Жизненный цикл чесоточных клещей

Чесоточный клещ

Чесоточный зудень – подкожный паразит типа членистоногих, класса паукообразных, причина заболевания чесоткой у людей и некоторых видов млекопитающих.

Клещ может передаваться от одного человека к другому в момент близкого контакта или при общем использовании средств личной гигиены.

Описание паразита

Клещ имеет желтоватый или кремово-белый цвет. Невооруженным глазом его заметить сложно, так как самец имеет размер около 0.20 мм, а самка в 1.5 раза крупнее.

Инфекцию распространяют только самки паразита. Роль самцов заключается в одном оплодотворении самки, и после этого он погибает. Тело у клеща овальное, похожее на черепаший панцирь или фасолину. У взрослых клещей есть четыре пары лап, на двух передних у самок, а у самцов на 1, 2 и 4 парах лап, есть своеобразные присоски. Яйца мелкие, овальные, размером примерно 0.2 мм. Личинки белые, круглые, с 3 парами ног, размер туловища составляет также 0.2 мм. Следующая стадия развития чесоточного зудня — это нимфа. Это белая круглая особь уже с 4 парами ног, она чуть меньше, чем взрослый клещ.

Виды чесоточных клещей

• Нападает на людей, собак, кошек — Sarcoptes scabiei.
• Собаки, коты, кролики от него страдают, может передаваться к человеку, вызывает нотоэдроз — Notoedres cati.
• Нападает на человека, вызывает демодекоз — Demodex folliculorum и Demodex brevis.
• Otodectes cynotis — живет в человеческом ухе, вызывает ушную чесотку (отодекоз).

Интересные факты

• Большинство паразитов живут на 1-3 различных хозяевах в течение 1 своей жизни.
• Клещи могут вызывать аллергию.
• Зудни могут существовать несколько дней без хозяина при благоприятных условиях.
• Если лечение болезни не осуществляется, то численность особей в колонии может составлять до 1 миллиона. Водой из смыть просто нереально.

Где обитают

Чесоточные зудни встречаются везде, где обитают их возможные хозяева. Заражение обычно происходит весной или осенью. Каждый вид чесоточного зудня выбирает своего хозяина. Он может поселиться на лошадях, КРС, свиньях, собаках, кроликах, овцах и на человеке. Клещи, живущие на животных, не могут долго жить на человеке и вскоре сами умирают, хотя причиняют определенные неудобства.

Чесоточные клещи обычно живут всю жизнь в одном месте, но в теплых и влажных местах в течение 2-4 недель они могут существовать и без хозяина. В этом случае именно температура окружающей среды. приближенная к температуре тела человека, является главным фактором для выживания паразита.

Как размножается клещ

Неоплодотворенные самки проделывают длинные ходы в коже, после чего они возвращаются на ее поверхность и спариваются с самцами. Затем уже через несколько часов они возвращаются в ранее проделанные ходы и откладывают в них яйца. Процесс кладки длится около 1 месяца с перерывами в 2-3 дня. Каждая самка откладывает до 25 яиц каждые 14 дней, но только 10% из них развиваются до взрослых особей.

Через 3-5 дней из яиц вылупляются личинки, которые живут в чесоточных ходах или волосяных фолликулах. Через 2-3 дня личинки превращаются в нимф, а спустя 4-6 дней нимфы вырастают до размеров взрослых клещей, и весь цикл заново повторяется. Так новое поколение паразитов воспроизводится каждые 14 дней.

Опасность от чесоточного клеща

Движение паразита под кожей, его экскременты, слюна и яйца вызывают воспаления в виде аллергических высыпаний. Аллергические реакции у первично зараженных развиваются в течение 1.5 месяцев, а у повторно зараженных — через несколько дней.

Главный симптом чесотки — нестерпимый зуд. Сначала он появляется в одном месте, где кожа нежная и тонкая, а потом поражает все тело. Маленьких деток клещ донимает на коже головы, лица, стоп, ладоней. Еще один признак болезни — папуловезикулезная сыпь, пупырышки с красными пятнами с прозрачной жидкостью внутри.

Болезнь переходит контактным путем – при соприкосновении с кожей (рукопожатия, игры, половые контакты, использование чужих предметов посуды, личной гигиены и т.п.). Чесоткой можно заразиться в поездах, гостиницах. Болезнь не проходит сама, она живет постоянно, нередко затихая, а потом возвращаясь с новой силой.

Профилактика

Чтобы обезопасить себя от заражения чесоткой, придерживайтесь простых правил:

• не пользуйтесь чужим бельем, одеждой, полотенцами, расческами, зубными щетками, бритвами, мочалками;
• ежедневно принимайте душ;
• каждый день меняйте нижнее белье;
• один раз в неделю меняйте постельное белье;
• не давайте залеживаться грязному белью, стирайте его в горячей воде выше 60 градусов;
• проглаживайте все белье после стирки;
• регулярно стригите ногти;
• мойте руки перед едой и после возвращения с улицы;
• проводите влажную уборку 1 раз в неделю;
• будьте аккуратны в банях, бассейнах, саунах, носите там шапочку для волос, используйте только свои тапочки.

Если вы дотронулись до предмета, вызывающего подозрение, быстро вымойте руки с мылом или примените дезинфицирующее средство.

Меры предосторожности

Если вы проживаете вместе с зараженным чесоткой, делайте следующее:

• моментально отправьте больного к врачу-дерматологу для назначения лечения;
• обработайте свое тело в профилактических целях 1 раз;
• никогда не пользуйтесь личными вещами и одеждой больного;
• обработайте все предметы, которых касался больной – телефон, карандаши и авторучки, дверные ручки, поплавок слива в унитазе, вентили на кранах, мебель, матрасы, домашних животных;
• выстирайте в доме всю одежду и постельное белье, прогладьте вещи с двух сторон;
• промойте и обработайте все поверхности пылесосом, сразу утилизируйте мешок пылесборника.

Чем быстрее вы начнете лечение больного, тем эффективнее оно будет. Если «запустить» чесотку, то она задержится надолго, надежно «въестся» во все вещи, предметы обихода и быта.

Источник

Чесотка: новый подход к старой проблеме

Т.В. Соколова
ГИУВ МО РФ, Москва

SCABIES: A NEW APPROACH TO OLD PROBLEM

Т. V. Sokolova
State institute for farther medical education, Moscow.

Эпидемиология. Проблема паразитарных дерматозов остается одной из ведущих для практического здравоохранения 2. Ее актуальность обусловлена, прежде всего, высоким уровнем заболеваемости. Так в 2003 году в России зарегистрировано 193 000 случаев чесотки, хотя очевидно, что истинный уровень заболеваемости в несколько раз больше официального [4]. Подтверждением этому является объем противочесоточных препаратов, приобретенных населением страны в 2003 году. Фармацевтическими предприятиями было реализовано 165 000 упаковок медифокса, 330 000 — спрега-ля и 520 000 — мази бензилбензоата. Если эти препараты использовались как скабициды, то ими можно было пролечить 755 000 случаев чесотки, что в 4,5 раза выше регистрируемого уровня. Существенно, что для лечения чесотки достаточно широко используется водно-мыльная эмульсия бензилбензоата, приготавливаемая ex tempore и выпускаемая промышленным путем, а также серная мазь. Если принять в расчет и эти препараты, то истинный уровень заболеваемости чесоткой в 8-10 раз выше официально регистрируемого.

Причины неполной регистрации чесотки многочисленны. В первую очередь, это нежелание врачей проводить весь комплекс лечебно-профилактических мероприятий, официально утвержденных для данного заболевания. Вторая причина -лечение чесотки частнопрактикующими врачами, врачами хозрасчетных, коммерческих медицинских учреждений, специалистами не дерматологического профиля. И третья — самолечение заболевания при доступности антипаразитарных препаратов в аптечной сети.

Рис. 1.
Самка чесоточного клеща S. scabiei человека. Растровый электронный микроскоп, X 200.

Рост заболеваемости чесоткой обычно сопровождает войны, стихийные бедствия, социальные потрясения, что обусловлено миграцией населения, экономическим спадом, ухудшением социально-бытовых условий. Аналогичная ситуация сложилась и в настоящее время. Локальные войны в различных регионах России и соседних государствах, перемещение населения по политическим и иным соображениям поставили на повестку дня проблемы беженцев, вынужденных переселенцев, детской беспризорности, увеличения числа лиц без определенного места жительства и занятости, уголовного контингента. Неконтролируемой миграции населения способствуют также широкое развитие национального и международного туризма, коммерческие и деловые поездки в различные регионы страны и за рубеж. Широкое распространение эротической и порнографической литературы, видеофильмов, пропаганда насилия, алкоголизм, наркомания, преступность приводят к расширению контингента социально-неадаптированных лиц, которые наиболее часто заболевают чесоткой и создают вокруг себя неконтролируемые очаги инфекции. Не секрет, что и учреждения здравоохранения резко ослабили работу по выявлению и профилактике чесотки среди населения.

Морфология, жизненный цикл возбудителя.

Чесотка-заразное паразитарное заболевание кожи, вызываемое чесоточным клещом Sarcoptes scabiei (рис.1). По типу паразитизма чесоточные клещи являются постоянными паразитами, большую часть жизни проводящими в коже хозяина и лишь в короткий период расселения ведущими эктопаразитический образ жизни на поверхности кожи. Тип паразитизма и определяет особенности клиники и эпидемиологии, тактики, диагностики и лечения этого заболевания. Чесоточным клещам свойственна значительная морфологическая специализация. Приспособления к внутрикожному паразитизму сочетаются с признаками эктопаразитизма. Самка чесоточного клеща имеет величину 0,25-0,35 мм, овальной формы (рис.2, 3). Приспособления к внутрикожному паразитизму представлены множественными щетинками, треугольными выростами кутикулы на спинной поверхности, шипами на всех лапках, служащими упорами при прогрызании хода, хелицерами грызущего типа, длинными упругими щетинками на лапках задних пар ног, служащими для выдерживания направления хода только вперед. Приспособления для эктопаразитизма — липкие пневматические присоски на передних ногах, волосковидные щетинки на теле и конечностях, создающие вокруг клеща обширную и своеобразную зону механических рецепторов, позволяющих ориентироваться на ощупь без глаз. Скорость продвижения самки в ходе составляет 0,5-2,5 мм\сутки, а на поверхности кожи 2-3 см/мин. Самцы меньше самок — 0,15-0,2 мм, их основная функция — оплодотворение.

Жизненный цикл чесоточного клеща (рис. 2) отчетливо делится на две части: кратковременную накожную и длительную внутрикожную. Внутрикожная часть цикла представлена двумя топически разобщенными периодами: репродуктивным и метаморфическим. Репродуктивный период осуществляется самкой в прогрызаемом ею чесоточном ходе, где она откладывает яйца. Вышедшие из яиц личинки попадают на поверхность кожи через отверстия, проделанные самкой над местом каждой кладки, расселяются на ней и внедряются в волосяные фолликулы и под чешуйки эпидермиса. Здесь протекает их метаморфоз (линька): через стадии прото- и телеонимфы образуются взрослые особи (самки и самцы). Самки и самцы нового поколения выходят на поверхность кожи, где происходит спаривание. Дочерние самки мигрируют на кисти, запястья и стопы, внедряются в кожу и сразу начинают прокладывать ходы и класть яйца. В редких случаях внедрение самок возможно в кожу других участков кожного покрова (ягодицы, подмышечные области, живот и др.) за счет механического прижатия. В дальнейшем, клинически это может проявиться в виде скабиозной лимфоплазии кожи. В инвазии и заражении принимают участие только самки и личинки. При комнатной температуре и относительной влажности воздуха не менее 60% самки сохраняют подвижность до 6 суток. Даже при 100% влажности самки в среднем выживают до 3 суток, личинки до 2.

Рис. 2.

Для чесоточных клещей характерен строгий суточный ритм активности. Днем самка находится в состоянии покоя. Вечером и в первую половину ночи она прогрызает одно или два яйцевых колена под углом к основному направлению хода, в каждом из которых откладывает по яйцу. Перед откладкой яйца она углубляет дно хода, а в крыше проделывает выходное отверстие для личинок. Вторую половину ночи самка грызет ход по прямой, интенсивно питаясь, днем — останавливается и замирает. Суточная программа выполняется всеми самками синхронно. В результате чесоточный ход на коже больного имеет извитую форму и состоит из отрезков, называемых суточным элементом хода. Задняя часть хода постепенно отшелушивается и при клиническом осмотре больного он единовременно состоит из 4-7 суточных элементов и имеет постоянную длину 5-7 мм. В течение жизни самка проходит в эпидермисе 3-6 см. Выявленный суточный ритм активности имеет большое практическое значение. Он объясняет усиление зуда вечером, преобладание прямого пути заражения при контакте в постели в вечернее и ночное время, эффективность назначения противочесоточных препаратов на ночь.

Распределение самок клещей, а соответственно и чесоточных ходов по кожному покрову, определяется несколькими факторами — строением кожи, гигротермическим режимом и скоростью регенерации эпидермиса. Преимущественная локализация чесоточных ходов наблюдается на участках кожи с самой большой толщиной рогового слоя относительно остальных слоев эпидермиса. Это кисти, запястья и стопы, где толщина рогового слоя составляет 3/4-5/6 эпидермиса, т.е. личинки успевают вылупиться из всех яиц отложенных самкой, а не отторгаются вместе с роговыми чешуйками. Установлено, что участки кожи, где располагаются чесоточные ходы, имеют пониженную температуру, волосяной покров там отсутствует или минимален. Кисти, являющиеся местами излюбленной локализации самок чесоточного клеща, называют «зеркало чесотки».

Инкубационный период при чесотке в случае заражения самками практически отсутствует, т.к. внедрившаяся самка обычно практически сразу начинает прогрызать ход и откладывать яйца, а при заражении личинками он соответствует времени метаморфоза клещей — около 2 недель, что определено экспериментально и рассчитано клинически. Теоретически популяция к 2 месяцам достигает 10 000 особей, а число ходов 680. Опытным путем, при подсчете ходов на коже больного установлено, что их среднее число к 2 месяцам достигает 28. Эта разность отражает смертность клещей на всех стадиях, т.е. до размножения доживает только 4,5% самок, что свидетельствует о регуляции отношений паразит-хозяин. Регулярное применение наружных и системных противозудных препаратов, назначаемых в результате диагностической ошибки, снижает зуд и приводит к быстрому нарастанию числа ходов (в среднем 75 к 2 месяцам), способствуя возникновению норвежской чесотки.

Клинические проявления. Высыпания при чесотке обусловлены деятельностью клеща, аллергической реакцией организма на воздействие возбудителя и продукты его жизнедеятельности, пиогенной флорой. Основными клиническими симптомами чесотки являются чесоточные ходы, полиморфные высыпания вне ходов, характерная локализация тех и других на теле больного, атак же симптомы Арди, Горчакова, Михаэлиса, Сезари.

В соответствии с предложенной классификацией существует до 15 разновидностей чесоточных ходов [2]. Преобладает типичный или интактныи вариант, что свидетельствует о высокой взаимной адаптации паразита и хозяина. Внешне он имеет вид слегка возвышающейся линии грязно-серого цвета, прямой или изогнутой, длиной 5-7 мм. В других случаях кожа реагирует образованием под ходами полостных элементов (везикул и пузырей), особенно у детей, или лентикуляр-ных папул. На протяжении хода могут возникать пустулы, трещины, точечные или линейные корочки, эрозии. Иногда он принимает вид «ракетки» или «веретена». Встречаемость и обилие чесоточных ходов наибольшие на кистях (96% и 10,5), запястьях (59% и 2), половых органах мужчин (49% и 2) и стопах (29% и 1). На других участка кожного покрова ходы встречаются реже.

Рис. 3.

Зуд — характерный, но субъективный симптом чесотки. Время его появления и интенсивность индивидуальны у каждого больного. Нередки случаи, когда при наличии чесоточных ходов больные не жалуются на зуд. Основная точка зрения на природу зуда — это результат сенсибилизации организма больного к клещу и продуктам его жизнедеятельности (фекалии, оральный секрет, изливаемый при прогрызании хода, секрет желез яйцевода). Зуд является фактором, подавляющим численность популяции и поддерживающим ее на определенном уровне без летального исхода. Высыпания вне ходов представлены папулами, везикулами, расчесами и кровянистыми корочками. Неполовозрелые стадии развития чесоточного клеща (личинки, нимфы) обнаруживаются только в трети папул и везикул. Это является доказательством того, что большая часть из них является результатом аллергической реакции организма на клеща. Для папул, содержащих клещей, характерно фолликулярное расположение, небольшие размеры (до 2 мм), локализация на передне-боковой поверхности туловища, верхних конечностях, бедрах и ягодицах. Везикулы обычно небольших размеров (до 3 мм), без признаков воспаления, располагаются вблизи ходов.

При чесотке наблюдаются типичные симптомы: Арди — пустулы и гнойные корочки на локтях и в их окружности; Горчакова — там же кровянистые корочки; Михаэлиса -кровянистые корочки и импетигинозные высыпания в межъягодичной складке с переходом на крестец; Сезари — обнаружение чесоточных ходов в виде легкого возвышения при их пальпации.

Существует несколько клинических разновидностей чесотки: типичная, без ходов, норвежская, чесотка «чистоплотных» или чесотка «инкогнито», осложненная чесотка, скабиозная лимфоплазия кожи, псевдосаркоптоз (рис. 4). Типичная чесотка преобладает. Для нее характерно наличие чесоточных ходов, фолликулярных папул и везикул. Чесотка без ходов встречается редко и возникает при заражении личинками, для превращения которых во взрослых самок, способных прокладывать ходы и откладывать яйца необходимо 2 недели.

Рис. 4.
Клинические разновидности чесотки.

Норвежская (корковая, крустозная) чесотка возникает при устранении зуда, как защитной реакции организма человека на беспрепятственное размножение чесоточных клещей. Она наблюдается на фоне иммунодефицитов и иммуносупрессивных состояний, при длительном приеме гормональных препаратов, нарушении периферической чувствительности (проказа, сирин-гомиелия, параличи, спинная сухотка), конституциональных аномалиях ороговения, у ВИЧ-инфицированных пациентов и больных СПИДом. Основными симптомами заболевания являются массивные корки, чесоточные ходы, полиморфные высыпания (папулы, везикулы, пустулы) и эритродермия.

Чесотка «чистоплотных» или чесотка «инкогнито» выявляется у лиц, часто моющихся в быту или по роду своей производственной деятельности. При этом большая часть популяции чесоточного клеща механически удаляется с тела больного. Клиника заболевания соответствуют типичной чесотке при минимальной выраженности проявлений. Осложнения нередко маскируют истинную клиническую картину чесотки. Наиболее распространенными являются пиодермия и дерматит, реже встречаются микробная экзема и крапивница.

Скабиозная лимфоплазия кожи представляет собой особый вариант чесоточного хода в виде лентикулярной папулы [5]. Причиной ее возникновения является особая предрасположенность кожи отвечать на воздействие раздражителя реактивной гиперплазией лимфоидной ткани в местах наибольшего ее скопления. Она преобладает на мошонке, половом члене, ягодицах, локтях. В случаях реинвазии наблюдается рецидив скабиозной лимфоплазии на старых местах уже без наличия хода, что подтверждает ее иммуно-аллергический генез. Псевдосаркоптозом называю заболевание, возникающее у человека при заражении чесоточными клещами от животных. Для заболевания характерен короткий инкубационный период, отсутствие чесоточных ходов (клещи не размножаются на несвойственном хозяине), уртикарные папулы на открытых участках кожного покрова. От человека к человеку заболевание не передается.

Лабораторная диагностика.

Многообразие клинических проявлений при чесотке требует во всех случаях постановки диагноза по наличию возбудителя. Существует несколько методов лабораторной диагностики чесотки: извлечение клеща иглой, приготовление тонких срезов эпидермиса, со-скоб патологического материала скальпелем или острой глазной ложечкой с использованием щелочи или молочной кислоты. Первый и последний методы общеприняты в нашей стране. Успех лабораторной диагностики зависит от умения врача или лаборанта обнаружить чесоточные ходы. В этих случаях рекомендуется применять окрашивание подозрительного элемента 5% спиртовым раствором йода, анилиновыми красителями, тушью или чернилами. Эти участки более интенсивно впитывают красящее вещество, более контрастно прокрашиваются и хорошо визуализируются. Результат лабораторной диагностики считается положительным, если в препарате обнаруживаются самка, самец, личинка, нимфы, яйца, опустевшие яйцевые оболочки. Диагноз чесотки ставится на основании комплекса клинических, эпидемических, лабораторных данных, реже — на основании положительного эффекта при лечении ex juvantibus одним из противочесоточных препаратов.

Лечение чесотки направлено на уничтожение возбудителя с помощью акарицидных препаратов. Арсенал их значителен. В нашей стране используют отечественные (серная мазь, бензилбензоат) и импортные препараты (спрегаль). Независимо от выбранного врачом препарата существуют общие принципы лечения чесотки, соблюдение которых обязательно:

• лечение больных, выявленных в одном очаге, должно проводиться одновременно во избежание реинвазии;
• втирание противочесоточных препаратов у детей до 3 лет проводится по всему кожному покрову, у остальных больных исключение составляют лицо и волосистая часть головы;
• втирание любого препарата осуществляется только руками, что обусловлено высокой численностью чесоточных ходов на кистях;
• лечение необходимо проводить в вечернее время, что связано с ночной активностью возбудителя;
• каждому больному необходимо детально объяснять методику применения того или иного препарата;
• лечение осложнений проводится одновременно с лечением чесотки, при этом лучше использовать спрегаль, медифокс или бензилбензоат;
• для лечения беременных и новорожденных следует применять спрегаль;
• в условиях жаркого климата и летом лучше использовать спрегаль;
• всем здоровым лицам в семейных очагах и контактных организованных коллективах, а также половым контактам вне очага необходимо обязательно провести однократную профилактическую обработку одним из противочесоточных препаратов для устранения возможности «пинг-понговой» инфекции;
• мытье больного рекомендуется проводить перед началом и по окончании курса лечения, при необходимости больной может смывать препарат каждое утро, при этом экспозиция его на коже должна быть не менее 12 часов, включая весь ночной период;
• смена нательного и постельного белья проводятся по окончании курса терапии;
• постскабиозный зуд после полноценной терапии не является показанием для дополнительного курса специфического лечения, он расценивается как реакция организма на убитого клеща и быстро устраняется антигистаминными препаратами, стероидными мазями и 5-10% эуфиллиновой мазью;
• длительно персистирующая скабиозная лимфоплазия не требует дополнительной специфической терапии, в этих случаях показаны антигистаминные препараты, пресоцил, индометацин, стероидные мази под окклюзионную повязку, фонофорез с кортикостероидными мазями, диатермокоагуляция, лазеротерапия;
• опыт показывает, что при чесотке не бывает рецидивов, причинами возобновления заболевания являются реинвазия от непропеченных контактных лиц в очаге или вне его, недолеченность больного в связи с несоблюдением схем лечения, частичная обработка кожного покрова, сокращение продолжительности курса терапии.

Спрегаль — один из современных препаратов, предложенных для лечения чесотки. Его действующим началом является эсдепалетрин — нейротоксический яд для насекомых, нарушающий катионный обмен мембран нервных клеток. Второй компонент — пиперонил бутоксид — усиливает действие эсдепалетрина. Препаратом опрыскивают на ночь всю поверхность тела, кроме лица и волосистой части головы, с расстояния 20-30 см от поверхности кожи. Особенно тщательно спрегаль втирают в места излюбленной локализации чесоточных ходов (кисти, запястья, стопы, локти). При локализации высыпаний на лице их обрабатывают ватным тампоном, смоченным препаратом. Следует избегать попадания препарата на слизистые оболочки. При лечении детей салфеткой закрываются рот и нос. Спустя 12 часов необходимо тщательно вымыться с мылом.

Профилактика чесотки включает активное выявление больных, установление очагов чесотки и работа по их ликвидации, выявление источника заражения, контактных лиц и их профилактическое лечение, правильную регистрацию и диспансеризацию больных чесоткой, установление критерия излеченности, организацию и проведение текущей дезинфекции. Для дезинфекции одежды, обуви, мягких игрушек, постельных принадлежностей, нательного белья используют аэрозоль А-Пар.

ЛИТЕРАТУРА:
1.Кубанова А.А., Соколова Т.В., Ланге А.Б. Чесотка. Методические рекомендации для врачей. Москва. 1992.-с. 20.
2. Соколова Т.В., Федоровская Р.Ф., Ланге А.Б. Че сотка. М. Медицина. 1989. — с. 175.
3. Соколова Т.В. Чесотка. Новое в этиологии, эпидеми ологии, клинике, диагностике, лечении и профилактике (лек ция). Рос. ж. кож. вен. бол. 2001; 1: 27-39.
4. Соколова Т.В. Чесотка и крысиный клещевой дерма тит. Новое в этиологии, эпидемиологии, клинике, диагности ке и лечении. Дис. докт. мед. наук в форме науч. доклада. М. 1992.-сЕС 32.
5. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вулф М., Сюрмонд Д. Дерматология. Атлас-справочник. М. Практика. 1999. — с. 850-6.

Источник