Запор при панкреатите как избавиться

Панкреатит поджелудочной железы

Диагноз «Панкреатит»

Истинный (первичный) панкреатит — очень редкий диагноз. Его причиной в большинстве случаев является злоупотребление алкоголем. Частый приём спиртного вызывает нарушение моторики в сфинктере Одди, из-за этого в протоках поджелудочной железы образуются белковые пробки, отток ферментов нарушается и возникает давление сока поджелудочной железы на ткани самой железы. Это вызывает болевой синдром и воспаление. Длительный приём большого количества лекарств — также довольно частая причина возникновения панкреатита. Спровоцировать заболевание может и систематическое неправильное питание, алкоголь, частые стрессы и гормональные нарушения.

Чаще встречается вторичный (реактивный) панкреатит, который возникает на фоне нарушений в желудочно-кишечном тракте. Главная причина развития вторичного панкреатита — проблемы с желчным пузырём (например, холецистит — воспаление желчного пузыря, желчнокаменная болезнь, постхолецистэктомический синдром, дискинезия желчных протоков и хронический гастродуоденит). Таким образом, развитие панкреатита является следствием других перенесенных заболеваний желудка и желчного пузыря. У детей заболевание может появиться после перенесённых вирусных инфекций и гриппа. Правда, случается такое довольно редко.

Формы панкреатита

Помимо вышеуказанных типов панкреатита в медицине различают острый и хронический панкреатит. Острый панкреатит возникает внезапно. Хронический панкреатит развивается постепенно и периодически дает о себе знать. Хроническая форма панкреатита опасна своим прогрессированием и может привести к серьезным последствиям.

Симптомы панкреатита

Обе формы панкреатита сопровождаются болями, расстройствами работы желудка и кишечника, тошнотой и рвотой (это самые характерные симптомы панкреатита). Однако стоит подробнее рассмотреть симптомы острой и хронической формы данного заболевания.

Острый панкреатит

Характеризуется очень сильным болевым синдромом. Терпеть такую боль невозможно, поэтому пациенту сразу вызывают скорую и больного везут в хирургическое отделение. Боли при остром панкреатите пациент испытывает как в верхней части живота, так и во всему обхвату живота (опоясывающие боли). Появляется тошнота, рвота, вздутие живота. Пациент жалуется на болезненность при прощупывании живота. Учащается сердцебиение, давление может понизиться.

Хронический панкреатит

Симптомы хронического панкреатита проявляются перманентно и периодически обостряются после воздействия различных раздражителей. Человек чувствует постоянную тупую боль в эпигастрии и обоих подреберьях, из-за нехватки ферментов для переваривания пищи может возникать понос, вздутие в животе, неустойчивый стул. В периоды обострения панкреатита пациент должен следовать предписаниям своего лечащего врача или обратиться в службу скорой помощи.

Запор при панкреатите

При реактивном воспалении может появиться запор. Но его причина — не само заболевание, а нарушение оттока желчи. Лечить запор нужно, но сначала необходимо исключить первопричину.

Лечение панкреатита у взрослых

При хронической форме назначаются спазмолитики, которые улучшают отток ферментов, антисекреторные препараты, снимающие воспалительный процесс, и заместительная терапия. Если 90% поджелудочной железы не работает, выписываются ферментные препараты. При острой форме заболевания лечение можно описать тремя словами: голод, холод и покой. Придерживаться такого режима нужно три дня. Кроме того, пациенту ставят капельницу со спазмолитиками и препаратом, который снижает секрецию. В случае некроза поджелудочной железы необходимо хирургическое вмешательство.

Можно ли вылечить панкреатит?

Острая форма панкреатита может закончиться только одним приступом, хронический панкреатит полностью вылечить не получится, но можно добиться ремиссии. Для этого необходимо вовремя принимать лекарства, сдавать анализы (кровь, кал на копрограмму, УЗИ брюшной полости, КТ и МРТ), заниматься профилактикой, соблюдать диету.

Диета при панкреатите

Всех пациентов волнует вопрос: что едят при панкреатите — воспалении поджелудочной железы?

При хроническом течении заболевания нужно соблюдать очень строгую диету всю жизнь, так как её нарушение может спровоцировать обострение. В периоды ремиссии она немного расширяется, но следить за питанием всё равно придётся постоянно. Питание больного должно включать большое количество фруктов и овощей, следует избегать жирной и пряной пищи в рационе, рекомендуется принимать дополнительные ферменты для облегчения пищеварения, а также следить за уровнем сахара в крови.

Можно ли пить алкоголь ?

Длительное и регулярное употребление алкоголя недопустимо. По праздникам можно позволить себе немного выпить. Но стоит исключить холодные и газированные напитки: они особенно вредны. Острое воспаление может вызвать даже небольшое количество шампанского в Новый год.

Большинство трав обладают желчегонным действием, а всё желчегонное противопоказано при панкреатите, поэтому от лечения в домашних условиях лучше отказаться.

Ранняя диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта позволяет своевременно выявить и предотвратить риск развития инфекционных, воспалительных и опухолевых заболеваний желудочно-кишечного тракта, избежать развития осложнений и перехода заболевания в тяжелую форму. Мы заботимся о здоровье своих пациентов и предлагаем воспользоваться нашими программами для профилактики и лечения заболеваний пищеварительной системы. Данные программы можно пройти за 1 визит в клинику.

Записаться на консультацию к гастроэнтерологу в Клинике Наедине можно по телефону в г. Кирове: (8332) 32-7777
или через форму на сайте

Источник

Запоры при панкреатите

Хронический панкреатит — воспалительное заболевание поджелудочной железы, которое заключается в нарушении ее работы. Железа перестает справляться с пищеварительной и регулирующей функцией. Болезнь сопровождается периодическими болями в животе и расстройствами стула.

Запор при панкреатите обычно несвойственен для острой стадии. Чаще возникает диарея, однако некоторые больные отмечают и констипационный синдром — задержку стула на трое суток и более. Это способствует значительному ухудшению самочувствия в связи с интоксикацией.

Запор в остром периоде обычно связан с дискинезией желчевыводящих путей. Поэтому задержка опорожнения кишечника может быть тревожным симптомом, который говорит о развитии сопутствующих осложнений. Важно рассказать о своем состоянии врачу и вовремя принять меры — избавиться от запора, сбалансировав питание и принимая слабительные препараты.

Виды панкреатита — острый и хронический

Острый панкреатит может сопровождаться симптомами, напоминающими отравление: сильной болью, повышением температуры тела, бледностью кожи, рвотой, тошнотой. Это опасное заболевание, требующее неотложной помощи.

При хроническом панкреатите наблюдается вялотекущее воспаление. О таком диагнозе речь идет в случаях, когда воспалительный процесс продолжается более полугода. Воспаление постепенно охватывает все больше участков поджелудочной железы. Хронический панкреатит развивается на фоне острого или является последствием воспаления желчного пузыря и протоков.

По мере развития болезни структура тканей железы меняется, уменьшается количество вырабатываемых ферментов, может развиться секреторная недостаточность. Выделяют несколько видов заболевания: диспепсическому несвойственны запоры, напротив, возникают хронические диареи, снижение веса. Псевдоопухолевый вид может напоминать по своим симптомам онкологическое заболевание. Для болевого панкреатита характерен выраженный болевой синдром, дискомфорт может наблюдаться в том числе в периоды между приемами пищи.

Причины запоров при панкреатите

Более половины больных панкреатитом, обратившихся за лечением в стационар, имеют нарушения так называемого нутритивного статуса — соотношения мышечной и жировой массы тела. Это само по себе является фактором риска нарушений дефекации.

Запор после панкреатита может возникать на фоне лекарственной терапии, изменения режима питания. Одна из рекомендаций при обострении болезни — полное голодание в течение суток, чтобы дать больному органу полноценный отдых.

В результате вернуть нормальный ритм дефекации становится трудно. К тому же введение питания со второго дня начинается осторожно и с определенных блюд. Пищеварительной системе бывает сложно перестроиться.

При хронической форме заболевания нарушается одна из главных функций пищеварения — усвоение витаминов и минералов. Нехватка микронутриентов может приводить к нарушению моторной функции кишечника и другим последствиям, обуславливающим запор.

Курс лечения панкреатита включает в себя симптоматическую терапию, в том числе прием анальгетиков и спазмолитиков. Иногда эти лекарства могут приводить к нарушениям моторной функции кишечника и задержке опорожнения.

Возможные осложнения

Запор при обострении панкреатита может существенно усугубить ситуацию. Застой каловых масс в кишечнике становится причиной интоксикации, в результате могут наблюдаться следующие симптомы:

• повышение температуры тела;
• потливость;
• слабость;
• головокружение;
• жажда;
• тошнота и пр.

Из-за этого острый период болезни затягивается. Постоянные запоры, сопровождающие хронический панкреатит, повышают вероятность развития тяжелых осложнений — от дисбактериоза до колоректального рака. Отсутствие регулярного опорожнения кишечника приводит к нарушению баланса микрофлоры. Отсюда нехватка витаминов, обострение аллергических и иных заболеваний, а в сочетании с нарушениями процессов переваривания пищи — серьезный дефицит питательных веществ.

К панкреатиту могут присоединиться холецистит, гнойные осложнения — абсцессы, флегмоны. В некоторых случаях развивается внутреннее кровотечение. К другим тяжелым осложнениям относят панкреонекроз, а также полное разрушение железы и развитие перитонита.

Хронический панкреатит иногда приводит к развитию сахарного диабета.

Избавьтесь от проблем с кишечником

Натуральный британский препарат не вызывает привыкания и действует сразу

Диета при запорах на фоне панкреатита

Запоры при хроническом панкреатите подлежат коррекции с помощью диеты. Она направлена прежде всего на восстановление нормальной функции поджелудочной железы и профилактику обострений. Допускается употреблять блюда, не нагружающие поджелудочную железу:

• овощные супы;
• запеченные яблоки и тыква;
• кисломолочные продукты;
• компоты, морсы из сухофруктов, свежих ягод;
• тушеные или отварные овощи.

В качестве источника белка необходимо включить в рацион нежирные сорта мяса и птицы, предварительно освободив продукт от сухожилий и кожицы. Рекомендованы белковые омлеты, не более 2 яиц всмятку в день. Источником углеводов служат крупы: можно варить каши на воде или в пропорции 1:1 с молоком. В период ремиссии разрешено употреблять ржаной хлеб, мармелад, небольшое количество варенья.

Важно исключить из рациона алкоголь, продукты, богатые холестерином, тугоплавкими жирами; жирные бульоны, специи, маринады, кондитерские изделия. Также лучше не употреблять овощи и зелень, богатые кислотами и эфирными маслами, такие как редис, щавель, чеснок, укроп и др.

Особенности лечения

В некоторых случаях запоры связаны не с самим панкреатитом, а с развитием сахарного диабета на фоне основного заболевания. Поэтому требуются комплексные диагностика и лечение, включающие посещение гастроэнтеролога и эндокринолога. Терапия, направленная на основные заболевания, должна помочь нормализовать функции кишечника. Однако важно как можно быстрее помочь себе при запоре, особенно если речь идет о задержке опорожнения в течение 2–3 дней.

Лечение запора при панкреатите важно подбирать с учетом особенностей здоровья и состояния пациента. Если нарушения дефекации наблюдаются регулярно, лучше отдать предпочтение средствам, которые способны восстановить нормальный стул. Препараты с сенной вызывают привыкание, поэтому их нежелательно принимать.

В отличие от них, часто назначаемый британский препарат «Фитомуцил Норм» содержит мякоть сливы и оболочку семян подорожника. Эти компоненты не вызывают привыкания. Средство действует мягко, но эффективно: способствует регулярному комфортному опорожнению кишечника без ложных позывов, болей, диареи и вздутия.

«Фитомуцил Норм» разрешен к применению пациентам с хроническим панкреатитом. Внимательно изучите инструкцию перед применением и проконсультируйтесь с врачом.

Методы профилактики

Предупредить запор при панкреатите можно, соблюдая некоторые рекомендации. В первую очередь необходимо строгое соблюдение предписанной врачом диеты. Важно регулярно наблюдаться у специалиста, принимать препараты — как правило, врач назначает средства на основе пищеварительных ферментов, противовоспалительные средства. Старайтесь соблюдать оптимальный питьевой режим, согласуйте употребление растительных масел со специалистом.

Важно проконсультироваться с врачом по поводу запоров при панкреатите. Могут существовать определенные ограничения, и только специалист подскажет, как справиться с проблемой.

Статья имеет ознакомительный характер. Авторы не несут ответственности за качество оказания услуг третьими лицами и за возможные осложнения.

1. Натальский А. А., Тарасенко С. В., Зайцев О. В., Богомолов А. Ю., Песков О. Д. Кадыкова О. А. Качество жизни у больных с хроническим панкреатитом // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2018. — 157(9). — С. 115–120.
2. Лукашевич А. П., Шулятьева Н. Н. Функциональное состояние тонкой кишки в динамике лечения больных хроническим панкреатитом антисекреторными препаратами // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2014. — 102(2). — С. 62.
3. Новоселя Н. В., Кокуева О. В., Абрамян В. В. Особенности диеты и нутриционной поддержки при хроническом панкреатите // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2014. — 104(4). — 15−17.

Источник

Современные возможности терапии хронического панкреатита

Хронический панкреатит — длительно протекающее воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции поджелудочной железы. При хроническом панкреатит

Хронический панкреатит — длительно протекающее воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции поджелудочной железы. При хроническом панкреатите морфологические изменения поджелудочной железы сохраняются после прекращения воздействия этиологического агента. В настоящее время распространенность хронического панкреатита, по данным аутопсий, составляет от 0,01 до 5,4%, в среднем — 0,3-0,4%, при этом за последние 40 лет заболеваемость выросла примерно в два раза, что связывают с тем, что население стало употреблять больше алкогольных напитков, а также с воздействием вредных факторов окружающей среды (см. диаграмму 1).

Диаграмма 1. Заболеваемость ХП в 1945—1985 гг. (Worning H., 1990)

В патогенезе хронического панкреатита важную роль играют несколько факторов. Одним из основных является обструкция главного панкреатического протока при конкрементах, воспалительном стенозе или опухолях. При алкогольном панкреатите повреждение поджелудочной железы связано с повышением содержания белка

в панкреатическом секрете, что приводит к возникновению белковых пробок и обструкции мелких протоков железы. Другим фактором, влияющим на патогенез алкогольного панкреатита, является изменение тонуса сфинктера Одди: его спазм вызывает внутрипротоковую гипертензию, а релаксация способствует рефлюксу дуоденального содержимого и внутрипротоковой активации панкреатических ферментов.

Разрушение экзокринной части поджелудочной железы вызывает прогрессирующее снижение секреции бикарбонатов и ферментов, однако клинические проявления нарушения переваривания пищи развиваются лишь при деструкции более 90% паренхимы органа. В первую очередь возникают проявления недостаточности липазы в виде нарушения всасывания жиров, жирорастворимых витаминов: A, D, E и K, что нечасто проявляется поражением костей, расстройствами свертывания крови. У 10–30% больных хроническим панкреатитом развивается сахарный диабет, обычно на поздних стадиях заболевания, нарушение толерантности в глюкозе наблюдается гораздо чаще. Для таких больных характерно развитие гипогликемических реакций на инсулин, недостаточное питание или злоупотребление алкоголем. Кетоацидоз развивается редко, что связано с одновременным снижением продукции инсулина и глюкагона.

Приступ хронического панкреатита проявляется иррадиирующими в спину болями в верхней половине живота, развивающимися после приема пищи, которые могут продолжаться в течение многих часов или нескольких дней. Нередко наблюдается тошнота, рвота, у 30–52% пациентов — снижение веса, у 16–33% — желтуха. Преходящая желтуха возникает вследствие отека железы при обострениях хронического панкреатита, постоянная — связана с обструкцией общего желчного протока вследствие фиброза головки поджелудочной железы. При разрывах протоков поджелудочной железы, на месте предыдущего некроза ткани происходит скопление секрета, что приводит к формированию псевдокист. Кисты могут быть бессимптомными или вызывать боли в верхней половине живота. При длительном течении заболевания, при уменьшении объема функционирующей паренхимы до 10% от нормы появляются признаки мальабсорбции (полифекалия, жирный стул, похудание).

В течении хронического панкреатита можно выделить несколько стадий (Lankisch P.G., Moessner Y.), умение различать которые важно для правильного подбора терапии. Так, на первой стадии заболевания клиническая симптоматика отсутствует: в этот период характерные для ХП изменения данных КТ или ЭРХПГ выявляются лишь при случайном обследовании.

На второй стадии возникают начальные проявления, характеризующиеся частыми эпизодами обострения ХП (которые могут быть ошибочно расценены как острый панкреатит). Заболевание видоизменяется от повторных приступов боли в животе до постоянных умеренных болей и похудания. С течением времени рецидивы становятся менее тяжелыми, но симптоматика сохраняется в периоды между приступами. На этой стадии может существенно ухудшаться качество жизни. Вторая стадия обычно продолжается на протяжении четырех—семи лет. Иногда заболевание быстро прогрессирует, развивается атрофия ПЖ, и нарушается функция органа.

У больных на третьей стадии постоянно присутствует симптоматика ХП, прежде всего — абдоминальная боль. Пациенты могут стать зависимыми от анальгетиков, значительно сокращают объем принимаемой пищи из-за опасения усиления боли. Появляются признаки экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности.

Особенность панкреатита на четвертой стадии — это атрофия ПЖ, развитие экзокринной и эндокринной недостаточности, что проявляется стеатореей, похуданием и сахарным диабетом. Снижается интенсивность боли, прекращаются острые приступы заболевания, могут развиваться тяжелые системные осложнения ХП и аденокарцинома поджелудочной железы.

Терапия панкреатита проводится по нескольким направлениям: отказ от употребления алкоголя; соблюдение диеты с низким содержанием жира (до 50–75 г/сут) и частым приемом небольших количеств пищи; купирование боли; ферментная заместительная терапия, борьба с витаминной недостаточностью; лечение эндокринных нарушений.

Лечение приступа хронического панкреатита, а также острого панкреатита проводиться по аналогичной схеме. Обязательные компоненты терапии: внутривенное введение растворов электролитов и коллоидов, голодная диета (полное голодание до двух дней) и анальгезия (например, меперидин). Рекомендуется введение свежезамороженной плазмы или альбумина. Диуретики не показаны большинству больных: олигурия разрешается при исчезновении гиповолемии и нормализации перфузии почек. Для облегчения рвоты, купирования пареза желудочно-кишечного тракта и уменьшения стимуляции поджелудочной железы может быть использована аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд. Коагулопатия, возникающая при панкреатите, обычно требует назначения гепарина, свежей плазмы. В последние годы при остром панкреатите показана эффективность антагониста тромбоцит-активирующего фактора лексипафанта (60–100 мг/сут), однако его действие при хроническом панкреатите еще нуждается в уточнении.

Применение ингибиторов протеолитических ферментов (например, апротинина, габексата) является спорным. Исследования показывают, что при остром панкреатите не наблюдается дефицита ингибиторов протеаз, кроме того, проведенные клинические исследования не выявили преимуществ этих препаратов по сравнению с плацебо. Однако существуют данные, что габексат, низкомолекулярный ингибитор трипсина, эффективно используется для профилактики развития острого панкреатита, связанного с ЭРХПГ.

Ингибиторы секреции поджелудочной железы: глюкагон, соматостатин, кальцитонин, ингибиторы карбоангидразы, вазопрессин, изопреналин, также было предложено применять для лечения острого панкреатита, однако их эффективность к настоящему времени не получила достаточного подтверждения. Препараты пищеварительных ферментов можно использовать для лечения как в разгар заболевания с целью подавления панкреатической секреции, так и в период выздоровления, когда пациент снова получает возможность принимать пищу орально.

При билиарном обструктивном панкреатите должна быть проведена своевременная эндоскопическая декомпрессия желчных путей. Выполняется папиллосфинктеротомия, дилатация или стентирование панкреатического протока. Хирургическое лечение обструктивного панкреатита, безусловно, является основным методом, в то же время целесообразность проведения вмешательства в первые сутки после развития тяжелого приступа должна быть признана спорной. После стихания остроты воспаления целесообразно проведение холецистэктомии.

Схему длительной терапии при хроническом панкреатите можно разделить на две основные части, в соответствии с ведущими клиническими синдромами (см. диаграмму 2).

Купирование хронического болевого синдрома у больных панкреатитом — крайне сложная задача. В первую очередь необходимо быть уверенным в отсутствии у больного осложнений, которые могут быть скорректированы хирургическим путем (таких, как псевдокисты, внутрипротоковая обструкция или компрессия соседних органов). Некоторое значение для снижения выраженности боли имеет питание — требуется проведение терапии витаминами, препаратами кальция при развитии мальдигестии. Принципиальное значение имеет прекращение приема алкоголя, что достоверно повышает выживаемость больных с тяжелым панкреатитом. Показаны анальгетики: парацетамол или нестероидные противовоспалительные препараты, трамадол. Современные исследования выявили, что при хроническом панкреатите эффективны лишь высокие дозы анальгетических препаратов: так, трамадол необходимо назначать по 800 мг/сут и выше, что в два раза превышает максимальную дозу. В западных странах гастроэнтерологи нередко используют наркотические препараты, что создает проблему развития зависимости у 10—30% больных. Большое значение имеет одновременное назначение вспомогательных препаратов, таких, как антидепрессанты, которые могут оказывать прямое противоболевое действие, способствуют купированию сопутствующей депрессии, а также потенцируют действие анальгетиков. Спазмолитики и холиноблокаторы нормализуют отток желчи и панкреатического сока (что снижает интрапанкреатическое давление) и являются необходимым компонентом терапии.

Часто ненаркотические анальгетики оказываются неэффективны, и встает вопрос о назначении опиатов, вплоть до морфина. Больному предписывается диета с ограничением жира и белка, прием антацидов (для уменьшения стимуляции поджелудочной железы).

Боль могут облегчить большие дозы панкреатических ферментов. Попадание ферментов поджелудочной железы (прежде всего — трипсина) в двенадцатиперстную кишку по механизму отрицательной обратной связи вызывает снижение панкреатической секреции, снижение внутрипротокового давления и уменьшает боль. Традиционно для этой цели использовались порошок или таблетированные препараты панкреатина.

Если болевой синдром резистентен к терапии, при расширении главного протока более 8 мм, у 70–80% пациентов облегчение может принести латеральная панкреатоеюностомия. В случаях, когда панкреатический проток не расширен, показано проведение дистальной панкреатэктомии (при преимущественном поражении хвоста железы) или операция Уиппла (Whipple) (при поражении в основном головки железы). Альтернативой операции является чрезкожная денервация солнечного сплетения введением алкоголя, однако эффект этой процедуры сохраняется лишь в течение нескольких месяцев. Весьма перспективно эндоскопическое лечение под контролем эндоскопического УЗИ (дренирование псевдокист, невролиз солнечного сплетения).

Показаниями для заместительной терапии экзокринной панкреатической недостаточности являются исключительно клинические показатели: похудание, стеаторея, метеоризм. Классическая рекомендация, предусматривающая определение содержания жира в кале перед назначением лечения, в настоящее время потеряла свое значение из-за трудоемкости и низкой чувствительности данного метода. Для купирования внешнесекреторной панкреатической недостаточности используют различные препараты экстрактов поджелудочной железы (см. таблицу 1).

При выборе препарата для заместительной терапии следует учитывать следующие показатели:

• высокое содержание липазы в препарате — дозировка должна быть достаточно удобной для приема до 30 тыс. ед. липазы на один прием пищи;
• наличие оболочки, защищающей ферменты от переваривания желудочным соком;
• маленький размер гранул или микротаблеток, наполняющих капсулы (одновременно с пищей эвакуация препарата из желудка происходит лишь в том случае, если размер его частиц не превышает 2 мм);
• быстрое освобождение ферментов в верхних отделах тонкой кишки.

Способность препарата активироваться только в щелочной среде — очень важное свойство, которое резко повышает эффективность ферментов; так, при использовании препарата, имеющего энтеросолюбильную оболочку, всасывание жиров повышается в среднем на 20% по сравнению с такой же дозой обычного средства. Однако при хроническом панкреатите происходит значительное снижение продукции бикарбонатов, что приводит к нарушению щелочной среды в двенадцатиперстной кишке. Это создает несколько проблем. Первая касается нарушения активации частиц ферментного препарата, покрытых энтеросолюбильной оболочкой. Вторая проблема заключается в том, что в кислой среде происходит преципитация желчных солей и нарушение эмульгации жира, что делает его малодоступным для расщепления липазой. Поэтому эффективность ферментной терапии (см. рисунок 1) может быть повышена благодаря одновременному назначению антацидов за 30 мин до и через 1 ч после еды или антисекреторных препаратов (Н2-блокаторы, омепразол), но необходимо помнить, что антациды, содержащие кальций или магний, ослабляют действие ферментных препаратов. Возможно использование препаратов, содержащих протеолитические ферменты растительного происхождения, которые сохраняют активность в гораздо более кислой среде, чем животные.

Значительное снижение качества жизни больного панкреатитом связано с такой проблемой, о которой обычно забывают, как стойкое вздутие живота. Нередко вздутие не купируется даже при приведении заместительной терапии высокими дозами ферментов. В этом случае к проводимой терапии необходимо добавить адсорбенты (симетикон, диметикон) или использовать комбинированные ферментные препараты, содержащие адсорбирующие вещества.

Разовая доза ферментов, которая рекомендуется для лечения внешнесекреторной панкреатической недостаточности, должна содержать не менее 20–40 тыс. ед. липазы. Обычно пациенту назначают две—четыре капсулы препарата (по 20—25 тыс. ед. липазы) при основных приемах пищи и по одной-две капсуле (по 8—10 тыс. ед. липазы) или таблетки панкреатина при употреблении небольшого количества пищи. При клинически выраженной панкреатической недостаточности обычно не удается полностью устранить стеаторею даже с помощью высоких доз препаратов, поэтому критериями адекватности подобранной дозы пищеварительных ферментов являются: прибавка веса, нормализация стула (менее трех раз в день), снижение вздутия живота.

Причины неэффективности заместительной терапии могут быть связаны как с неточной диагностикой заболевания, так и с неадекватным назначением терапии больному (см. рисунок 2).

Рисунок 2. Возможные причины неэффективности заместительной терапии панкреатической экзокринной недостаточности.

Неадекватная доза препарата (нередко для снижения стоимости курса лечения назначают более низкую дозу препарата). Несоблюдение больным схемы терапии, снижение кратности приема. Прием в неправильное время: до или после еды. Стеаторея внепанкреатического происхождения (такие, как целиакия, лямблиоз и др.). Нарушения моторики кишечника, в частности, у больных сахарным диабетом или после ваготомии. Неверный выбор схемы лечения: назначение обычных ферментов (не имеющих кислотозащитной оболочки) без ингибиторов желудочной секреции; использование препаратов, которые из-за больших размеров гранул поступают в двенадцатиперстную кишку неодновременно с пищей.

Побочные эффекты ферментной терапии (см. рисунок 3) обычно не носят тяжелого характера, наиболее известный опасный побочный эффект — развитие фиброзирующей колопатии — возникает при длительном приеме очень высоких доз ферментов в виде микротаблеток: более 50 тыс. ед. липолитической активности на 1 кг веса тела в сутки.

Рисунок 3. Побочные эффекты ферментной терапии.

Болезненные ощущения в ротовой полости. Раздражение кожи в перианальной области. Дискомфорт в животе. Гиперурикемия. Аллергические реакции на свиной белок (в том числе у родственников больных c экзокринной панкреатической недостаточностью и медицинского персонала). Нарушение всасывания фолиевой кислоты (образование комплексов). Фиброз терминальной части подвздошной кишки и правых отделов ободочной кишки.

Таким образом, терапия хронического панкреатита должна проводиться дифференцированно, в зависимости от ведущего клинического синдрома и стадии заболевания. Заболевание, которое удается обнаружить на первой стадии, как правило, не требует медикаментозной коррекции, в этом случае обычно достаточно изменения образа жизни и диетотерапии. Лечение ХП на второй стадии включает назначение таблетированного панкреатина, антисекреторных препаратов и спазмолитиков. Третья стадия обычно требует использования всего арсенала средств, которые имеются у врача для купирования панкреатической боли: микрогранулы панкреатина, антисекреторные препараты, октреотид, спазмолитики, мощные анальгетики, психотропные препараты. На последней, четвертой, стадии лечение основывается, прежде всего, на использовании микрогранул панкреатина в высокой дозе с целью проведения заместительной терапии.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

А. В. Охлобыстин, кандидат медицинских наук
Э. Р. Буклис, кандидат медицинских наук
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Источник