Рустам Абдуллаев: Газированные напитки не так важны.
Екатерина Крюкова: Алкоголь?
Рустам Абдуллаев: Алкоголь в первую очередь.
Екатерина Крюкова: Как он напрямую влияет на это?
Рустам Абдуллаев: Алкоголь оказывает достаточно сильное воздействие на сосуды, в том числе и на венозную систему. Он расширяет, потом сужает, усиливает нарушение венозного оттока.
Екатерина Крюкова: У нас остается болтаться этот венозный узелок, как сережка.
Рустам Абдуллаев: Там не один венозный узел.
Екатерина Крюкова: Условно говоря.
Рустам Абдуллаев: Геморроидальных узлов всего 3, редко когда бывает дополнительный узел.
Екатерина Крюкова: Давайте поговорим о лечении, от самого легкого до тяжелой артиллерии. Я читала, что можно использовать фитотерапию, физиотерапевтические методы. Они тоже бессмысленны или для долечивания?
Рустам Абдуллаев: Бессмысленное лечение вообще, я такие моменты даже не рассматриваю. Патологии, когда пациент не может сделать радикальную операцию, например, если он улетает в командировку или поездку, у него обострился геморрой, но надо снять воспаление. А когда уже приедет, то придет на повторный осмотр, и мы определимся с методикой. В некоторых случаях можем назначать консервативное лечение, которое не даст такого большого прогресса, или снимет воспаление, которое есть.
Екатерина Крюкова: Какие существуют легкие методики?
Рустам Абдуллаев: Самые легкие методики — это малоинвазивные, то есть минимальное вмешательство. Самым легким методом является склеротерапия. Это инъекция препарата, склерозанта, который склеивает сосудистую ткань. Если по-простому, то склеивает сосудистая ткань, возникает небольшое воспаление внутри сосуда, и за счет этого воспаления узлы спадаются, слипаются, превращаются в небольшой рубчик. Этой методикой владеют немногие врачи, и зачастую приходится повторять несколько раз. Это может зависеть и не от опыта врача. Дело в том, что нужно попасть в сосудистый мешок достаточно точно и ввести препарат именно туда.
Екатерина Крюкова: Сколько требуется таких инъекций?
Рустам Абдуллаев: Как правило, одна, в 3 узла.
Екатерина Крюкова: И лечение геморроя заканчивается?
Рустам Абдуллаев: На некоторое время. Вторым недостатком является то, что есть риск рецидива.
Екатерина Крюкова: Примерно через сколько человек должен эту процедуру повторить?
Рустам Абдуллаев: На несколько лет хватает. Это зависит от стадии.
Екатерина Крюкова: Мы сейчас берем первую, вторую стадию.
Рустам Абдуллаев: На первой стадии я делаю, как правило, склеротерапию. Результат достаточно хороший.
Екатерина Крюкова: А побочные эффекты существуют? Это больно, затратно?
Рустам Абдуллаев: Это если левой ногой делать.
Екатерина Крюкова: Требуется анестезия?
Рустам Абдуллаев: Мы сейчас повсеместно используем внутривенную седацию, это не наркоз, а медикаментозный сон. Самое удобное для пациента, потому что под местной анестезией очень болезненно. Это зона, в которой очень много болевых рецепторов, назовем ее шокогенной. Даже незначительная ранка или вмешательство вызывает сильный болевой синдром. Поэтому мы используем внутривенную седацию и местную анестезию. Это пятиминутная процедура, потом пациент полчаса лежит, мы ему даем чай или кофе, и он едет домой.
Екатерина Крюкова: Выступающие узлы, которые есть на второй стадии, при этом уходят, складываются?
Рустам Абдуллаев: Не скажу, что полностью исчезают, они спадают, и образуется небольшой рубец. Самое главное, что кровь, которая поступает в узлы, ей негде разгуляться, ничего заполнять.
Екатерина Крюкова: Соответственно, нечему воспаляться.
Рустам Абдуллаев: Совершенно верно. Метод не самый надежный, но если я делаю склеротерапию, я за пациента не переживаю в плане послеоперационных осложнений.
Екатерина Крюкова: Тут достаточно предсказуемо.
Рустам Абдуллаев: Да, если использовать нужной концентрации препарат и нужные дозы. Здесь очень важно, потому что встречал много случаев, когда, скажем так, стреляли по воробью из пушки. Они вводили большое количество склерозанта, и наступал некроз. Есть задание, протокол, стандарт, по которому можно вводить и больше, этого не нужно превышать. Есть огромный опыт использования склерозантов, и надо пользоваться теми протоколами, которые составлены и придуманы задолго до применения их неопытными специалистами.
Екатерина Крюкова: По Вашему мнению, это лучший выбор для первой и второй стадий?
Рустам Абдуллаев: Да, это для первой стадии. Используется метод дезартеризации геморроидальных узлов, операция без единого разреза. У нас есть специальное оборудование, мы находим геморроидальную артерию, которая снабжает геморроидальные узлы. Аппарат, это аноскоп с окошком и датчиком, когда мы начинаем оперировать, показывает саму артерию, глубину залегания, диаметр артерий, кровоток. Мы находим эту артерию, которая наполняет узел кровью, прошиваем и перевязываем. Но при этом никаких разрезов не делается.
Екатерина Крюкова: От узла мы избавляемся?
Рустам Абдуллаев: Узел в этом случае не отмирает, он также спадает, перестает кровоснабжаться. Это более надежный способ, чем склеротерапия. Есть комбинированные способы, когда мы используем и дезартеризацию, и склеротерапию. Мы прошиваем и перевязываем артерию и вводим в основание узла склерозант. Бывают такие случаи, когда геморроидальный узел снабжается не только крупными артериями, которые мы видим с помощью этого аппарата. Есть мелкие сосуды, которые через некоторое время, это может быть несколько месяцев, лет, берут на себя функцию крупных сосудов. Они расширяются в таком же объеме, как и крупные сосуды. Этот процесс называется реваскуляризация. Есть косвенные признаки того, что узел кровоснабжается не одной артерией, а несколькими, в этом случае мы вводим еще склерозанты.
Екатерина Крюкова: В эти маленькие сосудики? Скажите, фактически мы блокируем движение крови на участке геморроидального узла?
Рустам Абдуллаев: Да.
Екатерина Крюкова: Как на дороге перекрывается автомобильное движение?
Рустам Абдуллаев: Совершенно верно.
Екатерина Крюкова: Это не вредно? Мы создаем искусственным образом тупик?
Рустам Абдуллаев: Нет, это очень физиологичная операция. Мы в самом начале разговора говорили, что это рудиментарные образования. Поэтому то, что мы перекрываем кровоток, мелкие сосуды, капилляры остаются, они не дают отмирать тканям, остаются на месте. Узлы спадаются, но при этом никакого некроза не наступает.
Екатерина Крюкова: Осложнение после?
Рустам Абдуллаев: Осложнение бывает одно, в раннем послеоперационном периоде в течение 3 недель, если пациент не выполняет нашей рекомендации. В течение месяца нельзя поднимать тяжести, нельзя посещать бани, сауны, нельзя употреблять алкоголь и соблюдать половой покой. Это очень важно. Если пациент нарушает одно из четырех ограничений, то те лигатуры, те швы, которые мы накладываем на артерии, могут слететь, и тогда открывается кровотечение. Я прооперировал около 2500 пациентов, у меня таких случаев было порядка 20.
В течение месяца после операции нельзя поднимать тяжести, посещать бани, сауны, нельзя употреблять алкоголь и соблюдать половой покой
Екатерина Крюкова: Есть затруднения ходить в туалет?
Рустам Абдуллаев: После этой методики затруднений никаких нет.
Екатерина Крюкова: А мы не можем снять эти швы?
Рустам Абдуллаев: Нет, там все надежно. Если соблюдать все эти рекомендации, то никаких кровотечений не бывает. Методика используется достаточно давно и проверена. Слизистая тянется, она эластична, в этом плане рисков кровотечений нет.
Екатерина Крюкова: Что касается более запущенных стадий болезни, здесь мы прибегаем к общей операции?
Рустам Абдуллаев: При 3-й стадии мы не используем, по крайней мере я в своей практике, такую методику. Я владею всеми методиками операции по геморрою.
Екатерина Крюкова: То, что называется большой хирургией.
Рустам Абдуллаев: Мы можем комбинировать. Если есть наружный компонент, то есть наружные геморроидальные узлы, достаточно большие, они могут кровоснабжаться отдельными артериями, которые мы не можем перевязать с помощью ультразвука. В этом случае мы делаем дезартеризацию и иссекаем наружные узлы. Это все равно относится к хирургическим: или скальпелем, или радиоволной, или электрокоагуляцией.
Екатерина Крюкова: Есть классическая операция Миллигана-Моргана, есть и Уайтхеда.
Рустам Абдуллаев: Вторая операция давно забыта. Миллигана-Моргана делаем при 4-й стадии, и делаем достаточно часто. Она заключается в том, что узлы полностью отсекаются. На сосудистую ножку артерии, о которой мы очень много говорили сегодня, накладывается зажим, навстречу которому накладывается 2-й зажим, и узлы полностью отсекаются по зажимам и прошиваются. Это надежный способ избавиться, но и из минусов — это болевой синдром, который возникает после операции.
Екатерина Крюкова: То есть при дефекации.
Рустам Абдуллаев: Первые дни болит и в покое.
Екатерина Крюкова: И постоянные кровотечения, риск заражения.
Рустам Абдуллаев: Никаких рисков заражения нет, потому что кишка достаточно устойчивая бактерия. Там организмом все просчитано, бывает крайне редко, когда где-то между швами попадает инфекция, может возникнуть небольшой парапроктит, но это бывает крайне редко.
Екатерина Крюкова: Восстановительный период болезненный, малоприятный?
Рустам Абдуллаев: Болит обычно 7-8 дней, а заживает полностью за месяц.
Екатерина Крюкова: И геморрой не возвращается после такой операции?
Рустам Абдуллаев: Если делать склеротерапию, то риск рецидива есть, не больше 10%. Если делать дезартеризацию геморроидальных узлов под допплер-контролем, то риск рецидива около 1, 5%. После Миллиган-Моргана и того меньше.
Если делать склеротерапию, то риск рецидива не больше 10%
Екатерина Крюкова: В принципе, проблем с лечением геморроя у нас нет. Почему люди так много страдают, так много ищут подходящего врача, подходящие медикаменты?
Рустам Абдуллаев: Люди, во-первых, стесняются, во-вторых, очень боятся, в интернете написано много отзывов и всяких пугалок. Я специально садился, читал, чего же боятся мои пациенты. Боятся очень сильно болевого синдрома, что заживает по полгода, на самом деле, такого нет. Я не видел такого, чтобы полгода заживало.
Екатерина Крюкова: Могут быть отдаленные последствия операции?
Рустам Абдуллаев: Бывает, при Миллигане-Моргане бывает решаемая проблема.
Екатерина Крюкова: Владение анальным каналом не падает?
Рустам Абдуллаев: Недостаточность после операции на геморрой не бывает, потому что мышцы мы не трогаем вообще, не задеваем.
Екатерина Крюкова: Функциональная сторона никогда не страдает?
Рустам Абдуллаев: Абсолютно. Бывает недостаточность только после некоторых заболеваний, острого парапроктита. Бывают свищи, парапроктиты, в некоторых случаях мы даже предупреждаем пациентов, что, может быть полгода придется потерпеть. Но это не при геморрое. Это после иссечения экстрасфинктерных свищей.
Екатерина Крюкова: Принимая пациента на первичном приеме, мы делаем колоноскопию, аноскопию и стараемся просмотреть всю клиническую картину. Если мы находим сопутствующие полипы, Вы оперируете две проблемы в одной?
Рустам Абдуллаев: Да, если это визуально доброкачественный полип, то он сразу усекается и отправляется на гистологию. Если есть подозрения, что он злокачественный, то берется биопсия, в этом случае геморрой мы не оперируем, ждем гистологию. Колоноскопию делают эндоскописты, то есть колоноскопию делаем не мы. Это другие специалисты, но мы работаем очень тесно. Когда моим пациентам делают колоноскопию, я всегда захожу, перед операцией, смотрю, как там все происходит, есть ли какие-то проблемы, чтобы сразу решить на месте. Если доброкачественные полипы, можно их сразу иссечь и отправить на гистологию, и берем сразу же на операцию.
Екатерина Крюкова: Вы правильно отметили, что тема заболеваний прямой кишки, геморрой, вся эта проктология у нас табуирована. Я думаю, человек, который пришел однажды на прием, был бы рад от всего избавиться сразу. Хотелось обсудить такие возможности.
Рустам Абдуллаев: Мы стараемся сразу избавить от всего. Кстати, вот Вы говорите насчет табуированности темы проктологии. Действительно, это так, пациенты первый раз, особенно старшего поколения, очень стесняются этой проблемы и ходят, пока им не приспичит, и уже приходят сдаваться: делайте, что хотите, оперируйте, избавьте меня от этого. Потом они начинают делиться с родственниками или коллегами, и оказывается, что у всех знакомых есть эта проблема. И они по сарафанному радио оперируется у меня, процентов 30 — это пациенты, которые пришли по сарафанному радио.
Екатерина Крюкова: У Вас есть представление, как это происходит в общем, может быть, на уровне государственной медицины? Что у нас прописывают, оперируют ли у нас геморрой? Или рядовые, районные врачи-проктологи склонны назначать медикаменты?
Рустам Абдуллаев: Вы затронули очень актуальную тему. Российская школа колоректальной хирургии очень сильная. В свое время был такой академик Рыжих, который организовал, построил центр колопроктологии. Колопроктология отделилась от общей хирургии, стали заниматься только толстой кишкой. Но, к сожалению, ко мне приходят пациенты из районных поликлиник. Там не делают таких операций амбулаторно.
Екатерина Крюкова: Склеротерапию, дезартеризацию..
Рустам Абдуллаев: Вообще ничего не делают, как правило. Может быть, где-то делают, но они ко мне не попадают.
Екатерина Крюкова: Я благодарю Вас, это было мнение Рустама Абдуллаева, врача-колопроктолога, хирурга клиники «МедикСити». Мы говорили о геморрое и о том, что его можно успешно вылечить. Раз и навсегда. Я Екатерина Крюкова, это был «Онлайн прием». Спасибо, будьте здоровы.
Источник